Đang tải... (xem toàn văn)
Tiền sử huyết khối tĩnh mạch sâu hay tắc mạch phổi 2. Nhịp tim ≥ 100 ckphút 3. Phẫu thuật hay bất động trong 4 tuần 4. Ung thư tiến triển 5. Ho ra máu 6. Triệu chứng lâm sàng củaTiền sử huyết khối tĩnh mạch sâu hay tắc mạch phổi 2. Nhịp tim ≥ 100 ckphút 3. Phẫu thuật hay bất động trong 4 tuần 4. Ung thư tiến triển 5. Ho ra máu 6. Triệu chứng lâm sàng củaTiền sử huyết khối tĩnh mạch sâu hay tắc mạch phổi 2. Nhịp tim ≥ 100 ckphút 3. Phẫu thuật hay bất động trong 4 tuần 4. Ung thư tiến triển 5. Ho ra máu 6. Triệu chứng lâm sàng củaTiền sử huyết khối tĩnh mạch sâu hay tắc mạch phổi 2. Nhịp tim ≥ 100 ckphút 3. Phẫu thuật hay bất động trong 4 tuần 4. Ung thư tiến triển 5. Ho ra máu 6. Triệu chứng lâm sàng của
CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ TẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI CẤP TS.BS Hoàng Bùi Hải Khoa Cấp cứu & HSTC, BV Đại học Y Hà Nội Bộ môn Hồi sức Cấp cứu, Đại học Y Hà Nội Thanh Hoá, 07/10/2017 TĐMP cấp: Vì gây rối loạn huyết động? Hồng Bùi Hải cs TĐMP cấp: Vì gây rối loạn huyết động? • Quá tải thất phải -> sốc, tử vong Konstantinides S.V., Torbicki A., et al (2014), European Heart Journal, 35, 3033 - 3080 Khi nghi ngờ TĐMP cấp? Triệu chứng TĐMP (n=1880), % Không TĐMP (n=528), % Khó thở 50 51 Đau ngực kiểu màng phổi 39 28 Ho 23 23 Đau ngực sau xƣơng ức 15 17 Sốt 10 10 Ho máu Ngất 6 Đau chân bên Dấu hiệu HKTMS 24 18 (sƣng chân bên) Clinical characteristics of patients with suspected PE in the emergency department (adapted from Pollack et al (2011) KHẢ NĂNG TĐMP TRÊN LÂM SÀNG THANG ĐIỂM WELLS Các biến số Tiền sử huyết khối tĩnh mạch sâu hay tắc mạch phổi Nhịp tim ≥ 100 ck/phút Phẫu thuật hay bất động tuần Ung thư tiến triển Ho máu Triệu chứng lâm sàng HKTM sâu Ít khả bệnh lý khác Điểm đầy đủ 1,5 1,5 1,5 1 3 Điểm đơn giản hóa 1 1 1 Nguy lâm sàng mức độ mức độ Thấp 0-1 Trung bình 2-6 Cao ≥7 Ít có nguy tắc mạch phổi 0-4 0-1 Có nguy tắc mạch phổi ≥5 ≥2 Không áp dụng KHẢ NĂNG TĐMP TRÊN LÂM SÀNG THANG ĐIỂM GENEVA Điểm Điểm Các biến số đầy đủ đơn giản hóa Tiền sử huyết khối tĩnh mạch sâu hay tắc mạch phổi Nhịp tim 75 – 94 ck/phút ≥ 95 ck/phút Phẫu thuật hay gãy xương vòng tháng Ung thư tiến triển Ho máu Đau chi bên Đau sờ tĩnh mạch sâu chi phù bên 1 Tuổi > 65 Nguy lâm sàng mức độ mức độ Thấp Trung bình Cao Ít có nguy tắc mạch phổi Có nguy tắc mạch phổi 0–3 – 10 ≥ 11 0-5 ≥6 0–1 2–4 ≥5 0-2 ≥3 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG NGHI NGỜ TĐMP CẤP Sốc tụt huyết áp? Khơng có Nguy khơng cao Có Nguy cao Huyết áp tâm thu < 90 mmHg tụt ≥ 40 mmHg, 15 phút, mà khơng có rối loạn nhịp xuất hiện, thiếu dịch