BỆNH ÁN I HÀNH CHÁNH: Họ tên bệnh nhân: LÊ THỊ Y Giới: Nữ Tuổi: 32 Nghề nghiệp: Buôn bán Địa chỉ: Xã Xn Thới Thượng, Hóc Mơn Ngày nhập viện: 29/10/2017 Giường 07 Phòng 327 Khoa Nhiễm C Ngày làm bệnh án : 1/11/2017 II LÝ DO NHẬP VIỆN: sốt + chảy máu mũi III BỆNH SỬ: ngày, BN tự khai bệnh N1: Buổi trưa BN bắt đầu sốt 390C -400C ,không ớn lạnh, không vã mồ hôi, sốt liên tục Kèm đau đầu, nhức cơ, chán ăn BN lau mát, tự mua thuốc Panadol uống không giảm sốt, nên khám BV Hóc Mơn truyền dịch bớt N2- N4: BN sốt cũ , nhức mỏi tay chân BN có chảy máu mũi lần tự cầm BN đến khám BV Hóc Mơn, cho thử máu , sau cho nhập viện với chẩn đốn sốt xuất huyết Dengue N5: BN sốt 390C, chảy máu mũi 5-6 lần/ngày, lượng nhiều, xuất huyết âm đạo không chu kì kinh lượng ít, ban tay, chân, ngứa kèm đau bụng âm ỉ vùng thượng vị, không lan, không yếu tố tăng giảm BN tự ý chuyển sang bệnh viện Bệnh Nhiệt đới, khám cho nhập viện Trong trình bệnh, BN ăn uống kém, nhức mỏi tồn thân Chảy máu mũi, khơng chảy máu chân răng, xuất huyết âm đạo Đau bụng âm ỉ vùng thượng vị Khơng nơn ói Khơn g ho sổ mũi Tiêu tiểu bình thường Tình trạng lúc nhập viện: Bệnh nhân tỉnh, vẻ mặt mệt mỏi Da niêm sung huyết Sinh hiệu: Mạch: 100 lần /phút Nhịp thở: 24 lần/phút T0: 38,50 C HA: 100/60 mmHg - Tim đều, Phổi trong, Bụng mềm Cổ mềm - Họng - Chẩn đoán lúc nhập viện : Sốt xuất huyết Dengue có cảnh báo N5 - Xử trí : Loxozole 20 mg 01 viên uống Grangel 01 gói uống Orezol 01 gói uống Diễn tiến lúc nhập viện → Khám: N5 - Tỉnh, đừ - - Sốt cao Sinh hiệu: Mạch: 96 lần/ phút, HA: 100/60 mmHg T0: 38,50C, Nhịp thở: 20 lần/ phút Chảy máu mũi tự cầm Hành kinh khơng chu kì N2, lượng ít, # băng/ ngày Đau bụng âm ỉ vùng thượng vị Da niêm sung huyết Chấm xuất huyết rải rác tứ chi Tim đều, rõ T1T2 Phổi trong, không ran Bụng mềm, ấn đau thượng vị Họng Cổ mềm N6 - Tỉnh, tiếp xúc tốt Sốt cao Sinh hiệu: Mạch: 90 lần/ phút, HA: 90/60 mmHg T0: 38,50C, Nhịp thở: 20 lần/ phút Còn chảy máu mũi Hành kinh khơng chu kì N3, lượng nhiều, # băng/ ngày Đau bụng âm ỉ vùng thượng vị Da niêm sung huyết Chấm xuất huyết rải rác tứ chi Tim đều, rõ T1T2 Phổi trong, không ran Bụng mềm, ấn đau thượng vị Họng Cổ mềm N7 - Tỉnh, tiếp xúc tốt Còn sốt Sinh hiệu: Mạch: 90 lần/ phút, HA: 90/60 mmHg T0: 380C, Nhịp thở: 20 lần/ phút Chảy máu mũi Hành kinh khơng chu kì N4, nhiều hơn, # băng/ ngày Đau bụng âm ỉ vùng thượng vị Da niêm hồng Tử ban hồi phục tứ chi Tim đều, rõ T1T2 Phổi trong, không ran Bụng mềm, ấn đau thượng vị Họng Cổ mềm N8 - Tỉnh, tiếp xúc tốt Hết sốt Sinh hiệu: Mạch: 84 lần/ phút, HA: 90/60 mmHg T0: 370C, Nhịp thở: 18 lần/ phút Giảm chảy máu mũi Giảm xuất huyết âm đạo, # băng/ ngày Da niêm hồng Tử ban hồi phục tứ chi - Tim đều, rõ T1T2 Phổi trong, không ran Bụng mềm, ấn không đau Họng Cổ mềm IV TIỀN CĂN: 1) Bản thân: Chưa bị sốt xuất huyết trước Không tiền truyền máu, tiêm chích ma túy Kinh nguyệt đều, hành kinh khơng chu kì ngày Được chẩn đoán viêm gan siêu vi B cách 2-3 năm, không điều trị Không dị ứng thuốc hay thức ăn 2) Gia đình: bị sốt xuất huyết cách