Đang tải... (xem toàn văn)
ĐẶT VẤN ĐỀ Rung nhĩ (RN) là loạn nhịp thường gặp trên lâm sàng, chiếm xấp xỉ 1/3 số bệnh nhân nhập viện do loạn nhịp [4], [51]. Khoảng 2,2 triệu người Mỹ và 4,5 triệu dân châu Âu bị rung nhĩ kịch phát hoặc mạn tính [33], [54]. Trong 20 năm qua, số bệnh nhân nhập viện do rung nhĩ tăng 60%. Tỉ lệ mắc rung nhĩ ước tính từ 1% đến 2% trong dân số chung và gia tăng theo tuổi với tỉ lệ mắc bệnh thấp ở tuổi dưới 60, tăng đến 8% ở tuổi trên 80. Tỉ lệ rung nhĩ cao hơn ở nam giới so với nữ giới [33], [51], [55]. Bệnh nhân rung nhĩ ở bất kỳ tuổi nào cũng có nguy cơ đột quị tăng gấp 5 lần, ước tính có 15% tất cả các đột qụy xảy ra ở người bị rung nhĩ. Mặt khác đột quị ở bệnh nhân rung nhĩ có tỉ lệ tử vong cao hơn và để lại di chứng nặng nề hơn so với các bệnh nhân đột quị không có rung nhĩ [33], [54]. Đột quị trong rung nhĩ là do hiện tượng cục máu đông trong tiểu nhĩ trái hoặc nhĩ trái bong ra, di chuyển theo dòng máu và gây tắc mạch máu não. Cơ chế hình thành cục máu đông trong rung nhĩ đã được Virchow mô tả trong nghiên cứu hơn 100 năm trước [30], [152]. Nhĩ trái (NT) là một cấu trúc giải phẫu có dạng hình túi, thành mỏng, nằm ở phía sau của thành ngực và có vai trò rất quan trọng trong hoạt động của hệ tuần hoàn. Nhĩ trái là nơi khởi phát và duy trì hoạt động điện trong rung nhĩ [62], [70], [122]. Sự rối loạn co bóp của nhĩ trái gây nên sự rối loạn huyết động trong rung nhĩ và tạo điều kiện thuận lợi hình thành các cục máu đông [133]. Những hiểu biết sâu sắc về hình thái và chức năng nhĩ trái là một yếu tố quan trọng trong chẩn đoán và điều trị rung nhĩ. Mặc dù trong thời gian gần đây những tiến bộ về điện sinh lý và huyết động đã giúp chúng ta hiểu thêm về vai trò của nhĩ trái trong rung nhĩ [31], [129]. Giãn nhĩ trái đã được chứng minh có mối liên quan với huyết khối và đột quị [13], [129]. Tuy nhiên, một số tác giả chỉ ra rằng đánh giá về chức năng nhĩ trái còn có vai trò quan trọng hơn trong việc đánh giá nguy cơ tắc mạch và đột quị do huyết khối [1], [125], [133]. Siêu âm tim qua thực quản là một phương pháp tốt nhất để chẩn đoán huyết khối ở buồng nhĩ trái và đặc biệt là tiểu nhĩ trái[92], [156]. Tuy nhiên đây là phương pháp bán xâm nhập nên không thể thực hiện thường qui cho tất cả các bệnh nhân RN [59]. Siêu âm tim qua thành ngực là một phương pháp chẩn đoán hình ảnh cung cấp những thông tin quan trọng về hình thái và chức năng nhĩ trái. Siêu âm tim đánh dấu mô là một kĩ thuật siêu âm tim mới được phát triển dựa trên siêu âm tim 2D và mới đưa vào lâm sàng và giúp đánh giá chính xác về sự biến dạng và di động của lớp cơ mỏng ở thành nhĩ trái [126], một điều trước đây chưa làm được bằng siêu âm thông thường. Trên lâm sàng, thang điểm nguy cơ đột quị CHA2DS2-VASc đã được chứng minh là có giá trị dự báo các biến cố tắc mạch do huyết khối và đột quị nên hiện nay đã được sử dụng để hướng dẫn điều trị [4], [33], [53]. Tuy nhiên vai trò của siêu âm tim, đặc biệt là siêu âm tim đánh dấu mô còn chưa được đánh giá hết trong phân tầng nguy cơ đột quị ở bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim. Để đánh giá vai trò của nhĩ trái trong rung nhĩ chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu đặc điểm hình thái và chức năng nhĩ trái bằng siêu âm tim đánh dấu mô ở bệnh nhân rung nhĩ mạn tính không do bệnh van tim” với hai mục tiêu: 1. Khảo sát các chỉ số đánh giá hình thái và chức năng nhĩ trái ở bệnh nhân rung nhĩ mạn tính không do bệnh van tim bằng siêu âm tim và siêu âm tim đánh dấu mô. 2. Tìm hiểu mối liên quan giữa một số thông số và chỉ số siêu âm tim về hình thái và chức năng nhĩ trái với thang điểm CHA2DS2-VASc, âm cuộn tự nhiên nhĩ trái và huyết khối tiểu nhĩ trái ở bệnh nhân rung nhĩ mạn tính không do bệnh van tim.