BÀI GIẢNG CHUYÊN ĐỀ: SẢN KHOA: NGÔI NGƯỢC MỤC TIÊU CHUYÊN ĐỀ: Sau học xong chuyên đề “Sản khoa: Ngôi ngược”, người học nắm kiến thức như: - Chẩn đốn ngơi ngược chuyển - Cách xử trí đỡ đẻ ngơi ngược - Những định mổ lấy thai ngược NỘI DUNG ĐỊNH NGHĨA Ngôi ngược hay mông dọc; đầu trên, mông hay chân PHÂN LOẠI Có loại ngơi ngược: * Ngơi ngược hồn tồn (mơng chi gập lại) Hình Ngơi ngược hồn tồn * Ngơi ngược khơng hồn tồn gồm: - Ngơi ngược khơng hồn tồn kiểu mông (mông chân vắt ngược lên đầu) - Ngơi ngược khơng hồn tồn kiểu chân (2 chân duỗi thẳng) - Ngơi ngược khơng hồn tồn kiểu đầu gối (thai quỳ gối tử cung) Hình Ngơi ngược kiểu chân Hình Ngơi ngược kiểu mơng NGUN NHÂN Hai yếu tố hình thành ngơi ngược: - Sinh non (thai chưa kịp bình chỉnh thành ngơi thuận) - Các yếu tố cản trở bình chỉnh thai Các nguyên nhân: - Phía mẹ: Tử cung phát triển, tử cung đôi, tử cung hai sừng, tử cung có vách ngăn, u xơ tử cung, khối u tiền đạo, rạ sinh nhiều lần - Phía thai nhi: Đa thai, thai dị dạng (đặc biệt gặp não úng thủy) - Phía phần phụ thai: thiểu ối, đa ối, tiền đạo THẾ VÀ KIỂU THẾ - Điểm mốc: đỉnh xương - Lưng bên bên - Đường kính lọt: đường kính lưỡng ụ đùi = 9,5 cm - kiểu lọt: + Cùng chậu trái trước; + Cùng chậu trái sau; + Cùng chậu phải trước; + Cùng chậu phải sau - kiểu sổ: + Cùng chậu trái ngang; + Cùng chậu phải ngang CHẨN ĐOÁN - Hỏi: sản phụ cảm giác tức bên hạ sườn - Nhìn: tử cung hình trứng, trục dọc - Nghe tim thai: ngang rốn hay cao rốn - Khám thủ thuật (các thủ thuật Léopold) + Cực (đáy tử cung) đầu + Cực (vùng đoạn dưới) mông - Khám âm đạo: + Nhất lúc chuyển thấy xương cùng, mông chân thai nhi (mông đủ) ối chưa vỡ + Hoặc sờ xương cùng, mông, hậu môn quan sinh dục, bàn chân (cần phân biệt với bàn tay: chân ngón ngắn, gót, mắt cá, gót chân góc vng tạo bàn chân cẳng chân) - Siêu âm: sử dụng thường quy ngược để xác định trọng lượng thai, bất thường thai - X quang: giúp chẩn đốn phân biệt với ngơi khác, chẩn đốn đầu ngửa THÁI ĐỘ XỬ TRÍ TRONG NGƠI NGƯỢC 6.1 Nguyên tắc - Phải khám xét cẩn thận, tiên lượng kỹ để có thái độ xử trí xác Việc xử trí ngơi ngược khơng phép để trở thành cấp cứu, phải có định cụ thể trước chuyển bắt đầu - Có hai hướng xử trí sinh đường âm đạo hay mổ lấy thai 6.2 Xử trí 6.2.1 Đẻ đường âm đạo - Chuẩn bị đỡ đẻ: tốt ngược nên đẻ trung tâm có khả phẫu thuật - Cho sản phụ: + Hướng dẫn cách đỡ đẻ, cách rặn + Sản phụ nằm theo tư sản khoa - Về nhân viên Y tế: + Phải có đủ người (2 đến người) + Các phương tiện hồi sức sơ sinh, oxytocin, dịch truyền 6.2.2 Kỹ thuật đỡ đẻ ngược - Đặt sẵn đường truyền tính mạch cổ tử cung mở gần hết - Nếu nên gây tê thần kinh thẹn - Nên để chuyển xảy cách tự nhiên: chờ đợi - chờ đợi chờ đợi - Lưu ý tình trạng cổ tử cung phải mở hết, không kéo chân thai nhi - Để sinh tự nhiên: Phương pháp Vermelin: Chỉ định: trường hợp rạ, thai nhỏ, tầng sinh môn giãn tốt, để đẻ xảy cách tự nhiên, khơng có trợ giúp nào, khơng có can thiệp thủ thuật thai nhi Phương pháp Xôvianốp: Mục đích phương pháp làm cho ngơi lọt xuống tiểu khung cánh từ từ, không nhanh quá, lợi dụng làm cho cổ tử cung, âm đạo, tầng sinh môn giãn tốt Muốn thế, người hộ sinh phải giữ cho không sổ thời gian định - Đối với ngơi ngược khơng hồn tồn kiểu mơng,mục đích phương pháp lợi dụng khối ngực chân thai nhi to để làm cho cổ tử cung, âm đạo, tầng sinh mơn giãn tốt Đến sổ đầu sử dụng thuốc để giúp co mạnh lên, hướng dẫn thai phụ rặn mạnh, kết hợp với ấn đầu thai nhi phía khớp mu Cho thai phụ nằm theo kiểu nửa nằm nửa ngồi Hồi sức thai có hệ thống thai khơng suy