Bộ môn Dược lý - Dược lâm sàng - Khoa Dược - ĐH Duy Tân ĐỀ CƯƠNG DƯỢC LÂM SÀNG Đái tháo đường: a Trình bày định nghĩa ĐTĐ, phân biệt ĐTĐ typ 2, tiêu chuẩn chẩn đốn ĐTĐ theo ADA 2016  Là nhóm bệnh lý chuyển hóa đặc trưng tăng glu máu khiếm khuyết tiết ins, khiếm khuyết hoạt động ins hai Tăng glu máu mạn tính ĐTĐ gây tổn thương rối loạn chức năng, suy nhược quan, đặc biệt mắt, thận, tim TK mạch máu  Phân biệt ĐTĐ 1, - Tuýp 1: Phụ thuộc ins  Nguyên nhân: tế bào beeta đảo tụy bị phá hủy( 90%)  Thiếu ins trầm trọng dẫn đến nhiễm toan + ĐTĐ tuyp tự miễn: tự kháng thể tê bào đảo, tự kháng thể kháng ins + ĐTĐ tuyp vơ căn: thiếu hụt hồn tồn ins khơng có ằng chứng tư miễn( chiếm tỉ lệ nhỏ - Tuýp 2:Không phụ thuộc ins  Nguyên nhân:  Giảm tiết ins tương đối  Kháng ins thụ thể  Có xu hướng ngày trẻ hóa, chí đơi trẻ em Đặc điểm Tuổi khởi bệnh điểm hình Kiểu xuất bệnh Lien hệ Gen Tỉ lệ mắc benenhj ac em Týp Týp >40 < 30 Đột Nhiễm sắc thể số # 50% Từ từ Thường không xác định #90-100% trứng Yêu tố làm xuất bệnh Cân nặng Ins huyết tương Điệu trị ins Nhiễm toan ceton Tác dụng thuốc viên trị ĐTĐ Tỉ lệ mắc bệnh Bất thường miễn dịch Bình thường hặc gầy Khơng có, Cần phải bắt buộc Dễ bị Khơng đáp ứng 10% Mập phì, cao tuổi Mập Bình thường, cao thấp Có cần Ít cá khả Có đáp ứng 90%  Tiêu chuẩn chẩn đoán: - Glu huyết đói( FPG) >= 126mg/dL(7.mmol/L) - Test dung nạp glu (uống 75gram glu khan hòa tan nước)sau hai uống >= 200mg/dL( 11.1mmol/L) - Hba1c >= 6.5%( 48mmol/mol) - Glu huyết >= 200mg/dl(11.1mmol/L) Kèm triệu chứng ĐTĐ như: đái nhiều, uống nhiều, sụt cân  Bộ môn Dược lý - Dược lâm sàng - Khoa Dược - ĐH Duy (Lưu ý: phải có lần xét Tânnghiệm hai thời điểm khác trừ test đường huyết có triệu chứng lâm sàng rõ  Nếu hai PP xét nghiệm cho KQ không tương đồng lâý PP xét nghiệm cho KQ ngưỡng chẩn đoán lặp lại, chẩn đoán đưa dự xét nghiệm sau  Nếu HbA1c lần 7%( => lần 6,8% => chẩn đoán ĐTĐ )  Nếu PP xét nghiệm ( Hba1c FPG) cho KQ mức ngưỡng chẩn đốn=> khẳng định ĐTĐ  Nếu có xét nghiệm Hba1c >= 6.5% FPG < 126mg/dl làm lại Hba1c: nều Hba1c >6.5%, chẩn đoán ĐTĐ.) b Yếu tố nguy ĐTĐ typ 2, kiểm soát lipid, tăng huyết áp, đường huyết cho BN ĐTĐ Xem xét điều trị Aspirin cho BN ĐTĐ  Yếu tố nguy typ 2: - Tiền sừ giảm dung nạp glu rối loạn glu lúc đói - Tiền sử gia đình ĐTĐ typ - Béo phì( béo phì dạng nam) - > 45 tuổi - THA RLLP - Tiền sử ĐTĐ thai nghén - Sinh nặng 4kg - Chủng tộc( người mỹ gốc Phi người Mỹ gốc TBN) - Ngoài đk thuận lợi: vận động, stress, thói quen ăn nhiều đường đơn, sử dụng thuốc làm tăng glu huyết  Kiểm soát lipid - Để cải thiện lipid, khuyên thay đổi lối sống: giảm chất béo bão hoàn, chất béo trans, cholesteron; giảm cân( có định); tăng cường hoạt động thể lực - Điều trị statin nên thêm vào điều trị lối sống: với bệnh tim mạch rõ; 40 tuổi có nhiều yếu tố nguy tim mạch khác - Đối với BN có nguy tháp hơn( khơng có bệnh tim mạch rõ, 40 tuổi): xem xét điều trị statin điều trị lối sống LDL cholesteron 100mg/dl - Những cá nhân khơng có bệnh tim mạch rõ : mục tiêu LDL < 100mg/dl - Những BN có bệnh tim mạch rõ: mục tiêu thấp LDL< 70, với liều cao statin lựa chon - Nhóm fibrat định TG 500mg/dl sau kiểm soát chế độ ăn ks đường huyết  Kiểm sốt HA Bộ mơn Dược lý - Dược lâm sàng - Khoa Dược - ĐH Duy - Những người có bệnh tiểu đườngTân cao HA cần điều trị để GA 140/90mmhg - Mục tiêu thấp hơn, chẳng hạn: 130/80mmhg thích hợp cho số cá nhân BN trẻ, người có Albumin niệu xơ vữa động mạch - BN mang thai bị tiểu đường cao HA mạng tính, mục tiêu 110-129/65-79 đề nghị - điều trị lối sống: giảm cân thừa cân; chế độ ăn bao gồm giảm natri, tăng kali ăn vào, uống rượu vừa phải, tăng tập luyện thể dục  kiếm soát đường huyết ⁃ đường huyết mục tiêu chung cho Bn ĐTĐ người lớn, không mang thai + Hba1c< 7% + đường huyết mao mạch trước ăn 4.4-7.2mmol/l ⁃ + đường huyết mao mạch đỉnh sau ăn (đường huyết mao mạch đỉnh sau ăn phải -đo lường từ 1-2h sau ăn, thường đỉnh đường huyết bệnh nhân ĐTĐ): 9% đường huyết đói 15 mmol/l - Người bệnh mắc bệnh cấp tính khác ( nhiễm trùng nặng nhồi máu tim,…) - Can thiệp ngoại khoa - Bệnh nhân suy thận suy gan bị chống cđịnh dùng thuốc hạ đường huyết uống - Ng bênh ĐTĐ mang thai ĐTĐ thai kỳ - Các thuốc hạ đường huyết uống k hiệu hay dị ứng với thuốc hạ đường huyết uống - Liều tiêm bđầu: 0,2 UI/kg/ngày, liều thông thường :0,3-O,6 UI/KG/NGÀY - Căn kq đường huyết giảm 1-2 UI lần - Ngồi phác đồ đtrị đtđ typ1 sử dụng thêm phác đồ mũi ins phối hợp thuốc uống: liều 0,1-0,2 UI/KG/NGÀY + mũi ins NPH phối hợp trc buổi ăn tối + mũi NPH trước lúc ngủ Loét dày tá tràng: a Trình bày nguyên gây bệnh? Nguyên nhân gây loét dày tá tràng?  Căn nguyên : - Yếu tố bảo vệ: + chất nhầy( tạo lớp màng che chở niêm mạc) + tb biểu mô niêm mạc: tái tạo nhanh+ tiết nhco3( trung hòa acid dịch vị) +prostaglandin( tăng tiết chất nhầy, tăng tộc độ lọc cầu thận) + tưới máu hệ mao mạch dd- tt - Yếu tố gây loét: +HP +acid Hcl, pepsin + rượu , thuốc lá( tăng tiết acid dịch vị) + aspirin, NSAID, CORTICID + STRESS  NGUYÊN NHÂN : nguyên nhân - Nhiễm HP - Phơi nhiễm thuốc chống viêm NSAID - Các nguyên nhân khác: Bộ môn Dược lý - Dược lâm sàng - Khoa Dược - ĐH Duy b Các nhóm thuốc điều trị loét dày táTân tràng? Phác đồ diệt HP? Quản lý loét NSAIDs?  Các nhóm thuốc điều trị: - Thuốc kháng acid dày( antacid): +tăng tiết nhầy, tổng hợp prostaglandin; trung hòa acid +td nhanh: anioic, cationic - Nhóm trung hòa acid gastropulgit - Nhóm chống tăng tiết dịch vị: + kháng thụ thể H2: cimetidi, famotidine Lưu ý ADR + thuốc ức chế boem proton PPI: Omeprazole, lansoprazole ( hấp thụ ruột ph= 6) + chất tương đồng prostaglandin: bisoprolon, ức chế tiết acid dd, kích thích mucin tiết bicarbonate, tăng lưu lượng máu niêm mạc phác đồ cứu vãn: PPI 2L/ngày+ rifabutin 150x 2l/ngày + amocilin 1g/2l/ngày  Quản lý loét NSAID: - Tình trạng loét có BN: + dừng Nsaid + PPI/kháng H2/ sucralfate Bộ môn Dược lý - Dược lâm sàng - Khoa Dược - ĐH Duy + k thể dừng NSAIDs: cânTân nhắc giảm liều/ chuyển sang paracetamol ỨC chế COX2 + PPI + Trường hợp xđịnh HP dương tính: sd phác đồ diệt HP - THỜI GIAN ĐIỀU TRỊ LÀNH LOÉT KHUYẾN CÁO: + PPI ; 4-8 tuần + kháng h2, suncrafate: 8-12 tuần + chế độ liều + tgian điều trị: tăng tùy theo đáp ứng lâm sàng, đặc biệt loét dd + antacid k đc khuến có sd đơn độc - Dự phòng loét NSAID: + phối hợp cùng: PPI/ kháng H2 + misoprostol + thay ức chế cox2 c Bảng phân loại forest? Các dấu hiệu giảm thể tích máu xuất huyết tiêu hóa?  