BÀI GIẢNG CHUYÊN ĐỀ: TÍNH CHẤT THAI NHI VÀ PHẦN PHỤ ĐỦ THÁNG MỤC TIÊU CHUYÊN ĐỀ: Sau học xong chuyên đề “Tính chất thai nhi phần phụ đủ tháng”, người học nắm kiến thức như: - Cấu tạo giải phẫu chức sinh lý thai nhi đủ tháng - Cấu tạo phần phụ thai nhi đủ tháng - Chức phần phụ thai nhi đủ tháng NỘI DUNG THAI NHI ĐỦ THÁNG Thai nhi đủ tháng có cấu tạo giải phẫu gần giống người lớn Thai nhi đủ tháng có trọng lượng trung bình nặng khoảng 3000g, dài 50cm Tuy sống tử cung hoạt động máy hơ hấp tuần hồn thai nhi khác với trẻ sơ sinh 1.1 Giải phẫu 1.1.1 Đầu Có hai phần: sọ mặt Sọ có vùng đỉnh sọ đáy sọ - Đáy sọ: phần xương trán, xương thái dương, xương chẩm xương bướm, xương sàng Đáy sọ thu hẹp qua tiểu khung - Đỉnh sọ: gồm hai xương trán, hai xương đỉnh, xương chẩm Giữa xương khớp màng mỏng giúp cho xương sọ dịch chuyển chồng lên Điều giúp đỉnh sọ thu hẹp nhiều đầu thai nhi qua tiểu khung q trình đẻ, thấy xương chồng lên khớp nối sau đẻ - Các đường khớp: + Đường khớp dọc giữa: từ thóp trước tới thóp sau xương thái dương kết thúc xương chẩm + Các đường khớp ngang: Trước đường khớp nằm xương trán xương thái dương Sau khớp Lambda nằm xương thái dương xương chẩm - Thóp nơi giao đường khớp dọc đường khớp ngang Có hai thóp chính: + Thóp trước gọi thóp lớn (Bregma) tạo đường khớp dọc với đường khớp trán - đỉnh Thóp trước có hình tứ giác kích thước từ x cm tới x cm + Thóp sau gọi thóp nhỏ (Lambda) tạo đường khớp: đường đỉnh - chẩm phần cuối đường khớp dọc Thóp sau có hình tam giác nhỏ Hình Thóp trước thóp sau Bình thường thóp mềm Trong trường hợp não úng thủy thóp căng phồng, đường khớp giãn rộng cm Cần nắm vững đặc điểm thóp trước, thóp sau, vị trí khớp nối để xác định ngôi, kiểu thế, để phát bất thường thai - Các đường kính đầu: đầu có đường kính trước - sau quan trọng sau: + Hạ chẩm - thóp trước: 9,5cm từ hạ chẩm đến thóp trước Đây đường kính lọt ngơi chỏm đầu cúi tốt (đường kính nhỏ nhất) + Chẩm - trán: 11, cm, từ phần xương chẩm đến xương trán, đường kính trường hợp chỏm đầu không cúi, không ngửa + Chẩm - cằm: 13 cm nằm phần xương chẩm xương cằm, gặp ngơi thóp trước - Đường kính dưới: có đường kính + Đường kính hạ cằm - thóp trước 9,5cm, từ hạ cằm đến thóp trước, gặp ngơi mặt - Các đường kính ngang: có đường kính + Lưỡng đỉnh 9, cm + Lưỡng thái dương 8cm - Vòng đầu: có vòng + Vòng đầu to qua đường kính thượng chẩm - cằm, có chu vi 38cm + Vòng đầu nhỏ qua đường kính hạ chẩm - thóp trước, có chu vi 33cm Hình Các đường kính đầu 1.1.2 Cổ thân - Cổ giúp cho đầu quay 1800, thực động tác khác dễ dàng Nó chịu lực kéo 50kg - Thân thai nhi có số đường kính: + Đường kính lưỡng mỏm vai: 12 cm, thu hẹp cm + Đường kính lưỡng ụ đùi: cm + Đường kính chày: 11 cm, thu lại cm 1.2 Sinh lý Khi tử cung thai sống nhờ mẹ qua hệ tuần hoàn tử cung - rau 1.2.1 Hệ tuần hồn - Tim thai nhi có buồng: tâm thất nhĩ tâm nhĩ thông qua lỗ Botal - Động mạch chủ động mạch phổi thông qua ống động mạch - Từ động mạch hạ vị thai có động mạch rốn đưa máu trở lại bánh rau Hình Tuần hồn thai nhi Sự lưu thơng máu thai nhi diễn sau: Máu sau trao đổi chất ôxy từ bánh rau đến thai tĩnh mạch rốn, đến tĩnh mạch chủ pha với máu từ phần thể thai nhi để đổ vào tĩnh mạch chủ Máu đến tâm nhĩ phải phần xuống thất phải để vào động mạch phổi, phần