HỒ SƠ ĐỀ NGHỊ CẤP CHỨNG CHỈ HÀNH NGHỀ DƯỢC ( Thực theo hướng dẫn thông tư số 02/2007/TT-BYT Bộ y tế ) Họ tên : .Sinh năm : Số chứng minh nhân dân : Trình độ chun mơn Địa thường trú : Địa liên hệ : Điện thoại : HỒ SƠ GỒM : Đơn đề nghị cấp chứng hành nghề dược (nếu CBCC nhà nước phải có ý kiến cho phép hành nghề thủ trưởng quan công tác) Bản hợp pháp: Bằng tốt nghiệp giấy chứng nhận trình độ chun mơn ; giấy chứng minh nhân dân 3 Sơ yếu lý lịch Giấy khám sức khỏe (ngày khám không tháng so với ngày nộp hồ sơ) Giấy chứng nhận thời gian thực hành Giấy xác nhận không hành nghề nơi đăng ký hộ thường trú (nếu hộ tỉnh) Bản cam kết thực quy định văn quy phạm pháp luật dược có liên quan Hai ảnh 4x6 cm (Ghi rõ Họ Tên, Năm sinh phía sau hình) CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP CHỨNG CHỈ HÀNH NGHỀ DƯỢC Kính gửi : SỞ Y TẾ ……………… Tôi tên : sinh năm : Địa thường trú: Cơ quan công tác : Địa liên hệ: Điện thọai : Trình độ chun mơn Sau nghiên cứu luật Bảo vệ sức khỏe nhân dân, Luật dược văn nhà nước hành nghề dược Tôi làm hồ sơ xin cấp chứng hành nghề dược Loại hình kinh doanh (Ghi cụ thể loại hình kinh doanh mà cá nhân đăng ký) : Tôi xin gửi kèm theo đơn tài liệu liên quan theo quy định : Bản hợp pháp: Bằng tốt nghiệp giấy chứng nhận trình độ chuyên môn Sơ yếu lý lịch Giấy chứng nhận thời gian thực hành Giấy khám sức khỏe 5.Bản hợp pháp chứng minh nhân dân Bản cam kết thực quy định văn quy phạm pháp luật dược có liên quan Hai ảnh 4x6 cm Ý KIẾN CỦA CƠ QUAN ĐANG CÔNG TÁC … , ngày tháng năm 200… Người làm đơn CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự – Hạnh phúc -oOo - SƠ YẾU LÝ LỊCH PHẦN I : LỊCH SỬ CỦA BẢN THÂN Họ tên : .Nam, nữ : Ngày tháng năm sinh : 3.Thường trú số nhà: ; đường (thôn, xóm ): Phường(Xã): Quận(Huyện): Tỉnh (thành phố): Dân tộc: Tôn giáo : Trình độ văn hóa : Ngoại ngữ : Chuyên môn : Tham gia tổ chức hội nghề nghiệp: ;từ ngày: Tại : 7.Qúa trình Bản thân ( Tóm tắt từ lúc 12 tuổi đến : Làm ? đâu ? q trình cơng tác? ) PHẦN II : QUAN HỆ GIA ĐÌNH 8.Họ tên cha : Năm sinh: Nghề nghiệp : Chỗ nay: 9.Họ tên Mẹ : .Năm sinh: Nghề nghiệp : 10.Họ tên Vợ Chồng : .Năm sinh Nghề nghiệp Chỗ : 11.Họ tên ( tuổi; làm ; đâu ) : 12.Họ tên anh, chị ,em ruột ( tuổi; làm ; đâu ) : … ………ngày tháng …năm… NGƯỜI KHAI LÝ LỊCH (Ký tên ) Họ tên……………………………… NHẬN XÉT VÀ CHỨNG NHẬN CỦA CHÍNH QUYỀN ĐỊA PHƯƠNG (CƠ QUAN ĐANG CÔNG TÁC) ……… ngày… tháng… năm…… … CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc ĐƠN XIN XÁC NHẬN THỜI GIAN CƠNG TÁC Kính gửi : Tôi tên : Trình độ chun mơn : Đã công tác : Lĩnh vực công tác Thời gian công tác : Nhận xét trình công tác : Tôi làm đơn xin xác nhận để bổ sung hồ sơ xin cấp chứng hành nghề dược XÁC NHẬN ………… … , ngày tháng năm Người làm đơn …………………………………………………….……………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… Ngày tháng năm * Ghi : - Xác nhận thủ trưởng quan CBCC công tác quan nhà nước - Đối với CBCC nghỉ hưu , nghỉ việc: Thay giấy xác nhận hợp pháp định nghỉ hưu, nghỉ việc CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tư – Hạnh phúc -oOo BẢN CAM KẾT Tên Sinh năm Địa thường trú : Chứng minh nhân dân số: Cấp ngày .Tại: Trình độ chun mơn Đề nghị cấp chứng hành nghề Xin cam kết thực nghiêm túc đầy đủ theo quy định văn quy phạm pháp luật dược, chương trình y tế Quốc gia phổ cập, quy chế chuyên môn kỹ thuật y tế văn quy phạm pháp luật khác y tế có liên quan Nếu vi phạm tơi xin chịu hồn tồn trách nhiệm trước pháp luật …………………, ngày ………, tháng … , năm 200 Người cam kết ... sinh: Nghề nghi p : Chỗ nay: 9.Họ tên Mẹ : .Năm sinh: Nghề nghi p : 10.Họ tên Vợ Chồng : .Năm sinh Nghề nghi p ... có liên quan Hai ảnh 4x6 cm (Ghi rõ Họ Tên, Năm sinh phía sau hình) CỘNG HO XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP CHỨNG CHỈ... hệ: Điện thọai : Trình độ chuyên môn Sau nghi n cứu luật Bảo vệ sức khỏe nhân dân, Luật dược văn nhà nước hành nghề dược Tôi làm hồ sơ xin