Thang điểm forest Mức độ Hình ảnh nội soi Nguy cao Ia Máu phun thành tia Ib Rie máu IIa Có mạch máu nhunwg k chảy máu IIb Có cục máu đơng Nguy thấp IIc Có cặn đen III Đáy  Dấu hiệu giảm thể tích máu xuất huyết tiêu hóa: HA tối đa (mmhg) Mạch Hồng cầu(T/l) Hematocrit Mất máu( % V tuần hoàn) Nhẹ 100 90-100 >3 0.3-0.4 = 20% - test gắng sức : đo lưu lượng đỉnh lần 1-> chạy 6p, đo lại sau 20p-> PEF giảm 15%-> hen suyễn - test chẩn đoán khác: kích thích phế quản ( metatrolin or hitamin), test dị ứng( định lượng nồng đọ IGE đặc hiệu)  điều trị ko dùng thuốc: tránh dị nguyên; tránh phơi nhiễm nghề nghiệp, khơng khí; thực đơn lành mạnh; giáo dục bệnh nhân; hoạt động thể chất; giảm cân; đối phó với stress; tiêm phòng vacxin cúm  thuốc điều trị: - corticoid: OCs ICs - Chủ vận beta2: SABA( sambutamol,…) LABA (sametarol…) - Kháng lucotrien: motelucakast, zafitlukast - Bảo vệ tế bào mast: cromolyn sodium, nedocromil - Anti cholinergics: ipratrobium, tiotrobium - Santhin : theophylin - Thuốc khác:mepolizumab , omalizumab  Điều trị bậc thang: - B1 : SABA hít cần: xem xét ICs liều thấp - B2 SABA hít cần, ICS liều thấp or kháng thụ thể leucotrien or theophylin liều thấp - B3: SABA hít cần, ICS liều thấp/ formoterol cần ; ics liều thấp + saba ; ics liều tb cao ; íc liều thấp + LTRA theophylin - B4: SABA hít or ics liều thấp/formoterol cần ; ics liều tb cao+ LABA ; ics liều cao+ LTRA OR theophylin ; thêm tiotropium - B5: saba hít ics liều thấp/ forrmoterol cần;thêm tiotropium or omalizumab or mepolizumab ; thêm ocs liều thấp tuwong đương prenisolon < 7.5mg/ ngày  Xử lí hen cấp nhà:   Tăng liều thuốc cắt cơn: - SABA hít: tăng số lần hít, nên phối hợp bình hít buồng đệm để hiệu tốt - ICS/ formoterol: tăng số lần Tăng liều sớm nhanh thuốc hít kiểm sốt:  Bộ mơn Dược lý - Dược lâm sàng - Khoa Dược - ĐH Duy ICS: tăng liều, tối thiểu gấp đôi,Tân tối đa 2000 mcg Thêm corticoid đường uống: - Người lớn: prenisolon 1mg,kg/ngày tới 50 mg 5-7 ngày - Trẻ em: 1-2 mg/kg/ngày tới 40 mg, 3-5 ngày - Nên uống thuốc buổi sáng để giảm tác dụng KMM - Không cần giảm liều từ từ dùng thuốc 7mg/dL; nữ >6 mg/dL  A.u niệu 24h: để xđ tăng tiết hay giảm thải tương đối a.u niệu tăng dễ gây sỏi thận khơng đc định nhóm tăng đào thải au  Dịch khớp: +xn qtrong +Xđ tìm thấy tinh thể mono natri urat dịch khớp +Dịch khớp viêm giàu tế bào, chủ yếu bạch cầu đa nhân trung tính +Giúp chuẩn đốn phân biệt với viêm khớp nhiễm trùng,các bệnh khớp khác -  Các xn khác: tốc độ lắng máu tăng, CRP  X quang khớp Tiêu chuẩn chuẩn đốn:  tìm thấy tt natri urat dịch khớp hay hạt tophi  Hoặc tối thiểu yếu tố sau: Bộ môn Dược lý - Dược lâm sàng - Khoa Dược - ĐH Duy +tiền sử or có Tântối thiểu sưng đau cảu khớp với tính chất khởi phát đột ngột, đau dội, khỏi hồn tồn vòng tuần +tiền sử or có tối thiểu đợt sung đau khớp bàn ngón chân với tc +có hạt tophi vành tai, quanh khớp +đáp ứng tốt colchicine tiền sử or ( chuẩn đoán xđ có tiêu chuẩn a or b) Tiêu chuẩn Wallace - Tiền sử viêm cấp khớp, có giai đoạn khpor hồn tồn khơng có triệu chứng - Đáp ứng tốt colchicine(48h) ko viêm khớp khác(ít ngày) - Tăng au máu >420 umol/L b Điều trị: khống chế viêm khớp gout cấp, dự phòng gout cấp  Khống chế viêm khớp gout cấp - Nguyên tắc: +nhanh, mạnh ,sớm ngắn ngày +Kiểm sốt a.u máu: chưa có hạt tophi