nhiễm trùng ESC: Phác đồ chẩn đoán TĐMP cấp không sốc Nghi ngờ TĐMP Triệu chứng lâm sàng + Yếu tố nguy Đánh giá dựa vào thang điểm Wells Geneva Wells ≤ đ Geneva ≤ 6đ Wells > đ Geneva > 6đ D Dimer 500ng/ml MsCT Âm tính Loại8 trừ TĐMP Dƣơng tính Bình thƣờng Dƣơng tính Loại trừ TĐMP TĐMP Chẩn đốn TĐMP có RLHĐ: Siêu âm tim 2014) (ESC Nghi ngờ TĐMP có sock tụt HA CLVT ĐMP Khơng Có Siêu âm tim Q tải Thất phải (-) (+) CLVT ĐMP CLVT ĐMP (+) NN khác Tìm Khơng thể làm thêm CLS khác, BN không ổn định Điều trị TTM (-) Tìm NN khác Hội TM Việt Nam: TĐMP BN RLHĐ Nghi ngờ TĐMP, huyết động không ổn định (sốc, tụt huyết áp) Khơng Có khả chụp MDCT ĐM phổi (*) Có MDCT sẵn sàng VÀ bệnh nhân ổn định Chụp MDCT động mạch phổi Siêu âm tim tìm dấu hiệu tăng gánh thất phải Khơng có Có Khơng có thăm dò khác (**) HOẶC BN khơng ổn định Tìm ngun nhân khác gây sốc, tụt áp Điều trị TMP cân nhắc tiêu HK, lấy HK Có tắc mạch phổi Loại trừ tắc mạch phổi Tìm nguyên nhân khác (*) MDCT đƣợc coi không sẵn sàng tình trạng bệnh nhân khơng cho phép di chuyển để làm thăm dò.(**) SÂTQ thực giƣờng, giúp phát huyết khối (HK) ĐMP SA Doppler mạch giƣờng giúp chẩn đoán HKTM chi dƣới ALTEPLASE LIỀU THẤP ĐƢỜNG TĨNH MẠCH TRONG ĐIỀU TRỊ TẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI CẤP Hoàng Bùi Hải, Đỗ Giang Phúc Khoa Cấp cứu & HSTC Bệnh viện Đại học Y Hà Nội Hoàng Bùi Hải, Đỗ Giang Phúc (2016), Alteplase liều thấp điều trị tắc động mạch phổi cấp, Y học Việt Nam, Tập 444-tháng 7, số 1, tr100-4 MỤC TIÊU Đánh giá: - Tác dụng cải thiện huyết động, hô hấp, thay đổi mức độ tắc động mạch phổi, áp lực động mạch phổi - Độ an toàn điều trị alteplase liều thấp 0,6 mg/kg đƣờng tĩnh mạch bệnh nhân TĐMP cấp ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Tiêu chuẩn chọn BN Tất BN đƣợc chẩn đốn TĐMP cấp có định dùng thuốc tiêu sợi huyết Tiêu chuẩn loại trừ • BN khơng đồng ý tham gia nghiên cứu • BN có chống định dùng thuốc TSH ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phƣơng pháp nghiên cứu: nghiên cứu tiến cứu đa trung tâm, theo dõi dọc, tự đối chứng trƣớc – sau can thiệp Địa điểm nghiên cứu: BV Đại học Y Hà Nội, BV Bạch Mai, BV Tim Hà Nội, BV tỉnh Ninh Bình, BV Saint-Paul Thời gian nghiên cứu: T6/2010 – T4/2016 Hoàng Bùi Hải, Đỗ Giang Phúc (2016), Alteplase liều thấp điều trị tắc động mạch phổi cấp, Y học Việt Nam, Tập 444-tháng 7, số 1, tr100-4 QUY TRÌNH NGHIÊN CỨU BN chẩn đoán TĐMP cấp Sốc tụt áp kéo dài Khơng Có Xem xét định khác: Không Dùng TSH với liều 0.6 mg/kg cân nặng 15 phút (không bolus) Xem xét CCĐ TSH Có - Điểm độ nặng CLVT ≥ 50% - Rối loạn chức thất phải - Có huyết khối buồng tim P - Tăng Trop T, proBNP