BÀI GIẢNG CHUYÊN ĐỀ: SẢN KHOA: SỐC TRONG SẢN KHOA MỤC TIÊU CHUYÊN ĐỀ: Sau học xong chuyên đề “Sản khoa: Sốc sản khoa”, người học nắm kiến thức như: - Các thay đổi sinh lý phụ nữ mang thai - Phân loại loại sốc sản khoa - Các biện pháp điều trị sốc sản khoa - Các biện pháp dự phòng NỘI DUNG THAY ĐỔI CỦA THAI PHỤ TRONG THAI KỲ VÀ TRONG CHUYỂN DẠ 1.1 Thay đổi tuần hoàn 1.1.1 Nước Ngay từ bắt đầu có thai, sản phụ giữ nước thể Đến tuần thứ 13, nước mạch máu, tổ chức tử cung tuyến vú bắt đầu tăng lúc đẻ Tổng lượng nước tế bào tăng khoảng 1,51% Ở có đặc điểm nước giữ lại thể phân phối tổ chức phần mềm, thông thường giữ lại chi Nước tăng dần tăng nhiều 10 tuần cuối chuyển sau đẻ giảm cách đột ngột 1.1.2 Máu Thể tích huyết tương tăng nhanh nhiều nước tế bào Đến tuần thứ thai nghén, thể tích huyết tương tăng cách rõ ràng tiếp tục tăng tuần thứ 30-34 Đến lúc huyết tương tăng 50% so với trước chưa có thai Sau thể tích huyết tương giữ vũng, khơng thay đổi đẻ Sau đẻ, đến tuần thứ thể tích huyết tương trở lại bình thường trước chưa có thai Thể tích tồn hồng cầu bắt đầu tăng từ tháng thứ hai đến đẻ tăng 30% Nếu xét thể tích huyết tương lẫn hồng cầu thấy thai lớn dần mạch máu có pha lỗng máu 1.2 Thay đổi tim mạch Nhịp tim sản phụ tăng dần với thời gian thai nghén Thể tích tâm thu lưu lượng tim tăng dần cao tuần thứ 28 36, sau xuống thấp ít, cao so với trước có thai Áp lực động mạch tối đa tối thiểu giảm vào tuần thứ 20, sau trở lại dần cũ Sở dĩ huyết áp động mạch giảm thời gian có nhiều mạch máu phát triển rau thai Cần nhớ rằng, nhiều sản phụ nằm ngửa bàn đẻ, gây mê, gây tê tuỷ sống gây tê ngồi màng cứng, bị suy tim đột ngột, tĩnh mạch chủ bị tử cung chèn ép nên máu tim không đủ 1.3 Thay đổi đông máu tiêu sợi huyết Đây vấn đề ý nhiều sản phụ đến thời kỳ đẻ người khoẻ mạnh, thai nghén bình thường, có thay đổi đơng máu tiêu sợi huyết Tỷ lệ fibrinogen máu tăng dần có thai cao lúc đẻ (từ 3,5 đến 5,5g/l) Vì thể tích huyết tương tăng 50%, tồn fibrinogen tăng q 50% Các yếu tố đông máu khác thromboplastinogen yếu tố VII, VIII, IX, X tăng giai đoạn cuối thời kỳ thai nghén Năm 1970, Coloditz Josey cho vài số huyết áp tĩnh mạch trung ương qua tĩnh mạch đùi sau: Phụ nữ khơng có thai: 7,8 - 11,2cm H2O (trung bình: 9cm H2O) Phụ nữ có thai tháng đầu: 6,8 - 8,2cm H2O (trung bình: 7,7cm) Phụ nữ có thai tháng giữa: 3,6 - 4,6cm H2O (trung bình 4cm H2O) Phụ nữ có thai tháng cuối: 2,0 - 4,4cm H2O (trung bình 3,8cm H2O) Như vậy, cuối thời kỳ có thai huyết áp tĩnh mạch trung ương thấp dần Một điều đáng ý đo huyết áp tĩnh mạch trung ương phải xem bệnh nhân nằm ngửa hay nằm nghiêng Nếu bệnh nhân nằm ngửa, huyết áp tĩnh mạch chủ bị chèn, máu tim giảm, huyết áp tĩnh mạch trung ương