Nghiên cứu phẫu thuật tịnh tiến vạt cơ trán trong điều trị sụp mi bẩm sinh nặng (FULL TEXT)

ĐẶT VẤN ĐỀ Sụp mi là thuật ngữ chỉ tình trạng khe mi mắt hẹp theo chiều thẳng đứng trong trạng thái mở mắt, do mi trên nằm thấp hơn vị trí bình thường. Sụp mi bẩm sinh nếu tình trạng mi sụp xảy ra lúc mới sinh hoặc được chẩn đoán trong năm đầu sau sinh. Sụp mi bẩm sinh một bên mắt thường chiếm tỉ lệ khoảng 70%, 30% còn lại là sụp mi cả hai bên, có thể đi kèm với bệnh lý của các cơ ngoại nhãn hay bệnh hệ thống. Bệnh nhân bị sụp mi có thể mất thị trường chu biên hoặc trường hợp nặng có thể mất hẳn thị trường trung tâm [72], đặc biệt ở trẻ em có nguy cơ dẫn đến nhược thị. Trong những trường hợp sụp mi mức độ nhẹ và trung bình, chức năng cơ nâng mi trung bình khá, kỹ thuật điều trị được dùng là cắt ngắn cân cơ nâng mi hay cắt ngắn cơ nâng mi. Đối với những trường hợp sụp mi nặng, phương pháp để điều trị hữu hiệu bệnh sụp mi vẫn là mối trăn trở trong thực hành của các bác sĩ nhãn khoa, một số tác giả vẫn dùng kỹ thuật cắt ngắn tối đa cơ nâng mi, tuy nhiên, tỉ lệ thành công vẫn chưa thuyết phục. Ngày nay, với trường hợp sụp mi nặng, phẫu thuật phổ biến được áp dụng trên thế giới là treo mi vào cơ trán truyền thống [9] (gọi tắt là kỹ thuật Treo gián tiếp: TGT). Kỹ thuật này nhằm tạo một sự kết nối giữa cơ trán với mô sụn và mô trên sụn của mi trên bằng dây treo, giúp mi mắt có vị trí lên cao tốt hơn ở hướng nhìn thẳng. Từ đó, mi mắt được nâng lên nhờ sự hỗ trợ chính của cơ trán, bỏ qua sự suy yếu chức năng của cơ nâng mi. Hiện nay, nhiều loại chất liệu được sử dụng làm dây treo cho kỹ thuật này bao gồm nhóm vật liệu tự thân hay nhân tạo. Nhóm dây treo tự thân như: cân cơ đùi, cân cơ thái dương[19] [92] [59] [49]. Tuy nhiên, cân cơ đùi không phải là chọn lựa hàng đầu trong tất cả bệnh nhi vì chỉ khi bệnh nhi trên 3 tuổi mới có đủ chiều dài cân cơ đùi cần thiết để dùng làm dây treo này. Kỹ thuật dùng cân cơ thái dương thì chỉ phù hợp với bệnh nhân người lớn, do khó thuyết phục phụ huynh để lấy cân cơ thái dương trên bệnh nhi vì kỹ thuật khá phức tạp, gây nhiều sang chấn vùng đầu mặt cho trẻ nhỏ. Mặc khác, việc lấy cân cơ ở các vị trí khác trên cơ thể thường để lại vết sẹo hay di chứng không nhỏ ở vị trí cho, làm ảnh hưởng đến chức năng và yếu tố thẩm mỹ. Hơn nữa, tại vị trí nhận ghép, khi sử dụng cân cơ đùi cũng dễ gây sẹo co rút ở mi trên, gây khó khăn và phức tạp trong việc chỉnh sửa [73]. Tuy các chuyên gia nhãn khoa [32] có thể dùng cân cơ đùi lưu trữ ở ngân hàng mô, nhưng nếu có sự bài thải của cá thể nhận sẽ làm tiêu hủy mô lưu trữ, gây sụp mi tái phát. Mặt khác, chất liệu này còn có thể gây nhiễm trùng chéo [23] và không phải luôn sẵn có trên thực tế. Các dây treo nhân tạo đã và đang được sử dụng trong ngành nhãn khoa bao gồm: Polypropylene, Silicon, Mersilene, Expanded Poly Tetra Fluoro Ethylene (ePTFE). Polypropylene là cấu trúc đơn sợi có tỉ lệ tái phát cao từ 12,5% đến 55,6% [100]. Với dây Silicon có ưu điểm là đàn hồi tốt hơn, giúp mắt nhắm kín nhưng thường không kết dính với mô xung quanh, dễ bị trơn tuột làm sụp mi tái phát[25], nên vật liệu này không là chọn lựa phổ biến để điều trị bệnh sụp mi. Ngược lại, là một cấu trúc mạng lưới, Mersilene kết dính tốt với mô xung quanh nên ít gây tái phát, nhưng nếu có đào thải hay nhiễm trùng thì rất khó xử trí do sự đan xen nhiều với mô sợi xung quanh. Hiện tại, dây treo bằng ePTFE được chọn lựa trên lâm sàng là loại polymer có nhiều lỗ nhỏ tổng hợp nên cũng kết dính với mô sợi bao quanh tốt [106], nhưng chính cấu trúc lỗ này là điều kiện gây nhiễm khuẩn dẫn đến áp xe và càng có nguy cơ biến chứng trên mô mềm [100]. Như vậy, đối với bệnh lý sụp mi nặng, nhất là ở trẻ nhỏ, việc sử dụng các dây treo tự thân hay nhân tạo để điều trị thường gặp phải những giới hạn như đã nêu trên. Do đó, để hạn chế tối đa các khuyết điểm của dây treo tự thân hay nhân tạo, sự cần thiết sử dụng một vật treo vừa tự thân, vừa không cần làm thêm phẫu thuật thứ hai, là tiêu chuẩn lý tưởng, để tránh được các biến chứng đào thải vật lạ, vừa tiết kiệm chi phí điều trị là điều hết sức cần thiết. Kỹ thuật dùng cơ trán tạo thành vạt và tịnh tiến đính trực tiếp vào sụn (gọi tắt là kỹ thuật Treo trực tiếp: TTT) làm nâng mi mắt nhờ lực co tự thân của cơ trán đã được khởi xướng, sẽ đáp ứng tiêu chuẩn mong đợi đã nêu trên hay không? Phương pháp treo trực tiếp đã được ứng dụng nhiều trong hai thập niên gần đây, và cũng là một trong những phương pháp điều trị sụp mi nặng hiện nay trên thế giới [9], nhưng trong nước ta, chưa có báo cáo nghiên cứu lâm sàng, có so sánh giữa các phương pháp kinh điển và kỹ thuật mới này. Do đó, để đánh giá toàn diện về sự an toàn và hiệu quả của kỹ thuật dùng trực tiếp cơ trán, đề tài “Nghiên cứu phẫu thuật tịnh tiến vạt cơ trán trong điều trị sụp mi bẩm sinh nặng” được tiến hành với mục tiêu nghiên cứu như sau: 1. Mô tả đặc điểm dịch tễ và lâm sàng của bệnh sụp mi mắt bẩm sinh nặng trẻ em. 2. Đánh giá kết quả nâng mi sau mổ ở thời điểm một tuần, một tháng, ba tháng, sáu tháng, mười hai tháng ở kỹ thuật Treo trực tiếp và kỹ thuật Treo gián tiếp. 3. Phân tích các biến chứng xảy ra sau mổ ở cả hai phương pháp.