Đang tải... (xem toàn văn)
GIỚI THIỆU LUẬN ÁN 1. ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) và suy tim mạn là hai bệnh lý phổ biến và là những nguyên nhân hàng đầu gây tàn phế và tử vong trên thế giới. Nghiên cứu cho thấy BPTNMT và suy tim thường phối hợp. Thực tế, BPTNMT thường bị bỏ sót ở BN suy tim do các triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng trùng lắp. Kết hợp khá phổ biến giữa BPTNMT và suy tim được giải thích do có chung yếu tố nguy cơ và một số cơ chế sinh bệnh học. Viêm toàn thân được cho là cơ chế sinh bệnh chung then chốt. Nhiều dấu ấn viêm tăng trong máu BN BPTNMT như C-reactive protein (CRP), fibrinogen; cytokine: interleukin-6 (IL-6), interleukin-8 (IL-8), yếu tố hoại tử khối u alpha (TNFα),…và nồng độ liên quan đến giảm chức năng phổi, tiên lượng của BPTNMT và tử vong do tim mạch ở BPTNMT. Trong suy tim, viêm toàn thân liên quan mức độ nặng và kết cục lâm sàng bất lợi. Trên thế giới, nghiên cứu BPTNMT trên BN suy tim khá mới và còn những tồn tại trong phương pháp nên gánh nặng thật sự của BPTNMT ở BN suy tim khó đánh giá chính xác. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Xác định tần suất BPTNMT trên BN suy tim. 2. Nghiên cứu đặc điểm IL-6, IL-8, TNF-α, CRP-hs ở BN suy tim đồng mắc BPTNMT: - Định lượng nồng độ IL-6, IL-8, TNF-α, CRP-hs ở BN suy tim đồng mắc BPTNMT. - So sánh nồng độ IL-6, IL-8, TNF-α, CRP-hs ở BN suy tim đồng mắc BPTNMT với BN suy tim không bị BPTNMT. - Xác định hệ số tương quan giữa IL-6, IL-8, TNF-α, CRP-hs với mức độ tắc nghẽn đường thở (FEV 1 ; FEV 1 /FVC). - Kiểm định sự liên quan giữa IL-6, IL-8, TNF-α, CRP-hs với tiên lượng (nhập viện, tử vong).
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH LÊ THỊ THU HƯƠNG BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH TRÊN BỆNH NHÂN SUY TIM: TẦN SUẤT, ĐẶC ĐIỂM CYTOKINE VÀ C-REACTIVE PROTEIN TRONG MÁU, TIÊN LƯỢNG Ngành: Nội khoa Mã số: 9720107 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC TP Hồ Chí Minh- Năm 2018 GIỚI THIỆU LUẬN ÁN ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) suy tim mạn hai bệnh lý phổ biến nguyên nhân hàng đầu gây tàn phế tử vong giới Nghiên cứu cho thấy BPTNMT suy tim thường phối hợp Thực tế, BPTNMT thường bị bỏ sót BN suy tim triệu chứng dấu hiệu lâm sàng trùng lắp Kết hợp phổ biến BPTNMT suy tim giải thích có chung yếu tố nguy số chế sinh bệnh học Viêm toàn thân cho chế sinh bệnh chung then chốt Nhiều dấu ấn viêm tăng máu BN BPTNMT C-reactive protein (CRP), fibrinogen; cytokine: interleukin-6 (IL-6), interleukin-8 (IL-8), yếu tố hoại tử khối u alpha (TNFα),…và nồng độ liên quan đến giảm chức phổi, tiên lượng BPTNMT tử vong tim mạch BPTNMT Trong suy tim, viêm toàn thân liên quan mức độ nặng kết cục lâm sàng bất lợi Trên giới, nghiên cứu BPTNMT BN suy tim tồn phương pháp nên gánh nặng thật BPTNMT BN suy tim khó đánh giá xác MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Xác định tần suất BPTNMT BN suy tim Nghiên cứu đặc điểm IL-6, IL-8, TNF-α, CRP-hs BN suy tim đồng mắc BPTNMT: - Định lượng nồng độ IL-6, IL-8, TNF-α, CRP-hs BN suy tim đồng mắc BPTNMT - So sánh nồng độ IL-6, IL-8, TNF-α, CRP-hs BN suy tim đồng mắc BPTNMT với BN suy tim không bị BPTNMT - Xác định hệ số tương quan IL-6, IL-8, TNF-α, CRP-hs với mức độ tắc nghẽn đường thở (FEV1; FEV1/FVC) - Kiểm định liên quan IL-6, IL-8, TNF-α, CRP-hs với tiên lượng (nhập viện, tử vong) Kiểm định liên quan BPTNMT đồng mắc với tiên lượng (nhập viện, tử vong) BN suy tim TÍNH CẤP THIẾT CỦA ĐỀ TÀI - Trên giới, BPTNMT đồng mắc thường bị bỏ sót BN suy tim - Rất thơng tin viêm toàn thân suy tim mạn đồng mắc BPTNMT - Ở Việt Nam, nghiên cứu bệnh tim mạch BN BPTNMT khiêm tốn Ảnh hưởng BPTNMT BN tim mạch bao gồm suy tim chưa quan tâm Chưa nghiên cứu tiên lượng BN suy tim lẫn BN BPTNMT với thời gian theo dõi năm Vì vậy, vấn đề mang tính thời sự, khoa học có ý nghĩa thực tiễn NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN Nghiên cứu xác định tần suất BPTNMT BN suy tim mạn ổn định ngoại trú, với tiêu chuẩn chẩn đoán khách quan (hô hấp ký) Nghiên cứu mô tả đặc điểm viêm thông qua CRP-hs, IL-6, IL-8, TNFα BN suy tim đồng mắc BPTNMT Nghiên cứu cho thấy mức độ liên quan BPTNMT nhập viện BN suy tim Nghiên cứu chứng minh BPTNMT yếu tố nguy độc lập tử vong BN suy tim mạn BỐ CỤC CỦA LUẬN ÁN Luận án có 128 trang: mở đầu trang, tổng quan tài liệu 34 trang, đối