Đang tải... (xem toàn văn)
Đái tháo đường có nhiễm toan xêtôn (Diabetic ketoacidosis DKA) và tình trạng tăng đường huyết tăng áp lực thẩm thấu máu (Hyperosmolar Hyperglycemic State HHS) là các biến chứng tăng đường huyết đe dọa tính mạng bệnh nhân của bệnh đái tháo đường và đây cũng là một trong những lý do thường gặp khiến BN phải nhập viện điều trị tại các khoa Hồi sức tích cực. Tỷ lệ mắc mới hàng năm đối với ĐTĐ có nhiễm toan xêtôn giao động trong khoảng 4,6–8 trường hợp cho 1000 bệnh nhân bị ĐTĐ cho mỗi năm. Còn tỷ lệ mắc mới hàng năm đối với tình trạng tăng đường huyết tăng áp lực thẩm thấu máu (HHS) thấp hơn so với ĐTĐ có nhiễm toan xêtôn (DKA), và chỉ giải thích cho lt; 1% số trường hợp nhập viện do ĐTĐ được phát hiện lần đầu. Tỷ lệ tử vong là 1 5% đối với các trường hợp ĐTĐ có nhiễm toan xêtôn và khoảng 520% đối với tình trạng tăng đường huyết tăng áp lực thẩm thấu máu, với các kết cục tồi hơn gặp ở các bệnh nhân cao tuổi, và khi bệnh nhân có biểu hiện hôn mê, tụt HA hoặc có bệnh lý nội khoa nặng đi kèm. Các yếu tố thúc đẩy bao gồm không tuân thủ điều trị hoặc điều trị insulin không thỏa đáng, bệnh ĐTĐ mới được phát hiện, nhiễm khuẩn (thường gặp nhất là viêm phổi và nhiễm khuẩn tiết niệu), có biến cố tim mạch, tai biến mạch não, viêm tụy, dùng thuốc và có thai. ĐTĐ có nhiễm toan xêtôn điển hình sẽ xảy ra ở bệnh nhân ĐTĐ typ 1 nhưng cũng có thể xảy ra ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 (có thể chiếm tới 13 các trường hợp ĐTĐ có nhiễm toan xêtôn). Tình trạng tăng đường huyết tăng áp lực thẩm thấu máu (HHS) điển hình chỉ gặp ở bệnh nhân bị ĐTĐ typ 2, thường được thúc đẩy khi bệnh nhân mất khả năng tiếp cận với nguồn cấp nước ở các bệnh nhân cao tuổi hoặc có bệnh
ĐÁI THÁO ĐƯỜNG CĨ NHIỄM TOAN XÊTƠN VÀ TÌNH TRẠNG TĂNG ĐƯỜNG HUYẾT TĂNG ÁP LỰC THẨM THẤU MÁU (Diabetic ketoacidosis and Hyperosmolar Hyperglycemic State) David A Rometo, Marin H Kollef Garry S Tobin Đái tháo đường có nhiễm toan xêtơn (Diabetic ketoacidosis [DKA]) tình trạng tăng đường huyết tăng áp lực thẩm thấu máu (Hyperosmolar Hyperglycemic State [HHS]) biến chứng tăng đường huyết đe dọa tính mạng bệnh nhân bệnh đái tháo đường lý thường gặp khiến BN phải nhập viện điều trị khoa Hồi sức tích cực Tỷ lệ mắc hàng năm ĐTĐ có nhiễm toan xêtơn giao động khoảng 4,6–8 trường hợp cho 1000 bệnh nhân bị ĐTĐ cho năm Còn tỷ lệ mắc hàng năm tình trạng tăng đường huyết tăng áp lực thẩm thấu máu (HHS) thấp so với ĐTĐ có nhiễm toan xêtơn (DKA), giải thích cho < 1% số trường hợp nhập viện ĐTĐ phát lần đầu Tỷ lệ tử vong 1- 5% trường hợp ĐTĐ có nhiễm toan xêtơn khoảng 5-20% tình trạng tăng đường huyết tăng áp lực thẩm thấu máu, với kết cục tồi gặp bệnh nhân cao tuổi, bệnh nhân có biểu mê, tụt HA có bệnh lý nội khoa nặng kèm Các yếu tố thúc đẩy bao gồm không tuân thủ điều trị điều trị insulin không thỏa đáng, bệnh ĐTĐ phát hiện, nhiễm khuẩn (thường gặp viêm phổi nhiễm khuẩn tiết niệu), có biến cố tim mạch, tai biến mạch não, viêm tụy, dùng thuốc có thai ĐTĐ có nhiễm toan xêtơn điển hình xảy bệnh nhân ĐTĐ typ xảy bệnh nhân ĐTĐ typ (có thể chiếm tới 1/3 trường hợp ĐTĐ có nhiễm toan xêtơn) Tình trạng tăng đường huyết tăng áp lực thẩm thấu máu (HHS) điển hình gặp bệnh nhân bị ĐTĐ typ 2, thường thúc đẩy bệnh nhân khả tiếp cận với nguồn cấp nước bệnh nhân cao tuổi có bệnh mạn tính Đái tháo đường có nhiễm toan xêtơn tình trạng tăng đường huyết tăng áp lực thẩm thấu máu hậu thiếu hụt insulin bệnh nhân ĐTĐ Trong hai rối