Có Loại khỏi NC, điều trị khác Không Tiếp tục phác đồ chống đông Đánh giá lâm sàng (huyết động, chảy máu) sau TSH CLVT động mạch phổi, siêu âm tim sau – 10 ngày, tháng, tháng KẾT QUẢ - Có 28/102 (27%) bệnh nhân TĐMP đƣợc dùng thuốc TSH - Tỉ lệ nữ: 18/28 (64.3 %) - Tuổi trung bình 61.1 ± 21 (22-95) - Thời gian nằm viện trung bình: 11.1 ± ngày (4-26) KẾT QUẢ Chỉ định tái tƣới máu phổi thuốc Số BN TĐMP có sốc 20/28 TĐMP khơng có sốc nhƣng có RLCN thất phải 8/28 TĐMP có huyết khối buồng tim phải 2/28 KẾT QUẢ Về lâm sàng: • BN đỡ khó thở, mạch giảm, HA tăng, • 15/20 BN cắt đƣợc vận mạch vòng ngày • Có 7/20 BN có đau ngực sau tiêu sợi huyết (hội chứng tái tƣới máu) KẾT QUẢ Các tiêu chí Sau can Trƣớc can thiệp thiệp (1 tuần) Điểm SI (CLVT) 55.9 ± 13.1 32.5 ± 14.3 Đƣờng kính thất P (mm) 26.8 ± 5.3 24.0 ± 5.4 Áp lực ĐMP (mmHg) 52.8 ± 12.9 38.8 ± 8.5 p p < 0.05 BIẾN CỐ CHẢY MÁU - Khơng có bệnh nhân bị biến cố chảy máu lớn (chảy máu não, chảy máu vết mổ) - bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa nhẹ, tự cầm (7.1%) - bệnh nhân chảy máu đƣờng tiết niệu, hết sau rửa BQ liên tục – ngày (10.7%) - Khơng có bệnh nhân phải truyền máu nguyên nhân chảy máu - Có BN phải truyền máu nhƣng nguyên nhân sốc nhiễm trùng nặng phải lọc máu, suy kiệt, thiếu máu sau phẫu thuật cần truyền máu để hỗ trợ TỶ LỆ SỐNG • Có 27/28 BN viện an tồn • Có BN tử vong sau TSH ngày bệnh lí phức tạp THỜI GIAN ĐIỀU TRỊ TẮC ĐMP CẤP THỜI GIAN ĐIỀU TRỊ TẮC ĐMP CẤP TĨM LẠI Chẩn đốn TĐMP cấp: Thang điểm lâm sàng + CLVT động mạch phổi + Siêu âm tim + Marker tim Phân tầng nguy tử vong TĐMP Tái tƣới máu: Nguy tử vong cao: Tái tưới máu đầu thuốc tiêu sợi huyết (alt 0,6mg/kg), lấy huyết khối qua catheter, phẫu thuật…Nguy tử vong trung bình-cao: tái tưới máu cứu vãn có xu hướng rối loạn huyết động Dùng chống đông bản: heparin cho bệnh nhân huyết động rối loạn, heaprin TLPTT, NOAC cho huyết động ổn định Thời gian dùng thuốc chống đông: Cân nhắc nguy huyết khối - chảy máu XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN! ... Khơng điều trị Có HKTM sâu Chụp MDCT động mạch phổi Loại trừ tắc mạch phổi Chụp MDCT động mạch phổi Loại trừ tắc mạch phổi Khơng có HKTM sâu Có tắc mạch phổi Có tắc mạch phổi Điều trị Khơng điều trị. .. trị Điều trị (*) Siêu âm TM chi thăm dò dễ thực hiện, giúp định nhanh chóng định điều trị chống đông, phát HKTM sâu chi Việc chẩn đoán xác định TĐMP tiến hành sau có điều kiện thực MDCT động mạch. .. nguy tắc mạch phổi 0-4 0-1 Có nguy tắc mạch phổi ≥5 ≥2 Không áp dụng KHẢ NĂNG TĐMP TRÊN LÂM SÀNG THANG ĐIỂM GENEVA Điểm Điểm Các biến số đầy đủ đơn giản hóa Tiền sử huyết khối tĩnh mạch sâu hay tắc