qua lỗ Botal vào nhĩ trái Theo cách này, máu giàu xy từ bánh rau tới thẳng não thai nhi Phổi chưa làm việc nên hầu hết máu từ động mạch phổi sang động mạch chủ nhờ ống động mạch Động mạch chủ đồng thời nhận máu từ thất trái nuôi thể, phần qua hai động mạch rốn trở rau thai Như vậy, máu thai nhi máu pha trộn Sau trẻ đời mạch máu rốn co lại Hiện tượng thở tạo áp lực âm lồng ngực, hút thêm máu từ động mạch phổi vào phổi Với mao mạch phổi phát triển làm giảm áp lực mạch phổi, máu ngừng qua ống động mạch, ống bít lại 12-24 sau đẻ trở thành dây chằng Đôi ống trạng thái mở khoảng thời gian, đặc biệt trẻ đẻ non, nghe thấy tiếng thổi tim trường hợp Lỗ Botal lỗ van máu từ tim phải sang tim trái Sau sinh, áp lực tâm nhĩ trái tăng lên làm cho van bị bít lại Áp lực bít van sau thời gian tới tháng hình thành màng có tác dụng bít van vĩnh viễn Lúc trẻ sơ sinh bắt đầu sống với hệ tuần hoàn vĩnh viễn người lớn 1.2.2 Hệ hơ hấp Khi tử cung oxy cung cấp cho thai qua bánh rau Khí CO2 từ thai nhi đến gai rau thải vào hố huyết trở máu mẹ Máu từ tĩnh mạch rốn đến thai chứa nhiều khí O2 Sự trao đổi khí O2, CO2 máu mẹ máu trình khuếch tán đơn giản, chênh lệch nồng độ khuếch tán chất - Độ bão hòa O2 máu đến từ bánh rau tới thai nhi 80-85% Khi máu từ tim lên não, độ bão hòa 60% Hemoglobin thai nhi hồn tồn có đủ khả mang ơxy Thai nhi có nhiều ơxy nhờ có hematocrit cao - Nếu có tình trạng thiếu khí O2 xảy tình trạng toan hơ hấp thừa CO2 toan chuyển hóa thừa acid lactic Tình trạng trung tâm hóa tuần hồn thai nhi xảy để tập trung máu cho quan quan trọng não, tim Do thiếu oxy nhu động ruột tăng nên tống phân su vào nước ối Đây dấu hiệu suy thai 1.2.3 Tiêu hóa Thai nhận chất dinh dưỡng từ mẹ qua bánh rau Thai nhi bắt đầu nuốt nước ối vào tuần 8-11 Nước ối chứa tế bào thượng bì, lơng, dịch từ phổi thai nhi Thai nhi tiêu hóa thành phần tạo phân su Phân su chất dịch sánh đặc, màu xanh đen với thành phần chất nhầy, tế bào bong niêm mạc đường tiêu hóa, men ruột, mật nước ối Ruột thai nhi khơng có vi khuẩn sinh 1.2.4 Bài tiết - Da tiết chất nhờn bã vào tháng thứ Quá trình tạo chất gây nhằm bảo vệ da - Thận bắt đầu tiết nước tiểu thai 11 tuần tuổi: người ta thấy nước ối có phần nước tiểu thai nhi, trẻ sinh có nước tiểu bàng quang Một vài trường hợp bệnh lý thận thai nhi khiến lượng nước tiểu giảm làm giảm lượng nước ối Đó nguyên nhân gây thiểu ối (oligohydramnios) 1.2.5 Hệ thống nội tiết Tinh hoàn bắt đầu sản xuất testosterone từ tuần thứ trình thai nghén Tuyến thượng thận tụy - từ tuần thứ 12, tuyến giáp tuyến yên - từ tuần 20 Buồng trứng không tiết estrogene progesterone thời điểm dậy Phần lớn hệ thống nội tiết thai nhi hoạt động từ sớm hình thành đơn vị nội tiết - thai CÁC PHẦN PHỤ ĐỦ THÁNG Các phần phụ đủ tháng thai bao gồm màng thai, bánh rau, dây rốn nước ối 2.1 Màng thai 2.1.1 Màng rụng (ngoại sản mạc) Màng rụng màng chức nội mạc tử cung phụ nữ có thai, gọi ngoại sản mạc Màng rụng có lớp: - Màng rụng (Decidua basalis): nằm phơi bào,còn gọi ngoại sản mạc tử cung rau - Màng rụng trứng (Decidua capsularis): bao phủ phơi bào, gọi ngoại sản mạc trứng - Màng rụng thành tử cung (Decidua parietalis) bao phủ phần lại buồng tử cung, gọi ngoại sản mạc tử cung - Khi thai đủ tháng, màng rụng trứng màng rụng tử cung teo