Đang tải... (xem toàn văn)
Bệnh khởi phát cách ngày vào viện 1 tuần, vào buổi sáng trẻ sốt đột ngột, người nhà đo được 38.70C, tự cho trẻ uống thuốc hạ sốt Hapacol 150mg, trẻ giảm sốt, đến 12h trưa trẻ lên cơn sốt lại, người nhà cho uống hạ sốt thấy đỡ. Chiều tối, trẻ sốt lại, do không có bố mẹ, chỉ có bà ngoại chăm trẻ nên không cho trẻ uống thuốc hạ sốt, trẻ lên cơn co giật, co gồng 2 tay 2 chân, trợn mắt kéo dài 12 phút. Sau đó người nhà đưa trẻ vào bệnh viện ở Quảng Bình, 5 ngày sau trẻ xuất hiện ho nhiều, bệnh nhân được chẩn đoán viêm phổi và điều trị bằng khángBệnh khởi phát cách ngày vào viện 1 tuần, vào buổi sáng trẻ sốt đột ngột, người nhà đo được 38.70C, tự cho trẻ uống thuốc hạ sốt Hapacol 150mg, trẻ giảm sốt, đến 12h trưa trẻ lên cơn sốt lại, người nhà cho uống hạ sốt thấy đỡ. Chiều tối, trẻ sốt lại, do không có bố mẹ, chỉ có bà ngoại chăm trẻ nên không cho trẻ uống thuốc hạ sốt, trẻ lên cơn co giật, co gồng 2 tay 2 chân, trợn mắt kéo dài 12 phút. Sau đó người nhà đưa trẻ vào bệnh viện ở Quảng Bình, 5 ngày sau trẻ xuất hiện ho nhiều, bệnh nhân được chẩn đoán viêm phổi và điều trị bằng kháng
BỆNH ÁN TRÌNH BỆNH Y6N KHOA: NHI TỔNG HỢP II I PHẦN HÀNH CHÍNH: Họ tên bệnh nhân: NGUYỄN MINH HOÀNG Giới: Nam Tuổi: 18 tháng Địa chỉ: Quảng Trạch, Quảng Bình Ngày vào viện: 15/11/2017 Ngày làm bệnh án: 16/11/2017 II BỆNH SỬ: Lý vào viện: sốt + co giật Bệnh sử: Bệnh khởi phát cách ngày vào viện tuần, vào buổi sáng trẻ sốt đột ngột, người nhà đo 38.70C, tự cho trẻ uống thuốc hạ sốt Hapacol 150mg, trẻ giảm sốt, đến 12h trưa trẻ lên sốt lại, người nhà cho uống hạ sốt thấy đỡ Chiều tối, trẻ sốt lại, khơng có bố mẹ, có bà ngoại chăm trẻ nên không cho trẻ uống thuốc hạ sốt, trẻ lên co giật, co gồng tay chân, trợn mắt kéo dài 1-2 phút Sau người nhà đưa trẻ vào bệnh viện Quảng Bình, ngày sau trẻ xuất ho nhiều, bệnh nhân chẩn đoán viêm phổi điều trị kháng sinh không rõ loại Sau gần tuần điều trị, trẻ sốt nên người nhà tự ý chuyển viện vào BVTW Huế Ghi nhận lúc vào viện: - Mạch 120 l/ph - Nhiệt độ 39.50C - Nhịp thở 50 l/ph - Cân nặng 10 kg - Trẻ tỉnh da môi hồng - Nổi ban toàn thân - Tim rõ, ho nhiều - Phổi thơng khí rõ, nghe ran ẩm phổi trái - Bụng mềm Xét nghiệm: Tổng PT tế bào máu ngoại vi, CRP Chuẩn đoán vào viện: viêm phổi Xử trí vào viện: - Ceftriaxone 1g x lọ TMC ( 8h, 20h) - Paracetamol 150mg x gói, uống gói sốt >=38.50C, 4-6h - Ibuprofen 100mg/5ml uống 3ml sốt >= 38.50C, xen kẽ với paracetamol Diễn biến bệnh phòng: Ngày 15/11: Trẻ sốt cao liên tục 39-400C, đáp ứng thuốc hạ sốt Ho nhiều, nghe nhiều ran ẩm nhỏ hạt, bên trái nhiều bên phải Dấu lacet (+), CRP 4.88 mg/l, Tiểu cầu 136 G/L TD sốt xuất huyết Ngày 16/11: Vẫn sốt cao liên tục, đáp ứng thuốc hạ sốt Được dùng thuốc hạ sốt, lau mát tích cực, chuyển hồi sức cấp cứu, ghi nhận có chấm xuất huyết da Xét nghiệm: CTM, ĐGĐ, urê, creatinin