Đang tải... (xem toàn văn)
Trong vài thập kỷ qua, đã có những tiến bộ đáng kể trong việc tìm hiểu kĩ về sinh lý của cơn đau quặn niệu và các phương pháp tối ưu để điều trị nó. Tuy nhiên, mặc dù có những cải thiện trong giải thích cơ chế nhưng các bác sĩ lâm sàng vẫn chưa thể hiểu hoàn toàn về lý do tại sao nó lại xảy raTrong vài thập kỷ qua, đã có những tiến bộ đáng kể trong việc tìm hiểu kĩ về sinh lý của cơn đau quặn niệu và các phương pháp tối ưu để điều trị nó. Tuy nhiên, mặc dù có những cải thiện trong giải thích cơ chế nhưng các bác sĩ lâm sàng vẫn chưa thể hiểu hoàn toàn về lý do tại sao nó lại xảy raTrong vài thập kỷ qua, đã có những tiến bộ đáng kể trong việc tìm hiểu kĩ về sinh lý của cơn đau quặn niệu và các phương pháp tối ưu để điều trị nó. Tuy nhiên, mặc dù có những cải thiện trong giải thích cơ chế nhưng các bác sĩ lâm sàng vẫn chưa thể hiểu hoàn toàn về lý do tại sao nó lại xảy ra
BẠN HIỂU GÌ VỀ CƠN ĐAU QUẶN THẬN (RENAL COLIC)? Bs Phạm Ngọc Minh Đau dội, khơng có cách giảm đau, đau nhiều, đau dao đâm, chí đau đau đẻ Đau, triệu chứng sỏi thận,chiếm triệu lượt vào cấp cứu Hoa Kỳ năm Trong vài thập kỷ qua, có tiến đáng kể việc tìm hiểu kĩ sinh lý đau quặn niệu phương pháp tối ưu để điều trị Tuy nhiên, có cải thiện giải thích chế bác sĩ lâm sàng chưa thể hiểu hồn tồn lý lại xảy ĐAU KHI SỎI DI CHUYỂN Bệnh nhân có đau quặn thận sỏi niệu nhắc tới cách ngàn năm Trên thực tế, có thay đổi biểu lâm sàng thời gian 400 năm trước CN, Hippocrates gọi bệnh thận ông người quan sát để tìm hiểu mối liên quan tắc nghẽn đường niệu đau, ông viết: “cơn đau cấp tính xảy thận, vùng thắt lưng, sườn tinh hoàn bên bị ảnh hưởng, bệnh nhân tiểu thường xuyên, sau thiểu niệu tiểu, vụn sỏi trôi qua, cặn sỏi di chuyển dọc theo niêụ đạo, gây đau nặng tống ra, sau đau lại xuất trở lại” Từ đó, chúng tơi đánh giá chế sinh lý bệnh mối liên quan phải tìm hiểu sâu CƠN ĐAU XUẤT HIỆN NHƯ NÀO? Biểu đâu tiên tắc nghẽn cấp tính, thường sỏi tinh thể hay vụn sỏi từ sỏi cục máu đông chảy máu nhanh Nước tiểu từ thận không xuống bàng quang gây ứ lại đoạn niệu quản trên, bể thận hệ thống ống góp Sự giãn ứ nước kích thích sợi thần kinh nhận cảm đau – sợi nhận cảm tổn thương – mạng neuron nằm vùng bể thận, bao thận, vỏ thận niệu quản Hình - Ví dụ tắc nghẽn niệu quản đoạn 1/3 giãn bể thận – thống góp thận Những sợi sau truyền tín hiệu hướng tâm tủy sống T11 - L1 Khi sỏi di chuyển từ thận – niệu quản xuống bàng quang, đau thường hướng xuống Nó thường đau vùng mạn sườn với sỏi đoạn thấp mơi lớn/tinh hồn với sỏi nằm gần đoạn đổ vào bàng quang Bệnh nhân có đau quặn niệu có triệu chứng khác đau Nhiều dây thần kinh tham gia vào q trình tắc nghẽn có liên quan mật thiết tới quan lân cận đường tiêu hóa Điều giải thích cho việc bệnh nhân xuất buồn nôn nôn giai đoạn cấp đau quặn thận Trong trường hợp hoi bệnh nhân chí có triệu chứng khác thay mà không đau đớn chút Trong số trường hợp, đặc biệt sỏi vị trí đổ vào bàng quang, triệu chứng đường tiểu chiếm ưu thế, đái dắt, mót tiểu, khó chịu tiểu na ná giống nhiễm trùng tiểu dẫn tới thường bị điều trị kháng sinh có chẩn đốn xác CHUYỆN GÌ XẢY RA SAU ĐĨ? Tăng áp lực bể thận tắc nghẽn liên tục