tượng phương pháp nghiên cứu 25 trang, kết nghiên cứu 24 trang, bàn luận 38 trang, kết luận kiến nghị trang Luận án có 30 bảng, biểu đồ, sơ đồ, 10 hình, 226 tài liệu tham khảo gồm 13 tài liệu tiếng Việt 213 tài liệu tiếng Anh, 121 tài liệu năm chiếm 53% tài liệu tham khảo Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH VÀ VIÊM TỒN THÂN BPTNMT đặc trưng tiến trình viêm tiến triển đường hô hấp, nhu mô mạch máu phổi, đáp ứng với nhiều loại khí hạt độc hại Đáp ứng viêm phổi đặc trưng bởi: (1) tăng bạch cầu; (2) tăng nồng độ cytokine IL-6, IL-8, TNF-α protein giai đoạn cấp CRP (3) tăng gánh nặng oxy hóa Thay đổi viêm tương tự xảy máu gây ảnh hưởng xấu đến kết cục BPTNMT 1.2 SUY TIM VÀ VIÊM TOÀN THÂN Nguyên nhân gây suy tim không tải hay tổn thương tim mà tác động qua lại phức tạp yếu tố di truyền, thần kinh-thể dịch, thay đổi hoá sinh viêm tác động lên tim Các dấu ấn viêm CRP-hs, bạch cầu, cytokine TNF-α, IL-6, IL-1β, IL-18…được hoạt hóa tăng tim bị suy máu 1.3 LIÊN QUAN GIỮA BPTNMT VÀ SUY TIM 1.3.1 Dịch tễ BPTNMT kết hợp suy tim Nghiên cứu cho thấy tần suất BPTNMT BN suy tim từ - 43,8% Tần suất suy tim BN BPTNMT khoảng 20,5% 1.3.2 Sinh bệnh học liên quan BPTNMT suy tim Liên quan BPTNMT suy tim đa yếu tố với nguy chung thuốc lớn tuổi; chế sinh bệnh chung viêm chỗ - viêm toàn thân, xơ vữa động mạch chỗ - toàn thân Khi BPTNMT suy tim tồn tại, nhiều chế khác khởi phát phát triển hay thúc đẩy tương tác suy tim BPTNMT 1.3.2.1 Liên quan viêm BPTNMT suy tim Viêm chế chung quan trọng tiến triển suy tim lẫn BPTNMT với nhiều dấu ấn viêm IL-6, IL-8, IL-1β, TNF-α, MMP-9, MCP-1 CRP tăng máu Viêm liên quan đến kết cục bất lợi sở lý thuyết để phát triển can thiệp điều trị 1.4 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRONG NƯỚC VÀ TRÊN THẾ GIỚI 1.4.1 Nghiên cứu thế giới 1.4.1.1 Nghiên cứu tần suất BPTNMT BN suy tim Các nghiên cứu tiến hành dân số suy tim khác (BN nhập viện, BN ngoại trú, ), tiêu chuẩn chẩn đoán khác nhau, nhiều nghiên cứu không đo hô hấp ký Kết tần suất BPTNMT BN suy tim 9%-43,8% Đa số nghiên cứu dùng tiêu chuẩn “Chiến lược toàn cầu BPTNMT” (GOLD) với FEV1/FVC< 0,7 sau nghiệm pháp giãn phế quản (GPQ) để chẩn đốn BPTNMT, nghiên cứu dùng tiêu chuẩn ATS/ERS (Hội Lồng ngực Hoa kỳ/ Hội Hô hấp châu Âu) dựa giới hạn bình thường (LLN) 1.4.1.2 Nghiên cứu đặc điểm viêm BN BPTNMT suy tim Trên giới, nhiều nghiên cứu viêm toàn thân BN BPTNMT suy tim riêng rẽ, nghiên cứu viêm toàn thân BN suy tim đồng mắc BPTNMT Việt Nam, chưa nghiên cứu viêm toàn thân BN suy tim đồng mắc BPTNMT 1.4.1.3 Nghiên cứu tiên lượng BPTNMT BN suy tim Đa số nghiên cứu cho thấy BN suy tim đồng mắc BPTNMT có tiên lượng xấu BN suy tim hay bị BPTNMT Có tồn nghiên cứu: tiêu chuẩn chẩn đốn khác nhau; khơng đo hơ hấp ký; hồi cứu; thiếu sức mạnh thống kê thời gian theo dõi không dài 1.4.2 Nghiên cứu nước Hiện nay, nghiên cứu đánh giá bệnh đồng mắc tim mạch, bao gồm suy tim BN BPTNMT Ngược lại, chưa có nghiên cứu đánh giá BPTNMT BN suy tim Việt Nam công bố Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỊA ĐIỂM, ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 2.1.1 Địa điểm nghiên cứu: phòng khám ngoại trú tim mạch phòng đo hơ hấp ký, bệnh viện (BV) Nhân Dân Gia Định 2.1.2 Thời gian nghiên cứu: tháng 5/2011 đến tháng 5/2015 2.1.3 Đối tượng nghiên cứu 2.1.3.1 Tiêu chuẩn thu nhận - Suy tim chẩn đoán theo tiêu chuẩn hội Tim châu Âu - Lớn hay 40 tuổi - Trong giai đoạn ổn định - Đồng ý tham gia nghiên cứu 2.1.3.2 Tiêu chuẩn loại trừ - Bệnh gây tắc nghẽn đường dẫn khí hen, bệnh xơ nang - Nhiễm trùng cấp tính vòng tuần vừa qua - Viêm khớp dạng thấp, bệnh mô liên kết, viêm mạn tính biết - Sử dụng thuốc: corticosteroid/kháng viêm toàn thân, hormon; thuốc ức chế miễn dịch vòng chu kỳ bán hủy thuốc - Sau phẫu thuật, chấn thương, tuần - Nhập viện suy tim bù, nhồi máu tim cấp, đột quỵ, tái lưu thông mạch vành, đợt kịch phát BPTNMT tuần qua - Suy thận mạn giai đoạn cuối điều trị liệu pháp thay thận, độ lọc cầu thận < 15ml/phút/1,73m2 da - Tiền sử suy giảm miễn dịch biết, bao gồm xét nghiệm virus gây suy giảm miễn dịch mắc phải người (HIV) dương tính - Bệnh ác tính vòng năm qua - Phụ nữ có thai - Suy tim phải BPTNMT (tâm phế mạn) - Không thể thực hay chống định đo hô hấp ký 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu : đoàn hệ, tiến cứu cắt ngang- phân tích 2.2.2 Ước lượng cỡ mẫu Cỡ mẫu cần thiết phải đủ lớn để giải mục tiêu nghiên cứu (1) Cơng thức tính cỡ mẫu cho mục tiêu 1: n z12 / p(1 p ) d2 Trong đó: d = 0,05; p = 20%, Z = 1,96 Với tần suất BPTNMT BN suy tim 17% (Lainscak) => n = 217 (2) Cơng thức tính cỡ mẫu cho mục tiêu 2: - Cỡ mẫu cần thiết so sánh trung bình nhóm độc lập: Trong đó: n = cỡ mẫu nhóm; (u+v)2 =7,85; α =0,05, power = 80 Theo Staszewsky, 𝜇1 =4,9 𝜇0 = 3,1, 𝜎12 𝜎02 4,5 5,6 Cỡ mẫu tối thiểu phát khác biệt ý nghĩa: 25 BN cho nhóm - Cơng thức tính cỡ mẫu cho mơ hình Cox cho biến liên tục: Trong đó: α: mức ý nghĩa 95%; 1-β: sức mạnh nghiên cứu 80% P: tỷ lệ ca xuất biến cố; σ2: phương sai biến định lượng Theo Jug, HR= 2,74 cho IL-6 có ĐLC (độ lệch chuẩn) 4,04, nghiên cứu có 30,9% trường hợp xuất biến cố Cỡ mẫu tối thiểu phát HR có ý nghĩa 11 Nghiên cứu trước Jug, IL-6 có ĐLC 1,7 Với ĐLC nhỏ này, cỡ mẫu tối thiểu 45 Chúng nghiên cứu IL-8, TNF-α, CRP-hs Cân nhắc chi phí, khả thi, sức mạnh nghiên cứu, chúng chọn 50% mẫu nghiên cứu để khảo sát dấu ấn viêm, ước đoán 100 BN cho nhóm BN (3) Cỡ mẫu ước lượng cho biến cố sống còn: Trong đó: mức ý nghĩa α= 0,05 β= 0,2 (Power= 0,80) C= (Z(α/2) +Z(α/2) )2= 7, 85 p1= 0,42, p2= 0,31; h=1,53 (p1, p2, h tham khảo Rusinaru (2008) Điều chỉnh cho bỏ n (1-0,2) => 176 BN Tóm lại, cỡ mẫu cần thiết 217 BN, gồm tối thiểu 50 BN suy tim đồng mắc BPTNMT 50 BN suy tim không bị BPTNMT định lượng CRP-hs cytokine 2.2.3 Trang thiết bị sử dụng nghiên cứu Máy hô hấp ký hiệu KoKo Spirometer hãng Ferraris, Mỹ Máy sinh hóa tự động Olympus AU640, Mỹ: định lượng CRP-hs Máy Evidence Investigator®, RANDOX, Anh: định lượng cytokine 2.2.4 Kỹ thuật chọn mẫu Chọn đối tượng nghiên cứu theo phương pháp ngẫu nhiên đơn (bảng số ngẫu nhiên) đến đủ BN Chọn nhóm BN xét nghiệm cytokine, CRP-hs, phương pháp ngẫu nhiên đơn đến đủ BN 2.2.5 Các tiêu chuẩn sử dụng nghiên cứu 2.2.5.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim: Theo Hội Tim châu Âu năm 2008, điều chỉnh theo cập nhật năm 2012: BN suy tim có triệu chứng, dấu hiệu lâm sàng suy tim chứng khách quan rối loạn chức tim 2.2.5.2 Tiêu chuẩn chẩn đốn phân nhóm BPTNMT: Theo GOLD năm 2011: định nghĩa BPTNMT FEV1/FVC sau nghiệm pháp GPQ < 0,7; có triệu chứng phù hợp (khó thở, ho, khạc đàm mạn tính) phơi nhiễm quan trọng với yếu tố nguy 2.2.6 Định nghĩa biến số giá trị biến số sử dụng nghiên cứu 2.2.6.1 Định nghĩa biến số - Suy tim giai đoạn ổn định: suy tim điều trị, triệu chứng dấu hiệu khơng thay đổi tháng - Nhập viện: nhập vào sở điều trị nội trú và/ đánh giá điều trị sở chăm sóc sức khỏe 24 - Nguyên nhân nhập viện: xác định từ sở liệu/ bệnh án BN - Tử vong: trường hợp tử vong hấp hối xin - Nguyên nhân tử vong: chi tiết cao bệnh án, giấy chứng tử, chứng lâm sàng cận lâm sàng có sẵn - Mất theo dõi: nỗ lực sau để liên lạc không thành công: lần gọi điện thoại, fax email; gửi thư bảo đảm, nỗ lực không thành cơng để kiểm tra tình trạng sống BN sử dụng nguồn thông tin công khai theo quy định địa phương 2.2.7 Các bước tiến hành nghiên cứu: BN suy tim ổn định, 40 tuổi Tại phòng khám ngoại trú tim mạch FEV1/FVC < 0,7 Khơng Có SUY TIM + BPTNMT SUY TIM + Khơng SUY TIM + khơng BPTNMT Phân nhóm Phân nhóm IL -6, IL -8, TNF , CRP-hs Theo dõi tử vong/ nhập viện Phân tích Sơ đồ 2.1 Các bước tiến hành nghiên cứu 2.2.8 Thu nhận BN thu thập liệu Phỏng vấn BN trực tiếp qua bảng câu hỏi soạn sẵn - Sàng lọc đánh giá: đặc điểm nhân học, dấu hiệu sinh tồn Tiền sử y khoa: hút thuốc lá, tiếp xúc chất sinh khối, BPTNMT, suy tim, bệnh đồng mắc, thuốc điều trị - Đánh giá độ khó thở theo Hội đồng nghiên cứu Y khoa cải biên (mMRC), phân độ suy tim theo Hội tim New York (NYHA) - Khám lâm sàng: hệ thống quan, khám tim phổi - Đánh giá kết quả cận lâm sàng: có sẵn điện tâm đồ, X quang ngực thẳng, siêu âm tim, đường huyết, lipid Xét nghiệm máu vòng năm trước đến tuần sau thu nhận BN sử dụng, chọn kết gần X quang ngực thẳng: trước đo hơ hấp ký khơng có sẵn vòng tháng khám lâm sàng nghi ngờ tình trạng tim mạch hơ hấp thay đổi gần Siêu âm tim Doppler màu thực BN khơng có kết siêu âm tim BV Nhân Dân Gia Định (trong vòng tháng) - Đo hô hấp ký: BN kiểm tra chống định lưu ý tim mạch Đo hơ hấp ký tư ngồi, có nghiệm pháp GPQ, theo hướng dẫn ATS/ERS Tham chiếu NHANES III điều chỉnh theo chủng tộc - Thực xét nghiệm cytokine, CRP-hs cho BN nhóm Định lượng CRP-hs BV Nhân Dân Gia Định Định lượng cytokine phương pháp dàn trải vi mạch sinh học phát hoá