loạn, thiếu hụt insilin gây tăng phân hủyglycogen gan, tăng tân tạo glucose, suy giảm sử dụng glucose mô ngoại biên, dẫn tới tăng nồng độ đường huyết Tăng đường huyết hai rối loạn nói gây tăng niệu thẩm thấu Bảng 29.1 nhấn mạnh khác biệt ĐTĐ có nhiễm toan xêtơn (DKA) tình trạng tăng đường huyết tăng áp lực thẩm thấu máu (HHS) ĐÁI THÁO ĐƯỜNG CÓ NHIỄM TOAN XÊTƠN Đái tháo đường có nhiễm toan xêtơn (DKA) đặc trưng tình trạng tăng đường huyết (nồng độ đường huyết điển hình ³ 14 mmol/L [≥ 250 mg/dL]), nhiễm toan chuyển hóa tăng khoảng trống anion (pH máu động mạch £ 7,3), xêtơn (xét nghiệm tìm thể xêtơn máu nước tiểu dương tính), kèm với tình trạng nước rối loạn điện giải mức độ khác Các xét nghiệm tìm thể xêtơn thường làm sử dụng thuốc thử nitroprusside, giúp định lượng acetoacetat aceton mà beta-hydroxybutyrat Các triệu chứng biểu bật bao gồm nôn/buồn nôn, đau bụng, thở gắng sức (kiểu thở Kussmaul) đái nhiều Rối loạn toan-kiềm hỗn hợp gặp, tình trạng nhiễm kiềm chuyển hóa thu giảm thể tích nặng xẩy đồng thời gây tăng nồng độ bicarbonat huyết làm che dấu tình trạng nhiễm toan chuyển hóa Ở bệnh nhân bị đái tháo đường có nhiễm toan xêtơn, tình trạng thiếu hụt insulin tuyệt đối gây tăng hormon gây tăng đường huyết (counterregulatory hormones) (Vd: cortisol, hormon tăng trưởng, catecholamin glucagon), hormon kích thích q trình phân hủy lipid mơ mỡ gây giải phóng acid béo Tại gan, acid béo tự chuyển đổi thành thể xêtơn Các bệnh nhân có tình trạng nhiễm toan chuyển hóa hậu acid xêtơn lưu hành tuần hồn gây nên Các thể xêtôn tham gia gây tăng niệu thẩm thấu, tình trạng tăng niệu gây natri kali Mặc dù kết xét nghiệm ban đầu thay đổi, song tổng lượng natri kali thể bị thiếu hụt Trong xử trí tình trạng đái tháo đường có nhiễm toan xêtôn mô tả điều bản, song không quên chậm trễ việc phát điều trị nguyên nhân thúc đẩy tình trạng Cấy máu, nước tiểu đờm chụp X quang ngực, ghi điện tim điều trị theo kinh nghiệm dựa nghi vấn lâm sàng phải coi phần xử trí ban đầu tình trạng đái tháo đường có nhiễm toan xêtôn Người thày thuốc cần đánh giá nguyên nhân gây đau bụng triệu chứng không thuyên giảm điều chỉnh tình trạng nước nhiễm toan chuyển hóa Điều trị đái tháo đường có nhiễm toan xêtơn đòi hỏi phải điều chỉnh tình trạng tăng đường huyết cách dùng insulin bồi phụ tổng thể tích thể thể tích tuần hồn điện giải bị thiếu hụt( trình bày Lược đồ 29.1) Các liều bolus dịch muối đẳng trương để hồi sức thể tích cấp cứu tiếp sau bồi phụ với dịch nửa muối phần thể tích thiếu hụt lại, sau dịch glucose 5% nồng độ đường huyết giảm xuống 14 mmol/L (250 mg/dL) tảng điều trị truyền dịch cho bệnh nhân ĐTĐ có nhiễm toan xêtôn Cần cho insulin dạng bolus tĩnh mạch, tiếp sau truyền tĩnh mạch liên tục Tăng nồng độ đường huyết điều chỉnh nhanh so với tình trạng nhiễm toan, cần dùng liều insulin cao nồng độ insulin sinh lý để giải tình trạng tăng nồng độ đường huyết kháng insulin gây nên đạt mục đích đưa nồng độ đường huyết lại mức bình thường Sau đạt mục tiêu này, cần dùng insulin để điều phối việc sử dụng thể xêtôn ngoại biên, giải triệt để tình trạng nhiễm toan lại Vì vậy, phải trì nồng độ đường huyết khoảng 8,25-11,1 mmol/L (150-200mg/dL) dịch glucose 5% tới hết khoảng trống anion Insulin loại tác dụng trung bình kéo dài tiêm da phải sử dụng trước ngừng truyền nhỏ giọt insulin tĩnh mạch Nếu thực quy trình nói mọt cách thích hợp dẫn tới tình trạng tăng nồng độ đường huyết “bật trở lại” (“rebound hyperglycemia”) tái phát nhiễm