BÀI GIẢNG CHUYÊN ĐỀ: CÁC TỔN THƢƠNG CỔ TỬ CUNG MỤC TIÊU CHUYÊN ĐỀ: Sau học xong chuyên đề “Các tổn thương cổ tử cung”, người học có hiểu biết kiến thức về: - Cấu tạo giải phẫu, mô học sinh lý cổ tử cung - Các tổn thương cổ tử cung NỘI DUNG I CẤU TẠO GIẢI PHẪU, MÔ HỌC VÀ SINH LÝ CỔ TỬ CUNG Cấu tạo giải phẫu cổ tử cung Cổ tử cung hình nón cụt, ống cổ tử cung giới hạn lỗ lỗ Lỗ cổ tử cung phủ biểu mơ lát tầng khơng sừng hố, có bề dày khoảng 0,5mm Ống cổ tử cung phủ lớp biểu mơ trụ có tác dụng chế nhầy Cấu trúc mô học niêm mạc âm đạo cổ tử cung Bình thường niêm mạc âm đạo mặt ngồi cổ tử cung biểu mơ lát tầng khơng sừng hố, thay đổi phụ thuộc vào nồng độ estrogen theo lứa tuổi người phụ nữ Ở người phụ nữ hoạt động sinh dục bình thường, niêm mạc âm đạo cổ tử cung (lớp liên bào gai) gồm lớp tế bào: - Lớp tế bào đáy (C1); - Lớp tế bào đáy nông (C2); - Lớp tế bào trung gian (C3); - Lớp tế bào gần bề mặt hay zone de Dierks (C4); - Lớp bề mặt (C5): gồm tế bào to, dẹt, nhân đơng Lớp thường thay đổi có chu kỳ ảnh hưởng nội tiết buồng trứng Đặc điểm: - Giới hạn từ lớp sang lớp khác từ từ - Càng lên phía bề mặt, lớp tế bào dẹt lại, nguyên sinh chất lớn nhân tế bào nhỏ lại - Nhân tế bào lớp ưa kiềm, lên phía bề mặt ưa axit - Glycozen tăng dần từ lớp C2 đến lớp C5 Trong thực hành thường phân thành lớp - Lớp đáy (C1, C2); - Lớp trung gian (C3); - Lớp bề mặt (C4, C5) Đặc điểm sinh lý cổ tử cung - Phía ngồi cổ tử cung bao phủ biểu mô lát tầng (biểu mô kép dẹp gai) giống biểu mơ âm đạo khơng có nếp gấp - Ống cổ tử cung phủ biểu mô trụ với tế bào cao, tiết dịch nhầy có nhiều rãnh gồ ghề - Vùng tiếp giáp biểu mô lát tầng biểu mô trụ gọi vùng chuyển tiếp (transformation zone) - Phía vùng chuyển tiếp có tế bào dự trữ, có khả tăng sinh biệt hố thành biểu mơ lát tầng biệt hố thành biểu mơ trụ - Ranh giới biểu mô lát tầng biểu mô trụ: + Có thể vượt bề mặt cổ ngồi tạo nên hình ảnh lộ tuyến bẩm sinh + Thời kỳ thiếu niên ranh giới tụt sâu vào ống cổ tử cung + Thời kỳ dậy ranh giới lại từ từ tiến + Thời kỳ hoạt động sinh dục ranh giới biểu mơ lát tầng biểu mơ trụ vị trí bình thường (lỗ cổ tử cung) + Thời kỳ mãn kinh ranh giới lại chui sâu vào ống cổ tử cung niêm mạc ngồi teo đét lại - Bình thường pH dịch cổ tử cung kiềm nhẹ pH = - 7,5, dịch âm đạo có tính axit nhẹ thay đổi từ 3,8 - 4,6 nhờ trực khuẩn Doderlein có âm đạo chuyển glycogen thành axit lactic II CÁC TỔN THƢƠNG CỔ TỬ CUNG Các tổn thương cổ tử cung bao gồm tổn thương sinh lý bệnh lý cổ tử cung mà đặc biệt thường xảy ranh giới biểu mô lát tầng biểu mô trụ Nhiều tác giả chia tổn thương làm loại: - Tổn thương lành tính cổ tử cung; - Tổn thương nghi ngờ; - Ung thư cổ tử cung Các tổn thƣơng lành tính cổ tử cung 1.1 Các tổn thương viêm - Triệu chứng lâm sàng: viêm âm đạo cổ tử cung khí hư, kèm theo ngứa, đau giao hợp máu - Soi tươi cấy khí hư tìm nguyên nhân gây bệnh: nấm, trichomonas, gardrenella - Soi cổ tử cung phân biệt hình thái tổn thương khác như: ổ viêm, chấm đỏ, đảo tuyến, hình ảnh đêm sao, lugol nham nhở đám xuất huyết biểu mô người mãn kinh - Giải phẫu bệnh: Tổn thương viêm: tiêu thấy biểu mô phủ bị bị huỷ hoại để trơ lớp đệm với lắng đọng tơ huyết bạch cầu đa nhân - Điều trị theo nguyên nhân 1.2 Lộ tuyến cổ tử cung Là tình trạng biểu mô trụ cổ lan xuống lộ phần ngồi cổ tử cung, nơi bình thường có biểu mơ lát tầng - Lộ tuyến bẩm sinh: không sang chán viêm - Lộ tuyến mắc phải: sang chấn, viêm nhiễm, nội tiết ostrogen tăng * Triệu chứng lâm sàng: khí hư nhầy, đục, vàng Đặt mỏ vit: biểu mô lát tầng nhẵn bóng Trên diện biểu mơ lát thấy có nhiều nụ nhỏ, thẫm màu Soi cổ tử cung sau bôi axit axetic 3%, tuyến “chùm nho”, lugol (-) * Giải phẫu bệnh lý: - Lộ tuyến cổ tử cung: tiêu thấy tuyến hình ống, tế bào trụ cao, chế nhầy, nhân tế bào đơi thấy tế bào dự trữ - Lộ tuyến dị sản: tiêu ngồi tuyến thấy liên bào gai nằm sâu vào lớp đệm, liên bào sinh non, ưa bazơ Một vài nơi thấy phần hợp liên bào trụ, phần khác liên bào gai - Polyp cổ tử cung: lợp tế bào trụ cao, chế nhầy dạng tế bào cổ bao quanh khối tổ chức liên kết chế nhầy * Phiến đồ AĐ - CTC: biểu lành tính - Phân loại theo Papanicolaou (PAP) Papanicolaou Traut đề từ năm 1943 chia tế bào thành nhóm - PAP I: tế bào hồn tồn bình thường - PAP II: tế bào bình thường, xen kẽ có số tế bào nhân to nhiều bạch cầu - Phân loại theo hệ thống Bethesda: + Bình thường + Các thay đổi biểu mơ lành tính Điều trị: - Chống viêm trước diệt tuyến - Diệt tuyến hoá chất, đốt nhiệt, điện đốt lạnh, đốt laser Cụ thể: - Lộ tuyến + tái tạo gần hết: có nhiễm khuẩn, có thai hay uống thuốc tránh thai: điều trị chống viêm tự khỏi - Lộ tuyến rộng, nhiều di chứng: đốt diệt tuyến - Lộ tuyến khơng có tái tạo: đốt diệt tuyến - Lộ tuyến có tái tạo khơng điển hình: dựa vào tế bào học sinh thiết để điều trị - Lộ tuyến tái phát, cổ tử cung rách nhiều: khoét chóp cắt cụt cổ tử cung Cần điều trị tích cực , triệt để đề phòng tổn thương nghi ngờ cổ tử cung 1.3 Tái tạo lành tính cổ tử cung - Vùng tái tạo vùng lộ tuyến cũ biểu mơ lát tầng cổ lan vào lấn át che phủ tuyến gọi tái tạo biểu mô lát hay biểu mơ hố phục hồi theo hai chế khác nhau: + Sự tái tạo biểu mơ lát bò vào phủ lên biểu mô trụ + Sự tái tạo biểu mô loạn sản từ tế bào dự trữ biểu mơ trụ - Q trình tái tạo xẩy nhanh chóng thuận lợi chống viêm đốt diệt tuyến, sau biểu mơ lát lấn át hồn tồn biểu mơ trụ, q trình tái tạo hồn thành, cổ tử cung trở lại bình thường, bắt màu lugol Quá trình tái tạo diễn thời gian kéo dài với điều kiện khơng thuận lợi (viêm nhiễm, đốt sót nhiều tuyến, biến động nội tiết), biểu mô lát không lấn át hồn tồn biểu mơ trụ Những di chứng lành tính (sự tái tạo điển hình): cửa tuyến, đảo tuyến(một nhiều miệng tuyến bị biểu