quang hoàn toàn tự động BV Chợ Rẫy Cách lấy bảo quản mẫu máu: lấy mL máu tĩnh mạch ngoại biên, chứa ống nghiệm không chất chống đơng, gửi đến phòng xét nghiệm BV Nhân Dân Gia Định, quay ly tâm 3.000 vòng/phút phút, tách huyết tương, lưu trữ nhiệt độ -80oC vòng tháng Vận chuyển mẫu huyết tương đá khô đến khoa sinh hóa BV Chợ Rẫy - Điều trị theo dõi tiên lượng + Điều trị: BN tiếp tục điều trị tái khám phòng khám tim mạch BN chẩn đoán BPTNMT điều trị BPTNMT theo phác đồ phòng quản lý BPTNMT, tái khám tháng + Theo dõi tiên lượng: từ ngày BN thu nhận đến kết thúc nghiên cứu ngày thăm khám/liên lạc cuối Ghi nhận thời điểm xảy biến cố: tử vong, nhập viện, nguyên nhân tử vong Định kỳ tháng, thông tin tử vong nhập viện BN thu thập qua lần tái khám, bệnh án, sở liệu (“Nhân Dân Gia Định ehospital”) Trường hợp BN ngừng tái khám, tình trạng sống tiếp tục ghi nhận tháng qua điện thoại hình thức khác BN có tình trạng sống chưa biết thời điểm kết thúc nghiên cứu xem biến cố bị cắt ngang (censored) mốc thời gian cuối biết họ sống 2.3 PHÂN TÍCH THỐNG KÊ Dữ liệu lưu trữ phân tích phần mềm IBM SPSS 22 Khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,05, phép kiểm phía 11 Tuổi (năm) Giới nam, n (%) Số lần nhập viện năm qua N = 87 N = 146 71,2 ± 10,7 63,7 ± 12,1 0,0001 55 (63,2) 80 (54,8) 0,208 1,23 ± 1,16 0,67 ± 0,82 0,0001 Số lần ( tái ) nhập viện 2,7 ± 4,8 1,1 ± 1,7 0,003 BMI (kg/m2) 21,9 ± 4,6 23,2 ± 4,7 0,031 Hút thuốc (đã / hút) 58 (66,7) 70 (47,9) 0,005 Thuốc tiêu thụ (gói - năm) 18,8 ± 21,3 9,5 ± 14,9 0,001 34 (39,1) 38 (26) 0,037 Tiếp xúc biomass, n (%) Bệnh đồng mắc: tỷ lệ bệnh đồng mắc khơng khác biệt nhóm BN suy tim đồng mắc BPTNMT suy tim không bị BPTNMT Thuốc điều trị: BN suy tim đồng mắc BPTNMT kê toa thuốc chẹn beta, lợi tiểu, digoxin thấp thuốc ức chế kênh canxi kê toa nhiều so với BN suy tim không bị BPTNMT Đặc điểm chức tim: phân độ NYHA, phân suất tống máu thất trái (EF), áp lực động mạch phổi trung bình BN suy tim đồng mắc BPTNMT không khác biệt với BN suy tim không bị BPTNMT Đặc điểm hô hấp ký: tồn BN nghiên cứu, trung bình FEV1, FVC sau nghiệm pháp GPQ giảm nhẹ so với giá trị dự đoán (FEV1:76,7 ± 26,29% dự đoán FVC: 79,69 ± 21,32% dự doán) 3.2 TẦN SUẤT BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH Ở BN SUY TIM Tần suất BPTNMT BN suy tim 87/ 233 = 37,3% Bỏ sót chẩn đốn BPTNMT trước đây: 40/87= 46% Chẩn đốn mức BPTNMT trước đây: 16/146= 11% 3.3 ĐẶC ĐIỂM CYTOKINE VÀ CRP-hs TRONG MÁU BN BPTNMT VÀ SUY TIM 12 3.3.1 Đặc điểm nồng độ cytokine CRP-hs máu BN Bảng 3.8 Định lượng nồng độ CRP-hs cytokine máu Cytokine (N = 125) Giá trị tứ phân vị Giá trị Trung vị 25th 75th bình thường IL-6 (pg/ml) 2,33 1,47 3,76 < 1,23 pg/mL IL-8 (pg/ml) 6,66 14,36 0-159,4 pg/mL TNF-α (pg/ml) 2,72 1,68 3,72 < 11 pg/mL CRP-hs (mg/l) 2,47 0,99 6,97 < mg/L Bảng 3.9 So sánh nồng độ cytokine CRP-hs ở BN suy tim đồng mắc BPTNMT BN suy tim không bị BPTNMT Suy tim Suy tim Dấu ấn viêm không bị đồng mắc BPTNMT BPTNMT N = 61 p N=64 IL-6 (pg/ml) 2,85 [1,72 - 5,64] 1,78 [1,35 - 3,12] 0,002 IL-8 (pg/ml) 10,35 [7,09 - 14,55] 8,54 [6,19 -13,02] 0,116 TNF-α (pg/ml) 2,54 [1,63 - 3,55] 2,89 [1,72 - 3,83] 0,513 CRP-hs (mg/ml) 2,77 [1,30 - 9,61] 1,79 [ 0,78 - 4,88] 0,015 Bảng 3.10 Tỷ lệ BN suy tim có nồng độ CRP-hs cytokine tăng Dấu ấn viêm Toàn N=125 Suy tim đồng Suy tim không mắc BPTNMT bị BPTNMT N =61 N=64 p* IL-6 (pg/ml) 109 (87,2) 57 (93,4) 52 (81,3) 0,041 IL-8 (pg/ml) (4,0) (8,2) (0,0) 0,025 TNF-α (pg/ml) (3,2) (3,3) (3,1) 1,000 CRP-hs (mg/l) 88/115 (76,5) 49/58 (84,5) 39/57 (68,4) 0,042 * So sánh BN suy tim đồng mắc BPTNMT suy tim không bị BPTNMT 13 3.3.2 Tương quan nồng độ IL-6, IL-8, TNF-α, CRP-hs mức độ tắc nghẽn đường thở BN suy tim - Ở 125 BN suy tim, tương quan IL-6 với FEV1 (rho= -0,217; p= 0,015), IL-6 với FVC (rho= -0,208; p= 0,020), IL-6 với FEV1/FVC (rho= -0,214; p= 0,017), CRP-hs với FVC (rho= -0,189; p= 0,041) Không tương quan IL-8, TNF-α với FEV1, FVC, FEV1/FVC Không tương quan CRP-hs với FEV1, FEV1/FVC - Ở 61 BN suy tim đồng mắc BPTNMT, không tương quan cytokine (IL-6, IL-8, TNF-α, CRP-hs) với FEV1, FVC, FEV1/FVC 3.3.3 Liên quan nồng độ IL-6, IL-8, TNF-α, CRP-hs tiên lượng BN suy tim đồng mắc hay khơng với BPTNMT Phân tích đường cong ROC: không liên quan IL-6, IL-8, TNF-α, CRPhs với nhập viện; liên quan IL-6 với tử vong (AUC= 0,61; KTC 95%: 0,51-0,72; p= 0,034); không liên quan