glucose oxy,vì theo Xơvianơp ngơi ngược thai dễ suy - Đối với ngơi ngược hồn tồn: ngơi thập thò âm hộ người hộ sinh dùng miếng gạc lớn ấn vào âm hộ có co, thời gian ấn vào âm hộ để giữ mơng khơng sổ sớm từ 15- 25 phút, phải theo dõi tim thai, thai suy phải dừng giữ mông để mông sổ Nếu thai không suy, rặn, mông thai nhi muốn đẩy bật tay người hộ sinh ngồi, lúc bng tay để mông sổ - Đối với ngược không hồn tồn kiểu mơng: mơng sổ ngồi hai tay người hộ sinh ơm vào đùi thai nhi, ngón phía sau đùi,các ngón khác phía xương cùng, hướng thai nhi lên trên, chuyển dần tay phía thân thai nhi,giữ cho chân thai nhi ln ln áp vào bụng ngực giúp giãn nở phần mềm tốt - Sinh ngơi ngược có can thiệp phần: + Để sinh tự nhiên đến rốn, hỗ trợ sinh vai, tay đầu hậu + Khi mông sổ, thấy dây rốn căng phải kéo nhẹ dây rốn để đỡ căng (không đụng đến bụng thân thai nhi) + Hỗ trợ sinh vai: lúc vai lọt sổ, nhấc nhẹ thân thai nhi phía xương vệ người mẹ để vai sau tay sổ hạ thân thai nhi xuống để vai trước sổ Sau sổ vai tay, xoay nhẹ thân thai nhi vị trí nằm sấp (khơng để thai nằm ngửa) Nếu tay thai nhi giơ cao hay vòng sau gáy phải dùng thủ thuật hạ tay Trường hợp vai sau qua bờ tiểu khung vai trước cao (nằm vai sau) phải dùng thủ thuật Lovset (nắm hai đùi thai nhi với ngón tay phía trước, ngón phía sau đùi, quay thân thai nhi cho vai sau đưa phía trước, thường quay theo chiều kim đồng hồ, q trình cánh tay bị đẩy xuống phía đến bờ cung xương vệ sổ ngồi Tránh ơm vào bụng thai nhi gây phản xạ thở trẻ Trường hợp cánh tay kẹt sau gáy, xử trí tình thủ thuật tương tự, đứa trẻ quay đủ 1800 trình quay cánh tay trước đẩy phía trước qua mặt đứa trẻ cuối xuống phía để sổ bên cung vệ Cùng trình thực cho cánh tay - Hỗ trợ sinh đầu hậu: Hai tay người đỡ đẻ ôm vào khung chậu thai nhi kéo nhẹ thai theo hướng xuống sau lúc người phụ đẩy đáy tử cung để đầu cúi tốt hạ chẩm số đến bờ khớp vệ, nâng thai ngược lên phía bụng mẹ để đầu thai ngửa dần, cằm, mặt phần lại đầu sổ khỏi âm hộ Sổ đầu hậu: + Thủ thuật Bracht (áp dụng trường hợp nhỏ, rạ, tầng sinh môn mềm giãn tốt): mông sổ đến rốn khối thân thai nhi, chân duỗi thẳng (người đỡ đẻ cầm chân) giữ cho lưng thai nhi luôn sát vào xương vệ mẹ cộng với sức đẩy co tử cung sức ấn xương vệ, phần lại thai nhi sổ tự nhiên Hình Thủ thuật Bracht + Thủ thuật Mauriceau (áp dụng cho so, tầng sinh mơn chắc) sau vai sổ ngồi để thai nhi nằm vắt mặt cẳng tay người đỡ Ngón trỏ ngón bàn tay đè vào hàm lưỡi tới đáy lưỡi thai (cẩn thận tránh làm rách hãm lưỡi thai) Mục đích giúp đầu hậu cúi tốt, dùng ngón trỏ ngón bàn tay lại đè lên vai gáy thai nhi tạo lực kéo theo phương hướng sau xuống dưới; Phải kéo tay, liên tục với co tử cung thật tốt đến hạ chẩm sổ đến bờ khớp vệ, lúc cho đầu ngửa dần cách nâng thai lên dần phía bụng mẹ để sổ mặt phần lại đầu + Ngồi lấy đầu hậu Forceps Piper + Đại thủ thuật kéo thai ngược: thủ thuật can thiệp tồn sinh ngơi mơng, phải gây mê chuẩn bị mổ 10 Hình Thủ thuật Mauriceau Ngày người ta định mổ lấy thai thay cho định đại kéo thai Chỉ định đại kéo thai: - Điều trị tiếp sau nội xoay thai - Ngơi mơng có dấu hiệu suy thai đủ điều kiện để sinh đường âm đạo tức 11 - Áp dụng cho mông thiếu kiểu chân mông đủ 6.2.2 Chỉ định mổ lấy thai ngược - Con so, ngược ước lượng trọng lượng thai 3000 gram - Con rạ, ngược ước lượng trọng lượng thai to so với lần sinh trước - Tiền sử sinh khó lần sinh trước - Con so, ngược, mẹ lớn tuổi - Ngôi ngược quý - Ngôi ngược sa dây rốn - Ngôi ngược suy thai chuyển - Ngôi ngược chuyển kéo dài, chuyển khó khăn =====HẾT===== 12