SỐT KHƠNG RÕ NGUN NHÂN Sốt khơng tìm ngun nhân vấn đề khó với bác sĩ Bởi sốt gợi ý bệnh tật, nên việc khơng xác định nguyên nhân làm cho cha mẹ bác sĩ lo lắng, làm giảm lòng tin nơi bác sĩ, ảnh hưởng đến mối quan hệ với bệnh nhân Sốt kéo dài bao nhiêu, cha mẹ trẻ lo lắng nhiêu Sốt kéo dài vài ngày, khơng kèm theo dấu hiệu triệu trứng nào, thường không làm bác sĩ bận tâm, trẻ xuất bệnh Sốt kéo dài từ 5-7 ngày, lặp lại, cần phải chẩn đoán can thiệp kịp thời Những thảo luận tập trung vào đánh giá quản lí sốt kéo dài ĐỊNH NGHĨA Năm 1961, Petersdorf đưa định nghĩa cổ điển sốt không rõ nguyên nhân (FUOfever unknown origin): sốt 38.3°C đo nhiều lần, vòng tuần, có ngun nhân chưa giải thích sau tuần nằm viện Sau đó, nhà nghiên cứu tiêu chuẩn không phù hợp trường hợp bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch, tiêu chuẩn thứ ba thay đổi định nghĩa sau chấp nhận rộng rãi hơn, khơng cần trì hỗn đến tuần, hay tuần nhập viện Ở trẻ em, FUO định nghĩa nhiệt độ đo trực tràng cao 38.3°C, kéo dài tuần, ngun nhân khơng tìm xét nghiệm chẩn đoán đơn giản, bao gồm hỏi bệnh khám lâm sàng Cần cẩn trọng xem xét trước dùng đến xét nghiệm FUO Chú ý đến khoảng nhiệt độ bình thường theo lứa tuổi, với biến đổi nó, phát bệnh nhân không thực sốt, thay vào đó, có nhiệt độ thể cao bình thường Bác sĩ nên cho bệnh nhân cách lấy nhiệt độ trực tràng theo dõi vòng 24h nhiệt độ cao 38.3°C Những thuốc dùng, nhiệt độ môi trường thời gian sốt nên ghi lại chúng có ảnh hưởng tới nhiệt độ thể Mặc dù có nhiều tính chất kèm với sốt khứ có cơn, liên tục, ổn định, xem xét kĩ chúng có lẽ khơng hữu ích chúng chẩn đốn bệnh đặc hiệu Trong số bệnh nhiễm trùng có triệu chứng sốt dễ nhận ra, ví dụ sốt hàng ngày viêm khớp dạng thiếu niên Thêm vào đó, nên cẩn thận xác định có ngày nhiệt độ bình thường ngày sốt, trẻ có kiểu sốt biểu hàng loạt triệu chứng bệnh nhanh chóng, bị che lấp bệnh có sốt đơn Cẩn thận với chẩn đoán giả FUO sốt giả tạo Trẻ có giả FUO khơng có sốt thực nhiệt độ đo xác lặp lại (thỉnh thoảng phải thực bệnh viện), mà có ngun nhân đặc hiệu chẩn đốn (box 30-1) Cha mẹ trẻ kể bệnh nghiêm trọng mắc trước quan tâm họ tái diễn ảnh hưởng kéo dài lên đứa trẻ, Con họ phải nghỉ học ngun nhân mệt mỏi, đau bụng, đau đầu vào buổi sáng – triệu chứng mà thường vào ngày nghỉ, Những vấn đề tương tự khác tìm thấy gọi hội chứng “deconditioning symdrome”, xảy sau bệnh sốt cấp tính, dễ nhận biết thường gặp trẻ 12 tuổi hội chứng chủ yếu bao gồm mệt mỏi, thay đổi thói quen, có dấu hiệu trầm cảm, thăm khám thần kinh bình thường Điều trị phải bao gồm việc giáo dục hoạt động thể chất có hiểu biết tồn mệt mỏi Dạng khác FUO sốt theo chu kì, với triệu chứng theo chu kì, thường gọi hội chứng sốt theo chu kì Nhiều trường hợp liên quan đến gen chẩn đốn nhờ xét nghiệm gen phức tạp Nhưng không may, hầu hết sốt theo chu kì khơng thuộc gen CHẨN ĐỐN PHÂN BIỆT Chia làm nhóm box 30-2 (1) bệnh nhiễm trùng, (2) bệnh tự miễn, (3) bệnh ác tính, (4) hội chứng sốt theo chu kì, (5) sốt hỗn hợp Danh sách gợi ý FUO tìm thấy nguyên nhân hay gặp trẻ em, giới hạn điều trị Nhiễm trùng nguyên nhân hay gặp gây FUO trẻ em, chiếm khoảng 40-60% trường