IL-8, TNF-α, CRP-hs với tử vong 125 BN suy tim Điểm cắt tối ưu IL-6 tiên đoán tử vong 3,93 pg/ml (độ nhạy 37%; độ đặc hiệu 84,8%) Ước tính Kaplan-Meier, thời gian sống ngắn BN có IL-6≥ 3,93 pg/ml (25,2 ± 2,9 tháng) so với BN có IL-6< 3,93 pg/ml (36,1 ± 1,5 tháng) Log rank: χ2= 7,597; df= 1; p= 0,006 Biểu đồ 3.4 Đường cong sống Kaplan - Meier ở BN có nồng độ IL-6 ≥ 3,93 pg/ml BN có nồng độ IL-6 < 3,93 pg/ml 14 3.4 TIÊN LƯỢNG CỦA BN SUY TIM ĐỒNG MẮC BPTNMT Thời gian theo dõi 17/5/2011-17/5/2015 (ngắn nhất: 9,2 tháng, dài nhất: 48,3 tháng), trung vị: 23,9 [13,7- 38] tháng 205 BN hoàn thành việc theo dõi 28 BN bỏ (gọi censored) với tỷ lệ 12% 3.4.1 Nhập viện BN suy tim đồng mắc BPTNMT suy tim không bị BPTNMT Tỷ lệ nhập viện 54,5% (127/233) toàn BN: 47,9% (70/146) BN suy tim không bị BPTNMT; 65,5% (57/87) BN suy tim đồng mắc BPTNMT BN suy tim đồng mắc BPTNMT có thời gian đến nhập viện lần đầu (16,9±1,9 tháng) ngắn BN suy tim không bị BPTNMT (25,4±1,7 tháng) Log rank: χ2= 9,186; df= 1; p= 0,002 Biểu đồ 3.5 Đường cong Kaplan - Meier biểu diễn nhập viện ở BN suy tim đồng mắc BPTNMT suy tim khơng bị BPTNMT Phân tích hồi quy Cox đơn biến dự đoán nhập viện BN suy tim: biến số phân tích tuổi, giới tính, nhập viện, thuốc lá, tiếp xúc biomass, BMI, NYHA, EF, bệnh đồng mắc, thuốc điều trị Phân tích hồi quy Cox đa biến, “nhập viện năm qua” có khả dự đốn nhập viện BPTNMT đồng mắc khơng dự đốn nhập viện (HRhc= 1,42; KTC 95%: 0,972,07; p= 0,07) 3.4.2 Tử vong BN suy tim đồng mắc BPTNMT suy tim không bị BPTNMT 15 Tỷ lệ tử vong 32,2% (75/233) toàn BN nghiên cứu: 21,9% (32/146) BN suy tim không bị BPTNMT; 49,4% (43/87) BN suy tim đồng mắc BPTNMT BN suy tim khơng bị BPTNMT có thời gian sống trung bình (38,5±1,2 tháng) dài BN suy tim đồng mắc BPTNMT (30,3±2 tháng) Log rank: χ2= 17,512; df= 1; p= 0,0001 Biểu đồ 3.6 Đường cong sống Kaplan -Meier ở BN suy tim đồng mắc BPTNMT suy tim khơng bị BPTNMT Phân tích hồi quy Cox đơn biến dự đoán tử vong BN suy tim: biến số đưa vào phân tích tuổi, giới tính, nhập viện, thuốc lá, tiếp xúc biomass, BMI, NYHA, EF, bệnh đồng mắc, thuốc điều trị Kết có biến số đủ tiêu chuẩn đưa vào phân tích hồi quy Cox đa biến bảng 3.21 Bảng 3.21 Phân tích hồi quy Cox đa biến dự đoán tử vong nguyên nhân ở BN suy tim Phân tích đa biến Biến số HR hiệu chỉnh KTC 95% p Tuổi (năm) 1,03 1,01-1,06 0,003 Thuốc (gói- năm) 1,01 0,99-1,02 0,150 Phân suất tống máu thất trái (%) 0,98 0,97-1,00 0,039 Chẹn beta 0,47 0,22-1,01 0,023 BPTNMT 1,81 1,10-2,97 0,019 16 Biểu đồ 3.7 Nguyên nhân tử vong BN suy tim đồng mắc BPTNMT suy tim không bị BPTNMT Chương BÀN LUẬN 4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA DÂN SỐ NGHIÊN CỨU Chúng ghi nhận tuổi BN suy tim đồng mắc BPTNMT (71,2 ± 10,7 năm) lớn so với BN suy tim không bị BPTNMT (63,7 ± 12,1 năm), tương đồng với báo cáo Testa, Griffo Ở BN suy tim đồng mắc BPTNMT, tỷ lệ nam (63,2%) nhiều nữ (36,8%), phù hợp đặc trưng giới BPTNMT Việt Nam Không khác biệt tỷ lệ bệnh đồng mắc hai nhóm BN nghiên cứu, tương tự báo cáo Lainscak Thuốc điều trị suy tim nhóm BN tương tự nhau, ngoại trừ chẹn beta, lợi tiểu, digoxin kê toa BN suy tim đồng mắc BPTNMT so với BN suy tim khơng bị BPTNMT, phù hợp nghiên cứu O’Kelly, Macchia Chúng ghi nhận phân độ NYHA, EF, áp lực động mạch phổi BN suy tim đồng mắc BPTNMT không khác biệt với BN suy tim không bị BPTNMT, tương tự báo cáo Macchia, Minasian BN có trung bình FEV1, FVC giảm nhẹ so với giá trị dự đoán; tương đồng với kết Iversen, Güder 17 4.2 TẦN SUẤT BPTNMT TRÊN BN SUY TIM Chúng phát 37,3% BN suy tim đồng thời bị BPTNMT Nhiều nghiên cứu xác định tần suất BPTNMT liệu thống kê bệnh viện, bệnh sử, toa thuốc, mà không đo hô hấp ký Nghiên cứu chúng tơi số nghiên cứu đo hô hấp ký (tiêu chuẩn vàng) để chẩn đốn BPTNMT Chúng tơi so sánh kết với 12 nghiên cứu có đặc điểm tương đồng: đối tượng BN suy tim ổn định ngoại trú, chẩn đoán suy tim theo hội tim châu Âu chẩn đoán BPTNMT theo tiêu chuẩn GOLD Tần suất BPTNMT nghiên cứu dao động từ 23% đến 43,8% Trong nghiên cứu nêu trên, Steinacher, Minasian Dalsgaard sử dụng tiêu chuẩn GOLD ATS/ERS để chẩn đoán BPTNMT tần suất BPTNMT theo ATS/ERS 24,7% đến 32,1% Kết tương tự nghiên cứu Bektas (2017), Dalsgaard (2017) Steinacher (2012) với tần suất BPTNMT BN suy tim 37%; 38% 43,8% Để chẩn đốn BPTNMT, chúng tơi dùng tiêu chuẩn GOLD áp dụng nghiên cứu lớn dân số chung dân số suy tim Đây tiêu chí