Đang tải... (xem toàn văn)
CASE 1 Bệnh nhân nam 60 tuổi tới phòng khám vì 1 người bạn thân của ông ấy mới đột ngột tử vong vì vỡ phình động mạch chủ bụng (AAA) và ông lo sợ điều đó sẽ xảy ra với mình. Qua thăm khám chưa phát hiện dấu hiệu bất thường.Sau khi trấn an bệnh nhân, bạn tự hỏi rằng liệu có thể mình đã bỏ lỡ điều gì đó trong việc chẩn đoán 1 trường hợp AAA mà có chỉ định phải phẫu thuật .CASE 1 Bệnh nhân nam 60 tuổi tới phòng khám vì 1 người bạn thân của ông ấy mới đột ngột tử vong vì vỡ phình động mạch chủ bụng (AAA) và ông lo sợ điều đó sẽ xảy ra với mình. Qua thăm khám chưa phát hiện dấu hiệu bất thường.Sau khi trấn an bệnh nhân, bạn tự hỏi rằng liệu có thể mình đã bỏ lỡ điều gì đó trong việc chẩn đoán 1 trường hợp AAA mà có chỉ định phải phẫu thuật .CASE 1 Bệnh nhân nam 60 tuổi tới phòng khám vì 1 người bạn thân của ông ấy mới đột ngột tử vong vì vỡ phình động mạch chủ bụng (AAA) và ông lo sợ điều đó sẽ xảy ra với mình. Qua thăm khám chưa phát hiện dấu hiệu bất thường.Sau khi trấn an bệnh nhân, bạn tự hỏi rằng liệu có thể mình đã bỏ lỡ điều gì đó trong việc chẩn đoán 1 trường hợp AAA mà có chỉ định phải phẫu thuật .
2 CASE LÂM SÀNG C HƯ Ơ N G CASE Bệnh nhân nam 60 tuổi tới phòng khám người bạn thân ông đột ngột tử vong vỡ phình động mạch chủ bụng (AAA) ơng lo sợ điều xảy với Qua thăm khám chưa phát dấu hiệu bất thường.Sau trấn an bệnh nhân, bạn tự hỏi liệu bỏ lỡ điều việc chẩn đốn trường hợp AAA mà có định phải phẫu thuật Chẩn đốn phình động mạch chủ bụng (AA Frank A Lederle, MD David L Simel, MD, MHS CASE Bệnh nhân nữ 80 tuổi thể trạng gầy khám gần thấy khối đập theo nhịp vùng bụng Thăm khám dễ dàng sờ thấy khối lớn độ rộng khoảng 2cm đập mạnh theo nhịp mạch.Bạn tự hỏi liệu có nên định siêu âm cho bệnh nhân này? CASE Bạn nhận case bệnh nhân nam 75 tuổi vào viện đau bụng vùng mạn sườn phải thứ 12 kèm theo táo bón,tiểu rắt,tiểu khó,tiểu gấp,tăng bạch cầu bệnh nhân điều trị viêm thận-bể thận nhà.Thăm khám bụng cho thấy khối bất thường đập theo nhịp mạch Bác sĩ định cho bệnh nhân chụp CT,ghi nhận tình trạng AAA vỡ chảy vào khoang sau phúc mạc.Bệnh nhân đưa lên phòng mổ TẠI SAO CHẨN ĐỐN PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG? Phình động mạch chủ bụng nguyên nhân cho 10000 case tử vong năm Hoa Kỳ,vì mà trường hợp nên phòng ngừa cách chẩn đốn điều trị kịp thời.AAA thường khơng có triệu chứng chúng lớn dần lên nhiều năm chí hàng thập kỷ.Khoảng 1/3 số chúng vỡ ra,đóng góp tới 80% tỉ lệ tử vong bệnh nhân có bệnh lý này.Các yếu tố nguy quan trọng liên quan tới AAA bao gồm tuổi tác,giới tính nam hút thuốc lá.3 Thăm khám bụng đặc biệt động tác sờ phương pháp phát AAA.Khi siêu âm cắt lớp vi tính đời,chúng thay hồn toàn cho việc thăm khám bụng,chúng dần trở thành xét nghiệm cận lâm sàng định để chẩn đốn AAA đánh giá đường kính AAA.Các nghiên cứu cho thầy độ nhạy độ đặc hiệu CT US gần 100%.Từ đó,việc sờ nắn bụng có giá trị định hướng cho việc định hướng nguyên nhân đưa định xét nghiệm cận lâm sàng.Trong báo cáo gần đây,31% số tất AAA chẩn đoán phát từ thăm khám lâm sàng định kỳ.9 Case đề cập tới vấn đề sàng lọc bệnh nhân để xác định có AAA quản lý bệnh nhân AAA khơng có triệu chứng,là đối tượng tranh luận đáng kể tài liệu gần Mặc dù thảo luận gần tập Copyright © 2009 by the American Medical Association Click here for terms of use 17 CHAPTER The Rational Clinical Examination trung vào việc sử dụng US chẩn đốn có nghiên cứu đánh giá tính hiệu việc thăm khám bụng nhằm hướng tới mục tiêu tiết kiệm chi phí đánh giá nhóm đối tượng thăm khám sức khỏe định kỳ kết luận việc thăm khám bụng không khuyến khích sử dụng cho bệnh nhân lớn tuổi.Nhóm cơng tác Canada thăm khám sức khỏe định kỳ việc thăm khám bụng bệnh nhân 60 tuổi cần phải thận trọng,nhưng CPSTF USPSTF đánh giá C cho phương pháp sàng lọc( mức độ tin cậy thấp) số tác giả cho việc sờ nắn bụng không đủ để loại trừ AAA 13 Việc quản lý bệnh nhân dựa quan sát cho thấy nguy vỡ AAA(và phải có can thiệp sớm trước vỡ) tăng dần tỉ lệ thuận với đường kính khối phình.Đường kính khối phình bệnh nhân AAA khơng có triệu chứng để có định phẫu thuật chủ đề lớn thử nghiệm lâm sàng kết luận cho thấy đường kính khoảng từ 4-6cm với giá trị trung bình 5cm có định phẫu thuật.Bệnh nhân có AAA chưa có định phẫu thuật siêu âm định kỳ năm lần để theo dõi Case thứ mô tả triệu chứng phình động mạch chưa có biến chứng vỡ Việc nhận triệu chứng thực thăm khám với kết bình thường cho phép bác sĩ yên tâm trấn an tinh thần bệnh nhân loại bỏ xét nghiệm không cần thiết cho bệnh nhân Trong trường hợp thứ 3,việc thăm khám bụng cứu sống bệnh nhân.Thơng thường không thăm khám bụng để loại trừ vỡ khối phình động mạch chủ bụng mà bệnh nhân nghi ngờ phải siêu âm CT để chẩn đốn.Tuy nhiên,có bệnh nhân có khả bị vỡ khối AAA mà tay bác sĩ kết chẩn đốn hình ảnh việc thăm khám lâm sàng định.Nhiều bác sĩ khơng biết tới triệu chứng tình trạng vỡ phình động mạch chủ bụng việc thăm khám lâm sàng gợi ý cho chẩn đoán 17 Tầm quan