máu, ALT, AST, test Dengue Duo Chẩn đoán: viêm phổi/ TD sốt xuất huyết dengue Xử trí: - Paracetamol 10mg/ml x 15 ml TMC sốt >= 38.50C, 4-6h - TD mạch, nhiệt, nhịp thở, tri giác III TIỀN SỬ: Bản thân: - Sinh thường, đủ tháng - Lúc 12 tháng tuổi, có lần co giật sốt, điều trị BV tuần - Khơng có tiền sử chấn thương - Khơng có tiền sử rối loạn chuyển hóa Gia đình: Khơng có mắc bệnh lý liên quan, động kinh IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI (14h 16/11) Toàn thân: - Trẻ tỉnh - Da niêm mạc hồng - Chấm xuất huyết rải rác cánh tay - Hạch ngoại biên không sờ thấy - Mạch: 122 lần/phút - Nhiệt: 380C - Thở: 42 lần/phút Cơ quan: a/ Hô hấp: Ho nhiều, giọng đàm Thở đều, gắng sức nhẹ Phổi thơng khí rõ, ran ẩm rải hai phế trường b/ Thần kinh: Trẻ tỉnh, khơng đau đầu Khơng có dấu thần kinh khu trú Dấu màng não (- ) Trương lực bình thường c/ Tuần hoàn: - Lồng ngực cân xứng - Tim rõ - Chưa nghe âm bệnh lý d/ Tiêu hóa: - Bú sữa bình - Đại tiện thường - Bụng mềm - Gan bờ sườn phải 2cm e/ Thận, tiết niệu: - Tiểu thường, nước tiểu vàng f/ Các quan khác: chưa phát bất thường V CẬN LÂM SÀNG: Công thức máu (15/11): - WBC 5.7 G/L - Neu 40.4% - Lym 50% - RBC 5.07 T/L - HGB 12.5 g/dl - Hct 36% - PTL 136 G/L Sinh hóa máu: 15/11: - CRP 4.88 mg/L 16/11: - Định lượng Urea 3,5 mmol/L - Định lượng Creatinine 37 mcmol/L - AST (SGOT) 138 U/L - ALT (SGPT) 62 U/L Điện giải đồ (16/11): - Na+ 133 mmol/L - K+ 4,6 mmol/L - Chloride 98 mmol/L Dengue Duo (16/11): - NS1 âm tính - Dengue IgM âm tính - Dengue IgG âm tính VI TĨM TẮT, BIỆN LUẬN, CHẨN ĐỐN: Tóm tắt: Bệnh nhân nam 18 tháng tuổi, có tiền sử sốt cao co giật lúc 12 tháng tuổi, vào viện sốt cao, co giật Qua thăm khám lâm sàng cận lâm sàng em rút hội chứng dấu chứng sau: a/ Dấu chứng nhiễm trùng: - Trẻ sốt cao liên tục 39-400C - Có tiêu điểm nhiễm trùng phổi b/ Hội chứng đông đặc phổi khơng điển hình: - Ho, thở nhanh - Nghe ran ẩm rải rác phế trường c/ Dấu chứng co giật sốt: - Bệnh nhân sốt cao - Lên co giât toàn thân, kéo dài 1-2 phút - Tiền sử không phát nhiễm trùng nội sọ hay rối loạn chuyển hóa - Có sốt cao co giật lúc 12 tháng tuổi d/ Dấu chứng có giá trị khác: - Sốt cao liên tục - Tiểu cầu 136 G/L - Lacet (+) Chẩn đoán sơ bộ: Viêm phổi/ sốt cao co giật Theo dõi sốt xuất huyết Dengue Biện luận: Về sốt cao co giật, bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn chẩn đốn sốt cao co giật: - Tuổi: tháng- 60 tháng - Có sốt - Khơng có nhiễm trùng hệ thần kinh - Khơng có rối loạn chuyển hóa - Khơng có tiền sử co giật không sốt (Theo Hiệp hội viện hàn lâm nhi khoa Hoa Kì APP) Để loại trừ nhiễm trùng hệ thần kinh trẻ sốt, thăm khám trẻ: không đau đầu, dấu cứng cổ (-), khơng có triệu chứng thần kinh bất thường Bên cạnh đó, trẻ có tiền sử sốt cao co giật lúc tuổi, tiền sử chưa phát rối loạn chuyển hóa đặc biệt Về phân loại co giật sốt, bệnh nhân phân