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 ĐỖ VĂN CHIẾN NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM HÌNH THÁI VÀ CHỨC NĂNG NHĨ TRÁI BẰNG SIÊU ÂM TIM ĐÁNH DẤU MÔ Ở BỆNH NHÂN RUNG NHĨ MẠN TÍNH KHƠNG DO BỆNH VAN TIM LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2018 ĐẶT VẤN ĐỀ Rung nhĩ (RN) loạn nhịp thường gặp lâm sàng, chiếm xấp xỉ 1/3 số bệnh nhân nhập viện loạn nhịp [4], [51] Khoảng 2,2 triệu người Mỹ 4,5 triệu dân châu Âu bị rung nhĩ kịch phát mạn tính [33], [54] Trong 20 năm qua, số bệnh nhân nhập viện rung nhĩ tăng 60% Tỉ lệ mắc rung nhĩ ước tính từ 1% đến 2% dân số chung gia tăng theo tuổi với tỉ lệ mắc bệnh thấp tuổi 60, tăng đến 8% tuổi 80 Tỉ lệ rung nhĩ cao nam giới so với nữ giới [33], [51], [55] Bệnh nhân rung nhĩ tuổi có nguy đột quị tăng gấp lần, ước tính có 15% tất đột qụy xảy người bị rung nhĩ Mặt khác đột quị bệnh nhân rung nhĩ có tỉ lệ tử vong cao để lại di chứng nặng nề so với bệnh nhân đột quị khơng có rung nhĩ [33], [54] Đột quị rung nhĩ tượng cục máu đông tiểu nhĩ trái nhĩ trái bong ra, di chuyển theo dòng máu gây tắc mạch máu não Cơ chế hình thành cục máu đơng rung nhĩ Virchow mô tả nghiên cứu 100 năm trước [30], [152] Nhĩ trái (NT) cấu trúc giải phẫu có dạng hình túi, thành mỏng, nằm phía sau thành ngực có vai trò quan trọng hoạt động hệ tuần hoàn Nhĩ trái nơi khởi phát trì hoạt động điện rung nhĩ [62], [70], [122] Sự rối loạn co bóp nhĩ trái gây nên rối loạn huyết động rung nhĩ tạo điều kiện thuận lợi hình thành cục máu đơng [133] Những hiểu biết sâu sắc hình thái chức nhĩ trái yếu tố quan trọng chẩn đoán điều trị rung nhĩ Mặc dù thời gian gần tiến điện sinh lý huyết động giúp hiểu thêm vai trò nhĩ trái rung nhĩ [31], [129] Giãn nhĩ trái chứng minh có mối liên quan với huyết khối đột quị [13], [129] Tuy nhiên, số tác giả đánh giá chức nhĩ trái có vai trò quan trọng việc đánh giá nguy tắc mạch đột quị huyết khối [1], [125], [133] Siêu âm tim qua thực quản phương pháp tốt để chẩn đoán huyết khối buồng nhĩ trái đặc biệt tiểu nhĩ trái[92], [156] Tuy nhiên phương pháp bán xâm nhập nên thực thường qui cho tất bệnh nhân RN [59] Siêu âm tim qua thành ngực phương pháp chẩn đốn hình ảnh cung cấp thơng tin quan trọng hình thái chức nhĩ trái Siêu âm tim đánh dấu mô kĩ thuật siêu âm tim phát triển dựa siêu âm tim 2D đưa vào lâm sàng giúp đánh giá xác biến dạng di động lớp mỏng thành nhĩ trái [126], điều trước chưa làm siêu âm thông thường Trên lâm sàng, thang điểm nguy đột quị CHA2DS2-VASc chứng minh có giá trị dự báo biến cố tắc mạch huyết khối đột quị nên sử dụng để hướng dẫn điều trị [4], [33], [53] Tuy nhiên vai trò siêu âm tim, đặc biệt siêu âm tim đánh dấu mô chưa đánh giá hết phân tầng nguy đột quị bệnh nhân rung nhĩ không bệnh van tim Để đánh giá vai trò nhĩ trái rung nhĩ tiến hành đề tài “Nghiên cứu đặc điểm hình thái chức nhĩ trái siêu âm tim đánh dấu mô bệnh nhân rung nhĩ mạn tính khơng bệnh van tim” với hai mục tiêu: Khảo sát số đánh giá hình thái chức nhĩ trái bệnh nhân rung nhĩ mạn tính khơng bệnh van tim siêu âm tim siêu âm tim đánh dấu mơ Tìm hiểu mối liên quan số thông số số siêu âm tim hình thái chức nhĩ trái với thang điểm CHA2DS2-VASc, âm cuộn tự nhiên nhĩ trái huyết khối tiểu nhĩ trái bệnh nhân rung nhĩ mạn tính không bệnh van tim CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 LÂM SÀNG, CƠ CHẾ BỆNH SINH, ĐẶC ĐIỂM VỀ HÌNH THÁI VÀ CHỨC NĂNG NHĨ TRÁI TRÊN SIÊU ÂM TRONG RUNG NHĨ KHÔNG DO BỆNH VAN TIM 1.1.1 Định nghĩa Rung nhĩ (RN) rối loạn nhịp nhanh thất đặc trưng hoạt động nhĩ hỗn loạn không đồng dẫn đến suy giảm chức co bóp học nhĩ Đặc điểm đặc trưng điện tim bao gồm: - Khoảng R-R không (trong điều kiện dẫn truyền nhĩ thất) - Khơng sóng P đặc trưng thay sóng RN (f) hoạt