BÀI GIẢNG CHUYÊN ĐỀ: SẢN KHOA: NGÔI MẶT, NGÔI TRÁN, NGƠI THĨP TRƯỚC, NGƠI NGANG MỤC TIÊU CHUN ĐỀ: Sau học xong chuyên đề “Ngôi mặt, Ngôi trán, Ngơi thóp trước, Ngơi ngang”, người học nắm kiến thức như: - Các nguyên nhân gây nên bất thường - Các triệu chứng chẩn đốn ngơi bất thường - Hướng xử trí thích hợp cho loại NỘI DUNG Khác với chỏm mà đầu cúi tốt, mặt, trán ngơi thóp trước ngơi đầu ngửa cúi không tốt Nguyên nhân thường gặp thường bất tương xứng đầu - chậu Việc chẩn đốn sớm ngơi bất thường có ý nghĩa quan trọng cho mẹ cho thai Trong trình chuyển ngơi mặt, ngơi thóp trước tiến triển đẻ qua đường âm đạo, trán ngang phải mổ lấy thai NGƠI MẶT 1.1 Định nghĩa Ngơi mặt ngơi đầu ngửa tối đa, mặt trình diện trước eo trên, vùng chỏm dựa vào lưng thai nhi Mốc mặt cằm, mặt kiểu cằm trước đẻ tương đối dễ mặt cằm sau Tỷ lệ mặt - 3/1000 đẻ Tiên lượng đẻ ngơi mặt thuận lợi so với ngơi chỏm A Cằm trái trước B.Cằm phải trước C Cằm phải sau Hình Ngơi mặt 1.2 Ngun nhân Các yếu tố thuận lợi cho ngơi mặt mẹ, thai, phần phụ thai - Về phía mẹ : Do dị dạng tử cung, tử cung sừng, tử cung lệch hay đổ trước, có u xơ tử cung eo tử cung nhão người rạ đẻ nhiều lần - Về phía thai: Thai to, đầu to, u cổ, thai vô sọ, cột sống bị gù - Phần phụ: Rau tiền đạo, đa ối, dây rau quấn cổ 1.3 Cơ chế đẻ Người ta phân biệt mặt nguyên phát ngơi có từ trước chuyển ngơi mặt thứ phát xảy chuyển Đa số ngơi mặt thứ phát có tác giả cho mặt xảy chuyển Trong đẻ ngơi mặt, ngơi thai bình chỉnh khơng tốt, ối dễ vỡ, cổ tử cung xố mở chậm, chuyển kéo dài Mốc mặt cằm, đường kính lọt hạ cằm - thóp trước 9,5 cm 1.3.1 Thì lọt Mặt trình diện tồn eo trên, lọt đối xứng, trung tâm tương ứng với trung tâm eo Kiểu cằm chậu trái trước gặp nhiều cằm chậu phải trước: Lọt xảy khơng khó khăn đường kính lọt hạ cằm thóp trước 9,5 cm, đường kính lưỡng gò má 8,5 - cm lọt dễ dàng qua eo 1.3.2 Thì xuống quay Đây định có khả đẻ đường hay không, điều tuỳ thuộc vào tiến triển thuận lợi hay ngừng tiến triển Sự tiến triển ngơi thai phụ thuộc hồn tồn vào hướng quay đầu - Đầu quay phía trước: Đối với kiểu sau đầu quay 1350 trước, với kiểu trước đầu quay 450 để lựa theo đường kính trước sau eo dưới, cằm hướng tới khớp mu Hiện tượng xuống tiếp diễn mỏm cằm thoát khỏi bờ khớp mu đầu cúi từ từ để sổ - Đầu quay phía sau: Kiểu cằm sau lọt khó đầu khó ngửa hẳn, cằm bị đưa vào hõm xương cùng, cổ không uốn dài Muốn cho xuống, tiểu khung phải tiếp nhận đường kính ức - thóp trước thai nhi 15 cm Do khung chậu bình thường khơng thể thích ứng với thai nhi bình thường, đẻ kiểu cằm sau thông thường giải mổ lấy thai 1.3.3 Thì sổ - Chỉ xảy kiểu trước Cắm xuống tới khớp mu, cổ ưỡn dài để cằm tới bờ khớp mu cố định Đầu bắt đầu cúi để sổ miệng, mũi, thóp trước đến trán cuối thượng chẩm Như vậy, đường kính thượng chẩm cằm 13,5 cm sổ cuối cùng, nên thai sổ dễ bị rách tầng sinh môn, cần cắt rộng tầng sinh môn tránh tổn thương phức tạp - Ở kiểu sau, không