toan xêtơn ĐTĐ Bệnh nhân phải dung nạp với dịch dùng theo đường uống dịch truyền tĩnh mạch có chứa đường phải ngừng dùng thời điểm Lúc đầu, cần dùng insulin đường tĩnh mạch Nếu dùng thuốc đường tĩnh mạch thực được, dùng insulin đường da đường tiêm bắp lựa chọn thay Tuy nhiên, dùng insulin đường tĩnh mạch phương pháp tin cậy để đạt nồng độ insulin cần thiết cho bệnhnhân có bệnh lý nặng cần hồi sức Phải đạt mục tiêu làm giảm nồng độ đường huyết từ 2,8-5,6 mmol/L/giờ (50-100 mg/dL/giờ) Làm giảm nồng độ đường huyết nhanh mức 4,25,6 mmol/L/giờ (75-100 mg/dL/giờ) gây bệnh não thay đổi áp lực thẩm thấu (được gặp 0,3%-1% đái tháo đường có nhiễm toan xêtơn trẻ em song gặp người lớn) Nồng độ đường huyết đầu hạ thấp nhanh kết bồi phụ thể tích ban đầu cho bệnh nhân Truyền dịch tĩnh mạch dùng insulin giúp điều chỉnh tình trạng nhiễm toan bệnh nhân bị đái tháo đường có nhiễm toan xêtơn, song gây tình trạng giảm nhanh nồng độ kali máu kali dịch chuyển vào bên tế bào Bệnh nhân bị thiếu hụt tổng lượng kali thể khởi phát tình trạng này, nồng độ kali huyết tăng cao, trừ họ bị bệnh thận mạn Để điều trị thành cơng đòi hỏi phải tiến hành theo dõi thường xun đưa định điều trị dựa tình trạng lâm sàng kết xét nghiệm bệnh nhân TÌNH TRẠNG TĂNG CĨ TĂNG ÁP LỰC THẨM THẤU MÁU Tình trạng tăng đường huyết tăng áp lực thẩm thấu máu (HHS) đặc trưng tăng nồng độ đường huyết nặng (nồng độ đường huyết điển hình tăng từ 33-66 mmol/L [600 – 1200 mg/dL]), tăng áp lực thẩm thấu máu (áp lực thẩm thấu huyết tăng tới 320- 380 mOsm/L), tình trạng nước nặng (huyết động không ổn định, suy thận trước thận, giảm cung lượng nước tiểu), tác động chức thần kinh từ mức lơ mơ nhẹ đến mê Tăng đường huyết có tăng áp lực thẩm thấu máu thường khởi phát âm thầm, điển hình xẩy vòng vài tuần, bệnh nhân có biểu đái nhiều, uống nhiều, sút cân thay đổi thần kinh mệt mỏi, lú lẫn hôn mê Ngay không dùng insulin ngoại sinh, thường trình sản xuất insulin nội sinh tế bào bêta đảo tụy bệnh nhân đủ để ức chế lipase lipoprotein sản xuất acid cetonic gan, thể xêtơn huyết khơng tăng có ý nghĩa Tình trạng tăng đường huyết tăng áp lực thẩm thấu máu nặng nề nhiều so với nhiễm toan xêtơn ĐTĐ, gây tăng niệu mạnh Tình trạng nước hậu tăng niệu gây suy giảm chức thận, giảm xuất glucose làm tình trạng tăng đường huyết nặng thêm Không dùng insulin tĩnh mạch chừng chưa truyền hết cho bệnh nhân 1-2 L dịch muối đẳng trương với mục đích hồi sức dịch để dự phòng điều chỉnh tăng đường huyết nhanh rối loạn huyết động cấp dịch di chuyển vào bên tế bào Bệnh nhân tăng đường huyết có tăng áp lực thẩm thấu thường đáp ứng với điều trị insulin tốt so với bệnh nhân ĐTĐ có nhiễm toan xêtơn thường cần dùng liều insulin thấp Cần trì nồng độ đường huyết cao hơn, thường khoảng 14-16,7 mmol/L (250300 mg/dL) phép điều chỉnh từ từ tình trạng dịch chuyển nước vào bên não Mức nồng độ đường huyết nói phải trì tới tình trạng ý thức bệnh nhân cải thiện Khi thấy bệnh nhân cải thiện ý thức, insulin tĩnh mạch chuyển thành insulin tiêm da trình bày Lược đồ 29.1 Khơng biết cách dùng quên không cho insulin tiêm da trước ngừng truyền insulin tĩnh mạch gây tình trạng tăng nồng độ đường huyết “bật trở lại” (“rebound hyperglycemia”) với tình trạng ý thức bệnh nhân lại tiến triển xấu Cần lưu ý tình trạng ý thức bệnh nhân chứng minh có tương quan với mức tăng áp lực thẩm thấu huyết bệnh nhân vào viện cấp cứu, mà mối tương quan với mức độ nhiễm toan Tình trạng sững sờ hôn mê xẩy áp lực thẩm thấu huyết