vào thể co giật sốt đơn với biểu hiện: Sốt cao >39 C Co giật toàn thể Thời gian co giật ngắn 1-2 phút Xuất co giật 24 Về nguyên nhân gây sốt thời điểm nhập viện Quảng Bình, trẻ có sốt cao đột ngột, trẻ khơng có biểu nhiễm độc, khơng phát tiêu điểm nhiễm trùng tiêu hóa, hơ hấp, thần kinh… nên hướng đến sốt trẻ sốt virus Tại thời điểm tại, trẻ có sốt kéo dài liên tục >2 ngày kèm dấu hiệu: - Lacet (+), chấm xuất huyết cánh tay - Phát ban toàn thân - Tiểu cầu 136 G/L Mặc dù xét nghiệm Dengue Duo âm tính với dấu hiệu kèm trẻ nằm vùng dịch tễ sốt xuất huyết Dengue nên em nghi ngờ sốt xuất huyết Dengue bệnh nhân Em đề nghị theo dõi lại số tiểu cầu, Hct, tình trạng huyết động Về viêm phổi, sau khởi bệnh ngày với sốt cao liên tục trẻ có ho, thở nhanh, có ran ẩm rải rác phế trường nên chẩn đoán viêm phổi bệnh nhân rõ Về sốt kéo dài trẻ, trẻ vừa có biểu sốt xuất huyết từ trước, kèm theo tình trạng viêm phổi thứ phát sau ngày, làm nặng kéo dài tình trạng sốt trước trẻ Về biến chứng, trước trẻ có co giật sốt cao Hiện trẻ sốt chưa xảy co giật trở lại Em đề nghị theo dõi kiểm sốt tình trạng sốt trẻ để tránh co giật Chẩn đốn cuối cùng: Bệnh chính: Viêm phổi/Theo dõi sốt xuất huyết Dengue Biến chứng: co giật sốt VII ĐIỀU TRỊ: Nguyên tắc: - Điều trị kháng sinh - Hạ sốt - Xử trí trẻ co giật Cụ thể: - Cho trẻ nằm yên tĩnh, tránh kích thích - Nới rộng quần áo tả lót - Theo dõi thân nhiệt trẻ , trẻ sốt cao >38.50C cần cho trẻ hạ nhiệt Paracetamol 150mg x gói/ngày uống gói xen kẽ Ibuprofen 100mg/5ml uống 3ml cách tiếng - Điều trị viêm phổi: Ceftriaxone 1g/lọ Tiêm TMC chia lần VIII TIÊN LƯỢNG: Tiên lượng gần: Dè dặt - Hiện trẻ sốt cao liên tục, đáp ứng với thuốc hạ sốt Nguy dễ xảy co giật - Sốt xuất huyết kèm viêm phổi làm tình trạng bệnh nặng Tiên lượng xa: Dè dặt - Khả tái phát co giật lần sốt sau - Khả phát triển động kinh cao bình thường IX DỰ PHỊNG: - Hạ sốt cho trẻ trẻ sốt - Dinh dưỡng đầy đủ, tăng sức đề kháng cho trẻ - Giáo dục cho người nhà biết cách sơ cứu ban đầu trẻ lên co giật CÂU HỎI: Sử dụng Paracetamol xen kẽ với Ibuprofen có gây nên tác dụng phụ? Sử dụng nào? Hiện trẻ sốt sau sử dụng loại thuốc hạ sốt có nên thay đổi loại khác khơng? Chẩn đốn SXH bệnh nhân hợp lí chưa sốt phát ban? ... Về phân loại co giật sốt, bệnh nhân phân vào thể co giật sốt đơn với biểu hiện: Sốt cao >39 C Co giật toàn thể Thời gian co giật ngắn 1-2 phút Xuất co giật 24 Về nguyên nhân gây sốt thời điểm... Sốt cao liên tục - Tiểu cầu 136 G/L - Lacet (+) Chẩn đoán sơ bộ: Viêm phổi/ sốt cao co giật Theo dõi sốt xuất huyết Dengue Biện luận: Về sốt cao co giật, bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn chẩn đốn sốt. .. kéo dài tình trạng sốt trước trẻ Về biến chứng, trước trẻ có co giật sốt cao Hiện trẻ sốt chưa xảy co giật trở lại Em đề nghị theo dõi kiểm sốt tình trạng sốt trẻ để tránh co giật Chẩn đốn cuối