trọng việc thăm khám lâm sàng trường hợp phụ thuộc lớn vào tính xác người khám.Trong viết này,độ xác việc thăm khám lâm sàng chẩn đoán AAA đánh giá cách xem xét phân tích tài liệu có sẵn.Vào năm 1905, Osler quan sát thấy “có thể khơng có nhịp đập,nhưng cảm nhận thấy độ mạnh,khơng có tiếng rung cảm nhận áp lực tác động để định hướng chẩn đoán AAA,nhưng để định hướng cần phải phát khối bất thường có tính chất đập theo nhịp mạch.Theo hầu hết tài liệu sử dụng phương pháp vật lý để phát AAA sử dụng việc sở nắn bụng để đo chiều rộng khối đập theo nhịp mạch đại diện cho khối phình động mạch chủ bụng,hơn phương pháp vật lý khác đưa xem xét nghiên cứu.Trong nghiên cứu,dấu hiệu tiếng thổi vùng bụng đùi khơng có giá trị chẩn đốn AAA.Nghiên cứu khác cho thấy dấu hiệu có nhịp đập vị trí rốn 3cm khơng dự đốn bệnh nhân có AAA.Năm 1975 Guarino cho khối AAA phát triển sang bên mà không phát triển lên xuống dưới.Nhưng quan sát 18 Này không dược nghiên cứu thời đại siêu âm sẵn có việc phát triển khối phình động mạch hướng có giá trị việc làm tăng thêm đặc tính lâm sàng việc phát AAA.Chúng tơi biết ngồi vấn đề nêu khơng có dấu hiệu khác cho chẩn đốn AAA nên phần lại giới hạn việc xem xét trình thăm khám bụng việc phát AAA.Trước hay thăm khám bụng để đánh giá kích thước khối phình với điều kiện đại US CT việc thăm khám có giá trị không bàn thêm vấn đề PHƯƠNG PHÁP Chúng tơi tìm MEDLINE cho viết từ năm 1966 tới thàng năm 1998,sử dụng chiến lược tìm kiếm phát triển trước cho loạt kiểm tra lâm sàng kết hợp với kết hợp 10 tiêu đề MeSH (thăm khám lâm sàng,tiền sử,năng lực chuyên môn,độ nhạy độ đặc hiệu,khả lặp lại kết quả,sự đa dạng quan sát,các test thường quy xét nghiệm phục vụ chẩn đoán,thủ thuật hỗ trợ chẩn đoán,định lý Bayes,sàng lọc khối u) text (thăm khám lâm sàng độ nhạy độ đặc hiệu) Chúng tơi tìm điểm chung vấn đề phình động mạch chủ thu nhận kết quả,cộng với viết tập tin chúng tơi,các trích dẫn sử dụng sách giáo khoa,các báo liên quan tới thăm khám lâm sàng phát phình động mạch chủ.Thông tin chưa công bố lấy từ số nghiên cứu Có 10 bệnh nhân tác giả xuất công bố trước năm 1966 khơng xem xét.Ngồi khơng có loại trừ khác (vd ngôn ngữ,nhà xuất bản) áp dụng.Chúng định nghiên cứu cho mức độ chứng định theo hệ thống phát triển trước cho nghiên cứu này.Các nghiên cứu mức so sánh độc lập,mù dấu hiệu triệu chứng với tiêu chí tảng số lượng lớn( đủ để tìm giới hạn hẹp độ nhạy,độ đặc hiệu số khả dĩ) liên tiếp bệnh nhân bị nghi ngờ có AAA.Nghiên cứu cấp độ so sánh độc lập,mù với dấu hiệu triệu chứng với tiêu chí tảng số bệnh nhân nghi ngờ có AAA.Còn nghiên cứu cấp so sánh độc lập,mù với dấu hiệu,triệu chứng vởi tiêu chuẩn với tiêu chí tảng bệnh nhân nghi ngờ AAA không liên tiếp nhau.Nghiên cứu cấp so sánh không độc lập dấu hiệu triệu chứng với tiêu chí tảng bao gồm bệnh nhân người khỏe mạnh.Nghiên cứu cấp độ so sánh không độc lập dấu hiệu triệu chứng với tiêu chuẩn không nghiêm ngặt (thậm chí kết hợp dấu hiệu kết triệu chứng định nghĩa nó) bệnh nhân, có lẽ người khỏe mạnh Phình động mạch chủ bụng, để cung cấp tính quán việc chiết xuất liệu, xác định đường kính động mạch chủ bụng từ 3,0cm trở lên Khơng có phương pháp chấp nhận rộng rãi để phân biệt động mạch chủ bình thường AAA Các nghiên cứu hình ảnh CHAPTER thực thực hành lâm sàng thường nghiên cứu hình dáng động mạch nghiên cứu dịch tễ học nhìn chung lại sử dụng phương pháp đơn giản đo đường kính động mạch chủ đoạn tách động mạch thận,là đoạn có nguy vỡ lớn nhất.Đường kính động mạch chủ đoạn tách động mạch thận thường 3.0cm khẳng định gây nên tranh cãi báo,mặc dù đường kính đoạn động mạch từ 4.0cm trở lên chẩn đoán xác định AAA.Việc điều chỉnh số đường kính thay đổi theo tuổi tác,giới tính kích thước thể đề dường chúng có giá trị thực tế Một định đưa để đánh giá việc thăm khám bụng có giúp cho chẩn đốn AAA hay khơng.Âm tính việc thăm khám bụng khơng giúp cho chẩn đốn dương tính ngược lại.8,31 Độ nhạy tính tỉ lệ bệnh nhân có bệnh cho kết dương tính,độ đặc hiểu tính tỉ lệ bệnh nhân khơng có bệnh cho kết âm tính đánh giá,và giá trị tiên đốn dương tính tỉ lê bệnh nhân cho kết dương tính tổng số bệnh nhân có bệnh.Chỉ số tính tồn,và số dương tính(LR+) xác định độ nhạy/(1- độ đặc hiệu) dùng để biểu gia tăng khả có bệnh bệnh nhân có kết dương tính(LR+ lớn 1) LR- tính (1- độ nhạy)/độ đặc hiệu dùng để biểu suy giảm khả mắc bệnh bệnh nhân có kết âm tính( LR- có giá trị từ 01).Các giá trị dương tính thật.dương tính giả.âm tính thật.âm tính giả tăng lên 0.5 số tính toán để tránh việc phải chia cho CIs cho số từ nghiên cứu độc lập sử dụng phương pháp nghiên cứu Simel.33 Các nghiên cứu sàng lọc bệnh nhân AAA đánh giá có ý nghĩa Thử nghiệm χ2 đánh giá tính không đồng thông tin nghiên cứu độ nhạy khơng có ý nghĩa (tất P > 10), hỗ trợ cho khẳng định Tuy nhiên,việc đánh giá tính khơng đồng điểm hiệu suất(1 thước đo sức ảnh hưởng thử nghiệm chẩn đốn) có ý nghĩa đường biên ( hiệu suất tổng hợp, 1.7 ; P= 04 quy định đường kính 3.0cm ; hiệu suất tổng hợp , 2.1 ;P=06 quy định đường kính 4.0cm).Vì vậy, Abdominal Aortic Aneurysm Cách tính tốn sử dụng để tổng hợp kết nghiên cứu này,và CIs để tổng hợp số tính tốn phương pháp Eddy and Hasselblad.34 KẾT QUẢ Thăm khám bụng trường hợp AAA bị vỡ Một số nghiên cứu báo cáo độ nhạy việc thăm khám bụng bệnh nhân vỡ khối phình động mạch chủ bụng(Bảng 2-1).Trong nghiên cứu này,không rõ ràng việc thăm khám để định hướng chẩn đốn có hiệu tới đâu so với việc thực xét nghiệm lâm sàng đưa chẩn đốn.