Đang tải... (xem toàn văn)
Nghiên cứu tác dụng của cao lỏng vị quản khang trên bệnh nhân viêm dạ dày mạn tính helicobacter pylori dương tính ( Luận án tiến sĩ)Nghiên cứu tác dụng của cao lỏng vị quản khang trên bệnh nhân viêm dạ dày mạn tính helicobacter pylori dương tính ( Luận án tiến sĩ)Nghiên cứu tác dụng của cao lỏng vị quản khang trên bệnh nhân viêm dạ dày mạn tính helicobacter pylori dương tính ( Luận án tiến sĩ)Nghiên cứu tác dụng của cao lỏng vị quản khang trên bệnh nhân viêm dạ dày mạn tính helicobacter pylori dương tính ( Luận án tiến sĩ)Nghiên cứu tác dụng của cao lỏng vị quản khang trên bệnh nhân viêm dạ dày mạn tính helicobacter pylori dương tính ( Luận án tiến sĩ)
1 ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI Vũ Minh Hoàn Nghiên cứu tác dụng cao lỏng Vị quản khang bệnh nhân viêm dày mạn tính Helicobacter pylori dƣơng tính Chuyên ngành : Y học cổ truyền Mã số : 62.72.60.01 Nghiên cứu sinh : Vũ Minh Hoàn Ngƣời hƣớng dẫn : PGS.TS Nguyễn Nhƣợc Kim ; TS Đặng Thị Kim Oanh 2014 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm dày mạn tính (VDDMT) bệnh phổ biến giới nhƣ Việt Nam Sự phát nguyên nhân gây bệnh vi khuẩn Helicobacter pylori (H.P) đƣa đến phƣơng thức điều trị phải sử dụng kháng sinh kết hợp.VDDMT có H.P dƣơng tính chiếm tỷ lệ 20-30% dân số nƣớc công nghiệp 70-90% nƣớc phát triển Ở Pháp tỷ lệ nhiễm H.P chiếm 53% số ngƣời đến khám bệnh đƣợc nội soi tiêu hóa Tỷ lệ nhiễm H.P giảm vùng Châu Á- Thái Bình Dƣơng, nhƣng Việt Nam tỷ lệ nhiễm cao [1] Ở Việt Nam chƣa có theo dõi cộng đồng lớn, chƣa có theo dõi dọc, chủ yếu số liệu thống kê dựa nghiên cứu rải rác cộng đồng nhỏ Tỷ lệ nhiễm H.P lứa tuổi từ 15-75 56%- 75,2% với xét nghiệm huyết học tỷ lệ nhiễm thể bệnh qua nội soi ngƣời lớn vào khoảng 53-89,5% số bệnh viện thành phố lớn Tỷ lệ nhiễm H.P viêm dày mạn miền Bắc Việt Nam từ 53-72,8%; thành phố Hồ Chí Minh 64,7% [2],[3] Viêm dày mạn khơng đƣợc điều trị đặc biệt VDDMT Helicobacter pylori dƣơng tính dẫn đến biến chứng khơng lƣờng trƣớc Một yếu tố đƣợc coi tiền ung thƣ VDDMT có dị sản loạn sản ruột [2],[4] Hiện VDDMT Helicobacter pylori dƣơng tính đƣợc điều trị nội khoa Xu hƣớng chung loại trừ nguyên nhân gây bệnh, diệt vi khuẩn H.P, bình thƣờng hóa chức dày, nâng cao khả miễn dịch sinh học thể tăng cƣờng qúa trình tái tạo niêm mạc dày Các thuốc y học đại nhiều cho hiệu cao nhƣng tỷ lệ kháng thuốc H.P vấn đề quan tâm lớn nhà nghiên cứu.Vấn đề điều trị tiệt trừ H.P không đơn giản dùng thuốc kháng sinh mà phác đồ điều trị VDDMT H.P dƣơng tínhcó hiệu cần phải phối hợp thuốc với trƣờng hợp thất bại điều trị tiệt trừ H.P lần đầu phải dùng phác đồ điều trị thuốc Viêm dày mạn tính