thấp Năm 1970, Goltner cộng theo dõi thay đổi huyết áp tĩnh mạch trung ương theo co bóp tử cung Trong tử cung co bóp, huyết áp tĩnh mạch trung ương từ 4,5cmH2O lên 5,8cm H2O Sở dĩ huyết áp tĩnh mạch trung ương lên cao bình thường co bóp, tử cung đẩy vào tĩnh mạch chủ khối lượng từ 250 - 300ml máu để đưa tim phải Sau đẻ xong, đến ngày thứ ngày thứ 5, huyết áp tĩnh mạch trung ương lên 7,5cm H2O, tuần hồn trở tim tăng trước đẻ Khả tiêu sợi huyết tăng trình thai nghén, tỷ lệ plasminogen tăng, chất hoạt hố plasminogen giảm chất ức chế fibrinolysin anpha antitrypsin anpha macroglobulin tăng Người ta thấy rằng, máu người mẹ bị tăng đông tạm thời giai đoạn chuyển đặc biệt lúc đẻ 1.4 Thay đổi hô hấp Ngay tuần thai nghén, người phụ nữ thở nhiều Cơ chế tăng hô hấp xem progesteron gây nên Nhịp thở tăng khoảng 10% so với trước có thai Khí lưu thơng tăng khoảng 40%, độ giãn nỡ phổi, thể tích sống khơng thay đổi Sức cản đường thở, thể tích khí cặn chức năng, thể tích khí dự trữ thở giảm Sau đẻ xong độ giãn phổi tăng từ 25 đến 30% 1.5 Thay đổi khí máu Nhiều cơng trình cho thấy, có thai chuyển đẻ, khí máu, độ bão hoà oxy huyết cầu tố sản phụ khác người bình thường Tuy nhiên, nhiều tác giả thấy rằng, áp lực riêng phần oxy máu động mạch (PaO2) sản phụ có thấp bình thường tháng cuối thời kỳ thai nghén, có shunt động - tĩnh mạch phổi, thăng hơ hấp tuần hồn hồnh bị đẩy lên cao Trong thời gian chuyển dạ, sản phụ thở nhiều, áp lực riêng phần CO2 (PaCO2) hạ thấp Song song với nhược thán, có toan chuyển hố Kiềm thừa xuống đến - 10Eq/l (nếu sản phụ không giảm đau cách đầy đủ) 1.6 Nguy trào ngược Làm tắc đường hô hấp gây ngạt cấp tính hội chứng Mendelson: rặn đẻ, áp lực dày sản phụ lên cao Bình thường lúc khơng có thai Có thai, khơng có bệnh tim Có thai, có bệnh tim Áp lực trung Sức cản tối đa Chênh lệch bình thắt tâm áp lực (cm dày (cm H2O) vị (CmH2O) H2O) 12,1 34,8 22,7 17,2 44,8 27,6 16,5 23,8 7,3 Nếu sản phụ gây mê, đặc biệt gây mê thiopental, góc Hiss mở rộng, sức cản thắt tâm vị khơng nữa, nên nước thức ăn dày trào ngược lên dễ dàng, quản mở rộng, nên nước thức ăn chảy xuống khí - phế quản, gây tai biến Hậu thiếu oxy nặng, sản phụ chết CÁC LOẠI SỐC THƯỜNG GẶP TRONG SẢN KHOA 2.1 Sốc máu Trong sản khoa, sốc máu thường nguyên nhân sau: - Vỡ chửa tử cung - Vỡ tử cung - Rách đường sinh dục tầng sinh môn - Sót - Đờ tử cung - Rau tiền đạo - Rau bong non Bệnh cảnh sốc giống sốc máu nói chung: - Huyết áp động mạch tụt - Mạch nhanh - Toàn thân nhợt nhạt - Mũi đầu chi lạnh Tuỳ theo nguyên nhân gây sốc mà có số đặc điểm sau: Đối với vỡ chữa tử cung: nhiều sản phụ lúc đến viện, (triệu chứng chảy máu triệu chứng chứng vỡ chứa tử cung rõ ràng, huyết áp động mạch giữ gần