Độ nhạy có xu hướng tăng cao bệnh nhân chọn bệnh nhân khơng có chẩn đốn bệnh lý liên quan AAA trước đó(bao gồm loại phẫu thuật thực trước đó) đặc điểm gồm có khối khơng đập theo nhịp mạch độ nhạy báo cáo chi tiết bảng 2-1.So với trường hợp AAA khơng triệu chứng vỡ khối phình thường đường kính có xu hướng lớn hơn,dự tính làm tăng độ nhạy nghiên cứu,nhưng việc vỡ liên quan đến cân khối AAA,khi khối làm chèn ép cản trở lưu thơng đường ruột đường ruột tăng nhu động,tác động lực lên khối phình,làm thay đổi tính nhạy nghiên cứu Thăm khám bụng AAA không triệu chứng Một số nghiên cứu báo cáo độ nhạy việc thăm khám bụng để chẩn đốn bệnh nhân AAA khơng triệu chứng/(độ nhạy 65%-100%).Hầu hết nghiên cứu liên quan tới bệnh nhân trải qua trình đánh giá trước mổ khối phình động mạch chủ bụng,và lượng bệnh nhân lại đa số phát khám định kỳ trước đưa vào nghiên cứu.Việc không chọn lựa đối tượng ngẫu nhiên đối tượng chọn chủ yếu có khối AAA lớn làm cho độ nhạy nghiên cứu cao sở lâm sàng khác Table 2-1 Độ nhạy việc thăm khám bụng phát bệnh nhân phình động mạch chủ bụng a Source, y Pryor, 1972 Williams et al,36 1972 Ottinger,37 1975 McGregor,38 1976 Gordon-Smith et al,39 1978 Gaylis and Kessler,40 1980 Donaldson et al,41 1985 Walsh et al,42 1992 Lederle et al,17 1994 35 No of AAAs Độ nhạy (%)b 44 79 40 41 83 105 81 55 23 45 (82) 97 75 (100) 44 (51) 90 87 91 64 52 Bệnh nhân lựa chọn All Operated on Diagnosed antemortem Unoperated on at autopsy Operated on Diagnosed antemortem Not stated All Presented to internist Chú thích: AAA, phình động mạch chủ bụng a All studies provide level evidence (see “Methods” section) b Numbers in parentheses represent the sensitivity if nonpulsatile masses are included 19 CHAPTER The Rational Clinical Examination Các nghiên cứu khác báo cáo giá trị tiên đốn dương tính bệnh nhân nghi ngờ có AAA số bệnh nhân định chẩn đốn hình ảnh( phạm vi giá trị tiên đốn dương tính 15%-91%).Phạm vi rộng sử dụng số nghiên cứu bệnh nhân chẩn đoán hình ảnh trước đưa vào nghiên cứu(tăng giá trị dự đốn dương tính giả) bệnh nhân định để loại trừ AAA theo định khác việc thăm khám bụng để chẩn đốn( tăng giảm giá trị tiên đốn dương tính giả).2 nghiên cứu cung cấp kết theo tuổi tác giới tính,cho thấy chúng có giá trị tiên đốn dương tính cao đạt nam giới trẻn 60 tuổi,với giá trị thấp(50 >65 39-90 0 43 25 50 200 168 100 14 15 64 33 10 43 0 3 100 … 100 … 75 100 … 64 100 12 (0.3-528) 21 (8.7-53) 1.6 (0.1-23) 59 (3.4-1018) 0.88 (0.61-1.3) 25 (0.6-968) 0.38 (0.19-0.74) 18 (8.9-39) 0.95 (0.65-1.4) 3.3 (0.3-39) 0.66 (0.46-0.94) 176 (11-2823) 60-75 65-74 31-83 38-86 0 36 42 201 426 101 288 20 23d 14 45 35 29 10 NA NA 40 NA NA NA NA 20 … … … NA NA 80 … … 35 36 … 31 4.7 (2.5-9.0) 9.9 (4.7-21) 20 (0.4-890) 8.7 (3.2-23) 0.61 (0.41-0.90) 4.5 (2.2-9.1) 0.56 (0.31-1.0) 0.67 (0.50-0.90) … … 0.90 (0.68-1.2) 33 (0.8-1415) 0.84 (0.50-1.4) 0.73 (0.52-1.0) … … 17-67 13 163 10 70 100 100 26 5.1 ( 2.9-9.1) 0.37 (0.15-0.87) 7.2 (4.6-11) 0.07 (0-1.0) NA 36 200 55 24 33 16 44 100 72 6.4 (2.5-16) 0.79 (0.68-0.92) 19 (7.8-47) 0.43 (0.26-0.69) 55-82 65-83 60-80 41 53 29 89 411 392 7 100 43 57 2 100 50 100 33 50 2 100 50 100 82 33 57 31 (9.0-105) 0.05 (0-0.77) 17 (6.9-43) 0.07 (0-0.97) 27 (9.1-81) 0.57 (0.31-1.0) 23 (6.9-74) 0.59 (0.30-1.2) 62 (18-208) 0.44 (0.20-3.0) 71 (22-231) 0.36 (0.13-0.97) 55-81 … 26 96 2955 194 100 39 75 100 29 44 … 50 29 … 76 14 43 11 (3.7-33) 0.27 (0.02-3.0) 6.5 (0.8-52) 0.54 (0.08-3.8) 12 (7.4-19) 0.72 (0.65-0.81) 16 (8.6-28) 0.51 (0.38-0.67) 0.76 (0.34-1.7) 0.20 (0.05-0.83) 0.81 (0.36-1.8) 0.08 (0.01-1.2) Abbreviations: AAA, abdominal aortic aneurysm; CI, confidence interval; LR+, positive likelihood ratio; LR–, negative, likelihood ratio; NA, data not available a Includes unpublished information received from authors All studies used ultrasonography and provide level evidence The pooled results for numbers are sums and for functions are from a random-effects measure and provide level evidence (see “Methods” section) Abdominal aortic aneurysm is defined as at least 3.0 cm by ultrasonography b No information was given on AAA diameter c Ellipses indicate values cannot be calculated d Abdominal aneurysms less than cm are included 21 CH AP TE R2 Ab al Aor tic An eur ys CHAPTER The Rational Clinical Examination Chúng tơi nhận thấy khơng có nghiên cứu phương pháp thăm khám bụng để tìm AAA.Theo kinh nghiệm chúng tơi việc thăm khám bụng dễ dàng học thơng qua thực hành trao đổi Chúng thấy