tháng V DỊCH TỄ: Dịch lưu hành địa phương: Sốt xuất huyết Dengue Không đâu xa vòng tháng trở lại, đặc biệt vùng dịch sốt rét, rừng, núi, sông… bị sốt xuất huyết cách tháng VI LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN: Đầu: hết nhức đầu Mắt: khơng nhìn đơi, khơng nhìn mờ, khơng đau Tai: khơng ù tai, khơng chảy dịch, thính ltốt Họng: khơng khàn tiếng, không đau Mũi: không sổ mũi, không chảy dịch – lỏng Hơ hấp: khơng ho, khơng khó thở Tim mạch: không hồi hộp, không đánh trống ngực Tiêu hóa: đau âm ỉ vùng thượng vị ,đi tiêu bình thường phân vàng thành khuôn Tiết niệu – SD: tiểu ít, nước tiểu vàng sậm, xuất huyết âm đạo Cơ xương khớp: không đau nhức, không mỏi VII KHÁM: 8g00’ 01/11/17 1) Tổng trạng: - BN tỉnh, tiếp xúc tốt - Cân nặng : 59 kg , Chiều cao : 1,63m Sinh hiệu: M: 84 l/ph T: 370 C BMI = 22,2 Thể trạng trung bình NT: 18 l/ph HA: 90/60 mmHg 2) 3) 4) - 5) 6) 7) Da niêm hồng Tử ban hồi phục tứ chi Chi ấm Mạch quay rõ Không phù Đầu- Mặt- Cổ: Niêm hồng, sung huyết nhẹ, kết mạc mắt không vàng Họng sạch, Amydal không sưng, không chảy máu chân Hạch cổ không sờ chạm Tuyến giáp không to Ngực: Ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không ổ đập bất thường Rung bên Âm phế bào êm dịu phế trường, phổi không ran Tiếng tim T1, T2 đều, rõ, không âm thổi Bụng: Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, không dấu xuất huyết, khơng có vết mổ Bụng mềm, ấn đau nhẹ Lách không sờ chạm thượng vị Tiết niệu – SD: Chạm thận (-), Cầu BQ (-) Tứ chi: Mạch rõ, chi ấm, không sưng - đau, không phù Thần kinh: Cổ mềm, không dấu TK định vị VIII TÓM TẮT BỆNH ÁN: BN Nữ, 32 tuổi, nhập viện sốt+ chảy máu mũi - Thời gian bệnh sử tính đến lúc nhập viện: 05 ngày - Tiền căn- Dịch tễ: Người thân bị sốt xuất huyết cách tháng - Vấn đề: Sốt cao liên tục Nhức cơ, đau đầu, chán ăn Xuất huyết niêm mạc ( Chảy máu mũi, xuất huyết âm đạo) Da niêm sung huyết, tử ban điểm Đau bụng âm ỉ vùng thượng vị Hiện N8: hết sốt, ăn uống được, giảm xuất huyết niêm mạc, tử ban hồi phục IX CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ: Sốt xuất huyết Dengue N8 có dấu hiệu cảnh báo X CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT: - Não mô cầu Sốt phát ban virus Sốt rét XI BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN: BN nhập viện Sốt, chảy máu mũi đến N5 bệnh phát ban 1) Nghĩ nhiều đến Sốt xuất huyết Dengue bệnh cảnh lâm sàng BN có nhiều triệu chứng gợi ý: Sốt + Xuất huyết - Sốt cao liên tục - Nhức đầu, chán ăn, buồn nôn - Triệu chứng quan trọng tử ban điểm vùng cẳng chân mặt cánh tay, niêm sung huyết, chảy máu mũi, xuất huyết âm đạo Đây triệu chứng giai đoạn xuất huyết bệnh cảnh sốt xuất huyết Dengue - Sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo: xuất huyết niêm mạc, đau bụng vùng gan - Dịch tễ: Người thân bị sốt xuất huyết 2) Não mô cầu: chấm tử ban gồ lên mặt da, kích thước từ mm – cm, có hoại tử trung tâm → nghĩ không phù hợp với tử ban BN 3) Sốt phát ban virus: Thường sốt theo cơn, có dấu hiệu viêm long đường hơ hấp chảy nước mũi, hắt hơi… Phát ban thường