PROCALCITONIN- Một marker đặc hiệu cho nhiễm khuẩn nhiễm khuẩn huyết Bài Viết Chuyên Môn Được viết: 22 Tháng 2009 Lượt xem: 61936 Ngay từ năm 1914, nhiễm khuẩn huyết (sepsis) định nghĩa đáp ứng viêm hệ thống thể với nhiễm trùng Cho đến nay, kết nhà điều tra dịch tễ học cho thấy nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩn nguyên nhân gây tử vong khoa điều trị tích cực, kể khoa điều trị tích cực đại Tại Mỹ châu Âu tỉ lệ 40 -50%, phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng rối loạn chức quan thể Nhiễm khuẩn huyết thường chẩn đốn qua tiêu chí: nhiệt độ, nhịp tim, số lượng bạch cầu , nhiên tiêu chuẩn thường không đặc hiệu diện nhiều bệnh lý khác nhau, vài tiêu chuẩn thường dễ phát vài tiêu chuẩn nhiễm khuẩn huyết khơng thấy diện Vì vậy, nhà lâm sàng khó đưa tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán loại trừ nhiễm khuẩn huyết Thực tế bệnh viện đặc biệt khoa điều trị tích cực(ICU) nơi có tần xuất nhiễm khuẩn huyết cao: 33% tổng số bệnh nhân nội trú, 50% tổng số bệnh nhân cần chăm sóc tích cực 80% tất bệnh nhân ICU sau phẫu thuật, đòi hỏi cần phải có chẩn đốn sớm xác tình trạng nhiễm khuẩn huyết Bệnh nhân nghi ngờ có tình trạng nhiễm khuẩn, việc định có sử dụng kháng sinh hay khơng có ý nghĩa quan trọng lạm dụng kháng sinh hay bỏ sót bệnh lý nhiễm khuẩn dẫn đến hậu nghiêm trọng Nếu dùng không dễ gây tình trạng đa kháng kháng sinh (Multi Resistence Antibiotic) nguy hiểm Đó lý giải thích cần chẩn đốn sớm nhiễm khuẩn huyết marker đáp ứng yêu cầu chẩn đốn sớm xác tình trạng nhiễm khuẩn huyết Theo báo cáo Hội nghị bàn tròn nhiễm khuẩn huyết Canada lần thứ 5( tháng 10 năm 2000), người ta phân loại marker sinh học sử dụng chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết sau: STT Marker Chẩn đoán Tiên lượng Theo dõi rocalcitonin(PCT) +++ +++ +++ Interleukin 6(IL-6) ++ +++ ++ Số lượng bạch cầu ++ + ++ Endotoxin ++ ++ ++ C- Reactive Protein ++ ++ ++ + +++ ++ + ++ + + ++ + ++ ++ ++ HLA-DR Protein C Interleukin 10 HMG-1 Trong số marker người ta nhận thấy: IL-6, CRP tăng thống qua nhiều kích thích khác nhiễm khuẩn, mặt khác endotoxin khơng cho biết mức độ nặng trình viêm PCT có nhiều ưu điểm hẳn so với marker khác Đây marker đặc hiệu cho nhiễm khuẩn nhiễm khuẩn huyết.Nó sản xuất chuyên biệt nhiễm trùng khơng virus, có phạm vi định lượng rộng ( từ 0,01ng/ml đến 1000ng/ml huyết tương), không bị ảnh hưởng nhiễm virus đáp ứng tự miễn khác, thời gian bán hủy dài (24h), nồng độ máu độc lập với chức thận, điều đặc biệt quan trọng biện luận, đánh giá kết Những nghiên cứu lâm sàng cho thấy PCT giúp phân biệt có nhiễm khuẩn hay khơng nhiễm khuẩn Nồng độ PCT thấp có giá trị tiên lượng âm tính cao