bình thường, mạch nhanh 120 - 130 lần/phút Đến gây mê xong phẫu thuật viên mổ bụng, huyết áp động mạch tụt đột ngột từ 100 - 80mmHg xuống 0mmHg ổ bụng có 1.500 - 2.000 ml máu nhiều Điều nhắc nhở nghi ngờ vỡ chửa tử cung, phải tìm cách xác định để mổ ngay, đồng thời phải tìm cách hồi sức để sốc khơng chuyển sang giai đoạn không phục hồi Đối với sốc xảy tai biến đẻ vỡ tử cung, rau tiền đạo, rau bong non so, chuyển kéo dài, sản phụ lo lắng, mệt mỏi, máu: sốc xảy nặng Những sản phụ đẻ nhiều lần, chuyển nhanh, lo lắng, chịu đựng máu so với người đẻ so, sốc xảy ra, hậu nghiêm trọng hơn, dẫn sốc đến giai đoạn khơng phục hồi cách nhanh chóng Bản thân sản phụ đến ngày đẻ lượng hồng cầu, huyết cầu tố thấp, bị số bệnh thiếu máu huyết cầu tố máu lại thấp bị sốc tình trạng thiếu oxy nặng Những sản phụ đẻ nhiều lần, sau đẻ xong, tử cung co lại chậm so với sản phụ đẻ lần đầu, nên lượng máu sau sinh nhiều Một bị máu, thiếu oxy tử cung lại đờ hơn, máu nhiều hơn, vòng luẩn quẩn làm cho sốc nặng Không kể trường hợp bị tắc mạch nước ối, sản phụ có rối loại đông máu tiêu sợi huyết đông máu rải rác lòng mạch, thường sốc dễ chuyển sang giai đoạn không phục hồi Cơ chế sau: tháng cuối thai nghén, fibrinogen, yếu tố đông máu khác thromboplastin VII, VIII, IX, X tăng, plasminogen tăng, chất ức chế fibrinolysin tăng, chất hoạt hoá plasminogen giảm thiếu oxy nhanh chóng trầm trọng, toan chuyển hố nặng nên yếu tố đông máu yếu tố tiêu sợi huyết dễ bị hoạt hoá Trên lâm sàng, thấy vết mổ âm đạo chảy máu nhiều không đông Sản phụ lạnh tốt, mạch nhanh, khó bắt, huyết áp động mạch khơng có, mơi đầu chi tái nhợt Nếu khơng can thiệp kịp thời sản phụ chết thời gian ngắn 2.2 Sốc nhiễm khuẩn Trong sản phụ khoa, sốc nhiễm khuẩn thường do: - Thường gặp thường hợp phá thai khơng an tồn - Sót rau sau đẻ - Có viêm nhiễm vòi trứng ống dẫn trứng, đường sinh dục từ trước - Vỡ tử cung đến muộn Triệu chứng lâm sàng giống sốc nhiễm khuẩn nói chung Đối với phá thai khơng an tồn thường dễ bị nhiễm khuẩn huyết nhiễm khuẩn yếm khí, có hội chứng gan - thận kèm theo Ngồi tình trạng truỵ tim mạch nặng, môi đầu chi tim tái, tái nhợt, da có nhiều đám vân, sốt cao, rét run, mơi khơ, lưỡi bẩn, bệnh nhân bị vàng da, vàng mắt, khơng có nước tiểu Các vi khuẩn tìm thấy thường liên cầu tan huyết yếm khí, có loại vi khuẩn hoại thư sinh Trong nhiều trường hợp vỡ tử cung đến muộn, bệnh nhân tình trạng nhiễm khuẩn nhiễm độc nặng mổ ổ bụng sản phụ có mùi thối Đa số trường hợp bệnh nhân đến viện với tình trạng truỵ tim mạch Một số lớn chết bàn mổ sau mổ, bệnh nhân vừa bị sốc máu vừa bị sốc nhiễm khuẩn nặng 2.3 Sốc tắc mạch nước ối Tắc mạch nước ối gặp, gặp đẻ thường phải can thiệp fooc - xép, mổ lấy thai Trên