động điện đồng nhĩ, sóng nhìn thấy rõ chuyển đạo V1 - Độ dài chu kì nhĩ (hay gọi khoảng cách hai chu kì hoạt hóa nhĩ) thường dao động nhỏ 200ms (> 300 chu kỳ/phút) [33] [53], [71] 1.1.2 Phân loại Có thống Hiệp hội Tim mạch giới Hội Tim mạch Hoa Kỳ (ACC), Hội Tim mạch Châu Âu (ESC) Hội Tim mạch Việt Nam (VNHA) phân loại RN dựa xuất thời gian RN bao gồm: RN phát lần đầu, RN cơn, RN dai dẳng, RN dai dẳng kéo dài, RN vĩnh viễn [4], [33], [53], [71]: - Rung nhĩ phát lần đầu (first diagnosed AF) RN ghi nhận chẩn đoán lần đầu tiên, không liên quan đến thời gian mắc bệnh RN triệu chứng RN gây - Rung nhĩ (Parosysmal AF) RN tự khỏi, thường vòng 48 Mặc dù RN kéo dài đến ngày mốc 48 quan trọng sau khả tự chuyển nhịp trở nên thấp cần điều trị chống đông - Rung nhĩ dai dẳng (Persistent AF) RN kéo dài ngày thường phải đảo nhịp thuốc sốc điện - Rung nhĩ dai dẳng (Long- standing persistent AF) kéo dài RN kéo dài năm chiến lược điều trị kiểm soát tần số - Rung nhĩ vĩnh viễn (Permanent AF) RN kéo dài người bệnh thầy thuốc chấp nhận Đảo nhịp nhóm bệnh nhân khơng hiệu nên áp dụng can thiệp kiểm soát nhịp 1.1.3 Nguyên nhân gây rung nhĩ 1.1.3.1 Rung nhĩ hồi phục Rung nhĩ liên quan đến bệnh cấp tính nguyên nhân tạm thời uống rượu, phẫu thuật, điện giật, nhồi máu tim, viêm màng tim, viêm tim, thuyên tắc động mạch phổi hay bệnh phổi khác, cường giáp hay rối loạn chuyển hóa khác 1.1.3.2 Rung nhĩ bệnh van tim Khái niệm RN bệnh van tim không đồng Hội bác sỹ lồng ngực Hoa Kỳ định nghĩa bệnh van tim RN bệnh nhân có hẹp van hai có van nhân tạo học [132] Hội Tim mạch Châu Âu 2010 đưa khuyến cáo bệnh nhân RN có bệnh van tim bệnh nhân có van tim thấp van học [33] Còn Hội Tim mạch Hoa Kỳ/Trường mơn Tim mạch Hoa Kỳ/ Hội nhịp học Hoa Kỳ đưa định nghĩa RN bệnh van tim bệnh nhân có bệnh van tim thấp, van nhân tạo học sinh học sau sửa van [71] 1.1.3.3 Rung nhĩ không bệnh van tim RN xuất nhiều bệnh tim mạch khác Những bệnh tim mạch tạo điều kiện thuận lợi để trì RN Các bệnh kèm với RN khơng ngun nhân mà yếu tố đánh dấu mức độ tổn thương tim 1.1.4 Cơ chế bệnh sinh rung nhĩ 1.1.4.1 Lý thuyết ổ phát nhịp ngoại vị (ectopic firing) Trong điều kiện bình thường, tế bào nhĩ có điện hoạt động nghỉ sau tái cực Điện nghỉ tế bào nhĩ trì + + thơng qua hoạt động kênh vận chuyển K đưa ion K từ tế bào vào bên Các tế bào phát nhịp điều kiện bình thường chủ yếu dòng điện IK1 dòng điện If khơng có biểu tăng tính tự động Khi có cân hai dòng điện trên, dòng IK1 giảm dòng If tăng dẫn đến tăng cường tính tự động tế bào [135] Điện sớm sau khử cực xuất hiện tượng khử cực thứ phát bất thường màng tế bào tái cực Nguyên nhân thời gian điện hoạt động kéo dài tạo điều kiện cho dòng điện kênh ICaL hồi phục từ trạng thái bất hoạt dẫn đến dòng ion Ca 2+ chạy vào tế bào Hiện tượng điện sớm sau khử cực kéo dài điện hoạt động tế bào nhĩ giải thích bệnh nhân có hội chứng QT kéo dài bẩm sinh thường có tỉ lệ RN cao Điện muộn sau khử cực xuất tượng giải phóng ion 2+ Ca bất thường từ hệ lưới tương bào Các kênh vận chuyển đặc biệt bề 2+ mặt hệ lưới tương bào RyRs (ryanodine receptors) giải phóng Ca để 2+ đáp lại tượng dòng Ca chạy vào tế bào Trong điều kiện bình thường kênh đóng tâm trương mở có tượng tải Ca 2+ 2+ tương bào Khi ion Ca giải phóng có ba ion + + 2+ Na vào tế bào nhờ kênh trao đổi Na - Ca exchanger tạo tượng khử cực dương liên hoàn Suy tim ứ dịch coi nguyên nhân gây tải 2+ dòng Ca tạo điện muộn sau khử cực nguyên nhân gây RN bệnh nhân khơng có bệnh van tim 1.1.4.2 Lý thuyết vòng vào lại (microreentry) Vòng vào lại RN chia thành hai mơ hình, mơ hình vòng dẫn dắt (leading circle) dạng xoắn ốc (spiral wave) Để trì hoạt động điện hai mơ hình phụ thuộc vào tính chất chất (substrate) cân thời kì trơ thời kì kích thích