mô lát bao xung quanh, không phủ lên trên, tiếp tục chế tiết), nang Naboth (do đám tuyến bị biểu mô lát phủ lên không bị diệt, tiếp tục chế tiết nhầy tạo nang tuyến) 1.4 Các khối u lành tính cổ tử cung - Polype cổ tử cung: thường nhỏ, có cuống, phần lớn xuất phát từ ống cổ tử cung, đơi xuất phát từ cổ ngồi, màu hồng đỏ, đơn độc nhiều polype nhỏ kết hợp thành polype chùm - Papilloma: tình trạng thối hóa dị sản biểu mơ lát, gồm đám sùi có mạch máu nhỏ, chạm vào dễ chảy máu Chẩn đoán dựa vào tế bào (koilocyte) sinh thiết Điều trị: đốt điện, laser - U xơ cổ tử cung, gặp Các tổn thƣơng nghi ngờ - Tổn thương nghi ngờ: hình ảnh tái tạo khơng bình thường lộ tuyến cổ tử cung tiên lượng trình tiến triển chúng chưa biết trước (có thể khỏi, tồn vĩnh viễn thành ác tính) - Nguồn gốc phát sinh tổn thương nghi ngờ xuất phát từ tái tạo bất thường lộ tuyến dị sản (metaplasia) tế bào dự trữ vùng chuyển tiếp biểu mô lát biểu mô trụ để thành biểu mô lát tầng Nếu trình dị sản gặp điều kiện khơng thuận lơị như: sang chấn, viêm nhiễm, thay đổi pH âm đạo vai trò nội tiết biểu mơ lát tái tạo tiến triển thành tổn thương nghi ngờ Tất tổn thương nghi ngờ cổ tử cung có nguồn gốc từ tái tạo bất thường lộ tuyến, để lại di chứng khơng bình thường Đó tổn thương khơng có triệu chứng điển hình lâm sàng ngồi triệu chứng khí hư, hình ảnh soi cổ tử cung lại hoàn toàn khác 2.1 Các tổn thương nghi ngờ qua soi cổ tử cung a) Các tổn thương sừng hố tổn thương biểu mơ lát bị thay đổi sừng hố dày lên, có màu trắng ngà, khơng bắt màu lugol, bơi axit axetíc rõ - Vết trắng ẩn: khơng nhìn thấy nhìn mắt thường, bơi axit axetic bờ rõ lên, lugol (-) - Vết trắng thực sự: nhìn thấy mắt thường, bôi axit axetic rõ, L(-) - Vết lát đá: vết trắng nhìn rõ thân mạch máu chạy ngang dọc - Vết chấm đáy: vết trắng mạch máu chạy sâu xuống lớp đệm - Vết chấm đáy: vết trắng bao quanh miệng tuyến - Giọt trắng: vết trắng phủ lên nang tuyến bị bịt - Hình khảm (Mosaique) tận mao mạch bao xung quanh khối (mảng) trắng ẩn hình đa giác hay tròn tạo nên hình giống lợp ngói hình khảm Hình khảm hình thành hợp mạch máu chấm đáy hay từ mạch máu bao xung quanh lỗ tuyến cổ tử cung b) Các tổn thương huỷ hoại: tổn thương biểu mơ lát bị phá huỷ, bơi axit axetíc thường gây chảy máu, bơi Lugol khơng bắt màu Bao gồm: - Vùng trợt: vài lớp bề mặt biểu mơ - Vùng lt: tồn biểu mô trơ đến lớp đệm - Nụ sùi: tổ chức phát triển diện loét , màu đỏ thãm, nụ sùi có mạch máu, nụ sùi dễ nát, dễ nhiễm khuản, hoại tử gây chảy máu - Vùng đỏ khơng điển hình - Các mạch máu bất thường: mạch máu quăn quoeo, xoắn ốc, hình mở nút chai, đầu đinh ghim c) Các tổn thương phối hợp: thường nặng 2.2 Các tổn thương nghi ngờ cổ tử cung mặt tế bào học tổ chức học Là bất thường tế bào học, cấu trúc biểu mô lát, sinh từ nơi tiếp giáp biểu mô lát biểu mơ trụ 2.2.1 Về tế bào học: Chẩn đốn