lâm sàng thường bật ba hội chứng: - Khó thở - Truỵ tim mạch - Rối loạn đông máu Trong chuyển dạ, tự nhiên sản phụ thấy khó thở, thiếu oxy, có người chẹn lấy cổ Kèm theo có đau ngực dội Sản phụ hốt hoảng, có cảm giác chết đến nơi Tồn thân tím tái, đặc biệt mơi đầu chi tím đen Huyết áp động mạch khơng có, mạch khơng sờ thấy, nhịp tim nhanh xa xăm Có thể có loạn nhịp ngoại tâm thu, nhịp nhanh thất Song song với triệu chứng trên, có máu đen chảy âm đạo vết mổ, máu dâng lên, chảy thành dòng, thành vũng nhanh chóng Tại vết tiêm tay, tĩnh mạch có đám xuất huyết Lấy máu tĩnh mạch cho vào ống nghiệm để 10 - 15 - 30phút hay lâu máu không đơng, sản phụ chết nhanh chóng Cơ chế sau: - Tắc mạch nước ối: nước ối vào dòng máu người mẹ qua: + Các mạch máu cổ tử cung + Ở rau rau bị tổn thương + Các hồ huyết vỡ ối + Các mạch máu tử cung mổ lấy thai - Rối loạn đông máu: nước ối có nhiều thromboplastin, nên vào máu mẹ, hoạt hố hàng loạt yếu tố đơng máu người mẹ, gây nên hội chứng đông máu rải rác lòng mạch Một mặt chế phản ứng tự nhiên 10 có đơng máu mạnh, mặt plasminogen người mẹ lên cao có thai nên hoạt hoá chuyển thành plasmin, gây tiêu sợi huyết nặng Ở xem tiêu sợi huyết vừa nguyên nhân song song với đơng máu rải rác lòng mạch, vừa thứ phát sau hội chứng đông máu 2.4 Sốc chấn thương Do lộn lòng tử cung, sốc đau đớn máu Điều trị gây mê để đặt lại vị trí CHẨN ĐỐN Chẩn đốn sốc sản khoa giống sốc chấn thương, máu, nhiễm khuẩn nói chung, phải dựa vào lâm sàng chủ yếu Lâm sàng bao gồm: - Tụt huyết áp kéo dài - Mạch nhanh - Mũi đầu chi lạnh Nếu sốc nhiễm khuẩn có kèm theo hội chứng nhiễm khuẩn, tắc mạch nước ối, có kèm theo hội chứng suy thở rối loạn đông máu nói Trong hai trường hợp sốc nhiễm khuẩn sốc tắc mạch nước ối phải: - Cấy máu, cấy nước tiểu, cấy dịch âm đạo, tìm vi khuẩn (làm nhiều lần) - Làm xét nghiệm đông máu Xét nghiệm đông Tiêu sợi huyết Đông máu rải rác lòng máu mạch Thời gian đơng máu Kéo dài Thời gian Howell Kéo dài (bình thường Kéo dài Nghiệm Kéo dài pháp phút 30) 11 tiêu Rất ngắn 15 phút 30 phút, Bình thường ngắn Vonkaulla euglobulin (bình thường giờ) Lượng tiểu cầu Bình thường 150.00 - Xuống thấp 80.000 - vừa phải 300.000 90.000 thấp, Lượng fibrinogen thấp bình thường 1,5 - 2g/100ml Biểu đồ đơng máu giảm đơng, hình giảm đơng, hình thoi đường thẳng hay hình âm hình thoa (diapason) hẹp thoa (diapason) hẹp Nghiệm pháp ethanol âm tính dương tính Nghiệm dương tính pháp âm tính âm protamin sunfat Sản phẩm thối hố 80 μg/100ml 80 μg/100ml fibrin Nếu khơng có phòng sinh hố, lấy ml máu tĩnh mạch người mẹ cho vào ống nghiệm để vòng 15 phút Nếu khơng đơng có đơng tạm thời, lật ngược ống cục máu tan ngay, có tiêu sợi huyết, có đơng máu rải rác lòng mạch