đơn giản, độc lập với trị số tham khảo Đơn giản quán khái niệm quan trọng thực hành Theo y văn, sử dụng FEV1/FVC< 0,7 để xác định giới hạn luồng khí chẩn đốn q mức BPTNMT người lớn tuổi mức người < 45 tuổi, so sánh với điểm cắt dựa LLN FEV1/FVC (tiêu chuẩn ATS/ERS) Chẩn đoán BPTNMT dựa LLN có nhiều thiếu sót đòi hỏi trị số tham khảo cho chủng tộc mà chưa có trị số tham khảo chức thơng khí phổi cho người Việt Nam, thiếu quán phương trình LLN, độ nhạy thấp BPTNMT giai đoạn sớm, chưa có nghiên cứu dài hạn sử dụng LLN Nguy chẩn đoán sai sử dụng FEV1/FVC < 0,7 giới hạn Vì thế, dù sử dụng tiêu chuẩn FEV1/FVC< 0,7 hay LLN cơng cụ khơng đủ để chẩn đốn BPTNMT mà cần kết hợp tối đa với bệnh sử, nguy cơ, khám lâm sàng, thăm dò chức hơ hấp khác có sẵn 18 Khi chẩn đoán BPTNMT BN suy tim, cần xác định tắc nghẽn luồng khí BPTNMT hay sung huyết phổi Y văn ghi nhận rối loạn thơng khí tắc nghẽn tượng động học BN suy tim, giảm sau điều trị suy tim bù trở ổn định Chúng chọn BN suy tim mạn giai đoạn ổn định, không sung huyết phổi để giảm thiểu chẩn đoán mức BPTNMT Lizak báo cáo 29 BN suy tim mạn cần ghép tim cải thiện FEV1, FVC, VC sau ghép tim, FEV1/FVC không thay đổi; nghĩa suy tim mạn góp phần giảm FEV1 đáng kể mà không ảnh hưởng tỷ số FEV1/FVC Theo Guder, FEV1 FVC thường giảm ngang suy tim, FEV1 giảm nhanh FVC BPTNMT Tần suất BPTNMT gia tăng BN suy tim y văn giải thích BPTNMT suy tim chia sẻ nguy chung khói thuốc lá, lớn tuổi, viêm toàn thân, liên quan trực tiếp suy giảm chức phổi chức tim, yếu tố làm tăng áp lực lên hệ tim mạch Chúng phát 46% BN suy tim đồng mắc BPTNMT mà BPTNMT bị bỏ sót, theo Dalsgaard tỷ lệ 35% Chúng ghi nhận 11% BN suy tim bị chẩn đốn nhầm có BPTNMT, tương tự nghiên cứu Minasian (32%) 4.3 ĐẶC ĐIỂM CYTOKINE VÀ CRP-hs TRONG MÁU BN BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH VÀ SUY TIM 4.3.1 Nồng độ cytokine CRP-hs BN suy tim - IL-6: ghi nhận trung vị nồng độ IL-6 2,33 pg/ml, tăng so với giá trị bình thường; 87,2% BN tăng nồng độ IL-6 máu Theo Fedacko, nồng độ IL-6 BN suy tim mạn 4,4 ± 2,1 pg/ml, cao đáng kể so với người khỏe mạnh đối chứng - IL-8: ghi nhận nồng độ trung vị IL-8 pg/ml; 4% BN tăng nồng độ IL-8 máu Dixon chứng minh nồng độ IL-8 không khác biệt BN suy tim nhóm đối chứng - TNF-α: nghiên cứu chúng tơi, trung vị nồng độ TNF-α 2,72 pg/ml, không khác biệt so với nghiên cứu Dunlay (2,1 pg/ml) 3,2% BN chúng tơi có tăng nồng độ TNF-α Theo Dunlay, 29% BN tăng TNF-α 19 - CRP-hs: ghi nhận trung vị nồng độ CRP-hs 2,47 mg/l, cao giá trị bình thường; 76,5% BN tăng nồng độ CRP-hs Kết phù hợp với báo cáo Jug: nồng độ CRP-hs 2,84 mmol/l Y văn ghi nhận nồng độ CRP máu tăng đa số BN suy tim 4.3.2 So sánh nồng độ IL-6, IL-8, TNF-α, CRP-hs BN suy tim đồng mắc BPTNMT với BN suy tim không bị BPTNMT - IL-6: BN suy tim đồng mắc BPTNMT có nồng độ IL-6 cao BN suy tim Tỷ lệ BN suy tim đồng mắc BPTNMT tăng nồng độ IL-6 93,4% so với 81,3% BN suy tim không bị BPTNMT -IL-8 TNF-α: ghi nhận nồng độ IL-8, TNF-α BN suy tim đồng mắc BPTNMT không khác biệt so với BN suy tim không bị BPTNMT Theo Frazier, BN suy tim đồng mắc BPTNMT có nồng độ TNF-α, IL-6, IL8 tương tự BN không bị BPTNMT - CRP-hs: ghi nhận BN suy tim đồng mắc BPTNMT, nồng độ CRP-hs 2,77 pg/ml cao BN suy tim 84,5% BN suy tim đồng mắc BPTNMT tăng CRP-hs so với 68,4% BN suy tim Theo Kwon, nồng độ CRP-hs 4,4 ± 6,8 mg/dl BN suy tim đồng mắc BPTNMT Theo Boschetto, CRP-hs BN suy tim 0,5± 0,7 mg/mL, CRP-hs BN suy tim đồng mắc BPTNMT 1,5 ± 4,4; p= 0,17 Tuy nhiên kết CRP-hs tác giả có ĐLC lớn, tức độ ổn định số liệu thấp 4.3.3 Tương quan nồng độ IL-6, IL-8, TNF-α, CRP-hs với mức độ tắc nghẽn đường thở Chúng ghi nhận 125 BN suy tim xét nghiệm máu, có tương quan nghịch có ý nghĩa IL-6 với FEV1 (rho= -0,217), IL-6 với FVC, IL-6 với FEV1/FVC, CRP-hs với FVC (rho= -0,189); không tương quan IL-8, TNF-α FEV1, FVC, FEV1/FVC; không tương quan CRP-hs FEV1, FEV1/FVC Ở 61 BN suy tim đồng mắc BPTNMT, không tương quan cytokine, CRP-hs với số hô hấp ký Trong nghiên cứu BN BPTNMT, tương quan cytokine, CRP với số hô hấp ký cho kết khác Theo Garcia-Rio, CRP (r = -0,142), IL-6 (r = -0,190) tương quan với FEV1 Theo Wafaa S El-Shimy, có 20 tương quan IL-6, IL-8, TNF-α FEV1, FEV1/FVC Akbulut khơng tìm thấy tương quan IL-8 FEV1, FEV1/FVC Amer tìm thấy tương quan TNF-α FEV1 Abd El-Maksoud khơng Rất nghiên cứu viêm BN suy tim đồng mắc BPTNMT nên khơng