xuống không lọt được, đẻ bị ngừng lại ngơi mắc kẹt tiểu khung 1.4 Triệu chứng chẩn đốn 1.4.1 Trong có thai Thăm khám cho dấu hiệu gợi ý đầu ngửa - Nếu kiểu cằm sau: Nắn thấy bướu chẩm to, tròn, rắn, bướu chẩm lưng có rãnh gáy gọi dấu hiệu nhát rìu - Nếu kiểu cằm trước nắn dễ thấy chân tay, cằm hình móng ngựa rõ, khó thấy lưng, bướu chẩm rãnh gáy 1.4.1 Khi chuyển Khám ngồi chưa chuyển khó tử cung có co, khó nắn thấy dấu hiệu nhát rìu Thăm âm đạo: Phải thăm khám nhẹ nhàng, tránh chấn thương mặt, nhãn cầu Trong ngơi mặt ln sờ thấy mũi, chí sờ thấy bướu huyết nằm đối diện với cằm Cằm cứng hình móng ngựa, khơng sờ thấy thóp trước - Khi ối chưa vỡ: Đầu ối phồng, cao, khó xác định chẩn đốn Phải thăm khám cẩn thận, tránh làm ối vỡ dễ sa dây rốn - Khi ối vỡ, cổ tử cung xoá mở rộng sờ thấy vòm mặt, sống mũi, hai hố mắt, lỗ mũi, hàm trên, miệng, hàm Nếu ối vỡ lâu, mặt phù nề, nhầm với ngơi mơng phân biệt hậu mơn hai ụ ngồi luôn thẳng hàng miệng hai xương gò má điểm tạo thành góc tam giác Cũng cần phân biệt với trán, trán không sờ thấy cằm - Trường hợp thai vô sọ thường sổ mặt, mặt thai vô sọ không sờ thấy bướu chẩm, X quang không thấy hộp sọ - Kiểu xác định vị trí cằm: Cằm chậu trái trước: 20% Cằm chậu phải sau: 30% Cằm chậu phải trước: 27% Cằm chậu phải sau: 10% - Trường hợp nghi ngờ nên cho siêu âm chụp X quang để xác định chẩn đoán loại trừ thai dị dạng 1.5 Thái độ xử trí 1.5.1 Tuyến xã Tư vấn cho sản phụ gia đình chuyển lên tuyến 1.5.2 Tuyến huyện tuyến Dựa vào nguyên tắc: - Nếu khung chậu bình thường, cằm sau chưa cố định, hy vọng cho sinh tự nhiên / trường hợp cằm sau tự xoay thành cằm trước - Hướng quay đầu: Chỉ đẻ đường âm đạo cằm quay phía trước, khớp mu, phải theo dõi sát quay cằm sau trước lâu Chuyển kéo dài, lọt giả, thai không tiến triển, thường gặp kiểu cằm quay phía sau gọi cằm cùng, cằm khơng thể đẻ phải mổ lấy thai Thai có nguy sa dây rốn, chèn ép dây rốn chẩm lưng, giảm tuần hoàn rốn - Sổ thai: Cằm, miệng, mũi, trán, thóp trước, xuất âm hộ, đến hạ chẩm Trong phải kiểm sốt kỹ phần thai nhi sổ dễ gây rách tầng sinh mơn NGƠI TRÁN 2.1 Đại cương Ngơi trán ngơi mà phần trán trình diện trước eo trên, tỷ lệ 1/1000 trường hợp Là trung gian ngơi chỏm ngơi mặt Vì đường kính thượng chẩm - cằm 13,5 cm lọt qua đường kính chéo eo 12cm nên trán không đẻ đường âm đạo Chẩn đoán sớm cho phép đặt định mổ lấy thai để tránh tất biến chứng cho mẹ thai 2.2 Cơ chế đẻ Mặc dù ngơi trán ngơi đẻ khó thường phải mổ lấy thai thai nhi đủ tháng, nhiên có trường hợp đẻ thai nhỏ Do đó, có hai tình cần phân biệt rõ: 2.2.1 Chuyển thai đủ tháng, trọng lượng thai bình thường Đầu cao, đường kính lọt ngơi thượng chẩm cằm 13,5cm khơng lọt được, phải mổ lấy thai 2.2.2 Đối với thai non tháng trọng lượng thai nhỏ Đây tình đặc biệt, đẻ đường âm đạo Thường gặp trọng lượng thai nhỏ, song thai thai non tháng Không quên đẻ khó, phải theo dõi cẩn thận - Thì lọt: Đầu lọt theo đường kính