Đang tải... (xem toàn văn)
Sẩy thai sớm được định nghĩa là thai không còn sống trong tử cung,túi thai rỗng , túi thai có chứa phôi hoặc thai nhi mà không có hoạt động của tim thai trong 12 tuần 6 ngày đầu của thời kì mang thai. Trong 3 tháng đầu, các thuật ngữ sẩy thai, sẩy thai tự phát và sảy thai sớm được dùng thay thế cho nhau, và không có sự đồng thuận về thuật ngữ trong nhiều tài liệu. Tuy nhiên, early preagnancy loss là thuật ngữ sẽ được sử dụng trong Bản tin Thực hành này.Sẩy thai sớm được định nghĩa là thai không còn sống trong tử cung,túi thai rỗng , túi thai có chứa phôi hoặc thai nhi mà không có hoạt động của tim thai trong 12 tuần 6 ngày đầu của thời kì mang thai. Trong 3 tháng đầu, các thuật ngữ sẩy thai, sẩy thai tự phát và sảy thai sớm được dùng thay thế cho nhau, và không có sự đồng thuận về thuật ngữ trong nhiều tài liệu. Tuy nhiên, early preagnancy loss là thuật ngữ sẽ được sử dụng trong Bản tin Thực hành này.
The American College of Obstetricians and Gynecologists WOMEN’S HEALTH CARE PHYSICIANS Võ Trọng Thắng-y5-Hv quân y PRACTICE BULLETIN Hướng dẫn quản lý lâm sàng cho bác sỹ sản phụ khoa Number 150, may 2015 Reaffirmed 2017 Early Pregnancy Loss Sẩy thai sớm, loss of an intrauterine pregnancy tháng đầu , thường gặp thực hành lâm sàng Bác sĩ sản bác sĩ phụ khoa nên biết cách sử dụng cơng cụ chẩn đốn khác để phân biệt việc thai sống hay chết cung cấp đầy đủ lựa chọn điều trị cho bệnh nhân, bao gồm điều trị bảo tồn,điều trị nội khoa phẫu thuật Mục đích Bản tin Thực hành để xem xét lại cách tiếp cận chẩn đoán đưa lựa chọn để quản lý sảy thai Background Định nghĩa Sẩy thai sớm định nghĩa thai khơng sống tử cung,túi thai rỗng , túi thai có chứa phơi thai nhi mà khơng có hoạt động tim thai 12 tuần ngày đầu thời kì mang thai Trong tháng đầu, thuật ngữ sẩy thai, sẩy thai tự phát sảy thai sớm dùng thay cho nhau, khơng có đồng thuận thuật ngữ nhiều tài liệu Tuy nhiên, early preagnancy loss thuật ngữ sử dụng Bản tin Thực hành bị EPL tuổi cao có EPL trước (7, 8) Tần suất EPL phụ nữ từ 20-30 tuổi ghi nhận lâm sàng 9-17%, tỷ lệ tăng nhanh từ 20% độ tuổi 35 , 40% tuổi 40 80% tuổi 45 (7) Thảo luận nhiều yếu tố nguy cho có liên quan đến EPL ngồi phạm vi tài liệu trình bày chi tiết ấn phẩm khác(6, 7) Tỷ lệ mắc Early pregnancy loss phổ biến, xảy 10% tất trường hợp mang thai (2-4) Khoảng 80% trường hợp EPL xảy tháng đầu (2, 3) Nguyên nhân yếu tố nguy Khoảng 50% số tất trường hợp EPL bất thường nhiễm sắc thể thai thai (5, 6) Các yếu tố nguy phổ biến xác định phụ nữ Những lưu ý đề xuất lâm sàng Những dấu hiệu sử dụng để chẩn đoán EPL? Các triệu chứng thông thường EPL, chảy máu âm đạo co cứng tử cung,nhung chúng phổ biến thai kỳ bình thường, thai ngồi tử cung chửa trứng Trước bắt đầu điều trị, điều quan trọng phải phân biệt EPL với biến chứng sớm thời kỳ mang thai Điều trị EPL trước chẩn đốn xác định để lại hậu có hại Committee on Practice Bulletins—Gynecology This Practice Bulletin was developed by the Committee on Practice Bulletins—Gynecology with the assistance of Sarah Prager, MD; Vanessa K Dalton, MD, MPH; and Rebecca H Allen, MD, MPH The information is designed to aid practitioners in making decisions about appropriate obstetric and gynecologic care These guidelines should not be construed as dictating an exclusive course of treatment or procedure Variations in practice may be warranted based on the needs of the individual patient, resources, and limitations unique to the institution or type of practice Bao gồm gián đoạn trình mang thai , biến chứng sản khoa hay sinh non (9).Do , việc có đánh giá kĩ cần thiết Nên phối hợp bệnh sử , khám lâm sàng ,siêu âm test beta Hcg huyết tương để có chẩn đốn có độ xác cao Siêu âm , có , hình thức ưa thích để xác nhận có mặt phơi thai sống tử cung Trong số trường hợp , đưa chẩn đoán EPL dễ dàng cần cơng cụ chẩn đốn.Ví dụ , EPL chẩn đốn chắn siêu âm cho sản phụ thấy tủ cung kèm theo dấu hiệu máu âm đạo Nhưng mặt khác có trường hợp để chẩn đốn EPL lại khơng dễ dàng Nó phụ thuộc vào hồn cảnh lâm sàng cụ thể có cơng cụ chẩn đốn đưa ra, test đơn hcg huyết tương hay siêu âm khơng đủ để đưa chẩn đốn EPL Việc sử dụng tiêu chẩn siêu âm chẩn đoán EPL bắt đầu báo cáo vào đầu năm 1990, sau siêu âm qua đầu dò âm đạo trở nên phổ biến rộng rãi Dựa nghiên cứu ban đầu này, chiều dài đầu mông (CRL) mm mà khơng có hoạt dộng tim hay túi thai trống có đường kính 16mm sử dụng để làm tiêu chuẩn chẩn đoán cho EPL (10, 11) Gần nghiên cứu lớn để đưa tiêu chuẩn mới.