Trong mơ hình vòng dẫn dắt, vòng vào lại xuất cách tự nhiên với độ dài sóng xung điện (WL) tính khoảng cách mà xung động điện di chuyển thời gian trơ (Refractory Period – RP) Cơng thức tính độ dài sóng xác định WL = RP x CV CV vận tốc dẫn truyền Nếu độ dài sóng ngắn số lượng vòng vào lại nhiều Ngược lại, độ dài bước sóng tăng lên số lượng vòng vào lại giảm Đây chế thuốc làm kiểm soát tần số RN dựa nguyên tắc kéo dài thời gian trơ 1.1.5 Biến chứng rung nhĩ Rung nhĩ xuất nguyên nhân chế tạo nên nhịp nhanh suy chức co bóp NT Hậu biến đổi đáng kể cấu trúc giải phẫu chức NT biến đổi biểu rõ theo thời gian mắc RN Sự biến đổi tạo khái niệm “RN gây nên RN” (AF begets AF) [27] NT co bóp khơng đồng khơng co bóp thời gian dài gây nên tượng tái cấu trúc NT kích thước NT ngày tăng Kích thước NT tăng làm giảm sức co bóp NT tạo nên tải thể tích áp lực NT làm RN ngày nặng nề Vòng xoắn bệnh lý quan trọng thực hành lâm sàng tim mạch nhận biết kích thước NT nhiều phương pháp khác điện tim, siêu âm tim x quang Kích thước NT khơng giúp hiểu ngun nhân gây RN mà dự đoán thời gian RN [21] Hơn nữa, kích thước NT đáp ứng tần số thất yếu tố giúp tiên lượng bệnh nhân RN Nếu RN có tần số thất nhanh khơng kiểm soát gây nên bệnh tim nhịp nhanh (tachycardia-induced cardiomyopathy) nghiên cứu cho thấy có khoảng 10% bệnh nhân RN có bệnh tim nhịp nhanh [111] RN bệnh nhân suy tim tạo nên vòng xoắn bệnh lý khác RN làm nặng thêm suy tim suy tim tạo điều kiện thuận lợi để trì RN Điều dẫn đến hậu tốc độ dòng máu NT giảm đáng kể tạo dòng máu quẩn nhìn thấy rõ siêu âm dạng “khói” [27] Những biến chứng RN phụ thuộc vào mức độ bệnh gây nên RN việc kiểm soát tần số thất thời gian RN Trong thực tế khó khẳng định thời điểm khởi phát rung nhĩ Các nghiên cứu có đến 50% bệnh nhân khơng thể nói họ phát RN Việc đánh giá kích thước chức NT giúp dự báo thời gian RN điều giúp trả lời câu hỏi có nên hay không đảo nhịp sốc điện cho bệnh nhân, kích thước NT thời gian RN yếu tố quan trọng để dự báo thành công sốc điện [26], [43] 1.1.6 Sự hình thành huyết khối rung nhĩ Tắc mạch huyết khối biến chứng quan trọng RN RN xem yếu tố nguy hàng đầu đột quị Hơn 150 năm trước, Rudolf Virchow đưa giả thuyết hình thành huyết khối bao gồm bất thường thành mạch, dòng chảy thành phần máu Ở thời đại chúng ta, yếu tố diễn giải tổn thương nội mạch mạch máu tim, dòng máu quẩn rối loạn đông máu [30] Tiểu nhĩ trái cấu trúc NT có hình thái dài, lỗ vào hẹp tạo điều kiện thuận lợi cho dòng máu quẩn, TNT nơi dễ hình thành huyết khối RN Một số tác giả nghiên cứu thay đổi nội mạc TNT có chung kết luận RN bề mặt TNT trở nên “xù xì” với biểu phù nề, số điểm nội mạc trần trụi, hình thành vi huyết khối [56], [102] Rung nhĩ gây giãn NT yếu tố nguy quan trọng cho hình thành cục máu đơng Chỉ số kích thước NT diện tích da thể xem yếu tố nguy độc lập đột quị [44], [89] Dòng máu quẩn đánh giá siêu âm qua thực quản mô tả ngôn ngữ “âm cuộn tự nhiên” NT TNT Âm cuộn tự nhiên tượng tương tác sợi fibrinogen hồng cầu nồng độ hai yếu tố tương tương Ở bệnh nhân suy tim điều trị lợi tiểu tích cực, hematocrit giảm làm tăng nồng độ fibrinogen làm tăng âm cuộn tự nhiên làm tăng nguy gây đột quị nhóm bệnh nhân Rối loạn đông máu Ở bệnh nhân RN số yếu tố tăng đông prothrombin fragments 2, phức hợp thrombin-antithrombin tăng cao so với khơng có RN Trên SATQ mức độ âm cuộn tự nhiên chứng minh có tương quan chặt với yếu tố tăng đông prothrombin fragment 2, fibrinopeptide A phức hợp thrombin-antithrombin III [130] Ở bệnh nhân có rối loạn chức TNT (được thể số siêu âm Doppler xung siêu âm qua thực quản) nồng độ D-dimer β-thromboglobulin tăng Các sợi fibrin D-dimer xem yếu tố nguy độc lập hình thành nên huyết khối NT TNT [58] Ở bệnh nhân RNKVT, hở van hai coi yếu