ngang chéo Đầu thai nhi giảm thể tích tượng chồng xương sọ, thường xuất bướu huyết sớm, trán dài theo khung chậu nhỏ, chẩm dài phía lưng - Thì xuống quay: Ngơi xuống chậm khó, trán thường quay trước Mặt thai nhi nằm xương vệ, cằm thai nhi đối diện với bờ xương vệ Chẩm nằm dọc mặt trước xương Trục đầu thai nhi nằm trục trước sau eo - Thì sổ thực ngơi mặt cằm trước: + Đầu cúi phần đầu thai nhi từ mũi đến hạ chẩm xuất âm hộ + Đầu ngửa: Hạ chẩm cố định vào âm hộ, đầu ngửa miệng cằm sổ Khi chẩm thai nhi sổ, tầng sinh môn dãn rộng nên định cắt tầng sinh môn để tránh rách sang chấn cho trẻ 2.3 Triệu chứng chẩn đốn 2.3.1 Khám lâm sàng Ngơi trán ngơi xảy thời kỳ chuyển nên chẩn đốn thời kỳ chuyển - Nhìn: Tử cung hình trứng tương ứng với ngơi dọc, đầu - Nắn: Nắn thấy đầu cao, cúi không tốt, bên bướu chẩm tròn đều, có rãnh gáy Đơi sờ thấy cằm phía đối diện biểu ngửa đầu - Thăm âm đạo: Người ta chẩn đốn trán cố định Tất ngơi di động sau cúi tốt để trở thành chỏm Thăm âm đạo thấy: - Điểm mốc ngơi gốc mũi không bị biến dạng bướu huyết thanh, bên có gờ hố mắt nhãn cầu Các dấu hiệu âm tính quan trọng để chẩn đốn gián biệt với ngơi khác Trong ngơi trán sờ thấy gốc mũi thóp trước, khơng sờ thấy thóp sau khơng sờ thấy miệng cằm - Thóp trước với cạnh góc (Hình trám) - Để xác định kiểu dựa vào vị trí gốc mũi nằm phía so với khung chậu người mẹ: + Mũi chậu trái trước mũi chậu phải sau đường kính chéo trái + Mũi chậu phải trước mũi chậu trái sau đường kính chéo phải + Mũi chậu trái ngang mũi chậu phải ngang đường kính ngang 2.3.2 Cận lâm sàng Chụp X quang siêu âm có hai ưu điểm: - Chẩn đốn đặt sớm thấy đầu ngửa tăng ưỡn cột sống cổ - Loại trừ bất thường thai (Quái thai vô sọ, não úng thuỷ) 10 2.4 Thái độ xử trí Khi xác định ngơi trán bước xử trí sau: 2.4.1 Tuyến xã Theo dõi sát chuyển đẻ thuận để phát sớm, đặc biệt trường hợp cao, không lọt, chuyển kéo dài Nếu chẩn đốn ngơi trán cần chuyển lên tuyến 2.4.2 Tuyến huyện tuyến Các bước xử trí sau: - Khi ối chưa vỡ, ngơi cao lỏng nên chờ đợi xem tiến triển ngôi: + Nếu tiến triển không thuận lợi, không lọt được, chuyển kéo dài, định mổ lấy thai + Nếu tiến triển thuận lợi, ngơi có tự biến thành chỏm mặt lúc chuyển Có thể đẻ đường âm đạo - Khi màng ối vỡ, trán cố định, mổ lấy thai NGƠI THĨP TRƯỚC 3.1 Đại cương Ngơi thóp trước ngơi đầu ngửa nhẹ, trung gian ngơi trán chỏm Trong ngơi thóp trước, khơng thể sờ thóp sau khám Trong ngơi chỏm kiểu chẩm cùng, thóp sau ln sờ 11 Hình Ngơi thóp trước 3.2 Cơ chế đẻ Lọt xảy nhờ đầu cúi tốt, chuyển ngơi thóp trước thành ngơi chỏm Nếu khơng lọt, xuống quay ngơi khó khăn Đường kính lọt ngơi đường kính chẩm - trán:12 cm Sự biến dạng đầu bướu huyết thường xuất sớm trầm trọng Khi việc xác định ngơi gặp nhiều khó khăn Đầu thai nhi sổ phép quay dạng chữ S., điểm trục tạo xương vệ gốc mũi Đầu cúi cho phép sổ trán, thóp trước, chẩm hạ chẩm đến cố định vào đáy chậu, đầu ngửa cho mũi miệng, cằm sổ 3.3 