Mẫu 03-MTr BH theo TT số 61 / 2012 / TT-BCA-C41 Ngày 16 / 10 / 2012 (1) CỤC CS PCTP VỀ MƠI TRƯỜNG ……………………… … ……… PHỊNG …………………………………….………… CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự - Hạnh phúc Số: ….… /BB-… BIÊN BẢN THU VÀ NIÊM PHONG MẪU VẬT MÔI TRƯỜNG Căn Hôm nay, hồi …… … phút, ngày tháng năm 20 , , gồm: 1- Đại diện tổ công tác(2): 2- Cán thu mẫu: 3- Đại diện sở thu mẫu: 4- Người chứng kiến: 5- Tiến hành thu mẫu vật môi trường theo nội dung sau: 5.1- Các mẫu vật thành phần môi trường, chất thải: TT Tên ký hiệu mẫu Vị trí (+tọa độ), thu mẫu Thể tích/ khối lượng Chất, điều kiện bảo quản(3) (1) Tên quan chủ quản cấp quan người yêu cầu Ghi rõ họ tên chức danh (cấp bậc/chức vụ) người mục đến (3) Tên hóa chất, đặc điểm bình chứa mẫu, điều kiện bảo quản khác (2) MTr-03: 1/3 TT Tên ký hiệu mẫu Vị trí (+tọa độ), thu mẫu Điều kiện thời tiết thu mẫu: Thể tích/ khối lượng Chất, điều kiện bảo quản(3) Loại thiết bị phương pháp thu mẫu (Theo TCVN) Sau thu, mẫu niêm phong theo quy định chứng kiến tất người có mặt Đặc điểm niêm phong: 5.2- Các mẫu vật khác (Nêu rõ tình trạng mẫu vật: Tên, ký hiệu, số lượng/ khối lượng, chất lượng, đặc điểm chính, điểm/ vị trí thu, thời gian thu, cách đóng gói bảo quản… đặc điểm niêm phong): MTr-03: 2/3 Biên lập xong hồi … … phút, ngày … tháng … năm 20 , người có tên đọc lại ký tên xác nhận đây./ Đại diện sở thu mẫu Đại diện tổ công tác Cán thu mẫu niêm phong (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu) (Ký ghi rõ họ tên) (Ký ghi rõ họ tên) Người chứng kiến (Ký ghi rõ họ tên) MTr-03: 3/3 ... Sau thu, mẫu niêm phong theo quy định chứng kiến tất người có mặt Đặc điểm niêm phong: 5. 2- Các mẫu vật. .. Tên ký hiệu mẫu Vị trí (+tọa độ), thu mẫu Điều kiện thời tiết thu mẫu: Thể tích/ khối lượng Chất, điều kiện bảo quản (3) Loại thiết bị phương pháp thu mẫu (Theo... Biên lập xong hồi … … phút, ngày … tháng … năm 20 , người có tên đọc lại ký tên xác nhận đây./ Đại diện sở thu mẫu Đại diện tổ công tác Cán thu mẫu niêm phong (Ký, ghi rõ họ