Đầu tiên , 1060 phụ nữ có thai tử cung khơng chắn khả sống theo dõi từ tuần 11 đến 14 thai kì (12).Trong nhóm phụ nữ , có 55,4 % có chẩn đốn thai chết lưu thời gian quan sát Có 8.3% trường hợp dương tính giả dựa vào số chiều dài đầu mơng 5mm Còn với số chiều dài đầu mơng 5.3mm tỷ lệ dương tính giả 0% nghiên cứu (12).Tương tự tác giả báo cáo có 4.4% trường hợp dương tính giả EPL sử dụng số đường kính túi thai trung bình (mean gestational sac diameter-MGSD or MSD) 16mm.Chỉ số MSD 21mm ( mà khơng có phơi hay túi nỗn hồng ) lần siêu âm cần thiết để có kết chẩn đốn EPL 100% nghiên cứu Trong nghiên cứu thứ hai 359 phụ nữ từ nhóm nghiên cứu đầu tiên, tác giả kết luận tỷ lệ tăng trưởng túi thai (đường kính đường thai thai trung bình) phơi (CRL) khơng thể dự đốn xác khả sống sót (13) Tuy nhiên , tác giả cho biết có túi thai trống lần đầu siêu âm , sau ngày kiểm tra lại vắng mặt túi nỗn hồng hay phơi liên quan lớn đến EPL (13) Dựa nghiên cứu , the Society of Radiologists in Ultrasound Multispecialty Panel on Early First Trimester Diagnosis of Miscarriage and Exclusion of a Viable Intrauterine Pregnancy đưa hương dẫn thận trọng nhiều so với đề cử trước số nghiên cứu mà họ dựa vào (14) (Table 1) Tác giả guildline cho số “ cutoff” chặt chẽ cần thiết để bao quát hết khác người Một số hạn chế việc đưa hướng dẫn nên nhìn nhận.Ví dụ ,có vài trường hợp có số đo gần hay với giới hạn khó khăn cho việc đưa định cuối Similarly, the time between observing a gestational sac and expecting to see a yolk sac or embryo was increased from days or more in the clinical study (13) to 14 days in the guidelines (14) The basis of this recommendation is unclear Bác sĩ phụ khoa chăm sóc cho phụ nữ có nguy EPL nên xem xét yếu tố lâm sàng khác giải thích dựa theo theo guildline này, bao gồm mong muốn người phụ nữ tiếp tục mang thai;sự tâm trì hỗn can thiệp nhằm chắn 100% thai ngừng phát triển;và hậu xảy trì hỗn can thiệp, qua không tự nhiên mô thai, cần thiết nhập viện thủ thuật đột xuất, lo lắng cô Điều quan trọng phải cá nhân hóa từ hồn cảnh cụ thể người bệnh tuân thủ theo guildline Tiêu chuẩn xem gợi ý ,nhưng ko phải chẩn đoán EPL đưa bảng (14) Tim thai chậm ( 100 nhịp/ph tuần thứ 5-7 thai kì ) (16) tụ máu màng đệm cho thấy có liên quan đến EPL chứng ko đưa vào chẩn đoán (17) Những dấu hiệu cần đánh giá lại sau 7-10 ngày (14) Trong trường hợp mà không xác định chắn thai có tử cung sử dụng beta HCG huyết tương siêu âm cần thiết trước điều trị nhằm loại trừ chữa ngồi tử cung Những thơng tin chi tiết tiếp cận , chẩn đốn quản lý chưa ngồi tử cung trình bày Practice Bulletin Number 94, Medical Management of Ectopic Pregnancy (18) Các lựa chọn quản lý EPL? Các lựa chọn điều trị cho EPL bao gồm điều trị bảo tồn , điều trị nội khoa , phẫu thuật Practice Bulletin No 150 Table Society of Radiologists in Ultrasound Guidelines for Transvaginal Ultrasonographic Diagnosis of Early Pregnancy Loss* ^ Dấu hiệu chẩn đoán EPL† Dấu hiệu gợi ý,nhưng khơng chẩn đốn, cho EPL‡ Chiều dài đầu mơng > = 7mm khơng có tim thai Chiều dài đầu mơng 7mm khơng có tim thai Đường kính trung bình túi thai >=25mm khơng phơi Đường kính trb túi thai 16-24mm khơng phôi Vắng mặt phôi với nhịp tim thai tuần sau siêu âm mà túi thai khơng có túi nỗn hồng Vắng mặt phơi với nhịp tim 7-13 ngày sau siêu âm thấy túi thai khơng có túi nỗn hồng Vắng mặt phơi thai với nhịp tim 11 ngày sau siêu âm mà tui thai có túi nỗn hồng Vắng mặt phôi thai với nhịp tim 7-10 ngày sau siêu âm thấy túi thai có túi nỗn hồng Vắng mặt phơi thai tuần sau kì kinh nguyệt cuối Khơng thấy màng ối Túi nỗn hồng mở rộng (greater than mm) Túi thai nhỏ liên quan đến kích thước phơi (ít mm khác biệt đường kính túi sac chiều dài mông) *Criteria are from the Society of Radiologists in Ultrasound Multispecialty Consensus Conference on Early First Trimester Diagnosis of Miscarriage and Exclusion of a Viable Intrauterine Pregnancy, October 2012 These are the radiologic criteria only and not replace clinical judgment † ‡ When there are findings suspicious for early pregnancy loss, follow-up ultrasonography at 7–10 days to assess the pregnancy for viability is generally appropriate Reprinted from Doubilet PM, Benson CB, Bourne T, Blaivas M, Barnhart KT, Benacerraf BR, et al Diagnostic criteria for nonviable pregnancy early in the first trimester Society of Radiologists in Ultrasound Multispecialty Panel on Early First Trimester Diagnosis of Miscarriage and Exclusion of a Viable Intrauterine Pregnancy N Engl J Med 2013;369:1443–51 Mặc dù lựa chọn có khác biệt đáng kể quy tình thực hiện,nhưng tất chúng mang lại hiệu riêng biệt phải đồng ý từ người bệnh Đối với người bệnh khơng có biến chứng hay triệu chứng yêu cầu can thiệp phẫu thuật khẩn cấp , cần phải có kế hoạch điều trị an tồn thích hợp với người.Khơng có chứng minh có khác kết lâu dài cách tiếp cận Người bênh nên tư vấn nguy hữu ích cho lựa chọn The following discussion applies to symptomatic and asymptomatic patients Điều trị bảo tồn Vì thiếu an tồn nghiên cứu theo dõi tháng thai kì lo lắng chảy máu,vì theo dõi thường giới hạn tháng đầu Với đủ thời gian (lên đến tuần ), theo dõi thành công khối thai sổ hoàn toàn xảy 80% trường hợp EPL (19).Hạn chế số liệu chịu ảnh hưởng chủ yếu từ trường hợp EPL có triệu chứng sẩy thai ngồi (those who report tissue passage or have ultrasound findings consistent with incomplete expulsion) (20, 21) Furthermore, studies that included women with incom- plete early pregnancy loss tend to report higher success rates than those that included only women with missed or anembryonic pregnancy loss (22) Practice Bulletin No 150 Bệnh nhân trải qua q trình quản lý kéo dài bị chảy máu mức độ vừa phải co TC.Cần giáo dục hướng dẫn bệnh nhân người phải gọi có chảy máu nhiều kê đơn thuốc giảm đau phải cung cấp Và quan trọng tư vấn cho người bệnh họ nên phẫu thuật thai ngồi khơng thành cơng Các nghiên cứu phụ nữ bị sẩy thai sớm thường sử dụng tiêu chuẩn siêu âm, triệu chứng