Lâm sàng - Khám ngoài: có giá trị 12 - Thăm khám âm đạo: Sờ thóp trước, điểm mốc ngơi trình diện trung tâm, gốc mũi sờ thấy ngoại vi không trung tâm ngơi trán Vị trí thóp trước xác định kiểu ngôi, phải trái, trước sau Kiểu trước thường gặp >80% 3.4 Thái độ xử trí Nếu tiến triển khơng thuận lợi: Ngơi khơng lọt lọt giả phải mổ lấy thai Phần lớn trường hợp tiến triển thuận lợi Thời gian chuyển sổ thai thường kéo dài, tỷ lệ can thiệp thời kỳ sổ thai cao NGÔI NGANG 4.1 Đại cương Ngôi ngang (ngôi vai) không thuận, thai không nằm dọc theo trục tử cung mà nằm ngang chếch Mốc mỏm vai Tỷ lệ ngang khoảng 0,3 - 0,5% Nguyên nhân: Ngôi ngang thường hay gặp sản phụ đẻ rạ so hay gặp chuyển thiếu tháng đủ tháng Bất luận nguyên nhân cản trở đầu thai lọt vào khung chậu dễ gây ngang Tương tự không thuận khác, song thai, đa ối, tiền đạo, khung chậu hẹp, hình dạng thai bất thường, tử cung dị dạng nguyên nhân thường gặp, nhiên nguyên nhân hay gặp tử cung, thành bụng nhão người rạ đẻ nhiều lần Kiểu ngang chếch, ngơi chếch ngơi tạm thời, biến thành dọc hay ngang vào lúc chuyển nên gọi ngơi khơng cố định 13 Hình Ngơi ngang 4.2 Triệu chứng chẩn đốn Cần phát vai sớm từ cuối thai kỳ hay từ đầu thời kỳ chuyển - Nhìn: Bụng bè ngang, đáy tử cung nằm gần rốn - Sờ nắn: + Không thấy cực thai phần thấp tử cung mà lại sờ cực hố hông + Nắn xương vệ khơng thấy trừ chuyển lâu, vai lọt vào tiểu khung Phải xác định thêm xem lưng đâu Nếu lưng trước sờ thấy diện phẳng, lưng sau sờ thấy chân tay lổn nhổn Thường lưng ln trước 14 Hình Bốn thủ thuật khám ngang - Thăm âm đạo: Thăm âm đạo phát thấy hố chậu rỗng, phần thai trình diện khơng bình thường Vai tưởng nhầm với mông, song xương sườn tạo nên cảm giác đặc biệt Nếu chuyển lâu, vai lọt chặt vào tiểu khung thường kèm với sa cánh tay vào âm đạo, thò ngồi âm hộ gọi ngơi ngang sa tay 15 Dựa theo vị trí vai người ta phân biệt: + Vai chậu phải + Vai chậu trái - Cận lâm sàng: Chụp Xquang siêu âm xác định có nghi ngờ chẩn đốn chọn lựa hướng xử trí thích hợp 4.3 Thái độ xử trí 4.3.1 Tuyến xã Khám phát sớm trường hợp vai Tư vấn cho sản phụ chuyển lên tuyến Trường hợp ối vỡ cần sử dụng thuốc giảm go kháng sinh dự phòng trước chuyển 4.3.2 Tuyến huyện tuyến Ở người so, đứng trước trường hợp ngang phải nghĩ đến nguyên nhân khung chậu hẹp Tất so khung chậu hẹp hay bình thường mà lúc chuyển giữ ngơi ngang phải mổ lấy thai Không tiến hành thủ thuật xoay thai, kéo thai - Nếu ngang, ối vỡ định mổ lấy thai - Chỉ định nội xoay thai: Ở người rạ, tiến hành nội xoay thai trường hợp thai nhi nhỏ < 2500g, thai thứ hai song thai giúp đầu quay xuống tiểu khung, chuyển tiến triển bình thường Tuy nhiên tiến hành nơi có phòng mổ có đủ điều kiện: khung chậu rộng rãi, thai rạ, ối nguyên, co thưa, cổ tử cung mở hết Nếu thai nhi chết, cổ tử cung mở hết, dùng dụng cụ cắt thai ngang buông trôi, nhiên thủ thuật nguy hiểm cho mẹ khơng có kinh nghiệm nên mổ lấy thai =====HẾT===== 16