bác sĩ linh hoạt việc so sánh kết thăm khám lâm sàng với kết siêu ẩm số bệnh nhân AAA để kiểm sốt tốt tình trạng bệnh lý Kết luận Trong việc thăm khám bụng để định hướng cho chẩn đốn tình trạng AAA,việc khàm bụng động tác sờ giúp xác định động mạch có bất thường kích thước hay khơng.Và thăm khám bụng an tồn khơng có báo cáo chứng minh việc thăm khám làm vỡ khối phình Những kết thăm khám bụng nghi ngờ có AAA làm gia tăng đáng kể khả bệnh nhân có bệnh lý này,nhất với bệnh nhân có khối phình lớn Mặc dù giá trị tiên đốn dương tính vào khoảng 43%(Bảng 2-2) cho thấy nửa số bệnh nhân có nguy cao(và số bệnh nhân có nguy thấp,đặc biệt người trẻ) nghi ngờ có động mạch chủ lớn bất thường qua thăm khám bụng mà chẩn đốn xác định AAA.Tuy nhiên,điều ý việc siêu âm phương pháp chẩn đốn an tồn với chi phí thấp cho hầu hết bệnh nhân Thăm khám bụng phát hầu hết tình trạng AAA đủ lớn để can thiệp phẫu thuật,nhưng khơng thể dựa vào để chẩn đoán xác định.Độ nhạy việc thăm khám giảm bệnh nhân béo phì thăm khám bụng khơng thể xác định xác độ lớn khối phình.Khi nghi ngờ bệnh nhân vỡ khối phình,tốt nên siêu âm CT nên định REFERENCES Gillum RF Epidemiology of aortic aneurysm in the United States J Clin Epidemiol 1995;48(11):1289-1298 Ingoldby CJH, Wujanto R, Mitchell JE Impact of vascular surgery on community mortality from ruptured aortic aneurysms Br J Surg 1986; 73(7):551-553 Lederle FA, Johnson GR, Wilson SE, et al; Aneurysm Detection and Management (ADAM) Veterans Affairs Cooperative Study Group Prev- alence and associations of abdominal aortic aneurysm detected through screening Ann Intern Med 1997;126(6):441-449 Hertzer NR, Beven EG Ultrasound aortic measurement and elective aneurysmectomy JAMA 1978;240(18):1966-1968 Graeve AH, Carpenter CM, Wicks JD, Edwards WS Discordance in the sizing of abdominal aortic aneurysm and its significance Am J Surg 1982;144(6):627-634 Nusbaum JW, Freimanis AK, Thomford NR Echography in the diagnosis of abdominal aortic aneurysm Arch Surg 1971;102(4): 385-388 22 Lee KR, Walls WJ, Martin NL, Templeton AW A practical approach to the diagnosis of abdominal aortic aneurysms Surgery 1975;78:195-201 Lederle FA, Walker JM, Reinke DB Selective screening for abdominal aortic aneurysms with physical examination and ultrasound Arch Intern Med 1988;148(8):1753-1756 Kiev J, Eckhardt A, Kerstein MD Reliability and accuracy of physical examination in detection of abdominal aortic aneurysms Vasc Surg 1997;31(2):143-146 10 Frame PS, Fryback DG, Patterson C Screening for abdominal aortic aneu- rysm in men ages 60 to 80 years Ann Intern Med 1993;119(5):411-416 11 Oboler SK, LaForce FM The periodic physical examination in asympto- matic adults Ann Intern Med 1989;110(3):214-226 12 Canadian Task Force on the Periodic Health Examination Periodic health examination, 1991 update, CMAJ 1991;145(7):783-789 13 Beede SD, Ballard DJ, James EM, Ilstrup DM, Hallet JW Positive predic- tive value of clinical suspicion of abdominal aortic aneurysm Arch Intern Med 1990;150(3):549-551 14 Lederle FA, Wilson SE, Johnson GR, et al; ADAM VA Cooperative Study Group Design of the Abdominal Aortic Aneurysm Detection and Man- agement (ADAM) Study J Vasc Surg 1994;20(2):296-303 15 Ballard DJ, Etchason JA, Hilborne LH, et al Abdominal Aortic Aneurysm Surgery: A Literature Review and Ratings of Appropriateness and Necessity Santa Monica, CA: RAND; 1992 16 Fowler NO Diseases of the aorta In: Wyngaarden JB, Smith LH, eds Cecil Textbook of Medicine 17th ed Philadelphia, PA: WB Saunders Co; 1985:345-353 17 Lederle FA, Parenti CM, Chute EP Ruptured abdominal aortic aneurysm: the internist as diagnostician Am J Med 1994;96(2):163-167 18 Osler W Aneurysm of the abdominal aorta Lancet 1905;2:1089-1096 19 Collin J, Araujo L, Walton J, Lindsell D Oxford screening programme for abdominal aortic aneurysm in men aged 65 to 74 years Lancet 1988;332(8611):613-615 20 Guarino JR Abdominal aortic aneurysm J Kans Med Soc 1975;76(5): 108, 15A 21 McGregor JC, Pollock JG, Anton HC The value of ultrasonography in the diagnosis of abdominal aortic aneurysm Scott Med J 1975;20 (3):133-137 22 Brewster DC, Darling RC, Raines JK, et al Assessment of abdominal aor- tic aneurysm size Circulation 1977;56(suppl 2):164-169 23 Buxton B, Buttery B, Buckley J The measurement of abdominal aortic aneurysms Aust N Z J Surg 1978;48(4):387-389 24 Holleman DR, Simel DL Does the clinical examination predict airflow limitation? JAMA 1995;273(4):313-319 25 Nevitt MP, Ballard DJ, Hallett JW Prognosis of abdominal aortic aneurysms: a population-based study N Engl J Med 1989;321(15):10091014 26 Lederle FA, Johnson GR, Wilson SE, et al; ADAM VA Cooperative Study Investigators Relationship of age, gender, race, and body size to infrarenal aortic diameter J Vasc Surg 1997;26(4):595-601 27 Cabellon S, Moncrief CL, Pierre DR, Cavanaugh DG Incidence of abdominal aortic aneurysms in patients with atheromatous arterial disease