tố bảo vệ chống lại hình thành huyết khối điều chứng minh bệnh nhân RN có hở van hai nồng độ D-dimer huyết tương giảm [96] Một đặc điểm quan trọng nồng độ D-dimer huyết tương gần không thay đổi theo thời gian bệnh nhân rung nhĩ mạn tính, sử dụng D-dimer yếu tố điểm q trình viêm tăng đơng bệnh nhân RNMT Khi nói tình trạng tăng đơng bệnh nhân RN bỏ qua yếu tố quan trọng von Willebrand, yếu tố coi điểm cho tổn thương rối loạn chức nội mạc Tăng nồng độ von Willebrand huyết tương coi yếu tố độc lập dự báo huyết khối TNT [61] Ngoài ra, yếu tố khác phức hợp plasmin-antiplasmin xem có liên quan đến hình thành cục máu đơng bệnh nhân RN [152] Yếu tố tiểu cầu Vai trò tiểu cầu q trình đơng máu TNT RN gây nhiều tranh cãi y văn Choudhury cộng chứng minh bệnh nhân rung nhĩ có số lượng tiểu cầu thành phần P-selectin cao so với người bình thường có nhịp xoang Tuy nhiên so sánh với nhóm bệnh khác thấy khơng có khác biệt vậy, điều chứng tỏ số lượng tiểu cầu P-selectin tăng có liên quan đến rung nhĩ [37] 1.1.7 Đánh giá nguy tắc mạch lâm sàng Thang điểm CHA2DS2 – VASc: Dựa chứng yếu tố nguy độc lập từ nghiên cứu cần thiết phải thay đổi thang điểm CHADS2, Viện nghiên cứu sức khỏe Anh Quốc (NICE) năm 2009 đề xuất thang điểm CHA2DS2 – VASc Thang điểm giữ ưu điểm thang điểm CHADS2 đơn giản dễ thực hành có ưu điểm phân tầng nguy hiệu để điều trị chống đông Thang điểm CHA2DS2-VASc sau đưa vào nghiên cứu để so sánh với thang điểm nguy khác thấy rằng, thang điểm CHA2DS2-VASc có giá trị tốt thứ sau thang điểm phức tạp thang điểm Framingham [95] Thang điểm CHA2DS2-VASc đặc biệt đánh giá bệnh nhân có nguy thấp (CHA2DS2-VASc=0) nguy đột quị 0%, thang điểm CHADS2 cho dù thấp nguy đột quị 1,4%/năm Cho đến thời điểm tại, thang điểm CHA2DS2-VASc đưa vào hầu hết tất khuyến cáo điều trị RN thay cho bảng điểm CHADS2 [71], [79] Bảng 1.1 Thang điểm CHA2DS2-VASc Yếu tố nguy Điểm Suy tim Tăng huyết áp Tuổi ≥75 Đái tháo đường Đột quị/ Cơn thiếu máu não thoáng qua Bệnh mạch máu Tuổi 65-74 Nữ giới Điểm tối đa *Nguồn: Camm cộng (2010) [33] 1.1.8.2 Chức nhĩ trái 12 1.1.9 Biến đổi nhĩ trái rung nhĩ 14 1.1.9.1 Biến đổi điện học 14 1.1.9.2 Biến đổi cấu trúc 15 1.1.9.3 Biến đổi chức 16 1.2 PHƯƠNG PHÁP SIÊU ÂM TIM ĐÁNH DẤU MÔ VÀ SIÊU ÂM QUA THỰC QUẢN TRONG ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN RUNG NHĨ KHÔNG DO BỆNH VAN TIM 18 1.2.1 Khái niệm siêu âm tim siêu âm đánh dấu mô 18 1.2.2 Sức căng 20 1.2.3 Tốc độ căng 20 1.2.4 Đánh giá kích thước nhĩ trái 20 1.2.5 Đánh giá chức nhĩ trái 22 1.2.6 Đánh giá chức nhĩ trái siêu âm đánh dấu mô .24 1.2.7 Siêu âm qua thực quản .27 1.2.7.1 Hình thái nhĩ trái tiểu nhĩ trái 27 1.2.7.2 Chẩn đoán phân tầng nguy huyết khối nhĩ trái tiểu nhĩ trái 28 1.3 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VỀ NHĨ TRÁI BẰNG SIÊU ÂM Ở BỆNH NHÂN RUNG NHĨ KHƠNG DO BỆNH VAN TIM .30 1.3.1 Tình hình nghiên cứu nước ngồi 30 1.3.1.1 Nghiên cứu kích thước nhĩ trái rung nhĩ 30 1.3.1.2 Nghiên cứu chức nhĩ trái rung nhĩ 31 1.3.1.3 Nghiên cứu mối liên quan kích thước, chức nhĩ trái huyết khối tiểu nhĩ trái 32 1.3.2 Nghiên cứu hình thái chức nhĩ trái bệnh nhân rung nhĩ không bệnh van tim Việt Nam 34 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 37 2.1 Đối tượng nghiên cứu .37 2.1.1.Tiêu chuẩn nhóm bệnh 37 2.1.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 37 2.1.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 37 2.1.2 Tiêu chuẩn nhóm chứng 38 2.1.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 38 2.1.