mỏng, dính sát vào 2.1.2 Màng đệm (trung sản mạc) Màng đệm gọi trung sản mạc, phát triển không Phần bám vào màng rụng phát triển mạnh tạo thành gai rau, phần lại màng đệm trở thành màng mỏng thấm nước 2.1.3 Màng ối (nội sản mạc) Màng ối, gọi nội sản mạc, màng mỏng lót mặt buồng ối; che phủ mặt bánh rau, dây rốn Màng ối dai dễ thấm nước Màng có nhiệm vụ sản xuất, tiêu thụ nước ối, ngăn cản vi khuẩn để bảo vệ cho thai Màng ối nằm sát với thai nhi màng đệm nằm Trong trường hợp sinh đơi nỗn ln có màng ối màng đệm Trong trường hợp sinh đôi nỗn có màng ối màng đệm phân chia xuất sớm Nếu việc xảy muộn có màng đệm màng ối, trường hợp phổ biến Hiếm hơn, phân chia xảy muộn tạo màng đệm màng ối, trường hợp nguy hiểm cho cặp song sinh Bề dày màng rau thai lúc 12 tuần 0,052mm, đủ tháng 0,002mm 2.2 Bánh rau 2.2.1 Cấu tạo Bánh rau hình tròn, đường kính khoảng 15 cm, nặng 1/6 trọng lượng thai nhi (khoảng 400 – 500 gram), dày 2,5 - cm, mỏng ngoại vi Mỗi bánh rau gồm 15 – 20 múi, múi rãnh nhỏ Bánh rau thường bám vào đáy tử cung Bánh rau hình thành phát triển màng rụng màng đệm Màng rụng vùng bánh rau có lớp: lớp đáy, lớp xốp lớp đặc Lớp xốp đường bong rau sau sinh Trong lớp đặc có sản bào hồ huyết Đại đa phần màng rụng rau sinh có chảy máu kèm theo Hình Bánh rau 10 2.2.2 Chức Bánh rau có chức chính: Chức thứ 1: đảm bảo cho thai sống phát triển Sự trao đổi chất thực qua lớp hội bào gai rau - Hô hấp: Sự trao đổi O2 CO2 máu mẹ thai trình khuếch tán đơn giản đặc điểm sau: + Áp lực máu mẹ hồ huyết bánh rau thấp máu thai tốc độ chảy chậm + Nồng độ CO2 thấp nồng độ O2 máu mẹ cao máu thai + Hemoglobine thai có khả gắn O2 cao + Diện tích trao đổi mẹ - thai tăng cấu trúc dạng nhú gai rau Máu hồ huyết phải luôn đổi Trong trường hợp mẹ bị cao huyết áp thai kỳ go cường tính máu hồ huyết chậm đổi gây suy thai - Dinh dưỡng: Nguyên liệu tạo hình lượng cần cho thai đưa từ mẹ vào qua gai rau + Các protein phải chuyển thành axit amin qua gai rau, sau thai sử dụng để tổng hợp lại thành protein đặc hiệu thai + Các Lipid qua rau thai nên thai thường thiếu vitamin tan dầu A, D, E, K Do trẻ sơ sinh hay bị chảy máu giảm prothrombin thiếu Vitamin K Vitamin K tổng hợp đầy đủ tuần tuổi vi khuẩn ruột trẻ sơ sinh + Glucose qua rau thai nhờ tượng khuếch tán, gai rau tham gia chuyển glucose thành glycogen dự trữ gai rau + Vitamin: Vitamin B, C qua rau thai dễ dàng 11 Ngoài ra, gai rau tổng hợp số phospholipid, steroid rau thai - Bảo vệ: + Một số kháng nguyên kháng thể có nguồn gốc protein qua rau thai Nhờ thai có khả miễn dịch thụ động, có nguy hiểm cho thai có bất đồng Rh bất đồng nhóm ABO + Mầm bệnh: Các vi khuẩn không qua rau thai Tuy nhiên vào tháng cuối có số loại vi khuẩn qua, ví dụ trực khuẩn lao khó qua, xoắn trùng giang mai qua rau thai sau tháng thứ Virus qua rau thai nên thường gây dị dạng cho thai, ví dụ virus cúm, sốt bại liệt, Rubella (bệnh sởi Đức), thủy đậu virus cự bào ( Cytomegalovirus) + Thuốc hố chất khơng có quy luật Nói chung chất có trọng lượng phân tử 600 qua rau dễ dàng Ngược lại chất có trọng lượng phân tử 1000 khó qua rau Các thuốc qua rau tháng đầu thai kỳ gây dị dạng cho thai (chẳng hạn thuốc chống động kinh, Tetracycline, rượu, Cho nên phụ nữ có thai cần tham khảo kỹ hướng dẫn sử dụng thuốc) Các thuốc