để loại trừ nhiễm khuẩn huyết ngược lại, nồng độ PCT cao ủng hộ chẩn đoán nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩn có rối loạn chức quan, hậu q trình viêm tồn thân, suy đa tạng Nhiều nghiên cứu cho thấy PCT rút ngắn thời gian chẩn đốn bệnh, phân biệt nhiễm khuẩn vi khuẩn hay siêu vi, theo dõi đáp ứng với điều trị kháng sinh kiểm soát ổ nhiễm khuẩn tốt marker khác Chỉ tính riêng từ năm 1980, xuất ấn phẩm PCT đến năm 1995 có 10 ấn phẩm đến năm 2004 số ấn phẩm PCT lên tới 400 ấn phẩm, phần khẳng định vai trò PCT nghiên cứu ứng dụng lâm sàng Cấu trúc, đặc tính sinh hóa học PCT PCT tiền chất hormone calcitonin, gồm 116 acid amin hình thành từ gen CALC-1 thuộc nhiễm sắc thể 11 hệ thống gen người Sau phiên mã từ CT-DNA thành mRNA, sản phẩm pre-procalcitonin, sản phẩm qua nhiều biến đổi thành PCT PCT tiếp tục biến đổi nhờ enzyme thành peptid có phân tử lượng nhỏ như: calcitonin (32 acid amin), katacalcin (21 acid amin) Tất tiền tố từ PCT đến hormone, peptid phát máu người khỏe mạnh PCT có nguồn gốc từ tế bào C tuyến giáp, tế bào gan, monocyte (khi có nhiễm khuẩn) Nội độc tố vi khuẩn, cytokin tiền viêm, IL-6 TNF-α dẫn chất chế tăng sinh PCT, với có mặt mRNA diện tế bào, nơi tổng hợp giải phóng PCT chủ yếu gan Sơ đồ nguồn gốc PCT Các nhà nghiên cứu đưa giả thuyết nguồn gốc PCT nhiễm khuẩn Theo PCT khơng phải hormone, cytokine mà hormokine mơ hình biến đổi sau phiên mã tiền tố calcitonin gồm hai hướng: Theo hướng nội tiết thần kinh truyền thống: vị trí tổng hợp PCT người khỏe mạnh tế bào C tuyến giáp Sự biểu CT-mRNA xảy tế bào nội tiết thần kinh Quá trình giải phóng calcitonin sau phiên mã xảy túi Golgi Theo hướng calcitonin đóng vai trò quan trọng điều hòa chuyển hóa canxi phosphate xương Theo hướng thay viêm nhiễm khuẩn (khả tổng hợp PCT liên quan tới nhiễm khuẩn) Các tác nhân khởi tạo cho tổng hợp PCT cytokine tiền viêm IL1, TNF-α thành tố màng tế bào vi sinh vật peptidoglycan Hướng tổng hợp Muller cộng mô tả lần năm 2001 Sau khởi tạo nhiễm khuẩn, lượng mRNA PCT phát tất mô nghiên cứu Các nhà nghiên cứu cho rằng, bạch cầu đơn nhân gắn kết kích thích cytokine giải phóng PCT với lượng thấp( vòng giờ) Tuy nhiên giai đoạn tổng hợp quan trọng từ nhanh chóng tạo lượng lớn PCT tất mô Trong nhiễm khuẩn lâm sàng, PCT tạo hướng thay tất tế bào nhu mô tiết vào hệ thống tuần hoàn Hơn nữa, tế bào nhu mô dạng mô phổ biến người, điều lý giải tạo nồng độ cực lớn PCT( tăng gấp 100 000 lần so với nồng độ sinh lý) Quá trình tổng hợp PCT tiếp tục xảy kích thích tổng hợp nhiễm khuẩn Các thử nghiệm tiến hành để giải thích PCT tổng hợp nhiễm khuẩn mà khơng phải nhiễm virus Theo tế bào nuôi cấy môi trường chứa IL-1, chứa hai loại