hợp báo cáo Nguyên nhân hay gặp thứ bệnh tự miễn, chiếm 7-20% Trẻ nhỏ tuổi thường có FUO nhiễm trùng, bệnh tự miễn phổ biến trẻ tuổi, nhìn chung, nhiễm trùng chiếm tỉ lệ cao số nguyên nhân gây FUO Những bệnh nhiễm trùng gây FUO gặp số bệnh nhiễm trùng phổ biến, cần xem xét đên bệnh gặp Epstein- Barr virus nguyên nhân nhiễm trùng hay gặp FUO, sau viêm xương tủy bệnh nhiễm Bartonella Xét nghiệm phát kháng thể miễn dịch gián tiếp giúp cho chẩn đoán Epstein-Barr virus and Bartonella dễ dàng Mặc dù bệnh nhiễm bartonella thường biểu bệnh mèo cào cổ điển, có khơng giống vậy, có sốt kéo dài áp xe gan lách, hạch to, bệnh lý thần kinh trung ương Vì vậy, cần kiểm tra kĩ nhà bếp, mèo, làm test chẩn đoán Bartonella cẩn thận, (+), cần cho siêu âm ổ bụng Bệnh Tick- borne cần nghĩ đến, đặc biệt Mỹ, nơi mà ve nhiều Những bệnh bao gồm bệnh Lyme, sốt chu kì tick- borne, tularemia, ehrlichiosis Viêm xương tủy, đặc biệt xương trục (đốt sống đĩa đệm) xương chậu cần xem xét Đặc biệt trẻ nhó khó thăm khám Một hội chưng thú vị liên quan đến nhiều loại virus, mô tả lần đầu năm 1972 người lớn, bệnh Kikuchi- Fujimoto hay bệnh viêm hạch hoại tử, phổ biến Far East Kim gần có mơ tả 40 trẻ, đáng ý 90% số chúng có sốt 37 độ kéo dài trung bình 18 ngày, với viêm hạch vùng chậu (nhiều, thường 500 U/L, ANA (+) 30% Tất bệnh nhân hồi phục Xuất vào năm 1980, nhiễm HIV hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải - AIDS ngày gia tăng, cần ý tìm dấu hiệu triệu chứng, yếu tố nguy , bao gồm việc tiêm chích, quan hệ tình dục với người bị HIV, mẹ nhiễm HIV, người bị bệnh Hemophilia truyền máu nhiều lần Sốt thường nhiễm HIV Tuy nhiên,, nhiễm HIV cần kiểm tra xác sôt kéo dài tháng liên quan đến nhiều triệu chứng sau: (thực tế xét nghiệm thường quy) - Giảm cân nhiều 10% so với bình thường Gan to Lách to Hạch to toàn thân (hạch nhỏ đo 0.5cm nhiều vị trí, xâm lấn sang bên - tính vị trí) Bệnh quai bị Tiêu chảy kéo dài tái phát Trong số bệnh tự miễn viêm khớp dạng thiếu niên hay gặp , điển hình biểu dạng sốt đơi (2 gai sốt vòng 24h, khoảng hai nhiệt độ hồn tồn bình thường) Một số bệnh tự miễn khác gặp lupus, viêm ruột mạn tính Những bệnh thường gặp trẻ tuổi Bệnh ác tính chiếm phần nhỏ, khoảng 1,5- 6% hầu hết nghiên cứu, điều ngược với FUO người lớn (7-16%) Hay gặp trẻ em leukemia Một số bệnh khác báo cáo u lympho, u nguyên bào thần kinh, u thận…Nguyên nhân xác sốt trường hợp chưa rõ, dường có liên quan đến sản xuất interleukin-1, interleukin-6 cytokine khác sản xuất tế bào ung thư Có số lượng lớn bệnh kết hợp gây sốt kéo dài, xem box 30-2 Tuy nhiên, chẩn đoán rõ ràng đạt khoảng từ 25-67% Hầu hết sốt hết sau vài tháng/ năm Một số bệnh nhân có sốt không thỏa mãn theo định nghĩa FUO Hay gặp sơt theo chu kì hội chứng PFAPA Hội chứng tự viêm khơng có tính di truyền thường bắt đầu lúc tuổi, liên quan đến sốt đột ngột từ 39 đến 40 độ, kéo dài 3-5 ngày Ngồi biểu biếng ăn, lt nhẹ vùng miệng, viêm họng, hạch to vùng chậu, tăng bạch cầu, tăng tốc độ máu lắng triệu chứng lặp lại sau 3-6 tuần Corticoid đơn trị liệu giải triệu chứng đợt Thời gian lâu trung bình để chữa khỏi triệu chứng 6.3 năm, số bệnh nhân có triệu