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ 39 2.2 Phương pháp nghiên cứu 39 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 39 2.2.2 Cỡ mẫu 39 2.2.3 Các bước tiến hành 39 2.2.3.1 Khám lâm sàng 39 2.2.3.2 Khám cận lâm sàng 40 2.2.3.3 Qui trình siêu âm tim qua thành ngực 41 2.2.3.4 Qui trình siêu âm qua thực quản 48 2.2.3.5 Các tiêu chuẩn sử dụng nghiên cứu 53 2.3 Xử lý số liệu nghiên cứu 56 CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 58 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU 58 3.2 ĐẶC ĐIỂM HÌNH THÁI VÀ CHỨC NĂNG NHĨ TRÁI Ở BỆNH NHÂN RUNG NHĨ MẠN TÍNH KHƠNG DO BỆNH VAN TIM 64 3.2.1 Đặc điểm hình thái nhĩ trái siêu âm tim qua thành ngực 64 3.2.2 Đặc điểm chức nhĩ trái siêu âm tim đánh dấu mơ 67 3.2.3 Đặc điểm hình thái chức tiểu nhĩ trái siêu âm qua thực quản 70 3.3 LIÊN QUAN GIỮA CÁC CHỈ SỐ SIÊU ÂM TIM ĐÁNH DẤU MÔ VÀ THỰC QUẢN VỚI THANG ĐIỂM CHA2DS2-VASc, ÂM CUỘN TỰ NHIÊN VÀ HUYẾT KHỐI TIỂU NHĨ TRÁI 72 3.3.1 Liên quan thông số siêu âm tim qua thành ngực đánh dấu mô với thang điểm CHA2DS2-VASc 72 3.3.2 Liên quan thông số siêu âm tim đánh dấu mô với mức độ âm cuộn nhĩ trái 75 3.3.3 Liên quan yếu tố lâm sàng, siêu âm qua thành ngực đánh dấu mô với huyết khối tiểu nhĩ trái 79 3.3.4 Phối hợp yếu tố lâm sàng, môt số thông số siêu âm tim số siêu âm đánh dấu mô dự báo huyết khối tiểu nhĩ trái 84 CHƯƠNG BÀN LUẬN 89 4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN TRONG NGHIÊN CỨU 89 4.1.1 Đặc điểm tuổi giới 89 4.1.2 Đặc điểm lâm sàng 91 4.1.3 Thang điểm CHADS2 CHA2DS2-VASc 92 4.2 ĐẶC ĐIỂM HÌNH THÁI VÀ CHỨC NĂNG NHĨ TRÁI Ở BỆNH NHÂN RUNG NHĨ MẠN TÍNH KHƠNG CĨ BỆNH VAN TIM 94 4.2.1 Sự khác biệt hình thái chức nhĩ trái bệnh nhân rung nhĩ khơng van tim so với đối tượng khơng có bệnh tim mạch 94 4.2.2 Đặc điểm hình thái chức nhĩ trái siêu âm tim bệnh nhân rung nhĩ khơng van tim có suy tim 97 4.2.3 Đặc điểm hình thái chức nhĩ trái bệnh nhân rung nhĩ khơng van tim có bệnh tăng huyết áp 98 4.2.4 Đặc điểm hình thái chức nhĩ trái theo tuổi siêu âm tim bệnh nhân rung nhĩ không van tim 100 4.2.5 Đặc điểm hình thái chức nhĩ trái siêu âm tim bệnh nhân rung nhĩ không van tim có bệnh đái tháo đường 101 4.2.6 Đặc điểm hình thái chức tiểu nhĩ trái siêu âm rung nhĩ 103 4.3 MỐI LIÊN QUAN GIỮA MỘT SỐ THÔNG SỐ VÀ CHỈ SỐ SIÊU ÂM TIM ĐÁNH DẤU MÔ VÀ THỰC QUẢN VỚI THANG ĐIỂM CHA2DS2-VASc, ÂM CUỘN TỰ NHIÊN VÀ HUYẾT KHỐI TIỂU NHĨ TRÁI .104 4.3.1 Liên quan thơng số siêu âm tim hình thái nhĩ trái với thang điểm CHA2DS2 - VASc 105 4.3.2 Liên quan điểm số chức nhĩ trái siêu âm đánh dấu mô với CHA2DS2-VASc 107 4.3.3 Liên quan thông số số siêu âm tim mức độ âm cuộn tự nhiên nhĩ trái siêu âm thực quản 110 4.3.3.1 Các yếu tố lâm sàng mức độ âm cuộn tự nhiên 110 4.3.3.2 Liên quan số siêu âm tim hình thái nhĩ trái với âm cuộn tự nhiên 110 4.3.3.3 Liên quan thông số siêu âm tim đánh dấu mô chức nhĩ trái với âm cuộn tự nhiên 111 4.3.3.4 Dự báo âm cuộn tự nhiên dựa siêu âm tim qua thành ngực 112 4.3.4.Mối liên quan thông số số siêu âm tim hinh thái chức nhĩ trái với huyết khối tiểu nhĩ trái 113 4.3.4.1 Các yếu tố lâm sàng huyết khối tiểu nhĩ trái 113 4.3.4.2 Các yếu tố siêu âm hình thái nhĩ trái huyết khối tiểu nhĩ trái 114 4.3.4.3 Các số chức nhĩ trái siêu âm HK TNT 116 4.3.4.4 Dự báo huyết khối tiểu nhĩ trái bệnh nhân rung nhĩ mạn tính khơng có bệnh van tim 117 KẾT LUẬN .123 KIẾN NGHỊ 125 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CƠNG BỐ TÀI LIỆU THAM KHẢO MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU DANH MỤC VIẾT TẮT 2D, 3D : Hai chiều, ba chiều ACC : Trường môn tim mạch Hoa Kỳ ACTN : Âm cuộn tự nhiên AHA : Hiệp hội Tim Hoa Kỳ ANP : Peptide lợi niệu nhĩ BMI : Chỉ số khối lượng thể BSA : Diện tích da CHA2DS2-VASc : Thang điểm nguy đột quị CHA2DS2-VASc CHADS2 : Thang điểm nguy đột quị CHADS2 CV : Vận tốc dẫn truyền ĐMC : Động mạch chủ ĐTĐ : Đái tháo đường ESC : Hội Tim mạch châu Âu HK : Huyết khối LAd : Đường kính nhĩ trái theo chiều trước - sau LAEF : Phân số làm