có thơng tin tương quan dấu ấn viêm số hô hấp ký Theo Kazmierczak, CRP máu BN BPTNMT đồng mắc bệnh tim mạch (gồm suy tim) tương quan có ý nghĩa với FEV1 (r= -0,36) FEV1/FVC (r = -0,34) 4.3.4 Liên quan nồng độ IL-6, IL-8, TNF-α, CRP-hs với nhập viện tử vong BN suy tim đồng mắc BPTNMT Liên quan nồng độ IL-6, IL-8, TNF-α, CRP-hs nhập viện BN suy tim Chúng tơi tìm thấy nồng độ IL-6, IL-8, TNF-α, CRP-hs khơng dự đốn nhập viện BN suy tim Liên quan dấu ấn viêm nhập viện khác nghiên cứu Theo Mavrea, CRP-hs khơng dự đốn kết cục BN suy tim Theo Nakagomi, TNF-α ≥ 4,9 pg/mL liên quan độc lập với tử vong/nhập viện tim mạch Liên quan nồng độ IL-6, IL-8, TNF-α, CRP-hs tử vong BN suy tim mạn Chúng tơi tìm thấy điểm cắt tối ưu nồng độ IL-6 tiên đoán tử vong 3,93 pg/ml (độ nhạy 37%, độ đặc hiệu 84,8%) Chúng chọn điểm cắt tối ưu có độ đặc hiệu cao chọn độ nhạy cao IL-6 tăng nhiều bệnh Điểm cắt 3,93 pg/ml giá trị tầm sốt nguy tử vong (độ nhạy thấp) hữu ích IL-6 ≥ 3,93 pg/ml, tức nhiều khả BN tử vong (độ đặc hiệu cao) Thời gian sống ngắn ý nghĩa BN có IL-6 ≥ 3,93 pg/ml so với BN có IL-6< 3,93 pg/ml Nồng độ IL-8, TNF-α, CRP-hs khơng có khả dự đốn tử vong BN suy tim Kết phù hợp với tổng quan hệ thống Liu gồm 28 nghiên cứu cho thấy tử vong nhóm BN suy tim có tăng nồng độ IL-6 cao có ý nghĩa so với tử vong BN không tăng IL-6, IL-8, TNF-α, CRP không yếu tố dự đoán kết cục xấu IL-6 21 4.4 TIÊN LƯỢNG CỦA BN SUY TIM ĐỒNG MẮC BPTNMT 4.4.1 Nhập viện BN suy tim đồng mắc BPTNMT Chúng ghi nhận tỷ lệ nhập viện BN suy tim đồng mắc BPTNMT nhiều BN suy tim không bị BPTNMT Nhưng BPTNMT đồng mắc không yếu tố dự đoán nhập viện BN suy tim (HRhc: 1,42; KTC 95%: 0,97-2,07; p= 0,07) Theo tổng quan hệ thống Rushton, khơng có nghiên cứu suy tim thiết kế với kết cục liên quan BPTNMT nhập viện 4.4.2 Tử vong BN suy tim đồng mắc BPTNMT Chúng phát BN suy tim đồng mắc BPTNMT có thời gian sống ngắn BN suy tim khơng bị BPTNMT Ngồi yếu tố tiên lượng truyền thống tuổi, EF, sử dụng thuốc chẹn beta, chứng minh BPTNMT yếu tố dự báo độc lập tử vong BN suy tim (HRhc= 1,81; KTC 95%: 1,10-2,97; p= 0,019) Chúng so sánh kết với nghiên cứu có đo hô hấp ký, BN suy tim ổn định ngoại trú (bảng 4.2) Kết tương đồng với nghiên cứu hồi cứu Theo Lainscak, BPTNMT đồng mắc làm tăng tử vong BN suy tim (HRhc= 1,38; KTC 95%: 1,04-1,83; p= 0,024) Tuy nhiên, kết nghiên cứu tiến cứu không thống Macchia, Boschetto, Bektas, Plesner chứng minh BPTNMT đồng mắc (tiêu chuẩn GOLD) không yếu tố nguy tử vong độc lập BN suy tim Macchia, Boschetto Bektas giải thích nghiên cứu thiếu sức mạnh thống kê thời gian theo dõi không dài Nghiên cứu tiến cứu 12 năm Testa (2017) 1288 BN suy tim cho thấy BPTNMT đồng mắc làm tăng mạnh nguy tử vong BN suy tim (HRhc= 3,73; KTC 95%: 1,19-6,93; p< 0,001) 22 Bảng 4.2 Tiên lượng BN suy tim đồng mắc BPTNMT qua nghiên cứu BN suy tim ổn định Tác giả, Cỡ Thời gian năm công bố mẫu theo dõi Chúng tôi, 2018 233 744±405 ngày Mascarenhas, 2008 186 433±268 ngày Lainscak, 2009 638 Kwon, 2010 Kết cục Nguy Thiết kế hiệu chỉnh nghiên (±KTC 95%) cứu Tử vong 1,81 (1,10-2,97) Nhập viện Không ý nghĩa Tiến cứu Tử vong 2,1 (1,05-4,22) /nhập viện (GOLD III-IV) 1062 ngày Tử vong 1,38 (1,04-1,83) 184 731±369 ngày Tử vong Macchia, 2012 201 575 ngày Tử vong Không ý nghĩa Tiến cứu Boschetto, 2013 118 1029 ngày Tử vong Không ý nghĩa Tiến cứu Bektas, 2017 186 năm Tử vong Không ý nghĩa Tiến cứu Testa, 2017 1288 12 năm Tử vong 3,73 (1,19-6,93) Tiến cứu Plesner, 2017 590 4,7 năm Tử vong Không ý nghĩa Tiến cứu 3,2 (1,33-7,68) (GOLD III) Hồi cứu Hồi cứu Hồi cứu BPTNMT đồng mắc làm xấu tiên lượng BN suy tim tác động đa yếu tố BPTNMT suy tim chia sẻ nguy chung khói thuốc lớn tuổi Độ nặng tắc nghẽn luồng khí BPTNMT tương quan với tăng căng thành thất trái, dẫn đến kết cục bất lợi Kết cục xấu BN suy tim đồng mắc BPTNMT thiếu oxy máu, stress oxy hóa, tổn thương tim, rối loạn chức tự trị, tăng độ cứng động mạch, viêm tồn thân BPTNMT khơng chẩn đốn BN suy tim dẫn đến điều trị không phù hợp Suy tim đồng mắc BPTNMT gây hạn chế điều trị tối ưu hai bệnh Nguyên nhân tử vong BN suy tim đồng mắc BPTNMT Nghiên cứu chúng tơi số nghiên cứu báo cáo nguyên nhân tử vong cụ thể, dù 27 BN tử vong nhà không đủ liệu xác định nguyên nhân Kwon ghi nhận nguyên nhân tử vong BN suy tim đồng mắc BPTNMT gồm suy tim bù, bệnh tim thiếu máu cục bộ, rối loạn nhịp, đột quỵ, đợt kịch phát BPTNMT, viêm