hồng ban, toàn thân 4) Sốt rét: Thường tất bệnh cảnh lâm sàng có Sốt dịch tễ VN khơng loại trừ Sốt rét Sốt rét có sốt cao đột ngột thường thành cơn, lạnh run vã mồ hôi nhiều Sốt rét có giảm tiểu cầu gây tình trạng xuất huyết da Thường có yếu tố dịch tễ xa (rừng, núi,…) để gợi ý - Cần thêm CLS phù hợp để loại trừ chẩn đoán XII ĐỀ NGHỊ CLS: - CTM: Theo dõi Hct tiểu cầu để tiên lượng đánh giá điều trị - Phết máu ngoại biên: Tìm KST sốt rét - Huyết chẩn đoán: NS1, IgM, IgG Dengue - Ion đồ: Đánh giá có rối loạn điện giải hay không - TPTNT, Đường huyết, Creatinin, ALT, AST, Albumin: theo dõi tiên lượng bệnh - Prothrombine time, Fibrinogen: theo dõi rối loạn đông máu, tiên lượng nặng - XQ ngực thẳng: theo dõi có tràn dịch màng phổi - Siêu âm bụng không sửa soạn: theo dõi tràn dịch màng bụng, tràn dịch quanh thận… XIII KẾT QUẢ CLS: 1/ Công thức máu: WBC (k/uL) Neu% Lym% Mono% EOS% Neu (k/uL) Lym (k/uL) RBC (M/uL) Hgb (g/dL) Hct (%) MCV (fL) PLT (k/uL) KST SR 29/10 30/11 31/10 01/11 2.32 71.2 24.6 3.4 0.4 1.65 0.57 4.52 12.9 37.5 83 54 (-) 4.73 44.5 21 7.9 1.8 1.36 0.64 4.47 12.7 40.7 88.7 44 5.75 45.9 36.7 12.9 4.3 2.64 2.11 4.93 13.8 40.5 82.2 57 5.91 25.1 28.7 14.2 1.7 1.48 1.69 4.31 12.4 37.9 88 112 2/ Huyết CĐ: NS1 (+) 3/ Chức đơng máu: TQ TQ% INR 4/ TPTNT: 5/ Sinh hóa máu: Creatinine (mmol/L) AST (U/L) ALT (U/L) Đường huyết 12 100 Bình thường 55 1096 531 mmol/l 6/ XQ ngực thẳng Bình thường 7/ Siêu âm bụng khơng sửa soạn Bình thường XIV BIỆN LUẬN CLS: - KST SR (-)  loại trừ sốt rét - Trong thời kỳ đầu sốt xuất huyết: BC thường giảm, BC đa nhân trung tính thường chiếm ưu Hct tăng nhẹ (37.5 → 40.7 %), Tiểu cầu giảm mạnh < 100 k/uL (54 k/uL) - - TQ, INR bình thường→không rối loạn đông máu - Test nhanh NS1 dương tính→khẳng định chẩn đốn - ALT, AST tăng AST > ALT :chứng tỏ tổn thương gan → Kết hợp với Lâm sàng phù hợp với bệnh cảnh Sốt xuất huyết Dengue XV CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH: SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE N8 CÓ DẤU HIỆU CẢNH BÁO XVI HƯỚNG ĐIỀU TRỊ: Điều trị triệu chứng - Nếu BN có Sốt: thuốc hạ sốt (Paracetamol), nới lỏng quần áo, lau mát nước ấm - Xem xét truyền dịch BN không uống được, nơn nhiều, có dấu hiệu nước, Hct tăng cao huyết áp ổn định → Cần cẩn trọng bồi dịch mức cần thiết, đề phòng biến chứng phù phổi cấp giai đoạn tái hấp thu - Theo dõi BN xuất huyết nặng có rối loạn đơng máu trầm trọng cần truyền máu tươi hay khối tiểu cầu - Theo dõi bệnh nhân chặt chẽ (M, HA, T) giai đoạn bắt đầu hạ sốt, dễ vào sốc  ...- Sốt cao Sinh hiệu: Mạch: 96 lần/ phút, HA: 100/60 mmHg T0: 38,50C, Nhịp thở: 20 lần/ phút Chảy máu mũi tự... T1T2 Phổi trong, không ran Bụng mềm, ấn đau thượng vị Họng Cổ mềm N6 - Tỉnh, tiếp xúc tốt Sốt cao Sinh hiệu: Mạch: 90 lần/ phút, HA: 90/60 mmHg T0: 38,50C, Nhịp thở: 20 lần/ phút Còn chảy máu mũi... T1T2 Phổi trong, không ran Bụng mềm, ấn đau thượng vị Họng Cổ mềm N7 - Tỉnh, tiếp xúc tốt Còn sốt Sinh hiệu: Mạch: 90 lần/ phút, HA: 90/60 mmHg T0: 380C, Nhịp thở: 20 lần/ phút Chảy máu mũi Hành