chứng kéo dài 18 năm sau Cắt V.A amidan giải khơng phải hiệu Những hội chứng sốt theo chu kì khác bao gồm giảm bạch cầu trung tính theo chu kì, sốt Mediterranean, tăng Ig D hội chứng sốt theo chu kì HIDS hay giảm mevalonate kinase, hoại tử u liên quan đến hội chứng sốt theo chu kì (TRÁPS) Những hội chứng tìm thấy toàn giới liên quan đến gen điếc Vì bác sĩ cần tìm hiểu chủng tộc, nguồn gốc bệnh nhân gợi ý đến hội chứng sốt theo chu kì đặc hiệu HỎI BỆNH Nếu trẻ có FUO thực giả FUO khơng thể xác định khơng có hỏi bệnh khám lâm sàng, bác sĩ nên tập trung vào hành vi, xã hội, liên quan thuộc gia đình yếu tố mơi trường Cần hỏi thêm du lịch, tiếp xúc với động vật, với người có bệnh sốt hay gặp, bệnh mắc trước đó, nhập viện, thuốc, tiền sử gia đình, chủng tộc nguồn gốc để có thơng tin hữu ích Sổ khám bệnh quan trọng Cuối sơt theo dõi gia đình thời gian mức độ sốt, triệu chứng kèm, có ích Với trẻ 11-12 tuổi, nên có tiếp xúc riêng với trẻ, có nhiều điều trẻ khó nói trước mặt bố mẹ, vấn đề trường lớp, rối loạn gia đình, hoạt động vấn đề quan hệ tình dục nên khai thác kĩ KHÁM LÂM SÀNG Cần thăm khám cách tổng quát Đo nhiệt độ trực tràng, đếm nhịp thở, nhịp tim, huyết áp Sự không tương xứng mạch nhiệt độ liên quan đến sốt giả tạo Cần ý thăm khám tổng thể hệ hơ hấp, ý tìm vết lt lưỡi lợi, khám họng tìm vị trí xung huyết, tiết dịch Khám tai để phát có viêm tai giữa, khám mũi tìm chảy mủ, nghe phổi tìm tiếng wheezing quan trọng Ở trẻ lớn hơn, cần khám để tìm bệnh liên quan Một tiếng thổi tim sốt thấp khớp viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn Khám bụng tìm dấu hiệu gan to, lách to, giảm trương lực hay khối u Hạch to, đặc biệt xuất tồn thân gợi ý nhiễm virus, ví dụ nhiễm mononucleosis, cytomegalovirus infection, toxoplasmosis, or HIV, gợi ý leukemia Nếu hạch vùng khung chậu, cần nhớ đến hội chứng sốt theo chu kì, bệnh Kawasaki, Kikuchi- Fujimoto, bệnh mèo cào Khám tìm dấu hiệu sưng khớp, hạn chế vận động, giảm trương lực Phát ban da gợi ý bệnh nhiễm virus, bệnh tick- borne, nhiễm đơn bào, bệnh tự miễn nhưn viêm khớp dạng thiếu niên Khơng có tốt mồ lưỡi nhẵn phù hợp với bệnh di truyền gặp liên quan đến rối loạn thần kinh thực vật Cuối cùng, thăm khám trực tràng trẻ lớn làm test thích hợp, tìm hạch quanh vùng hậu mơn gợi ý nhiễm trùng vùng chậu, test guaiac (+) phù hợp với bệnh viêm ruột CẬN LÂM SÀNG Nếu hỏi bệnh thăm khám khơng đặc hiệu hay bất thường, sau xét nghiệm chẩn đốn đơn giẩn định Xét nghiệm cơng thức máu tổng phân tích nước tiểu dường khơng có giá trị nhiều, cần thiết phải làm Một test thử phản ứng da hay test IGRA nên làm để phát lao Xét nghiệm máu, nước tiểu xét nghiệm vùng họng (-) loại trừ nhiễm trùng vùng Cần cẩn thận có xét nghiệm liên cầu A (+) vùng họng mà khơng có triệu chứng hay dấu hiệu viêm họng điều khơng phải ngun nhân gây sốt Những xét nghiệm hữu ích khác ESR, C-reactive protein (CRP), albumin-globulin ratio, LDH, and uric acid Nếu ERS >30, CRP tặng tỉ lệ albumin/globulin thay đổi khả cao tồn bệnh nặng, đặc biệt bệnh tự miễn bệnh ác tính Tăng ferritin đáng kể thường biểu bênh HLH- hội chứng thực bào máu bệnh viêm khớp dạng thiếu niên với hội chứng hoạt hóa đại thực bào, làm trẻ mệt cần nhập viện Phần lại đánh giá bệnh nhân dựa hỏi bệnh lâm sàng VÌ nhiễm trùng nguyên nhân phổ biến nhất, nên test huyết đặc hiệu để chẩn đoán viêm gan A, B, Epstein- Barr virus, bartonellosis, toxoplasmosis, and cytomegalovirus làm có lí Chụp CT giúp phát ổ áp xe nhiễm trùng, hữu ích trẻ so với người lớn CT tồn thân phát khối u, nhiên quan tâm đến bụng, siêu âm vùng bụng phát bất thường tránh phải dùng đến CT Chụp riêng xoang, hệ tiêu hóa, hay ngực nên xem xét tùy vào bệnh nhân Xét nghiệm tủy xương có giúp chẩn đoán lao, leukemia, ung thư di nhễm nấm, nên làm với trẻ mà lâm sàng xét nghiệm gợi ý bệnh ác tính bệnh nhân có tình trạng ức chế miễn dịch Gần đây, phát triển chẩn đóan hình ảnh, PET, PET/CT sử dụng giúp ích nhiều cho chẩn đoán sớm viêm khớp dạng thiếu niên PET phát vùng sử dụng glucose cao, khối u hay vùng viêm Nếu ESR, CRP, albumin-globulin ratio, LDH, and uric acid bình thường khơng có dấu hiệu hay triệu chứng bệnh đặc hiệu nào, làm thêm xét nghiệm đề cập Theo dõi đánh giá định kì, với thăm khám để phát triệu chứng đặc hiệu Bởi bệnh nhân gia đình thường lo lắng vấn đề khơng chẩn đốn nên bác sĩ phải ln sẵn sàng cung cấp thơng tin giải thích cho họ cách rõ ràng tiến trình chẩn đốn, xét nghiệm bình thường nào, giúp họ yên tâm Hội chẩn chuyên khoa cần thiết cho hỗ trợ chẩn đốn Tuy nhiên, q nhiều gây lo lắng cho gia đình TỔNG KẾT Đánh giá trẻ có FUO cần tùy vào bệnh nhân phụ thuộc vào đánh giá cẩn thận hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng vấn đề xã hội trẻ Những xét nghiệm kĩ ban đầu nhắc lại trách nhiệm người bác sĩ tiếp xúc với bệnh nhân lần đầu Quyết định cho nhập viện phụ thuộc vào mức độ lo lắng cha mẹ, cần thiết phải quản lí sốt, cần phải làm test chẩn đoán viện Một số lượng test chẩn đoán nhỏ thường đủ để loại trừ bệnh nghiêm trọng cần can thiệp tích cực điều trị chuyên khoa Đánh giá thường xuyên trẻ có FUO cần thiết để khơng bỏ sót chẩn đốn khó, đủ thời gian cho test chẩn đốn để gia đình bn tiếp tục tin tưởng vào bác sĩ Trong trường hợp khơng có dấu hiệu cảnh báo, thăm khám lâm sàng bình thường, kết cận lâm sàng bình thường, cần nhấn mạnh với người nhà bệnh nhân là, cho dù sốt kéo dài hàng tuần tháng, trẻ nhìn chung khỏe - KHI NÀO THÌ NHẬP VIỆN Cân nhắc trường hợp sau: Bệnh nhân có nhiệt độ thơng báo khơng rõ nghi ngờ, cần đo nhiệt độ bệnh - viện nhân viên y tế Bệnh nhân cần làm nhiều xét nghiệm, nhiều trường hợp phải dùng giảm đau Kết hợp lấy xét nghiệm vòng 24-48h hiệu lấy riêng rẽ bệnh nhân ngoại trú  ... (3) bệnh ác tính, (4) hội chứng sốt theo chu kì, (5) sốt hỗn hợp Danh sách gợi ý FUO tìm thấy nguyên nhân hay gặp trẻ em, giới hạn điều trị Nhiễm trùng nguyên nhân hay gặp gây FUO trẻ em, chiếm... (7-16%) Hay gặp trẻ em leukemia Một số bệnh khác báo cáo u lympho, u nguyên bào thần kinh, u thận Nguyên nhân xác sốt trường hợp chưa rõ, dường có liên quan đến sản xuất interleukin-1, interleukin-6... số lượng lớn bệnh kết hợp gây sốt kéo dài, xem box 30-2 Tuy nhiên, chẩn đoán rõ ràng đạt khoảng từ 25-67% Hầu hết sốt hết sau vài tháng/ năm Một số bệnh nhân có sốt khơng thỏa mãn theo định nghĩa