dẫn tới giải phóng prostaglandin E2 Chất trung gian hóa học đáp ứng tổn thương tạo đau quặn thận hồn hảo Nó gây tăng nhu động niệu quản (tăng cường độ co thắt niệu quản để đẩy nước tiểu xuống bàng quang) cuối chí co thắt niệu quản Nó dẫn đến giãn động mạch hướng tâm- mạch máu nhỏ kiểm sốt dòng máu chảy vào mao mạch thận giãn động mạch làm tăng lượng máu tới thận, thúc đẩy lợi tiểu tạm thời tăng nhu động niệu quản, làm co thắt niệu quản quanh vị trí sỏi làm nặng thêm tình trạng tắc nghẽn co thắt dẫn tới sản sinh acid lactic, tương tự bị vận động mức gây nên tượng đau liên tục (imflamatory cascade) gây đau nặng theo thời gian, dòng máu chảy vào thận bị suy giảm, động mạch hướng tâm cho máu mao mạch thận giãn Nó giảm động mạch ly tâm, co lại để tăng q trình lọc máu qua cầu thận việc gia tăng trì áp lực lọc làm giảm lượng máu tới thận Hình - Sơ đồ lưu lượng máu đến nephron Máu vào qua tiểu động mạch hướng tâm, lọc mao mạch cầu thận hình thành nước tiểu máu qua tiểu động mạch ly tâm, động mạch hướng tâm ly tâm giãn co thắt thông qua việc hình thành nước tiểu Có thể nói, hệ thống phức tạp ống nước sử dụng dùng để tưới Các động mạch hướng tâm vòi nước, động mạch ly tâm đầu tận để đóng để lại vòi phun nước mao mạch cầu thận dòng nước nhỏ xíu dọc theo ống để phun nước tưới Khi làm việc cách thích hợp, vòi nước vị trí mở phun nước nước (nước tiểu) sản xuất với tốc độ chậm liên tục (Hình - bên trái) Khi có sỏi tắc nghẽn, vòi nước mở nhiều phun nước qua lỗ mạnh áp lực cao (Hình - phải) Thận tăng lọc tiết qua nephron tăng áp lực Hình – vòi nước tưới tương ứng với dòng máu lọc máu Ở bên trái, có áp lực hệ thống nước (nước tiểu) chảy từ từ dọc theo chiều dài Ở bên phải, dòng nước chảy nhiều nước (nước tiểu) phun dọc theo ống với áp suất cao BA GIAI ĐOẠN CỦA CƠN ĐAU QUẶN THẬN Sinh lý học Hiểu biết đau quặn thận khơng thể rõ khơng có E Darracott Vaughan, người mô tả sinh lý học tắc nghẽn nước tiểu vào năm 1970 Giả sử hai thận có chức năng, ảnh hưởng sinh lý có tắc nghẽn niệu quản bên đánh dấu giai đoạn riêng biệt Trong pha thứ nhất, ảnh hưởng dòng thác gây viêm “inflamatory cascade” làm tăng lưu lượng máu thận và bể thận, làm tăng áp lực lên niệu quản giai đoạn kéo dài khoảng 1- tiếng rưỡi giai đoạn động mạch hướng tâm giãn tối đa Giai đoạn hai có biểu co tiểu động mạch ly tâm gây giảm lượng máu tới thận tăng áp lực lên niệu quản lên tới 5h giãn động mạch hướng tâm co ly tâm Giai đoạn ba biểu giảm lưu lượng máu tới thận bị ảnh hưởng cuối giảm áp lực lên niệu quản động mạch ly tâm giảm thắt chặt làm máu chảy vào thận giảm đủ để lọc, lượng nước tiểu bắt đầu giảm giảm áp lực lên niệu quản Đo áp lực niệu quản (đỏ) lưu lượng máu thận (màu xanh) sau bắt đầu có tắc nghẽn thận cấp (Courtesy Campbell-Walsh Urology, Tenth Edition, Elsevier Inc.) Sự giảm lưu lượng máu khơng gây tổn thương đau cấp tính xảy theo thời gian Điều có nghĩa việc giải phóng tắc nghẽn sỏi vấn đề quan trọng Thông thường điều trị đau thuốc sỏi tiếp tục gây tắc nghẽn cần phải lấy bỏ CÁC TRIỆU CHỨNG Có thể dễ dàng đoán ba giai đoạn riêng biệt có tương quan lâm sàng với triệu chứng đau quặn thận cấp tính hay khơng Khởi đầu đau theo kiểu cổ điển liên quan tới phase kích thích tắc nghẽn, lúc bệnh nhân thường phải vào cấp cứu khám bác sĩ Đau điển hình tồn mức nghiêm trọng vài (phase hai) cuối giảm đi, phần (giai đoạn ba) Trong nhiều trường hợp, đau xuất liên tục, tắc nghẽn liên tục kích thích đau nước tiểu bị nghẽn điều xảy thông qua kết hợp sỏi di chuyển tăng áp lực niệu kèm tăng giảm co thắt trơn niệu quản VẤN ĐỀ RẮC RỐI – ĐAU MÀ KHÔNG CÓ TẮC NGHẼN Ý kiến chuyên gia niệu khoa Mặc dù sở sinh lý đau chỗ tắc nghẽn rõ ràng, khơng giải thích câu hỏi hóc búa thường gặp sỏi – triệu chứng sỏi không tắc nghẽn sỏi khơng di chuyển, gắn vào mảng bám vơi hóa ống thận mà phim nhìn sỏi Nếu người ta hỏi nhà tiết niệu sỏi nhỏ khơng gây tắc nghẽn gây đau quặn thận khơng, có nhiều quan điểm hồn tồn bác bỏ điều Chuyện xảy cho bệnh nhân Do đó, khơng có tiêu chuẩn xử trí tối ưu với bệnh nhân Trong tất trường hợp, điều phải loại trừ nguyên nhân gây đau khác, nhiên tiếp cận kết thúc với kết tương tự- quy cho đau quặn thận có chứng có sỏi khơng gây tắc siêu âm XQ Chưa có chế sinh lý để giải thích triệu chứng họ, bệnh nhân bị đau sỏi không tắc nghẽn thường giới thiệu tới chuyên gia đau, chí bác sĩ tâm thần Một ví dụ cụ thể gần gặp bệnh nhân đến khám tình trạng đau mạn Trong nhiều tháng, cô phải chịu đựng đau dội vùng mạn sườn trái, điều ảnh hưởng đến công việc sống bình thường Cơ có viên sỏi nhỏ 7mm đài bên trái vào viện đau cấp (Hình 3) Tuy nhiên, không số bác sĩ mà cô gặp đồng ý đau sỏi Hình - Hình ảnh CT viên sỏi đài thận trái (mũi tên đỏ) Khơng có chứng tắc nghẽn viêm xung quanh thận Trong phòng cấp cứu, cô dùng thuốc giảm đau viện, khuyên nên khám bác sĩ chuyên khoa tiết niệu Bác sĩ tiết niệu nói với sỏi nằm thận có nghĩa khơng thể gây đau cô Anh ta kê toa thuốc giảm đau gửi cô đến gặp chuyên gia đau Các chuyên gia đau cố gắng vật lý trị liệu cho ơng nghĩ nguyên nhân xương khớp cuối điều trị khơng có hiệu phải dùng thuốc giảm đau nhiều Sau đó, khám bác sĩ tiết niệu thứ 2, người nói với sỏi khơng thể gây đau khơng có tắc nghẽn nhiên xuất đau phải dùng giảm đau Vẫn chụp CT kết nhau, viên sỏi 7mm đài thận trái mà không gây tắc nghẽn bác sỹ điều trị chí khun sỏi khơng gây tắc khơng thể gây đau có sỏi phim CT Cuối cùng, cô hội chẩn nội soi lấy sỏi ddawtj stent tuần tuần sau làm thủ thuật, khơng đau, khơng phải dùng giảm đau khơng có chứng sỏi hay ứ nước thận hình ảnh sau GIẢI THÍCH Những bệnh nhân thường hay gặp khơng có giải thích sinh lý bệnh sỏi khơng tắc nghẽn lại gây đau, có chứng cho thấy chúng có gây tắc nghẽn lấy bỏ sỏi làm hết đau Năm 2006 Taub cộng mơ tả kết hai mươi bệnh nhân có đau mạn tính có hình ảnh vơi hóa phim khơng có tắc nghẽn nội soi ống mềm laser tán lấy sỏi thực 27 thận 85% trường hợp hết đau 60% trường hợp không xuất lại đau năm sau Nghiên cứu sau lặp lại với 65 bệnh nhân tiến hành thủ thuật tương tự thời gian 10 năm Nhìn chung, 176 thủ thuật thực kết 85% bệnh nhân hết đau Thời gian đáp ứng trung bình 26 tháng với 60% bệnh nhân cải thiện mức độ đau năm Cuối cùng, tình lâm sàng đặt biệt danh Bệnh viện đa khoa Massachusetts, nơi mơ tả "hội chứng sỏi nhỏ" Trong nghiên cứu hồi cứu bệnh nhân điều trị nội soi lấy sỏi nhỏ niệu quản (