Với phương pháp thơ sơ phân biệt hai rối loạn Song song với xét nghiệm trên, nên làm xét nghiệm pH khí máu, kiềm dư, tìm xeton nước tiểu, để đánh giá tình trạng toan chuyển hoá Làm xét nghiệm chức gan (bilirubin, photphat kiểm, SGOT, SGPT), chức thận, ure máu, creatimin máu, ure niệu, tỷ trọng anbumin, trụ niệu, để làm chỗ dựa cho điều trị 12 NGĂN NGỪA VÀ ĐIỀU TRỊ 4.1 Ngăn ngừa - Phải làm cho sản phụ an tâm, lo lắng ngày gần sinh thời gian chuyển - Không nên để sản phụ làm việc đến tận ngày đẻ - Nên áp dụng phương pháp giảm đau đẻ tập luyện theo phương pháp đẻ không đau, gây tê chỗ thần kinh thẹn, gây tê vùng đuôi ngựa, cho sản phụ thở oxy chuyển lâu, đẻ khó - Nếu phải mổ lấy thai cấp cứu nên gây mê nội khí quản với tỷ lệ oxy 60% - Chú ý tư sản phụ, nằm ngửa mà huyết áp tụt phải chuyển nằm nghiêng Đề phòng trào ngược sản phụ ăn no - Phải phát sớm điều trị tích cực trường hợp bị nhiễm độc thai nghén bệnh van tim - Phải cho sản phụ chất sắt thời gian thai nghén, sản phụ thiếu máu nặng (hồng cầu triệu, huyết cầu tố 10g/100ml) Ở khơng dựa vào hematocrit, khơng xác Phải truyền máu phải có chuẩn bị trước Phải chọn máu lấy lấy người cho máu nhịn đói, khơng có viêm gan virut, dùng máu nhóm (thử chéo lần) Phải cho sản phụ thuốc lợi tiểu (lasix x 20mg), cho đái trước khối lượng nước 500ml bắt đầu truyền máu Cứ 500ml nước đái truyền vào 250ml máu Để tránh nguy truyền nhiều, không truyền khối lượng nhiều lúc Trong hoàn cảnh cấp bách nên truyền không 500ml máu (nếu bệnh nhân không bị chảy máu) tốt nên truyền riêng hồng cầu (bỏ lại huyết tương) 13 - Không nên thăm khám thai qua âm đạo nhiều không cần thiết Mỗi khám phải rửa tay, mang găng tay vô khuẩn - Phát sớm kịp thời biểu có nhiễm khuẩn 4.2 Điều trị 4.2.1 Đối với sốc máu Cách thức điều trị giống sốc chấn thương mổ nói chung Nhưng trường hợp sốc máu vỡ chửa tử cung, lấy máu truyền lại cho sản phụ (truyền máu hoàn hồi), để đưa lại huyết cầu tố, yếu tố đông máu cho sản phụ phải truyền sớm - Hạn chế tối thiểu huyết thanh, đặc biệt huyết mặn sản phụ bị nhiễm độc thai nghén, bị bệnh tim - Có thể dùng chất có phân tử lớn để thay máu huyết tương tươi, huyết tương khô, anbumin - Trong điều kiện chưa có máu mà phải dùng huyết thanh, phải thận trọng, phải dựa vào huyết áp động mạch, huyết áp tĩnh mạch trung ương đặc biệt phải cho thở oxy áp lực Nếu cầu thiết phải đặt nội khí quản, làm hô hấp nhân tạo đặt PEEP từ + đến + 10cm H2O ( PEEP: Positive End Expirator Pressure, áp lực dương cuối thở ra) - Nếu truyền dung dịch kiềm để trung hồ tình trạng toan chuyển hố, thiì phải dựa vào cơng thức ngun tắc trình bày phần trước - Phải cho bệnh nhân thuốc an thần giảm đau theo công thức: valium - 10mg + Fentanyl 0,05 - 0,1mg, tiêm mạch máu cho đông miên nhân tạo - Nếu sản phụ đến muộn, sốc nặng, phải: 14 + Truyền Dextran 40.000 để điều trị kết dính tế bào máu, với liều lượng 500 - 1000ml, tốc độ 30 - 50mg/phút, song song với truyền máu dung dịch khác + Trợ tim Dopamin 5µg/kg/phút Isoprenalin 0,1 µg/kg/phút - Nếu sản phụ đái ít, huyết động mạch, huyết tĩnh mạch trung ương trở lại bình thường, phải cho Lasix từ 20 - 200mg/ngày, bảo đảm đái 60ml nước tiểu - Nếu có rối loạn đơng máu, phải chẩn đoán thật để điều chỉnh, vậy, trước dùng thuốc đặc hiệu phải: + Đảm bảo hô hấp thật tốt Nếu cần phải thêm PEEP để đưa áp lực phần oxy máu động mạch lên 100mmHg + Phải nâng huyết áp động mạch giữ mức 100 - 120mmHg + Phải điều chỉnh thăng kiềm toan - Nếu khơng có phương tiện xét nghiệm sinh hố nên truyền dextran 40.000 máu tươi chủ yếu Nếu khơng có kết dùng hỗn hợp Heparin axit Epsilon Aminocaproic (E.A.C.A) 4.2.2 Đối với sốc nhiễm độc nhiễm khuẩn - Chống nhiễm khuẩn: + Kháng sinh: kháng sinh phổ rộng, phối hợp làm kháng sinh đồ để điều chỉnh kháng sinh sau + Có thái độ xử trí cụ thể phận bị nhiễm khuẩn - Chống truỵ tim mạch: giống trường hợp sốc nhiễm khuẩn nói chung, tình trạng nhiễm khuẩn kéo dài, sốc nặng lên, cần cắt bỏ tử cung 15 4.2.3 Đối với sốc tắc mạch nước ối Đây loại sốc khó điều trị Phương pháp điều trị phải khẩn trương phối hợp nhiều mặt - Đặt nội khí quản, làm hơ hấp nhân tạo với áp lực dương không xen kẽ dương liên tục, hay thêm PEEP + đến + 10mmHg H2O, với nồng độ oxy từ 60 - 80%, bảo đảm PaO2 từ 100 - 120mmHg - Phải hỗ trợ tim Dopamin Isoprenalin song song với sử dụng thuốc ức chế anpha Adrenecgic, để làm giãn mạch có tác dụng vừa giảm gánh nặng sau tim, vừa mở rộng vi tuần hoàn, hạn chế đến mức tối thiểu thiếu oxy mô - Phải cho Heparin (mặc dù bệnh nhân mổ) với liều lượng 0,5 mg/kg, sau lần, tiêm thêm 0,25 - 0,5mg/kg cao (dựa vào xét nghiệm đông máu) để giữ thời gian đông máu từ 30 - 60 phút, thời gian Howell 2,30 - phút, tỷ lệ Prothrombin 30% TEG (Emx/k = - 10) - Nếu sau cho heparin mà nghiệm pháp Vonkaulla bị rối loạn (dưới 30 phút) cho axit Epsilon Aminocaproic (E.A.C.A) từ 12g, tiêm mạch máu - Phải cho Dextran 40.000 truyền máu tươi, lượng Dextran không 1,500ml, lượng máu tươi dựa vào huyết áp tĩnh mạch trung ương, huyết áp động mạch, vào hematocrit (giữ 30 - 35%), cho máu tươi để chống sợi huyết - Phải cho dung dịch kiềm Natribicabonat (dựa vào kết sinh hố) Trong điều kiện khơng làm kịp xét nghiệm sinh hố, cho theo công thức sau đây: Vml (dung dịch 7,40% ) = 10 x P (kg) 16 - Phải đặt thông đái, để theo dõi nước tiểu, cho thuốc lợi tiểu Manitol 20% Lasilix, để có 60ml nước tiểu - Fibrinogen 4g, không kết sau cho tiếp Truyền 10 phút 200ml PVC5