Am J Surg 1983;146(5):575-576 28 MacSweeney ST, O’Meara M, Alexander C, O’Malley MK, Powell JT, Greenhalgh RM High prevalence of unsuspected abdominal aortic aneurysm in patients with confirmed symptomatic peripheral or cerebral arterial disease Br J Surg 1993;80(5):582-584 29 al Zahrani HA, Rawas M, Maimani A, Gasab M, Aba al Khail BA Screen- ing for abdominal aortic aneurysm in the Jeddah area, western Saudi Arabia Cardiovasc Surg 1996;4(1):87-92 30 Arnell TD, de Virgilio C, Donayre C, Grant E, Baker JD, White R Abdominal aortic aneurysm screening in elderly males with atherosclerosis: the value of physical exam Am Surg 1996;62(10):861-864 31 Robicsek F, Daugherty HK, Mullen DC, Tam W, Scott WP The value of angiography in the diagnosis of unruptured aneurysms of the abdominal aorta Ann Thorac Surg 1971;11(6):538-550 32 Hasselblad V, Hedges LV Meta-analysis of screening and diagnostic tests Psychol Bull 1995;117(1):167-178 33 Simel DL, Samsa GP, Matchar DB Likelihood ratios with confidence: sample size estimation for diagnostic test studies J Clin Epidemiol 1991;44(8):763-770 34 Eddy DM, Hasselblad V Fast*Pro v1.8: Software for Metaanalysis by the Confidence Profile Method San Diego, CA: Academic Press; 1992:91-92 35 Pryor JP Diagnosis of ruptured aneurysm of abdominal aorta BMJ 1972;3(5829):735-736 CHAPTER 36 Williams RD, Fisher FW, Dickey JW Jr Problems in the diagnosis and treatment of abdominal aortic aneurysms Am J Surg 1972;123(6):698- 701 37 Ottinger LW Ruptured arteriosclerotic aneurysms of the abdominal aorta: reducing mortality JAMA 1975;233(2):147-150 38 McGregor JC Unoperated ruptured abdominal aortic aneurysms Br J Surg 1976;63(2):113-116 39 Gordon-Smith IC, Taylor EW, Nicolaides AN, et al Management of abdominal aortic aneurysm Br J Surg 1978;65(12):834-838 40 Gaylis H, Kessler E Ruptured aortic aneurysms Surgery 1980;87(3): 300-304 41 Donaldson MC, Rosenberg JM, Bucknam CA Diagnosis of ruptured abdominal aortic aneurysm Conn Med 1985;49(1):3-6 42 Walsh JA, Dohnalek JA, Doley AJ, Wiadrowski TP Ruptured abdominal aortic aneurysms Med J Aust 1992;156(2):138 43 Lofgren RP The dynamic nature of sensitivity and specificity J Gen Intern Med 1987;2(6):452-453 44 Friedman SA, Hufnagel CA, Conrad PW, Simmons EM, Weintraub A Abdominal aortic aneurysms: clinical status and results of surgery in 100 consecutive cases JAMA 1967;200(13):1147-1151 45 Bergan JJ, Yao JST, Henkin RE, Quinn JL Radionuclide aortography in detection of arterial aneurysms Arch Surg 1974;109(1):80-83 46 Volpetti G, Barker CF, Berkowitz H, Roberts B A twenty-two year review of elective resection of abdominal aortic aneurysms Surg Gynecol Obstet 1976;142(3):321-324 47 Chervu A, Clagett GP, Valentine RJ, Myers SI, Rossi PJ Role of physical examination in detection of abdominal aortic aneurysms Surgery 1995;117(4):454-457 48 Robicsek F The diagnosis of abdominal aneurysms Surgery 1981;89 (2):275-276 49 Roberts A, Johnson N, Royle J, Buttery B, Buxton B The diagnosis of abdominal aortic aneurysms Aust N Z J Surg 1974;44(4):360-362 50 Brewster DC, Retana A, Waltman AC, Darling RC Angiography in the management of aneurysms of the abdominal aorta: its value and safety N Engl J Med 1975;292(16):822-825 51 Lee TG, Henderson SC Ultrasonic aortography: unexpected findings Am J Roentgenol 1977;128(2):273-276 Abdominal Aortic Aneurysm 52 Karp W, Eklof B Ultrasonography and angiography in the diagnosis of abdominal aortic aneurysm Acta Radiol 1978;19(6):955-960 53 Kahn CE Jr, Quiroz FA Positive predictive value of clinical suspicion for abdominal aortic aneurysm J Gen Intern Med 1996;11(12):756-758 54 Ohman EM, Fitzsimons P, Butler F, Bouchier-Hayes D The value of ultrasonography in the screening for asymptomatic abdominal aortic aneurysm Ir Med J 1985;78(5):127-129 55 Twomey A, Twomey E, Wilkins RA, Lewis JD Unrecognised aneurysmal disease in male hypertensive patients Int Angiol 1986;5(4):269-273 56 Allen PI, Gourevitch D, McKinley J, Tudway D, Goldman M Population screening for aortic aneurysms [letter] Lancet 1987;2(8561):736 57 Allardice JT, Allwright GJ, Wafula JM, Wyatt AP High prevalence of abdominal aortic aneurysm in men with peripheral vascular disease: screening by ultrasonography Br J Surg 1988;75(3):240-242 58 Shapira OM, Pasik S, Wassermann JP, Barzilai N, Mashiah A Ultrasound screening for abdominal aortic aneurysms in patients with atherosclerotic peripheral vascular disease J Cardiovasc Surg (Torino) 1990;31(2): 170-172 59 Andersson AP, Ellitsgaard N, Jorgensen B, et al Screening for abdominal aortic anurysm in 295 outpatients with intermittent claudication Vasc Surg 1991;25(7):516-520 60 Spiridonov AA, Omirov ShR Selective screening for abdominal aortic aneurysms through clinical examination and ultrasonic scanning [in Russian] Grud Serdechnososudistaia Khir 1992;9-10:33-36 61 Karanjia PN, Madden KP, Lobner S Coexistence of abdominal aortic aneurysm in patients