tế bào học phụ khoa xét nghiệm sử dụng rộng rãi vài chục năm gần Nguyên lý phương pháp chẩn đoán tế bào học phụ khoa dựa vào tính chất tế bào niêm mạc âm đạo cổ tử cung bong cách liên tục, đặc biệt khối u ác tính tế bào bong sớm bong dễ dàng Lấy bệnh phẩm làm phiến đồ AĐ - CTC đúng, đủ tiêu chuẩn để chẩn đốn xác a) Phân loại tế bào học: * Phân loại theo Papanicolaou (PAP) Papanicolaou Traut đề từ năm 1943 chia tế bào thành nhóm - PAP III: có tế bào bất thường, tế bào thay đổi nhân, nhân to, bờ không chưa kết luận tế bào ác tính chưa loại trừ tế bào khơng bình thường * Phân loại tổ chức y tế giới (WHO): Hệ thống phân loại tổ chức Y tế giới Riotton cộng viết vào năm 1973, theo hệ thống phân loại mức độ ác tính loại tế bào ung thư xác định - Tế bào không điển hình - Nghịch sản: + Nghịch sản nhẹ; + Nghịch sản vừa * Phân loại theo hệ thống Bethesda: Các bất thường biểu mô: - Lát tầng + Tổn thương nhẹ - Low Grade Squamous Intra-epitheial Lesion = LSIL + Tổn thương không điển hinh: ASCUS (Atypical squamous Cells of Undetermined Significance) + Lesion malpighiene intra- epithelial de haute grade (HSIL) – theo Bethesda (2001) HSIL bao gồm CIN II- Biểu mô tuyến: AGCUS(Atypical Glandular Cells of Undetermined Significance) So sánh phân loại tổn thương biểu mô lát tầng khác theo Bethesda 2001 10 Tổn thương nghi ngờ tế bào học phân loại theo Richart: khối tân sản nội biểu mô cổ tử cung (Cervical Intraepithelial Neoplasia = CIN): CINI, CINII Dựa vào thương tổn tế bào có bề dày biểu mơ gai(-biểu mơ vảy- b/m lát tầng), 1/3 phía (CIN I), chiếm 2/3 (CIN II) b) Giá trị tế bào học: - Đơn giản: thực dễ dàng, nhanh chóng, làm nhiều lần bệnh nhân - Nhạy: có khả chẩn đốn so với giải phẫu bệnh đạt tỷ lệ 8599,8% - Đặc hiệu: đáng tin cậy với tỷ lệ dương tính giả (khơng phải ung thư) với âm tính giả (là ung thư) thấp, từ 0,2 - 15% - Có hiệu suất: áp dụng rộng rãi chương trình phát bệnh hàng cho loại ung thư vị trí khác - Tiết kiệm: giá chi phí cho xét nghiệm vừa phải, tốn mức Bằng xét nghiệm tế bào học cho phép đánh giá kết điều trị theo dõi tiến triển tổn thương cổ tử cung qua khám bệnh theo định kỳ 2.2.2 Tổn thương nghi ngờ cổ tử cung giải phẩu bệnh Nếu tế bào học có tổn thương nghi ngờ soi cổ tử cung tìm vùng tổn thương cần sinh thiết Chẩn đoán GPB dựa vào mảnh sinh thiết làm tiêu mô học Mảnh sinh thiết hoàn hảo lấy vùng thương tổn có phần tổ chức lành có liên bào lẫn lớp đệm, mảnh sinh thiết cố định vào dung dịch bouin hay formon 10% Thuật ngữ trước thường dùng: nghịch sản (dysplasia) Papanicolaou gợi ý Reagan (1953) đưa thuật ngữ vào thuật ngữ giải phẫu bệnh lý Hình ảnh mức độ thương tổn nghịch sản: - Nghịch sản nhẹ: bề dày liên bào tăng khơng tế bào 1/3 có rối loạn cấu trúc 11 - Nghịch sản trung bình: số tế bào bất thường chiếm 2/3 bề dày liên bào * Năm 1970 Richart đưa thuật ngữ CIN (Cervical Intra-epithelial Neoplasia) - khối tân sản nội liên bào chia làm CIN I, CIN II, CIN III tương ứng với loạn sản nhẹ, loạn sản vừa loạn sản nặng * Năm 1988 nhà nghiên cứu Bethesda (USA) xếp tổn thương liên bào cổ tử cung thành mức đô thấp cao Bảng so sánh cách xếp loại So sánh phân loại tổn thương khác biểu mơ lót tầng (Bethesda 2001) Giá trị chẩn đoán giải phẩu bệnh lý: Chẩn đốn giải phẫu bệnh lý khơng có giá trị xác định lại chẩn đoán tế bào học mà đánh giá kết qủa soi cổ tử cung Tỷ lệ chẩn đoán giải phẫu bệnh lý 86% - 88%, tỷ lệ chẩn đoán sai 6% - 8% GPBL chẩn đoán tính chất tổn thương định thái độ điều trị cho loại tổn thương 12 Tiến triển tổn thương nghi ngờ: - Khỏi: 71-42 % -Tồn tại: 59-35% - Thành K gđ 0: 30-18% - K lan tràn: 8-5% Xử trí tổn thương nghi ngờ: - Khám lâm sàng, phiến đồ AĐ-CTC nghi ngờ ® soi CTC Sừng hoá ẩn: sinh thiết tim tế bào K , điều trị chống viêm, theo dõi tháng/ lần năm có thái độ điều trị Đốt sẹo loạn sản sinh thiết bình thường Sừng hoá huỷ hoại: sinh thiết, tế bào nhiều lần điều trị tích cực Nên mổ loạn sản nặng Phòng bệnh: Điều trị tích cực lộ tun cổ tử cung Theo dõi xử trí sớm tổn thương nghi ngờ cổ tử cung 2.3 Ung thư cổ tử cung Lâm sàng: khí hư, máu sau giao hợp Soi cổ tử cung: Vùng loét, sùi, tổn thương loét sùi Dựa vào giải phẫu bệnh lý: tổ chức ung thư cổ tử cung phá vỡ màng đáy hay chưa mà người ta chia ung thư cổ tử cung thành loại: Ung thư biểu mô ung thư xâm nhập Nguyên nhân sinh bệnh ung thư cổ tử cung chưa rõ, có nhiều ý kiến khác Tuy nhiên nhiều tác giả nhận thấy số yếu tố thuận lợi cho phát sinh bệnh: - Giao hợp sớm giao hợp với nhiều người - Sang chấn cổ tử cung sinh đẻ nạo phá thai - Từ tổn thương lộ tuyến tổn thương nghi ngờ cổ tử cung khơng điều trị cách thích hợp mức - Do rối loạn nội tiết gây dị sản cổ tử cung - HPV (Human papiloma virus) typ 16, 18, 31, 33 13 Về mặt Tế bào học: * Phân loại theo papanicolaou - PAP IV: có số tế bào khơng điển hình, tế bào thay đổi nhân nguyên sinh chất, nhân quái, nhân chia Tỷ lệ nhân / nguyên sinh chất tăng - PAP V: nhiều tế bào ác tính, chắn ung thư * Phân lọai theo tổ chức Y Tế Thế Giới - Nghịch sản nặng; - Ung thư chỗ; - Ung thư biểu mô lát xâm lấn ung thư biểu mô tuyến * Theo hệ Bethesda: - Tổn thương nặng - High Grade Squamous Intra-epithelial Lesion = HGSIL; - Ung thư tuyến (adenocarcinoma) * Phân loại theo Richart: khối tân sản nội biểu mô cổ tử cung (Cervical Intraepithelial Neoplasia = CIN) tổn thương tế bào chiếm tồn bề dày biểu mơ lát tầng: CIN III hay ung thư chỗ (Carcinoma Insitu = CIS) Các phƣơng pháp điều trị tổn thƣơng cổ tử cung 3.1 Phương pháp đặt thuốc âm đạo Điều trị đặc hiệu tuỳ thuộc nguyên nhân gây bệnh dựa chẩn đoán lâm sàng xét nghiệm Điều trị viêm âm đạo cổ tử cung thuốc đặc hiệu theo nguyên nhân phương pháp đơn giản đem lại kết cao lộ tuyến viêm có