báo cáo bệnh nhân, hai để xác nhận sổ hồn tồn mơ thai Mặc dù khơng có đồng thuận tài liệu, tiêu chí thường sử dụng để sổ hồn tồn mơ thai việc khơng có túi thai độ dày nội mạc tử cung nhỏ 30mm (23) Tuy nhiên, khơng có chứng cho thấy tỷ lệ sót mơ thai tăng lên phụ nữ khơng triệu chứng có nội mạc tử cung dày (However, there is no evidence that morbidity is increased in asymptomatic women with a thicker endometrial measurement) (24) Không cần can thiệp phẫu thuật phụ nữ khơng triệu chứng mà có nội mạc tử cung dày sau điều trị EPL Do đó, không nên sử dụng khám siêu âm cho mục đích chẩn đốn ngồi việc ghi nhận vắng mặt túi thai Các phương pháp tiếp cận khác, chẳng hạn theo dõi qua điện thoại chuẩn hóa, test nước tiểu, định lượng beta HCG huyết thanh, hữu ích, đặc biệt phụ nữ hạn chế tiếp xúc với siêu âm (25) Tuy nhiên cách tiếp cận không thực đầy đủ để đưa hướng dẫn xác cho người bệnh EPL Điều trị nội khoa Đối với bệnh nhân muốn rút ngắn thời gian để hồn thành q trình sổ mơ thai lại muốn tránh phẫu thuật,thì điều trị với misoprostol, chất tương tự prostaglandin E1, hữu ích As long as the woman is a candidate for expectant or medical management (eg, without infec- tion, hemorrhage, severe anemia, or bleeding disorders), có chống định misoprostol dị ứng với thuốc Misoprostol nghiên cứu rộng rãi điều trị EPL giảm đáng kể nhu cầu việc nạo bớt tử cung lên đến 60% rút ngắn thời gian sổ hồn tồn mơ thai (26) Một nghiên cứu lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên ( randomized controlled trial-RCT) so sánh việc sử dung misoprostol đặt âm đạo với liều 400 800 mcg kết luận rằng: liều cao rút ngắn thời gian sổ mô thai giảm việc phải tiếp tục liều thứ 2, mặt khác có tác dụng phụ báo cáo phụ nữ nhận liều thấp (27) Tuy nhiên, hầu hết nghiên cứu cho thấy liều lớn hiệu , dùng misoprostol âm đạo ngậm lưỡi hiệu cách uống, đường ngậm lưỡi có liên quan đến nhiều trường hợp tiêu chảy (26) Cuộc thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên lớn thực Hoa Kỳ chứng minh việc trục xuất hoàn toàn mô thai vào ngày thứ ba 71% phụ nữ EPL sau dùng liều 800mcg misoprostol âm đạo (23) Tỷ lệ thành công tăng lên 84% sau dùng liều 800cmg lần Do , dựa chứng có sẵn , bệnh nhân EPL mà điều trị nội khoa, liều khởi đầu misoprostol 800mcg đặt đường âm đạo khuyến cáo,và nhắc lại cần (see Box 1) Việc bổ sung mifepristone (một thuốc đối kháng thụ thể progesterone) vào misoprostol nghiên cứu điều trị cho việc sẩy thai sớm, đủ chứng để kết luận chế độ tốt misoprostol (26) Vì lợi ích việc bổ sung mifepristone không rõ ràng việc bổ sung làm tăng chi phí nên khơng có khuyến cáo dùng mifepristone thông thường điều trị EPL Một review Cochrance 2013 với chứng “ có giới hạn “đã kết luận sản phụ sẩy thai khơng hồn tồn ,việc bổ sung misoprostol khơng cho kết thành công rõ ràng so với theo dõi (tại ngày thứ 7–10, tỷ lệ thành công 80–81% so với 52– 85%, Box Quy trình mẫu Misoprostol quản lý điều trị EPL ^ • Khuyến cáo bắt đất với liều 800mcg misoprostol đặt âm đạo Nhắc lại liều cần không sớm 3h sau liều thường sau ngày không thấy đáp ứng từ liều đầu tiên* • Cần có đơn thuốc giảm đau cho bệnh nhân • Phụ nữ Rh (D) âm tính khơng nhạy cảm nên nhận globulin miễn dịch Rh (D) vòng 72 dùng misoprostol • Tiếp theo xác nhận sổ hồn tồn mơ thai thực siêu âm, điển hình vòng 7-14 ngày Có thể sử dụng beta Hcg huyết thay nơi khơng có siêu âm Các triệu chứng bệnh nhân báo cáo cần xem xét xác định liệu có trục xuất hồn tồn hay khơng • Nếu khơng thành cơng với misoprostol ,người bệnh lựa cho theo dõi khoảng thời gian xác định cô ta ,bác sỹ sản phụ khoa nạo hút thai (If misoprostol fails, the patient may opt for expectant management, for a time determined by the woman and her obstetrician–gynecologist or other gyneco- logic provider, or suction curettage.) Do , thời điểm , khơng có đủ chứng để đồng ý hay bác bỏ việc sử dụng misoprostol phụ nữ sẩy thai khơng hồn tồn Cũng điều trị bảo tồn , người phụ nữ lựa chọn điều trị nội khoa nên tư vấn mơ thai sổ ngồi, cung cấp thơng tin việc với mức độ chảy máu cần phải gọi cho bác sỹ , ngồi khơng thể thiếu đơn thuốc giảm đau cho họ Tư vấn nên nhấn mạnh mức độ chảy máu q trình sổ mơ thai ngồi , nhiều so với kinh nguyệt (và thường kèm theo co tử cung mạnh) Người phụ nữ nên hiểu chảy máu nhiều cách đánh giá dễ dàng cho họ chảy máu ướt sũng băng vệ sinh liên tục29) họ nên gọi điện cho bác sỹ để tư vấn Và cuối phải tư vấn cho người phụ nữ biết họ cần phải phẫu thuật điều trị nội khoa không thành công Việc sau sổ mơ thai cần phải xác định sổ hoàn toan hay chưa siêu âm ,hoặc Practice Bulletin No 150 định lượng beta hcg huyết nơi khơng có sẵn siêu âm Những triệu chứng khách quan từ người bệnh nên xem xét để xác định cách xác mơ thai sổ hoàn toàn hay chưa Phẫu thuật Phẫu thuật lấy bỏ mô thai cách tiếp cận truyền thống cho người phụ nữ “women presenting with EPL” sót mơ thai Những người có xuất huyết,huyết động khơng ổn định, dấu hiệu nhiễm trùng nên điều trị khẩn trương việc lấy bỏ mô thai Phẫu thuật thích hợp tình khác, bao gồm có mặt bệnh kết hợp thiếu máu nặng, rối loạn chảy máu, bệnh tim mạch Nhiều người thích phẫu thuật lấy thai điều trị bảo tồn hay nội khoa trực tiếp đưa tồn mơ thai giảm thời gian phải theo dõi sau Trong q khứ , phấu thuật lấy mơ thai thường thực với nạo tử cung đơn thuần(sharp curretage alone).Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu việc sử dụng nạo hút thai kết hợp hiệu so với nạo thai đơn (30, 31) Furthermore, the routine use of sharp curettage along with suction curettage in the first trimester does not provide any additional benefit as long as the obstetrician– gynecologist or other gynecologic provider is confident that the uterus is empty Nạo hút thai thực phòng khám với máy hút chân không tay điện, thuốc gây tê chỗ ,có khơng có thuốc an thần (32, 33).Phẫu thuật mơi trường văn phòng cung cấp tiết kiệm chi phí đáng kể so với thủ tục tương tự thực phòng phẫu thuật (3335) Bệnh nhân thường chọn nạo hút phòng khám để thuận tiện lên kế hoạch sẵn có (33) Làm để lựa chọn cách quản lý khác EPL hiệu nguy biến chứng? Các nghiên cứu chứng minh điều trị bảo tồn , điều trị nội khoa, phẫu thuật cho việc sảy thai sớm ban đầu tất cho kết sổ hồn tồn mơ thai hầu hết bệnh nhân biến chứng nghiêm trọng Là phương pháp tiếp cận phẫu thuật dẫn đến việc đưa mơ thai ngồi nhanh tiên lượng dễ dàng (22) Sự thành công việc” di tản mơ thai “ phẫu thuật EPL có tỷ lệ thành công 99% (23) Thử nghiệm lớn Hoa Kỳ cho thấy tỷ lệ thành công sau điều trị nội khoa túi thai trống phôi (81%) thấp so với phôi thai nhi chết (88%) sổ mô thai không đầy đủ(93%) (23) Practice Bulletin No 150 Một phân tích đa biến liệu cho thấy hoạt động chảy máu “nulliparity” dự báo mạnh mẽ thành công (36) Therefo medical management is a reasonable option for any pregnancy failure type Nhìn chung , biến chứng nghiêm trọng sau điều trị EPL Các biến chứng dính tử cung sau can thiệp phẫu thuật xảy ra.Chảy máu nhiễm trùng xuất sau phương pháp điều trị Theo Management of Early Pregnancy Failure Trial,những người phụ nữ phân nhóm ngẫu nhiên vào nhóm misoprostol có khả làm giảm đáng kể mức độ hemoglobin mức cao 3g / dL so với phụ nữ nhóm hút chân khơng (23, 37)Tuy nhiên, tỷ lệ nhập viện xuất huyết có khơng truyền máu tương tự cách tiếp cận điều trị (0.5-1%) (23, 38) Nhiễm trùng khung chậu xảy sau loại điều trị cân sớm Một đánh giá hệ thống kết luận tỉ lệ nhiễm trùng thấp người trải qua trình điều trị bảo tồn so với người trải qua phẫu thuật (nguy tương đối, khoảng tin cậy 0.29, 95%, 0.09-0.97),nhưng nói chung tỷ lệ nhiễm trùng mức thấp (1-2% (38) Vì khơng có cách tiếp cận ưu việt hẳn, nhà tổng quan kết luận ưu tiên bệnh nhân nên hướng đến can thiệp Nguy nhiễm trùng sau nạo hút thai EPL tương tự nạo hút thai phá thai.Do , chưa đủ liệu , kháng sinh dự phòng nên xem xét cho bệnh nhân (39, 40).Sử dụng liều trước can thiệp doxycyline khuyến cáo cho bệnh nhân EPL nhằm phòng ngừa nhiễm trùng sau can thiệp.Một vài nhà nghiên cứu đề nghị 200mg doxycylin liều trước phẫu thuật khoảng 1h.Sử dụng kháng sinh trường hợp mô thai sổ không hoàn toàn EPL (incomplete EPL) nhằm giảm nguy nhiểm trùng chưa có chứng as long as unsafe induced abortion is not suspected (41) Lợi ích kháng sinh dự phòng điều trị nội khoa EPL chưa biết How the different treatment approaches to early pregnancy loss differ with respect to cost? Nhiều nghiên cứu phẫu thuật trung tâm phẫu thuật lớn đắt đỏ so với điều trị bảo tồn hay điều trị nội khoa (42, 43).Tuy nhiên , phẫu thuật phòng khám tư có chi phí thấp điều trị nội khoa mà thực không dùng thuốc giảm đau, an thần số trường hợp điều trị nội khoa hay điều trị bảo tồn có hội thành cơng thấp (44) Kết từ nghiên cứu so sánh hiệu chi phí điều trị nội khoa điều trị bảo tồn không quán Tuy nhiên, phân tích Hoa Kỳ ba cách tiếp cận quản lý kết luận điều trị nội khoa với misoprostol can thiệp hiệu chi phí (43) Một hạn chế nghiên cứu chi phí điều trị EPL khơng có nghiên cứu xem xét đầy đủ sắc thái lâm sàng mong muốn bệnh nhân pp điều trị, điều ảnh hưởng đến việc tuân thủ phác đồ điều trị ban đầu hiệu điều trị Ví dụ, nghiên cứu quan sát, hiệu việc điều trị nội khoa EPL thấp nhiều so với tỷ lệ báo cáo thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, phần lớn không sẵn sàng bệnh nhân để hoàn thành phác đồ điều trị (45) Nên tư vấn cho người bệnh khoảng thời gian cho lần mang thai tiếp theo? Khơng có liệu chất lượng nói vấn đề delay lần thụ thai để phòng ngừa EPL biến chứng sản khoa khác.Một vài nghiên cứu nhỏ cho thấy khơng có hữu ích việc delay lần mang thai sau EPL(46, 47).Kiêng cữ qhtd qua đường âm đạo đến tuần sau mơ thai sổ hoan tồn người bệnh EPL khuyến cáo để giảm nguy nhiễm trùng chưa có chứng cho khuyến cáo Nên tư vấn cho người bệnh biện pháp tránh thai sau EPL? Những người phụ nữ có yêu cầu tránh thai bắt đầu với tránh thai hormon , sử dụng sau mơ thai sổ hồn tồn (48) Khơng có chống định việc đặt dụng cụ tránh thai sau điều trị phẫu thuật EPL, miễn khơng có nghi ngờ nhiễm khuẩn sau can thiệp(48) Tỷ lệ trục xuất(expulsion) dụng cụ tử cung đặt sau nạo hút thai tháng đầu khơng có ý nghĩa lâm sàng đáng kể so với đặt 2-6 tuần sau phẫu thuật (5% so với 2.7% lúc tháng) (49) Nên tư vấn sản phụ bất đồng nhóm máu sau điều trị EPL Những người phụ nữ có Rh(-) nên nhận 50mcg kháng thể miễn dịch Rh sau phẫu thuật điều trị EPL( nạo hút thai ) 72h sau chẩn đoán EPL với kế hoạch điều trị nội khoa hay bảo tồn (50) Có thể sử dụng liều 300mcg liều 50mcg khơng “có sẵn “ Công việc cần làm sau điều trị EPL? Khơng cần phải làm có tình trạng EPL xuất hai lần liên tiếp (7) Phân tích nhiễm sắc thể sản phụ hay thai nhi xét nghiệm phát chứng huyết khối di truyền không khuyến cáo EPL xảy lần.Mặc dù chứng huyết khối xem nguyên nhân EPL ,nhưng có hội chứng kháng thể kháng phospholipid cho thấy có mối liên hệ đáng kể với EPL(Although thrombophilias commonly are thought of as causes of early pregnancy loss, only antiphospholipid syndrome consistently has been shown to be significantly associated with early pregnancy loss) (51, 52) Ngồi ra, việc sử dụng thuốc chống đơng, aspirin, hai không chứng minh làm giảm nguy EPL phụ nữ bị chứng huyết khối, ngoại trừ phụ nữ có hội chứng kháng thể kháng phospholipid (53, 54) Có biện pháp để ngăn chặn EPL khơng? Khơng có can thiệp hiệu để ngăn ngừa EPL Các liệu pháp mà trước đề cập đến, chẳng hạn nghỉ ngơi vùng chậu, vitamin, thuốc giảm co tử cung việc dùng beta-hCG, không chứng minh ngăn ngừa EPL (55-57) Tương tự vậy, không nên nghỉ ngơi giường để phòng ngừa EPL (58) Một tổng quan Cochrane năm 2008 cho thấy khơng có tác dụng progesterone (uống, tiêm bắp, đặt âm đạo) dự phòng sẩy thai sớm (59) Đối với tổn thương giai đoạn sớm bị đe doạ, việc sử dụng progestins gây tranh cãi thiếu chứng kết luận việc sử dụng progestins (60) Tuy nhiên, phụ nữ có sẩy ba lần mang thai trước hưởng lợi từ liệu pháp progesterone tháng đầu (Women who have experienced at least three prior pregnancy losses, however, may benefit from progesterone therapy in the first trimester) (7) Tóm tắt khuyến cáo kết luận Những khuyến cáo kết luận sau dựa chứng khoa học tin cậy nhật quán (Level A): Đối với bệnh nhân điều trị nội khoa cho EPL hướng dẫn sau , bắt đầu điều trị với liều Practice Bulletin No 150 800 micrograms misoprostol đặt đường âm đạo, nhắc lại liều cần Việc sử dụng thuốc chống đông, aspirin, hai không chứng minh làm giảm nguy EPL phụ nữ bị chứng huyết khối, ngoại trừ phụ nữ có hội chứng kháng thể kháng phospholipid Những khuyến cáo kết luận dựa chứng nghiên cứu có giới hạn chưa đồng thuận (Level B): Siêu âm , có, phương thức ưa thích để xác minh có mặt thai tử cung Không cần can thiệp phẫu thuật phụ nữ khơng có triệu chứng có nội mạc tử cung dày lên sau điều trị EPL The routine use of sharp curettage along with suction curettage in the first trimester does not provide any additional benefit as long as the obstetrician– gynecologist or other gynecologic provider is confident that the uterus is empty Những người phụ nữ có Rh(-) nên nhận 50mcg kháng thể miễn dịch Rh sau phẫu thuật điều trị EPL( nạo hút thai ) 72h sau chẩn đoán EPL với kế hoạch điều trị nội khoa hay bảo tồn (50) Có thể sử dụng liều 300mcg liều 50mcg khơng “có sẵn “ Những khuyến cáo kết luận dựa đồng thuận ý kiến chuyên gia (Level C): Các phương án điều trị chấp nhận cho EPL bao gồm điều trị bảo tồn, điều trị nội khoa, phẫu thuật Ở phụ nữ khơng có biến chứng triệu chứng cần phải phẫu thuật khẩn cấp kế hoạch điều trị an toàn cho điều kiện điều trị cụ thể cho bệnh nhân Việc sử dụng liều doxycycline trước phẫu thuật khuyến cáo để ngăn ngừa nhiễm trùng sau phẫu EPL Đề xuất đo lường hiệu suất Tỷ lệ phụ nữ Rh (D)(-) nhận globulin miễn dịch Rh (D) sau phẫu thuật vòng 72 SAU chẩn đốn với kế hoạch điều trị nội khoa , điều trị bảo tồn EPL Tham khảo National Institute for Health and Clinical Excellence Ectopic pregnancy and miscarriage: diagnosis and initial management in early pregnancy of ectopic pregnancy and miscarriage NICE Clinical Guideline 154 Manchester (UK): NICE; 2012 Available at: http://www.nice.org.uk/ guidance/cg154/resources/guidance-ectopic-pregnancyand-miscarriage-pdf Retrieved January 20, 2015 (Level III) ^ Wilcox AJ, Weinberg CR, O’Connor JF, Baird DD, Schlatterer JP, Canfield RE, et al Incidence of early loss of pregnancy N Engl J Med 1988;319:189–94 (Level II-3) [PubMed] ^ Wang X, Chen C, Wang L, Chen D, Guang W, French J Conception, early pregnancy loss, and time to clinical pregnancy: a population-based prospective study Fertil Steril 2003;79:577–84 (Level II-2) [PubMed] [Full Text] ^ Zinaman MJ, Clegg ED, Brown CC, O’Connor J, Selevan SG Estimates of human fertility and pregnancy loss Fertil Steril 1996;65:503–9 (Level II-3) [PubMed] ^ Stephenson MD, Awartani KA, Robinson WP Cytogenetic analysis of miscarriages from couples with recurrent miscarriage: a case-control study Hum Reprod 2002; 17:446–51 (Level II-2) [PubMed] [Full Text] ^ Alijotas-Reig J, Garrido-Gimenez C Current concepts and new trends in the diagnosis and management of recurrent miscarriage Obstet Gynecol Surv 2013;68:445–66 (Level III) [PubMed] ^ Evaluation and treatment of recurrent pregnancy loss: a committee opinion Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine Fertil Steril 2012; 98:1103–11 (Level III) [PubMed] [Full Text] ^ Nybo Andersen AM, Wohlfahrt J, Christens P, Olsen J, Melbye M Maternal age and fetal loss: population based register linkage study BMJ 2000;320:1708–12 (Level II-3) [PubMed] [Full Text] ^ Barnhart KT Early pregnancy failure: beware of the pitfalls of modern management Fertil Steril 2012;98:1061– (Level III) [PubMed] [Full Text] ^ 10 Brown DL, Emerson DS, Felker RE, Cartier