with carotid stenosis Stroke 1994;25(3):627-630 62 Molnar LJ, Langer B, Serro-Azul J, Wanjgarten M, Cerri GG, Lucarelli CL Prevalence of abdominal aneurysm in the elderly [in Portuguese] Rev Assoc Med Bras 1995;41(1):43-46 63 Craig SR, Wilson RG, Walker AJ, Murie JA Abdominal aortic aneurysm: still missing the message Br J Surg 1993;80(4):450-452 64 Cronenwett JL, Sargent SK, Wall WH, et al Variables that affect the expansion rate and outcome of small abdominal aortic aneurysms J Vasc Surg 1990;11(2):260-269 65 Joyce JW Examination of the patient with vascular disease In: Loscalzo J, Creager MA, Dzau VJ, eds Vascular Medicine Boston, MA: Little Brown & Co; 1992:401-418 23 This page intentionally left blank CẬP NHẬT :PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG Prepared by Frank Lederle, MD Reviewed by Ed Etchells, MD CASE LÂM SÀNG bệnh nhân nam 65 tuổi với tình trạng béo phì vào phòng khám.Bác sĩ khám thực thể vùng bụng kí yêu cầu bệnh nhân thả lỏng bụng để họ cảm nhận khối đập theo nhịp mạch bụng.Bs ước tính chiều rộng khoảng 2cm,điều bình thường.Bởi bs biết việc thăm khám bụng bệnh nhân béo phì xác bình thường,và tự hỏi liệu có nên định xét nghiệm để loại trừ? CẬP NHẬT MỚI VỀ AAA Nguồn tham khảo Lederle FA, Simel DL Có phải bệnh nhân bị phình động mạch chủ bụng? JAMA 1999;281(1):77-82 CÁC NGHIÊN CỨU MỚI Chúng xem xét tất trích dẫn liệt kê dạng “phình động mạch chủ” MEDLINE,từ năm 1998 tới tháng năm 2004.Tìm kiếm thu 7590 tiêu đề.Chúng tơi tìm tập tin cá nhân đề cập đến chủ đề từ chúng xuất lần đầu.Chúng xem xét tựa đề tóm tăt để xác định nghiên cứu đáp ứng tiêu chuẩn loại trừ tiêu chuẩn ban đàu,tập trung vào nghiên cứu lớn bao gồm thông tin độ nhạy đặc điểm khám thực thể việc phát chứng phình động mạch chủ bụng quần thể chung.Bài tổng quan đưa vào viết đạt tiêu chuẩn PHÁT HIỆN MỚI • Tính đa dạng quan sát để chẩn đốn phình động mạch • Độ nhạy thăm khám tốt bệnh nhân nhỏ(tuổi,kích thước).Tuy nhiên độ nhạy cảm bệnh nhân lớn ổn đánh giá động mạch chủ • Khi bệnh nhân khơng thể thả lỏng bụng bác sĩ nên biết họ có khả có AAA Chi tiết cập nhật Thăm khám bụng phương pháp quan trọng để chẩn đoán AAA.Trong nghiên cứu gần từ bệnh viện đa khoa khu vực Anh cho thấy 48% tất AAA chẩn đoán khám lâm sàng so với 31% tài liệu tham khảo Một nghiên cứu đưa để đánh giá yếu tố béo phì,vòng eo độ co cứng thành bụng ảnh hưởng đến việc thăm khám động mạch chủ bụng,ảnh hưởng đến đánh giá lâm sàng.Ngoài điều tra viên cung cấp cho thông tin khác biệt điểm trình tự theo dõi để đánh giá AAA.Cách khả thi để thực thơng qua đánh giá bệnh nhân có khơng có phình mạch.Trong nghiên cứu 200 đối tượng,99 có 101 khơng.Quan sát cặp đơi có khơng có AAA lần kiểm tra thứ 77%( k=0.53).Độ nhạy kiểm tra cải thiện với kích thước phình mạch tăng lên.Đối với phình mạch có kích thước 5cm hơn,độ nhạy 82%.Khơng có đáng ngạc nhiên người kiểm tra đưa nhận định nhiều bệnh nhân có vòng bụng nhỏ hơn(nhỏ 100cm) (độ nhạy 91% so với 53% đường kính từ 100cm trở lên).Ngay đường kính từ 100 trở lên mà thăm khám vùng bụng độ nhạy 82%.Các bác sĩ đơi gặp khó khăn thăm khám bụng bệnh nhân thả lỏng bụng,Nghiên cứu khẳng định đánh giá người khám xác bệnh nhân phát phình động mạch chủ(tỉ lệ chênh, 2.7 ,khoảng tin cậy 95%, 1.26.1) Trong nghiên cứu khác,125 đối tượng AAA 39 khơng có AAA khám thực thể bác sĩ phẫu thuật mạch máu y tá.Bác sĩ phẫu thuật y tá biết tỉ lệ AAA mẫu cao họ khơng biết chẩn đốn bệnh nhân.Đối với bác sĩ phẫu thuật mạch,độ nhạy 57% AAA 4.0cm 97% AAA lớn 4.0cm.Giá trị nhận định bác sĩ y tá cao,khoảng 0.92 đồng chẩn đoán bệnh nhân cao.Các yếu tố liên quan độc lập với âm tính giả đường kính AAA nhỏ số khối thể cao hơn.Độ nhạy cực cao,có lẽ liên quan đến kiến thức kinh nghiệm người khám AAA 25 CHAPTER Update Table 2-3 The More Certain the Examiner Feels About the Findings, the More Likely They Are Correct Clinical Impression Examination “definite” for aneurysm Examination “suggestive” Examination “normal” LR+ (95% CI) 4.8 (2.7-8.8) 1.4 (0.92-2.1) 0.43 (0.35-0.54) Abbreviations: CI, confidence interval; LR+, positive likelihood ratio Nghiên cứu độ nhạy lớn báo cáo Brazil.3000 đối tượng gọi để hưởng ứng chiến dịch quảng cáo lên kế hoạch.Nhóm nghiên cứu gồm 2756 đối tượng tham gia,hơn 50 tuổi,khơng có tiền sử AAA khẳng định kết siêu âm.Mỗi chủ đề liên quan tới việc thăm khám bụng bác sĩ phẫu thuật mạch máu siêu âm.Có 64 trường hợp có AAA đường kính lớn 3.0cm xác định siêu âm.Độ nhạy giá trị tiên đốn dương tính kết thăm khám chẩn đốn có AAA 31% 33%.