đường kính tổn thương nhỏ nơng 3.2 Phương pháp đốt hoá chất Là phương pháp dùng hoá chất làm chết tổ chức Hoá chất chấm lên tổn thương để đốt diệt tuyến Hoá chất dùng gồm: Nitrat bạc 10 - 20% Clorua kẽm 40% 14 3.3 Phương pháp đốt nhiệt Phương pháp dùng nhiệt độ cao (70-1000C) làm cho Protein tế bào đơng vón biến chất Đốt nhiệt cổ tử cung phương pháp điều trị đơn giản, dễ áp dụng, dụng cụ đơn giản, rẻ tiền, gây biến chứng điều trị 3.4 Phương pháp điều trị Lazer Laser áp dụng rộng rãi điều trị tổn thương lành tính, tổn thương nghi ngờ, tiền ung thư, Laser dùng để khoét chóp, cắt cụt cổ tử cung Laser CO2 phát tia hồng ngoại khơng nhìn thầy, dùng đốt cắt, rạch, cầm máu Sử dụng Laser để điều trị tổn thương lành tính, tổn thương nghi ngờ ung thư biểu mô hay ung thư vi xâm lấn đem lại kết đáng kể xẩy biến chứng Tuy nhiên máy đắt nên chưa trang bị rộng rãi đến sở y tế 3.5 Phương pháp khoét chóp cắt cụt cổ tử cung Ngày phương pháp khoét chóp cắt cụt cổ tử cung xem phương pháp có giá trị điều trị tổn thương nghi ngờ, ung thư biểu mô tổn thương cổ tử cung sau đốt điện áp lạnh không kết Đồng thời kht chóp cắt cụt cổ tử cung cho phép chẩn đoán xác định tổn thương giải phẫu bệnh lý Dụng cụ: - Dao thường: Lưỡi nhỏ, đều, cong - Khoét chóp Laser: Dùng Laser CO2 công suất 30 - 50w mode liên tục - Khoét chóp vòng dao điện hai cực (anse diathermique) Vòng cung thay đổi từ 5mm - 55mm thích hợp với loại cổ tử cung tổn thương Điều kiện thực kht chóp: - Kht chóp khơng có biểu nhiễm trùng cổ tử cung - Thực sau kinh Khoét chóp cổ tử cung định trường hợp tân sản nội liên bào cổ tử cung nguy cao, ung thư vi xâm nhập, tân sản nội liên bào cổ tử cung nguy thấp khơng có tương xứng kết tế bào, soi cổ tử cung 15 giải phẫu bệnh vùng ranh giới biểu mơ lát trụ khơng nhìn thấy hồn tồn Ngồi với bệnh nhân mãn kinh có nghi tổn thương ác tính vùng ranh giới biểu mơ lát trụ khơng nhìn thấy Kht chóp cổ tử cung khơng có định có ung thư xâm lấn, nhiễm trùng có thai 3.6 Phương pháp áp lạnh Áp lạnh phương pháp sử dụng máy gây lạnh chất làm lạnh khác với nhiệt độ thấp từ 0oC đến 196oC tạo bay chúng để phá huỷ tế báo bệnh lý tổ chức bệnh lý Phương pháp áp lạnh với chất làm lạnh khác khí CO 2, Oxit Nitơ Nitơ lỏng đạt kết khả quan điều trị tổn thương lành tính cổ tử cung, tổn thương nghi ngờ Kết điều trị phương pháp áp lạnh tuỳ thuộc vào: đường kính tính chất tổn thương, chất gây đông lạnh dùng, áp lực bình chứa chất gây lạnh, vật liệu dùng làm đầu áp, thời gian làm lạnh đông - tan đông 3.7 Phương pháp đốt điện Đốt điện cổ tử cung dùng máy đốt điện nhiệt máy đốt điện với dòng điện có tần số cao phá huỷ tổn thương bệnh lý cổ tử cung Cơ chế phá huỷ tổ chức đốt điện ảnh hưởng sóng điện từ dòng điện cao tần qua tế bào làm nhiệt độ tổ chức tăng lên 600C, làm cho Protein đóng vón biến chất, bị hoại từ đào thải ====HẾT==== 16