IL-1 INF-α Kết cho thấy, tế bào sử lý với IL-1 tổng hợp PCT Ngược lại, ni cấy với IL-1 INF-α khơng có tổng hợp PCT Kết cho thấy INF-α tác nhân ức chế trình tổng hợp PCT Các tế bào bị nhiễm virus ln giải phóng INF-α, sở cho thực tế sử dụng PCT công cụ hiệu để phân biệt nhiễm khuẩn với nhiễm virus So với marker khác, PCT có tính đặc hiệu cao đáp ứng với nhiễm khuẩn toàn thân nặng Trong nhiễm khuẩn, nồng độ PCT gia tăng phát sau giờ, CRP bắt đầu tăng sau khoảng Các cytokine tăng sớm song thời gian bán hủy nhanh, kỹ thuật định lượng đòi hỏi phức tạp nên thích hợp điều kiện Với ưu điểm động học nên PCT thích hợp sử dụng để hướng dẫn điều trị đánh giá tiên lượng bệnh Khi tình trạng nhiễm khuẩn hồi phục, PCT quay trở lại giá trị sinh lý Vì vậy, diễn biến nồng độ PCT sử dụng để theo dõi diễn biến tiên lượng nhiễm khuẩn hệ thống nghiêm trọng đồng thời sở để điều chỉnh định điều trị hiệu Việc sử dụng động học PCT kết hợp với liệu lâm sàng để định thời điểm bắt đầu thời gian sử dụng kháng sinh tùy theo trường hợp cụ thể thiết thực thầy thuốc lâm sàng Điều đặc biệt có ý nghĩa sử dụng kháng sinh khơng dẫn tới kháng kháng sinh hàng loạt vi khuẩn, đồng thời giảm chi phí, giảm tác dụng phụ kháng sinh nhu cầu cấp thiết Ứng dụng lâm sàng PCT Năm 2006 Hiệp hội nhiễm khuẩn Đức xuất hướng dẫn cho chẩn đốn điều trị nhiễm khuẩn Trong dựa liệu từ 700 thử nghiệm lâm sàng, PCT đánh giá theo tiêu chí cho y học chứng  Giá trị nồng độ PCT khuyến cáo sử dụng sau:  Giá trị bình thường: PCT < 0,05 ng/ml  Giá trị PCT < 0,10ng/ml: Không định dùng kháng sinh  Giá trị PCT < 0,25ng/ml: Không khuyến cáo dùng kháng sinh, trị liệu giảm xuống mức tiếp tục dùng cho hiệu  Giá trị PCT > 0,25ng/ml: Khuyến cáo cân nhắc sử dụng kháng sinh  Giá trị PCT > 0,50 ng/ml: Chỉ định kháng sinh bắt buộc  Giá trị PCT 0,50 - 2,0 (ng/ml): Nhiễm khuẩn đáp ứng viêm hệ thống tương đối, nguyên nhân chấn thương, phẫu thuật sau chấn thương, sốc tim  Giá trị PCT 2,0 - 10 (ng/ml): Đáp ứng viêm hệ thống nghiêm trọng (SIRS), nguyên nhân nhiễm trùng hệ thống nhiễm khuẩn huyết, chưa có suy đa tạng  Giá trị PCT > 10 ng/ml: Đáp ứng viêm hệ thống sâu nhiễm khuẩn huyết nghiêm trọng sốc nhiễm khuẩn Khi nghiên cứu 200 bệnh nhân bị nhiễm khuẩn đường hô hấp (2004), tác giả Christ Crain cộng nhận thấy 73% bệnh nhân nhóm chuẩn định dùng kháng sinh, có 23% bệnh nhân nhóm điều trị theo nồng độ PCT dùng kháng sinh cho kết tương đương Dựa theo trị số PCT có 10% bệnh nhân viêm phổi khơng có định dùng kháng sinh Điều gợi ý cho cần thiết tìm nguyên nhân viêm phổi không vi khuẩn( VD: viêm phổi virus, tắc mạch phổi, khối u ) Trong nhi khoa PCT giúp chẩn đoán sớm nhiễm khuẩn xâm lấn với độ xác cao ( sốt