qua rau tháng cuối gây ảnh hưởng độc hại bào thai Chức thứ 2: giữ vai trò nội tiết để thể mẹ phù hợp với thai nghén - Kích thích tố loại peptid: + hCG (kích dục tố rau thai - human chorionic gonadotropin): Sự chế tiết hCG bắt đầu có tượng làm tổ, tăng nhanh đạt mức tối đa lúc tuổi thai khoảng hai tháng rưỡi Nó có tác dụng trì hồng thể kích thích tiết steroid sinh dục Người ta sử dụng đặc điểm để xét nghiệm chẩn đoán thai nghén 12 + HPL (human placental lactogen): tiết tế bào ni, có tác dụng sinh sữa, biến dưỡng glucid, lipid protid Lượng kích thích tố tăng dần theo tuổi thai, tối đa vào tuần 36, sau giảm - Các steroide rau thai: Chủ yếu estrogen progesteron bánh rau sản xuất từ tháng thứ 3, tăng gần ngày đẻ Ở người mẹ chúng trì phát triển tử cung, kiểm soát hoạt động tử cung thai kỳ, kích thích phát triển tuyến vú, trì thai nghén phát triển thai nhi Người ta đo hàm lượng chất để đánh giá chức bánh - Các steroid khác 17 ketosteroid, glucocorticoid tăng lên thai kỳ DÂY RỐN - Dây rốn dây tròn, dài 40-60cm, đường kính 15 - 20mm, mềm trơn, màu trắng - Một đầu dây rốn bám vào bánh rau, thường bám trung tâm bánh rau, bám mép bánh rau, số trường hợp bám màng rau Đầu bám vào da bụng thai nhi Lớp thượng bì da bụng bao quanh chân dây rốn 1cm, chỗ tiếp giáp thượng bì dây rốn chỗ rốn rụng - Từ vào dây rốn là: nội sản mạc, thạch Wharton, tĩnh mạch rốn động mạch rốn xoắn quanh tĩnh mạch - Dây rốn khơng có mạch máu ni dưỡng riêng Sự dinh dưỡng thực nhờ trình thẩm thấu - Giữa động mạch có nhánh nối để cân áp lực lưu lượng cho nửa bánh rau 13 Hình Cấu trúc dây rốn mạch máu rốn - Các bất thường dây rốn gặp: dây rốn dài, dây rốn ngắn, rốn quấn cổ, dây rốn thắt nút, xoắn gây nên chèn ép tuần hoàn đưa đến suy thai Nếu thai nhi có động mạch rốn thường kèm theo dị tật khác thai nhi - Người ta lấy máu dây rốn để xét nghiệm có định NƯỚC ỐI 4.1 Tính chất Nước ối thai nhi đủ tháng lờ lờ trắng, pH 7,1-7,3 Nước ối chứa tế bào thượng bì, lơng, chất bã, nước tiểu dịch từ phổi thai nhi Thành phần 97% nước, lại loại khống chất chất hữu Các điện giải Na+, K+, Cl-, ngồi có P3+, Ca2+, Mg2+ 14 Các chất hữu gồm protein, hợp chất chứa Nitơ protein, glucide, lipide, hormon sắc tố Khối lượng 500 -1000 ml Thể tích nước ối tăng tuần thứ 38, sau giảm dần 4.2 Tái tạo Nước ối đổi / lần Nguồn gốc: + Do thai tiết: từ da thai nhi, từ khí - phế quản, đặc biệt nguồn nước ối quan trọng từ thai nhi đường tiết niệu Vì trường hợp thiểu ối phải khảo sát xem có bất thường, dị dạng hệ tiết niệu thai nhi không + Từ máu mẹ + Từ nội sản mạc - Hấp thu: + Chủ yếu thai nhi uống nước ối Trong trường hợp có bất thường đường tiêu hóa, biểu đa ối lâm sàng + Nước ối tái hấp thu qua da, dây rốn màng ối 4.3 Tác dụng Nước ối có tác dụng: - Chống sang chấn cho thai - Giúp bình chỉnh ngơi thai - Cân nội môi cho thai (thai uống tiết qua đường tiểu) - Chống lại chèn ép thể thai nhi vào rau cuống rốn, đặc biệt giai đoạn chuyển 4.4 Bệnh lý nước ối - Đa ối, nhiều nước ối gây đẻ non 15 - Thiểu ối, nước ối Thường việc suy giảm chức bánh rau, vấn đề phổi thận thai nhi Có nguy giảm ơxy huyết q trình chuyển dây rốn bị chèn ép - Nhiễm khuẩn ối - Vào tuần lễ thứ 15 - 18 thai kỳ, người ta chọc hút nước ối để làm xét nghiệm thăm dò sản khoa cần thiết =====HẾT===== 16