phổi Macchia nêu nguyên nhân tử 23 vong suy tim BPTNMT Đa số tác Fisher, De Blois, Testa Plesner không đề cập nguyên nhân tử vong cụ thể HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI - Nghiên cứu thực trung tâm, nên hạn chế giá trị ngoại suy - Chẩn đoán bệnh đồng mắc dựa vào liệu bệnh án, tiền căn, toa thuốc, xét nghiệm có sẵn hạn chế tầm sốt tất bệnh đồng mắc có BN nghiên cứu - Đánh giá chức hô hấp hô hấp ký, nên cung cấp đầy đủ thông tin chức hô hấp BN suy tim Tính xác chẩn đốn BPTNMT tăng bổ sung phế thân ký, đặc biệt FEV1/FVC quanh điểm cắt quan trọng 0,7 Do BN BPTNMT thường kết hợp với bẫy khí, căng phồng phổi (tăng RV/TLC) điểm BPTNMT thật sự, đặc biệt BN suy tim sung huyết KẾT LUẬN Nghiên cứu tần suất, đặc điểm cytokine, C-reactive protein máu tiên lượng BPTNMT 233 BN suy tim có thiết kế đồn hệ tiến cứu, kết luận theo mục tiêu sau: 1.Tần suất BPTNMT BN suy tim mạn giai đoạn ổn định: 37,3% 2.Đặc điểm IL-6, IL-8, TNF-α, CRP-hs BN suy tim đồng mắc BPTNMT: - Nồng độ trung vị IL-6 BN suy tim đồng mắc BPTNMT 2,85 pg/ml [1,72-5,64], cao BN suy tim không bị BPTNMT (1,78 pg/ml: 1,353,12); p= 0,002 - Nồng độ trung vị CRP-hs BN suy tim đồng mắc BPTNMT 2,77 pg/ml [1,3-9,61], cao BN suy tim không bị BPTNMT (1,79 pg/ml: 0,78-4,88); p= 0,015 - Nồng độ IL-8, TNF-α không khác biệt BN suy tim đồng mắc BPTNMT suy tim không bị BPTNMT - Không tương quan nồng độ cytokine CRP-hs với số hô hấp ký BN suy tim đồng mắc BPTNMT 24 - Không liên quan nồng độ IL-6, IL-8, TNF-α, CRP-hs nhập viện BN suy tim - Ở BN suy tim mạn, nồng độ IL-6 có điểm cắt tối ưu tiên đoán tử vong 3,93 pg/ml (AUC= 0,614, độ nhạy 37%, độ đặc hiệu 84,8%) Thời gian sống ngắn BN có nồng độ IL-6 ≥ 3,93 pg/ml (25,2 ± 2,9 tháng) so với BN có nồng độ IL-6< 3,93 pg/ml (36,1±1,5 tháng); log rank: χ2 =7,597; df= 1; p= 0,006 Nồng độ IL-8, TNF-α, CRP-hs không liên quan với tử vong BN suy tim - Ở BN suy tim đồng mắc BPTNMT, nồng độ IL-8, TNF-α, CRP-hs không liên quan với tử vong Liên quan BPTNMT tiên lượng BN suy tim: - BN suy tim đồng mắc BPTNMT có thời gian không nhập viện (16,9±1,9 tháng) ngắn so với BN suy tim không bị BPTNMT (25,4±1,7 tháng); log rank: χ2= 9,186; df= 1; p= 0,002 Nhưng, BPTNMT đồng mắc khơng yếu tố tiên đốn nhập viện (HRhc= 1,42; KTC 95%: 0,97-2,07; p= 0,07) - BPTNMT đồng mắc yếu tố tiên đoán tử vong nguyên nhân BN suy tim (HRhc= 1,81; KTC 95%: 1,01-2,97; p= 0,019) KIẾN NGHỊ Trong thực hành lâm sàng, thầy thuốc nên quan tâm: - BPTNMT suy tim tồn BN - BPTNMT bệnh đồng mắc quan trọng ảnh hưởng đến điều trị tiên lượng BN suy tim Nên xem xét đo hô hấp ký cho BN suy tim 40 tuổi, giai đoạn ổn định, có triệu chứng yếu tố nguy gợi ý BPTNMT ho khạc đàm kéo dài khơng giải thích được, hút thuốc lá, tiếp xúc chất sinh khối Kết chúng mở hướng nghiên cứu về: 1) Đặc điểm chức hô hấp BN suy tim; 2) Nghiên cứu liên quan sinh bệnh học suy tim đồng mắc BPTNMT ngược lại, đặc biệt vai trò viêm tồn thân; 3) Nghiên cứu chất quản lý điều trị tối ưu BN suy tim đồng mắc BPTNMT DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN LUẬN ÁN Lê Thị Thu Hương, Châu Ngọc Hoa (2013) “Khảo sát đặc điểm CRPhs cytokine huyết tương bệnh nhân suy tim mạn” Y học thành phố Hồ Chí Minh, tập 17, số 6, tr 94-100 Lê Thị Thu Hương, Nguyễn Thị Tố Như, Châu Ngọc Hoa (2015) “Khảo sát đặc điểm thơng khí bệnh nhân suy tim mạn” Y học thành phố Hồ Chí Minh, tập 19, số 5, tr 48-54 Lê Thị Thu Hương, Châu Ngọc Hoa, Nguyễn Thị Tố Như (2016) “Tần suất đặc điểm điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính bệnh nhân suy tim mạn” Y học thành phố Hồ Chí Minh, phụ tập 20, số 6, tr 51 - 59 Lê Thị Thu Hương, Châu Ngọc Hoa, Nguyễn Thị Tố Như (2017) “Giá trị tiên lượng cytokine CRP-hs bệnh nhân suy tim mạn” Y học Việt Nam, tập 455, số 2, tr 19-23 ... Minasian (32%) 4.3 ĐẶC ĐIỂM CYTOKINE VÀ CRP-hs TRONG MÁU BN BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH VÀ SUY TIM 4.3.1 Nồng độ cytokine CRP-hs BN suy tim - IL-6: ghi nhận trung vị nồng độ IL-6 2,33 pg/ml, tăng... Xác định tần suất BPTNMT BN suy tim Nghiên cứu đặc điểm IL-6, IL-8, TNF-α, CRP-hs BN suy tim đồng mắc BPTNMT: - Định lượng nồng độ IL-6, IL-8, TNF-α, CRP-hs BN suy tim đồng mắc BPTNMT - So sánh... suy tim 4.3.2 So sánh nồng độ IL-6, IL-8, TNF-α, CRP-hs BN suy tim đồng mắc BPTNMT với BN suy tim không bị BPTNMT - IL-6: BN suy tim đồng mắc BPTNMT có nồng độ IL-6 cao BN suy tim Tỷ lệ BN suy