rỗng nhĩ trái LAmax : Thể tích nhĩ trái lớn LAmin : Thể tích nhĩ trái nhỏ LASp : Đỉnh sức căng dương nhĩ trái LASRc : Đỉnh tốc độ căng âm nhĩ trái LASRr : Đỉnh tốc độ căng dương nhĩ trái LASV active : Thể tích tống máu chủ động LASV passvive : Thể tích tống máu thụ động LASV : Thể tích tống máu nhĩ trái LAV : Thể tích nhĩ trái LAVi : Chỉ số thể tích nhĩ trái MRI : Cộng hưởng từ MSCT : Chụp cắt lớp vi tính đa dãy NT : Nhĩ trái OR : Tỉ suất chênh proBNP : Tiền peptide lợi niệu type B RN : Rung nhĩ RNKVT : Rung nhĩ không bệnh van tim RNMT : Rung nhĩ mạn tính RP : Thời kì trơ SATQ : Siêu âm tim qua thực quản SR : Vận tốc căng STE : Siêu âm đánh dấu mô TDI : Siêu âm Doppler mô THA : Tăng huyết áp TNT : Tiểu nhĩ trái TT : Thất trái VNHA : Hội Tim mạch học Việt Nam WL : Độ dài sóng xung điện ε : Sức căng DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Thang điểm CHA2DS2-VASc Bảng 1.2 Thang điểm CHA2DS2-VASc đột quị .10 Bảng 2.1 Các triệu chứng dấu hiệu suy tim 53 Bảng 2.2 Thang điểm nguy đột quị CHADS2 CHA2DS2-VASc .55 Bảng 3.1 Đặc điểm tuổi, giới số nhân trắc 58 Bảng 3.2 Triệu chứng nhập viện nhóm bệnh 59 Bảng 3.3 Các yếu tố nguy nhóm bệnh 60 Bảng 3.4 Phân bố điểm CHADS2 CHA2DS2-VASc bệnh nhân nghiên cứu 61 Bảng 3.5 Các thuốc sử dụng cho bệnh nhân rung nhĩ thuộc nhóm nghiên cứu 62 Bảng 3.6 Đặc điểm xét nghiệm máu nhóm nghiên cứu 62 Bảng 3.7 Một số thơng số siêu âm tim nhóm nghiên cứu 63 Bảng 3.8 Đặc điểm siêu âm qua thực quản tiểu nhĩ trái nhóm bệnh 63 Bảng 3.9 Đặc điểm hình thái nhĩ trái siêu âm nhóm nghiên cứu 64 Bảng 3.10 Đặc điểm hình thái nhĩ trái siêu âm tim bệnh nhân RNKVT có suy tim 65 Bảng 3.11 Đặc điểm hình thái nhĩ trái siêu âm tim theo tuổi bệnh nhân RNKVT 65 Bảng 3.12 Đặc điểm hình thái nhĩ trái siêu âm tim bệnh nhân RNKVT có THA 66 Bảng 3.13 Đặc điểm hình thái nhĩ trái siêu âm tim bệnh nhân RNKVT có bệnh đái tháo đường type 66 Bảng 3.14 Đặc điểm hình thái nhĩ trái siêu âm bệnh nhân RNKVT có đột quị não 67 Bảng 3.15 Đặc điểm chức nhĩ trái siêu âm đánh dấu mô 67 Bảng 3.16 Đặc điểm chức nhĩ trái bệnh nhân RNKVT có suy tim .68 Bảng 3.17 Đặc điểm chức nhĩ trái theo tuổi bệnh nhân RNKVT 68 Bảng 3.18 Đặc điểm chức nhĩ trái bệnh nhân RNKVT có THA 69 Bảng 3.19 Đặc điểm chức nhĩ trái bệnh nhân RNKVT có bệnh đái tháo đường 69 Bảng 3.20 Đặc điểm chức nhĩ trái bệnh nhân RNKVT có đột quị 70 Bảng 3.21 Đặc điểm hình thái chức tiểu nhĩ trái bệnh nhân RNKVT tăng huyết áp 70 Bảng 3.22 Đặc điểm hình thái chức TNT bệnh nhân RNKVT có suy tim 71 Bảng 3.23 Đặc điểm hình thái chức TNT bệnh nhân RNKVT có đái tháo đường 71 Bảng 3.24 Đặc điểm hình thái chức tiểu nhĩ trái bệnh nhân RNKVT có đột quị 72 Bảng 3.25 So sánh kích thước nhĩ trái siêu âm theo CHA2DS2-VASc 72 Bảng 3.26 So sánh chức nhĩ trái theo CHA2DS2-VASc 73 Bảng 3.27 So sánh kích thước chức tiểu nhĩ trái theo 73 thang điểm CHA2DS2-VASc 73 Bảng 3.28 Tỉ lệ HK tiểu nhĩ trái dựa theo thang điểm CHADS2 CHA2DS2- VASc 74 Bảng 3.29 So sánh kích thước nhĩ trái theo âm cuộn tự nhiên .75 Bảng 3.30 So sánh chức nhĩ trái theo âm cuộn tự nhiên 75 Bảng 3.31 Liên quan yếu tố lâm sàng ACTN nhĩ trái .76 Bảng 3.32 Liên quan số thông số siêu âm kích thước nhĩ trái với ACTN nhĩ trái 76 Bảng 3.33 Giá trị dự báo ACTN số thơng số siêu âm kích thước nhĩ trái .77 Bảng 3.34 Liên quan ACTN nhĩ trái với số số siêu âm đánh giá chức nhĩ trái 78 Bảng 3.35 Giá trị dự báo âm cuộn tự nhiên nhĩ trái số số siêu âm đánh giá chức nhĩ trái 78 Bảng 3.36 So sánh kích thước nhĩ trái siêu âm tim bệnh nhân RNKVT có huyết khối tiểu nhĩ trái .79 Bảng 3.37 So sánh chức nhĩ trái bệnh nhân RNKVT có huyết khối tiểu nhĩ trái 79 Bảng 3.38 So sánh kích thước chức tiểu nhĩ trái bệnh nhân RNKVT có huyết khối tiểu nhĩ trái .80 Bảng 3.39 Liên quan yếu tố lâm