MS, Smith WC Diagnosis of early embryonic demise by endovaginal sonography J Ultrasound Med 1990;9:631–6 (Level III) [PubMed] ^ 11 Pennell RG, Needleman L, Pajak T, Baltarowich O, Vilaro M, Goldberg BB, et al Prospective comparison of vaginal and abdominal sonography in normal early pregnancy J Ultrasound Med 1991;10:63–7 (Level II-3) [PubMed] ^ 12 Abdallah Y, Daemen A, Kirk E, Pexsters A, Naji O, Stalder C, et al Limitations of current definitions of miscarriage using mean gestational sac diameter and Practice Bulletin No 150 crown-rump length measurements: a multicenter observational study Ultrasound Obstet Gynecol 2011;38: 497–502 (Level II-3) [PubMed] [Full Text] ^ Development (NICHD) Management of Early Pregnancy Failure Trial N Engl J Med 2005;353:761–9 (Level I) [PubMed] [Full Text] ^ 13 Abdallah Y, Daemen A, Guha S, Syed S, Naji O, Pexsters A, et al Gestational sac and embryonic growth are not useful as criteria to define miscarriage: a multicenter observational study Ultrasound Obstet Gynecol 2011;38:503–9 (Level II-3) [PubMed] [Full Text] ^ 24 Creinin MD, Harwood B, Guido RS, Fox MC, Zhang J Endometrial thickness after misoprostol use for early pregnancy failure NICHD Management of Early Pregnancy Failure Trial Int J Gynaecol Obstet 2004;86:22–6 (Level III) [PubMed] [Full Text] ^ 14 Doubilet PM, Benson CB, Bourne T, Blaivas M, Barnhart KT, Benacerraf BR, et al Diagnostic criteria for nonviable pregnancy early in the first trimester Society of Radiologists in Ultrasound Multispecialty Panel on Early First Trimester Diagnosis of Miscarriage and Exclusion of a Viable Intrauterine Pregnancy N Engl J Med 2013;369:1443–51 (Level III) [PubMed] [Full Text] ^ 25 Grossman D, Grindlay K Alternatives to ultrasound for follow-up after medication abortion: a systematic review Contraception 2011;83:504–10 (Level III) [PubMed] [Full Text] ^ 26 Neilson JP, Hickey M, Vazquez JC Medical treatment for early fetal death (less than 24 weeks) Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue Art No.: CD002253 DOI: 10.1002/14651858.CD002253.pub3 (Meta-analysis) [PubMed] [Full Text] ^ 15 Pexsters A, Luts J, Van Schoubroeck D, Bottomley C, Van Calster B, Van Huffel S, et al Clinical implications of intra- and interobserver reproducibility of transvaginal sonographic measurement of gestational sac and crownrump length at 6-9 weeks’ gestation Ultrasound Obstet Gynecol 2011;38:510–5 (Level II-3) [PubMed] [Full Text] ^ 16 Doubilet PM, Benson CB, Chow JS Long-term prognosis of pregnancies complicated by slow embryonic heart rates in the early first trimester J Ultrasound Med 1999;18:537–41 (Level II-3) [PubMed] [Full Text] ^ 17 Tuuli MG, Norman SM, Odibo AO, Macones GA, Cahill AG Perinatal outcomes in women with subchorionic hematoma: a systematic review and meta-analysis Obstet Gynecol 2011;117:1205–12 (Meta-analysis) [PubMed] [Obstetrics & Gynecology] ^ 18 Medical management of ectopic pregnancy ACOG Practice Bulletin No 94 American College of Obstetricians and Gynecologists Obstet Gynecol 2008;111: 1479–85 (Level III) [PubMed] [Obstetrics & Gynecology] ^ 19 Luise C, Jermy K, May C, Costello G, Collins WP, Bourne TH Outcome of expectant management of spontaneous first trimester miscarriage: observational study BMJ 2002;324:873–5 (Level III) [PubMed] [Full Text] ^ 20 Bagratee JS, Khullar V, Regan L, Moodley J, Kagoro H A randomized controlled trial comparing medical and expectant management of first trimester miscarriage Hum Reprod 2004;19:266–71 (Level I) [PubMed] [Full Text] ^ 21 Ngai SW, Chan YM, Tang OS, Ho PC Vaginal misoprostol as medical treatment for first trimester spontaneous miscarriage Hum Reprod 2001;16:1493–6 (Level I) [PubMed] [Full Text] ^ 22 Sotiriadis A, Makrydimas G, Papatheodorou S, Ioannidis JP Expectant, medical, or surgical management of firsttrimester miscarriage: a meta-analysis Obstet Gynecol 2005;105:1104–13 (Meta-analysis) [PubMed] [Obstetrics & Gynecology] ^ 23 Zhang J, Gilles JM, Barnhart K, Creinin MD, Westhoff C, Frederick MM A comparison of medical management with misoprostol and surgical management for early pregnancy failure National Institute of Child Health Human 27 Petersen SG, Perkins A, Gibbons K, Bertolone J, Devenish-Meares P, Cave D, et al Can we use a lower intravaginal dose of misoprostol in the medical management of miscarriage? A randomised controlled study Aust N Z J Obstet Gynaecol 2013;53:64–73 (Level I) [PubMed] [Full Text] ^ 28 Neilson JP, Gyte GM, Hickey M, Vazquez JC, Dou L Medical treatments for incomplete miscarriage Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue Art No.: CD007223 DOI: 10.1002/14651858.CD007223.pub3 (Meta-analysis) [PubMed] [Full Text] ^ 29 Paul M, Lichtenberg ES, Borgatta L, Grimes DA, Stubblefield PG, Creinin MD, editors Management of unintended and abnormal pregnancy: comprehensive abortion care Hoboken (NJ): Wiley-Blackwell; 2009 (Level III) ^ 30 Tunỗalp ệ, Gỹlmezoglu AM, Souza JP Surgical procedures for evacuating incomplete miscarriage Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue Art No.: CD001993 DOI: 10.1002/14651858.CD001993.pub2 (Meta-analysis) [PubMed] [Full Text] ^ 31 Rogo K Improving technologies to reduce