Độ nhạy thấp chút so với nghiên cứu trước Một số nghiên cứu khác kể từ nghiên cứu ban đầu bổ sung vào thêm thơng tin hữu ích khơng đáp ứng tiêu chí chúng tơi.Một khối đập theo nhịp mạch xuất sau phẫu thuật nội mạch bệnh nhân AAA.Một nghiên cứu từ Hội đồng nghiên cứu y khoa ngăn ngừa bệnh huyết khối kiểm tra kết việc thăm khám động mạch vùng bụng số 4171 người đàn ông từ năm 1992 tới năm 1994.AAA nghi ngờ có 60 bệnh nhân nam xác định có 25 bệnh nhân có( giá trị tiên đốn dương tính 42%).Vào năm 1996,6 người đàn ơng chết vỡ khối phình động mạch,đều khơng có nghi ngờ thăm khám vùng bụng trước đó, gợi ý độ nhạy việc thăm khám bụng chẩn đoán AAA thấp 81% Trong nghiên cứu cũ giá trị tiên đoán,chỉ có số 29 bệnh nhân liên tiếp xuất khoa cấp cứu bệnh viện đa khoa Massachusetts vào năm 1970 với khối phình lớn mà khơng có giảm thể tích tuần hồn thực có AAA 26 CUNG CẤP THÔNG TIN VỀ AAA TỪ CÁC BẢN BÁO CÁO Một nghiên cứu cho phép chúng tơi đánh giá khả Có AAA theo kết thăm khám bác sĩ lâm sàng tính Chính xác việc thăm khám liên quan đến yếu tố bệnh nhân ảnh hưởng đến trình khám béo phì(Bảng 2-3) Trong báo cáo ban đầu cho thấy 5cm ngưỡng sử dụng phổ biến để định phẫu thuật,2 thử nghiệm lớn ngẫu nhiên cho thấy khơng có lợi khối phình phẫu thuật đường kính 5,5cm.8,9 THAY ĐỔI TIÊU CHUẨN THAM KHẢO Khơng có thay đổi tiêu chuẩn KẾT QUẢ KẾT LUẬN VỀ AAA Ý nghĩa việc thăm khám dựa độ tin cậy nghiên cứu BẰNG CHỨNG TỪ HƯỚNG DẪN thử nghiệm sàng lọc chứng phình động mạch chủ bụng bệnh nhân siêu âm tiến hành USPSTF CTF USPSTF đề nghị nên có lần kiểm tra sàng lọc trường hợp AAA siêu âm nam giới từ 65 tới 75 tuổi có hút thuốc.10 CLINICAL SCENARIO—RESOLUTION Mặc dù việc thăm khám bụng bệnh nhân béo phì có khó cơng tác chẩn đốn(vòng eo 40 inch),trên thực tế cố gắng tìm động mạch chủ để cải thiện độ xác.Độ nhạy cảm phát AAA từ 3.0cm trở lên 82%,và kết luận bạn cho động mạch chủ bụng bình thường có số âm 0.3.Bạn trấn án bệnh nhân với kết kiểm tra khả họ có AAA thấp CHAPTER Abdominal Aortic Aneurysm AAA-CHẨN ĐOÁN TỈ XUẤT MẮC PHẢI AAA chiếm khoảng 4% đến 8% số nam giới cao tuổi.Tỷ lệ mắc phụ nữ lớn tuổi 2% YẾU TỐ CẦN LƯU Ý Ở CỘNG ĐỒNG LIÊN QUAN ĐẾN AAA • Tuổi > 50 • Tiền sử hút thuốc • Giới nam • Da trắng Các bác sĩ lâm sàng phát AAA khơng triệu • Tiền sử gia đình có AAA XÁC ĐỊNH AAA Kích thước phình mạch ảnh hưởng đến khả phát AAA thể bảng 2-4 Table 2-4 Chỉ số liên quan đến kích thước khối phình Ability to Detect an Asymptomatic Aneurysm According to Size Aneurysm > 4.0 cm (n = 12 studies) Aneurysm > 3.0 cm (n = 15 studies) LR+ (95% CI) LR– (95% CI) 16 (8.6-29) 12 (7.4-20) 0.51 (0.38-0.67) 0.72 (0.65-0.81) Abbreviations: CI, confidence interval; LR+, positive likelihood ratio; LR–, negative likelihood ratio chứng.Khả phát AAA phần liên quan đến đặc điểm bệnh nhân.Khám nên tập trung vào chiều rộng động mạch chủ.May mắn là,kết xét nghiệm đánh giá bệnh nhân béo phì hay khơng béo phì Tuy nhiên,thăm khám khơng hiệu để bác bỏ chứng phình mạch bệnh nhân béo phì bệnh nhân khơng thể thả lỏng bụng để thăm khám XÉT NGHIỆM CHẨN ĐOÁN Chẩn đốn hình ảnh(siêu âm CT) REFERENCES FOR THE UPDATE Karkos CD, Mukhopadhyay U, Papakostas I, Ghosh J, Thomson GJ, Hughes R Abdominal aortic aneurysm: the role of clinical examination and opportunistic detection Eur J Vasc Endovasc Surg 2000;19(3):299-303 Fink HA, Lederle FA, Roth CS, Bowles CA, Nelson DB, Haas MA The accuracy of physical examination to detect abdominal aortic aneurysm Arch Intern Med 2000;160(6):833-836.a Venkatasubramaniam AK, Mehta T, Chetter IC, et al The value of abdominal examination in the diagnosis of abdominal aortic aneurysm Eur J Vasc Endovasc Surg 2004;27(1):56-60 Puech-Leao P, Molnar LJ, Oliveira IR, Cerri GG Prevalence of abdominal aortic aneurysms: a screening program in Sao Paulo, Brazil Sao Paulo Med J 2004;122(4):158-160.a Lachat M, Pfammatter T, Moehrlen U, Hilfiker P, Hoerstrup SP, Turina MI Abdominal pulsatile tumor after endovascular abdominal aortic aneurysm repair Vasa 1999;28(1):55-57 Zuhrie SR, Brennan PJ, Meade TW, Vickers M Clinical examination for abdominal aortic aneurysm in general practice: report from the Medical Research Council’s General Practice Research Framework Br J Gen Pract 1999;49(446):731-732 Kadir S, Athanasoulis CA, Brewster DC, Moncure AC Tender pulsatile abdominal mass: abdominal aortic aneurysm or not? Arch Surg 1980; 115(5):631-633 Lederle FA, Wilson SE, Johnson GR, et al Immediate repair compared with surveillance of small abdominal aortic aneurysms N Engl J Med 2002;346(19):1437-1444 The United Kingdom Small Aneurysm Trial Participants Long-term outcomes of immediate repair compared with surveillance of small abdominal aortic aneurysms N Engl J Med 2002;346(19):14451452 10 US Preventive Services Task Force Screening for abdominal aortic aneu- rysm: recommendation statement Ann Intern Med 2005;142(3):198- 202 a For the Evidence to Support the Update for this topic, see http://www.JAMAevidence.com 27 This page intentionally left blank CHỦ ĐỀ Tính xác việc thăm khám để phát chứng phình động mạch chủ bụng TÁC GIẢ Fink HA, Lederle FA, Roth CS, Bowles CA, Nelson DB, Haas MA TRÍCH DẪN Arch Intern Med 2000;160(6):833-836 CÂU HỎI Các nghiệm pháp thường sử dụng để phát AAA có ý nghĩa chẩn đốn? HÌNH THỨC Mỗi bệnh nhân bác sĩ nội khoa thăm khám thực thể vùng bụng KHU VỰC Trung tâm y tế hội cựu chiến binh Minneapolis BỆNH NHÂN 200 người tham