sàng huyết khối tiểu nhĩ trái 80 Bảng 3.40 Liên quan số thơng số siêu âm kích thước nhĩ trái với huyết khối tiểu nhĩ trái 81 Bảng 3.41 Giá trị dự báo huyết khối tiểu nhĩ trái số thơng số siêu âm kích thước nhĩ trái 81 Bảng 3.42 Liên quan huyết khối tiểu nhĩ trái với số số siêu âm đánh giá chức nhĩ trái 82 Bảng 3.43 Giá trị dự báo huyết khối tiểu nhĩ trái số số siêu âm đánh giá chức nhĩ trái 83 Bảng 3.44 Mức độ phù hợp chẩn đoán huyết khối TNT CHA2DS2VASc CHADS2 với siêu âm qua thực quản 84 Bảng 3.45 Mức độ phù hợp chẩn đoán huyết khối TNT số thông số siêu âm qua thành ngực với siêu âm qua thực quản 85 Bảng 3.46 Mức độ phù hợp chẩn đoán huyết khối TNT số thông số siêu âm đánh dấu mô với siêu âm qua thực quản .86 Bảng 3.47 Giá trị dự báo huyết khối tiểu nhĩ trái thông số lâm sàng phối hợp với cận lâm sàng 87 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Giải phẫu nhĩ trái 12 Hình 1.2 Sự biến đổi cấu trúc NT 16 Hình 1.3 Sự biến đổi vể điện học, chức cấu trúc NT RN .18 Hình 1.4 Ngun lý siêu âm đánh dấu mơ .19 Hình 1.5 Cơng thức Langrangian 20 Hình 1.6 Đánh giá thể tích nhĩ trái siêu âm phương pháp diện tích – chiều dài .21 Hình 1.7 Mơ tả chức nhĩ trái theo chu chuyển tim siêu âm đánh dấu mô .23 Hình 1.8 Huyết khối âm cuộn tự nhiên siêu âm qua thực quản 29 Hình 2.1 Máy siêu âm VIVID Dimension chuyên tim 42 Hình 2.2 Trạm phân tích phần mềm EchoPAC 112 43 Hình 2.3 Đánh giá chức thất trái siêu âm TM 44 Hình 2.4 Đo đường kính nhĩ trái siêu âm theo khuyến cáo Hội siêu âm Tim Hoa Kỳ .44 Hình 2.5 Đo thể tích nhĩ trái siêu âm theo khuyến cáo Hội siêu âm Tim Hoa Kỳ 45 Hình 2.6 Sức căng nhĩ trái mặt cắt buồng siêu âm đánh dấu mô 46 Hình 2.7 Sức căng nhĩ trái buồng siêu âm đánh dấu mơ .46 Hình 2.8 Tốc độ căng nhĩ trái mặt cắt buồng siêu âm đánh dấu mơ 47 Hình 2.9 Tốc độ căng nhĩ trái mặt cắt buồng siêu âm đánh dấu mơ 47 Hình 2.10 Đánh giá kích thước TNT mặt cắt thực quản trục dọc .50 Hình 2.11 Tín hiệu Doppler xung lỗ vào TNT 51 Hình 2.12 Đánh giá mức độ âm cuộn nhĩ trái tiểu nhĩ trái .52 Hình 2.13 Hình ảnh huyết khối tiểu nhĩ trái siêu âm qua thực quản 52 Hình 3.1 Minh họa trường hợp lâm sàng 88 Hình 4.1 Phân bố số sức căng NT siêu âm đánh dấu mô thang điểm CHADS2.dựa 109 Hình 4.2 Đánh giá sức căng thành tiểu nhĩ trái siêu âm qua thực quản 113 Hình 4.3 Liên quan thể tích nhĩ trái với HK TNT 115 Hình 4.4 Một số mơ hình dự báo biến cố tắc mạch cấp tính RN .120 Hình 4.5 Mơ hình so sánh yếu tố lâm sàng cận lâm sàng dự báo đột quị não 121 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Một số đặc điểm mạch huyết áp nhóm nghiên cứu .59 Biểu đồ 3.2 Phân bố điểm CHADS2 bệnh nhân nghiên cứu .60 Biểu đồ 3.3 Phân bố điểm CHA2DS2-VASc nghiên cứu 59 Biểu đồ 3.4 Tỉ lệ âm cuộn tự nhiên huyết khối TNT SATQ 64 Biểu đồ 3.5 Sự khác biệt mơ hình dự báo HK TNT bệnh nhân RNKVT 88 Biểu đồ 4.1 Tỉ lệ bệnh nhân rung nhĩ tăng theo tuổi nghiên cứu khác 90 DANH MỤC ĐỒ THỊ Đồ thị 3.1 Giá trị chẩn đoán âm cuộn tự nhiên số số siêu âm kích thước nhĩ trái 76 Đồ thị 3.2 Giá trị dự báo HK TNT số thơng số siêu âm kích thước nhĩ trái huyết khối dựa phân tích đường cong ROC 82 ... cứu đặc điểm hình thái chức nhĩ trái siêu âm tim đánh dấu mô bệnh nhân rung nhĩ mạn tính khơng bệnh van tim với hai mục tiêu: Khảo sát số đánh giá hình thái chức nhĩ trái bệnh nhân rung nhĩ. .. siêu âm Doppler mô, đánh dấu mơ, siêu âm 3D 1.3 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VỀ NHĨ TRÁI BẰNG SIÊU ÂM Ở BỆNH NHÂN RUNG NHĨ KHƠNG DO BỆNH VAN TIM 1.3.1 Tình hình nghiên cứu nước ngồi 1.3.1.1 Nghiên cứu. .. khơng bệnh van tim siêu âm tim siêu âm tim đánh dấu mô Tìm hiểu mối liên quan số thơng số số siêu âm tim hình thái chức nhĩ trái với thang điểm CHA2DS2-VASc, âm cuộn tự nhiên nhĩ trái huyết khối