abortionrelated morbidity and mortality Int J Gynaecol Obstet 2004;85(suppl 1):S73–82 (Level III) [PubMed] [Full Text] ^ 32 Goldberg AB, Dean G, Kang MS, Youssof S, Darney PD Manual versus electric vacuum aspiration for early first-trimester abortion: a controlled study of complication rates Obstet Gynecol 2004;103:101–7 (Level II-3) [PubMed] [Obstetrics & Gynecology] ^ 33 Dalton VK, Harris L, Weisman CS, Guire K, Castleman L, Lebovic D Patient preferences, satisfaction, and resource use in office evacuation of early pregnancy failure Obstet Gynecol 2006;108:103–10 (Level II-3) [PubMed] [Obstetrics & Gynecology] ^ 34 Blumenthal PD, Remsburg RE A time and cost analysis of the management of incomplete abortion with manual vacuum aspiration Int J Gynaecol Obstet 1994;45:261–7 (Level III) [PubMed] ^ 35 Choobun T, Khanuengkitkong S, Pinjaroen S A comparative study of cost of care and duration of management for first-trimester abortion with manual vacuum Practice Bulletin No 150 aspiration (MVA) and sharp curettage Arch Gynecol Obstet 2012;286:1161–4 (Level II-3) [PubMed] ^ Am J Obstet Gynecol 2002;186:1230–4; discussion 1234–6 (Level III) [PubMed] [Full Text] ^ 36 Creinin MD, Huang X, Westhoff C, Barnhart K, Gilles JM, Zhang J Factors related to successful misoprostol treatment for early pregnancy failure National Institute of Child Health and Human Development Management of Early Pregnancy Failure Trial Obstet Gynecol 2006;107:901–7 (Level II-2) [PubMed] [Obstetrics & Gynecology] ^ 37 Davis AR, Hendlish SK, Westhoff C, Frederick MM, Zhang J, Gilles JM, et al Bleeding patterns after misoprostol vs surgical treatment of early pregnancy failure: results from a randomized trial National Institute of Child Health and Human Development Management of Early Pregnancy Failure Trial Am J Obstet Gynecol 2007;196:31.e1–31.e7 (Level I) [PubMed] [Full Text] ^ 38 Nanda K, Lopez LM, Grimes DA, Peloggia A, Nanda G Expectant care versus surgical treatment for miscarriage Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue Art No.: CD003518 DOI: 10.1002/14651858 CD003518.pub3 (Meta-analysis) [PubMed] ^ 48 U.S Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use, 2010 Centers for Disease Control and Prevention (CDC) MMWR Recomm Rep 2010;59(RR-4):1–86 (Level III) [PubMed] [Full Text] ^ 39 Achilles SL, Reeves MF Prevention of infection after induced abortion: release date October 2010: SFP guideline 20102 Society of Family Planning Contraception 2011;83:295–309 (Level III) [PubMed] [Full Text] ^ 40 Sawaya GF, Grady D, Kerlikowske K, Grimes DA Antibiotics at the time of induced abortion: the case for universal prophylaxis based on a meta-analysis Obstet Gynecol 1996;87:884–90 (Meta-analysis) [PubMed] [Obstetrics & Gynecology] ^ 41 Prieto JA, Eriksen NL, Blanco JD A randomized trial of prophylactic doxycycline for curettage in incomplete abortion Obstet Gynecol 1995;85:692–6 (Level I) [PubMed] [Obstetrics & Gynecology] ^ 42 Petrou S, McIntosh E Women’s preferences for attributes of first-trimester miscarriage management: a stated preference discrete-choice experiment Value Health 2009;12:551–9 (Level III) [PubMed] ^ 43 You JH, Chung TK Expectant, medical or surgical treatment for spontaneous abortion in first trimester of pregnancy: a cost analysis Hum Reprod 2005;20:2873–8 (Level III) [PubMed] [Full Text] ^ 44 Rausch M, Lorch S, Chung K, Frederick M, Zhang J, Barnhart K A cost-effectiveness analysis of surgical versus medical management of early pregnancy loss Fertil Steril 2012;97:355–60 (Level III) [PubMed] [Full Text] ^ 45 Colleselli V, Schreiber CA, D’Costa E, Mangesius S, Wildt L, Seeber BE Medical management of early pregnancy failure (EPF): a retrospective analysis of a combined protocol of mifepristone and misoprostol used in clinical practice Arch Gynecol Obstet 2014;289:1341–5 (Level II-3) [PubMed] ^ 46 Vlaanderen W, Fabriek LM, van Tuyll van Serooskerken C Abortion risk and pregnancy interval Acta Obstet Gynecol Scand 1988;67:139–40 (Level II-3) [PubMed] ^ 47 Goldstein RR, Croughan MS, Robertson PA Neonatal outcomes in immediate versus delayed conceptions after spontaneous abortion: a retrospective case series Practice Bulletin No 150 49 Bednarek PH, Creinin MD, Reeves MF, Cwiak C, Espey E, Jensen JT Immediate versus delayed IUD insertion after uterine aspiration Post-Aspiration IUD Randomization (PAIR) Study Trial Group N Engl J Med 2011;364:2208–17 (Level I) [PubMed] [Full Text] ^ 50 American College of Obstetricians and Gynecologists Prevention of Rh D alloimmunization ACOG Practice Bulletin Washington, DC: ACOG; 1999 (Level III) ^ 51 McNamee K, Dawood F, Farquharson R Recurrent miscarriage and thrombophilia: an update Curr Opin Obstet Gynecol 2012;24:229–34 (Level III) [PubMed] ^ 52 McNamee K, Dawood F, Farquharson RG Thrombophilia and early pregnancy loss Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2012;26:91–102 (Level III) [PubMed] [Full Text] ^ 53 Empson MB, Lassere M, Craig JC, Scott JR Prevention of recurrent miscarriage for women with antiphospholipid antibody or lupus anticoagulant Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue Art No.: CD002859 DOI: 10.1002/14651858.CD002859.pub2 (Meta-analysis) [PubMed] [Full Text] ^ 54 de Jong PG, Kaandorp S, Di Nisio M, Goddijn M, Middeldorp S Aspirin and/or heparin for women with unexplained recurrent miscarriage with or without inherited thrombophilia Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue Art No.: CD004734 DOI: 10.1002/14651858.CD004734.pub4 (Meta-analysis) [PubMed] [Full Text] ^ 55 Rumbold A, Middleton P, Pan N, Crowther CA Vitamin supplementation for preventing miscarriage Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue Art No.: CD004073 DOI: 10.1002/14651858.CD004073.pub3 (Meta-analysis) [PubMed] [Full Text] ^ 56 Lede RL, Duley L Uterine muscle relaxant drugs for threatened miscarriage Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue Art No.: CD002857 DOI: 10.1002/14651858.CD002857.pub2 (Meta-analysis) [PubMed] [Full Text] ^ 57 Devaseelan P, Fogarty PP, Regan L Human chorionic gonadotrophin for threatened miscarriage Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue Art No.: CD007422 DOI: 10.1002/14651858.CD007422.pub2 (Meta-analysis) [PubMed] [Full Text] ^ 58 Aleman A, Althabe F, Belizán JM, Bergel E Bed rest during pregnancy for preventing miscarriage Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue Art No.: CD003576 DOI: 10.1002/14651858.CD003576.pub2 (Meta-analysis) [PubMed] [Full Text] ^ 59 Haas DM, Ramsey PS Progestogen for preventing miscarriage Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 10 Art No.: CD003511 DOI: 10.1002/14651858 CD003511.pub3 (Meta-analysis) [PubMed] [Full Text] ^ 60 Wahabi HA, Fayed AA, Esmaeil SA, Al Zeidan RA Progestogen for treating threatened miscarriage Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 12 Art No.: CD005943 DOI: 10.1002/14651858.CD005943.pub4 (Meta-analysis) [PubMed] [Full Text] ^ The MEDLINE database, the Cochrane Library, and the American College of Obstetricians and Gynecologists’ own internal resources and documents were used to conduct a literature search to locate relevant articles published between January 2000–July 2014 The search was restricted to articles published in the English language Priority was given to articles reporting results of original research, although review articles and commentaries also were consulted Abstracts of research presented at symposia and scientific conferences were not considered adequate for inclusion in this document Guidelines published by organizations or institutions such as the National Institutes of Health and the American College of Obstetricians and Gynecologists were reviewed, and additional studies were located by reviewing bibliographies of identified articles When reliable research was not available, expert opinions from obstetrician–gynecologists were used Studies were reviewed and evaluated for quality according to the method outlined by the U.S Preventive Services Task Force: I Evidence obtained from at least one properly designed randomized controlled trial Evidence obtained from well-designed controlled trials without randomization Evidence obtained from well-designed cohort or case– control analytic studies, preferably from more than one center or research group Evidence obtained from multiple time series with or without the intervention Dramatic results in uncon- trolled experiments also could be regarded as this type of evidence III Opinions of respected authorities, based on clinical experience, descriptive studies, or reports of expert committees Based on the highest level of evidence found in the data, recommendations are provided and graded according to the following categories: Level A—Recommendations are based on good and consistent scientific evidence Level B—Recommendations are based on limited or inconsistent scientific evidence Level C—Recommendations are based primarily on consensus and expert opinion Copyright May 2015 by the American College of Obstetricians and Gynecologists All rights reserved No part of this publication may be reproduced, stored in a retrieval system, posted on the Internet, or transmitted, in any form or by any means, electronic, mechanical, photocopying, recording, or otherwise, without prior written permission from the publisher Requests for authorization to make photocopies should be directed to Copyright Clearance Center, 222 Rosewood Drive, Danvers, MA 01923, (978) 750-8400 ISSN 1099-3630 The American College of Obstetricians and Gynecologists 409 12th Street, SW, PO Box 96920, Washington, DC 20090-6920 Early pregnancy loss Practice Bulletin No 150 American College of Obstetricians and Gynecologists Obstet Gynecol 2015;125:1258–67 10 Practice Bulletin No 150 ... commonly are thought of as causes of early pregnancy loss, only antiphospholipid syndrome consistently has been shown to be significantly associated with early pregnancy loss) (51, 52) Ngồi ra, việc... et al Incidence of early loss of pregnancy N Engl J Med 1988;319:189–94 (Level II-3) [PubMed] ^ Wang X, Chen C, Wang L, Chen D, Guang W, French J Conception, early pregnancy loss, and time to... included women with incom- plete early pregnancy loss tend to report higher success rates than those that included only women with missed or anembryonic pregnancy loss (22) Practice Bulletin No