gia độ tuổi từ 51 tới 88 có 99 người siêu âm chẩn đoán AAA 101 người khơng có AAA BẰNGCHỨNGHỖTRỢCHOCẬPNHẬTCHẨNĐỐN : Phình động mạch chủ bụng Các yếu tố độc lập liên quan đến kết kiểm tra qua thăm khám bao gồm đường kính AAA (tỉ số chênh [OR], tăng 1.95 cm,95% khoảng tin cậy [CI], 1.1-3.6) ,vòng (OR,tăng 0.9 centimet,95% khoảng tin cậy [CI],0.870.94) đánh giá bác sĩ việc bụng không co cứng (OR,2.7;95% CI,1.2-6.7) Các tác giả cung cấp cho liệu cho người kiểm tra theo mức độ tự tin họ việc thăm khám.Theo kì vọng,những liệu cho thấy kết luận có định hướng chẩn đoán AAA mang lại mức độ tin cậy thấp chẩn đoán xác định AAA(bảng 2-5) Bảng 2-5 Tác động kết thăm khám dựa tính tin cậy nghiên cứu (n = Examiners) Cấp độ LR+ (95% CI) MÔ TẢ KIỂM TRA VÀ TIÊU CHUẨN CHẨN ĐỐN Chẩn đốn xác định AAA Định hướng chẩn đốn AAA Bình thường 4.8 (2.7-8.8) 1.4 (0.92-2.1) 0.43 (0.35-0.54) Các bác sĩ nội khoa kết bệnh nhân khác kết siêu âm bệnh nhân khám Abbreviations: CI, confidence interval; LR+, positive likelihood ratio PHƯƠNG THỨC NGHIÊN CỨU κ, độ nhạy,độ đặc hiệu,chỉ số khả dĩ,dự đoán độc lạp chẩn đốn phân tích người thăm khám KẾT QUẢ CHÍNH Theo dõi cặp bệnh nhân có AAA khơng có AAA lần kiểm tra đầu lần kiểm tra thứ 77% (κ = 0.53) Độ nhạy tăng dần theo kích thước đường kính AAA,từ 61% AAA kích thước 3.0 tới 3.9 cm, từ 69% AAA có kích thước 4.0 tới 4.9 cm, 72% AAA có kích thước 4.0 lớn hơn, 82% AAAs có đường kính 5.0 lớn hơn.Độ nhạy bệnh nhân có vòng 100cm 91% so với 53% bệnh nhân có vòng eo 100cm lớn (P < 001) Khi vòng 100cm lớn việc thăm khám phát có độ nhaỵ khoảng 82% Khi vòng nhỏ 100cm AAA có kích thước 5.0cm lớn độ nhạy 100% CẤP ĐỘ BẰNG CHỨNG Cấp độ STRENGTHS Nghiên cứu nghiên cứu ảnh hưởng yếu tố béo phì,vòng bụng, tính co cứng bụng ảnh hưởng tới thăm khám phình động mạch chủ bụng.Vì nghiên cứu trước thăm khám bụng bệnh nhân có vòng eo từ 100cm trở lên có độ nhạy 82% việc chẩn đốn xác định GIỚI HẠN lý khiến cho độ nhạy cảm tăng lên tính cảnh giác người khám ngày số lượng bệnh nhân có AAA ngày tăng lên Khơng giống trước nghiên cứu sử dụng đối tượng bệnh nhân có khả mắc AAA tương đối thấp,nghiên cứu bao gồm lượng lớn bệnh nhân mắc AAA để làm tăng giá trị kết luận.Đây nghiên cứu để xem xét tính đa dạng kết việc thăm khám bụng chẩn đoán AAA E2-1 CHAPTER Evidence to Support the Update Với kết so sánh (77%) κ (0.53) cho nhóm đối tượng có AAA khơng có AAA coi mức độ trung bình.Việc thăm khám bụng cho độ nhạy cảm trung bình chẩn đốn AAA độ nhạy cảm tăng lên nhiều chẩn đoán trường hợp AAA đủ lớn để can thiệp tự chọn bệnh nhân khơng có vòng lớn.Thăm khám bụng có độ nhạy cao,ngay bệnh nhân có vòng lớn,khi mà động mạch chủ sờ thấy Reviewed by Frank A Lederle, MD KẾT QUẢ Bảng 2-6 Kết trình thăm khám sàng lọc số lượng lớn Palpation Dương tính Âm tính Khơng thể N No of AAAs by Ultrasonography 60 2398 298 20 41 Abbreviation: AAA, abdominal aortic aneurysm Sensitivity: 20/64 = 31% Specificity: 2652/2692 = 98% Positive predictive value of positive examination result: 20/60 = 33% KẾT LUẬN CẤP ĐỘ BẰNG CHỨNG Cấp độ CHỦ ĐÈ Sự phổ biến chứng phình động mạch chủ bụng: nghiên cứu São Paulo, Brazil TÁC GIẢ Puech-Leao P, Molnar LJ, Oliveira IR, Cerri GG TRÍCH DẪN Sao Paulo Med J 2004;122(4):158-160 CÂU HỎI Làm để thăm khám bụng chẩn đốn AAA? HÌNH THỨC Mỗi người khám bụng bác sĩ chuyên khoa tim mạch siêu âm KHU VỰC University Hospital, São Paulo, Brazil BỆNH NHÂN 3000 đối tượng gọi để hưởng ứng chiến dịch quảng cáo lên kế hoạch trước cho phòng khám.Nhóm nghiên cứu gồm 2756 người 50 tuổi,khơng có tiền sử AAA trước siêu âm MƠ TẢ KIỂM TRA VÀ TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN Phương pháp bệnh nhân khám siêu âm việc khám hay siêu âm thực trước PHƯƠNG THỨC NGHIÊN CỨU Kết việc thăm khám dạng,dương tính,âm tính khơng thể AAA chẩn đốn đường kính động mạch lớn 3.0cm siêu âm.Xem bảng 2-6 để biết kết E2-2 ĐỘ TIN CẬY Đây nghiên cứu lớn đánh giá độ nhạy việc thăm khám bụng nay,vì gần số lượng bệnh nhân tổng tất nghiên cứu khác cộng lại.Độ nhạy 31% thấp so với 39% báo cáo báo chúng tơi,điều dẫn tới sai số tăng cảnh giác việc tăng nhiều tình trạng bệnh lý GIỚI HẠN Không rõ ràng từ báo bác sĩ khám kết siêu âm,mặc dù với độ nhạy thấp định hướng chẩn đoán được.Mặc dù họ có thơng tin tuổi,giới tính đường kính khối phình,nhưng tác động yếu tố chẩn đốn AAA khơng mơ tả Reviewed by Frank A Lederle, MD ... béo phì,vòng bụng, tính co cứng bụng ảnh hưởng tới thăm khám phình động mạch chủ bụng. Vì nghiên cứu trước thăm khám bụng bệnh nhân có vòng eo từ 100cm trở lên có độ nhạy 82% việc chẩn đoán xác định... lớn bất thường qua thăm khám bụng mà chẩn đoán xác định AAA.Tuy nhiên,điều ý việc siêu âm phương pháp chẩn đoán an tồn với chi phí thấp cho hầu hết bệnh nhân Thăm khám bụng phát hầu hết tình trạng... quy xét nghiệm phục vụ chẩn đoán, thủ thuật hỗ trợ chẩn đoán, định lý Bayes,sàng lọc khối u) text (thăm khám lâm sàng độ nhạy độ đặc hiệu) Chúng tơi tìm điểm chung vấn đề phình động mạch chủ thu