bệnh danh y học đại (YHHĐ) tình trạng tổn thƣơng niêm mạc dày, y học cổ truyền (YHCT) tình trạng rối loạn cơng tạng phủ Can, Tỳ, Vị thƣờng mô tả bệnh phạm trù “Vị quản thống” Nguyên nhân gây chứng Vị quản thống theo YHCT có nhiều tập trung vào nhóm ngun nhân bao gồm nội nhân, ngoại nhân bất nội ngoại nhân Trong y học cổ truyền khơng có tên Helicobacter pylori nhƣng đối chiếu với chứng bệnh mà gây loại tà khí gây bệnh- nhiệt tà[5], [6],[7].Từ phát có mặt vi khuẩn Helicobacter pylori niêm mạc dày có thay đổi hẳn quan niệm nguyên nhân gây bệnh, nhƣ phƣơng thức điều trị theo y học đại y học cổ truyền Y học cổ truyền có nhiều phƣơng pháp để điều trị bệnh Các thuốc thảo dƣợc có khả diệt vi khuẩn H.P có nhiều đƣợc chứng minh thực nghiệm, lâm sàng có hiệu điều trị cao Bài thuốc Vị quản khang (VQK) đƣợc bƣớc đầu nghiên cứu đánh giá điều trị cho bệnh nhân Viêm dày mạn tính Bệnh viện Đa khoa Y học Cổ truyền Hà Nội có tác dụng cải thiện tốt triệu chứng lâm sàng nội soi dày Tuy nhiên chƣa có nghiên cứu cách toàn diện, hệ thống để khẳng định hiệu thuốc Vị quản khang bệnh nhân Viêm dày mạn tính H.P dƣơng tính Do chúng tơi nghiên cứu đề tài với mục tiêu sau: 1.Nghiên cứu độc tính cấp, độc tính bán trường diễn số tác dụng dược lý cao lỏng Vị quản khang động vật thực nghiệm 2.Nghiên cứu tác dụng điều trị cao lỏng Vị quản khang bệnh nhân viêm dày mạn tính Helicobacter pylori dương tính CHƢƠNG TỔNG QUAN 1.1.VIÊM DẠ DÀY MẠN TÍNH THEO Y HỌC HIỆN ĐẠI 1.1.1 Nguyên nhân Viêm dày mạn tính tình trạng tổn thƣơng niêm mạc dày nhiều nguyên nhân khác đƣợc chia thành typ nguyên nhân: Typ A (Autoimmune): Do tự miễn Typ B (Bacteria): Do vi khuẩn Nguyên nhân gây viêm dày vi khuẩn Helicobacter pylori chiếm đến 70-80% [1],[3],[8] Typ C (Chemical) : Do thuốc hóa chất 1.1.1.1.Đặc điểm vi khuẩn H.P Helicobacter pylori (H.P) trực khuẩn Gram âm, hình cong hình chữ S, đƣờng kính từ 0,3- 1µm, dài 1,5-5 µm với 4-6 lơng mảnh đầu, nhờ lơng với hình thể mà H.P chuyển động mơi trƣờng nhớt [8],[9], [10],[11] H.P thƣờng cƣ trú lớp nhày tập trung chủ yếu hang vị sau thân vị thấy H.P vùng có dị sản dày tá tràng Không thấy H.P bề mặt niêm mạc ruột vùng dị sản ruột dày H.P gắn chọn lọc vào vị trí đặc hiệu chất nhày vị trí glycerolipidic màng Nó sản sinh lƣợng lớn urease, lớn nhiều so với loại vi khuẩn khác, dày diện urease gần nhƣ đồng nghĩa với có mặt H.P H.P tăng trƣởng nhiệt độ 30-40 độ, chịu đƣợc môi trƣờng pH từ 5- 8,5 sống phần sâu lớp nhầy bao phủ niêm mạc dày, lớp nhày với bề mặt lớp tế bào biểu mô vùng nối tế bào Nhiễm H.P nhiễm khuẩn mạn tính thƣờng gặp ngƣời Tần suất nhiễm H.P thay đổi tùy theo tuổi, tình trạng kinh tế chủng tộc Ƣớc tính có khoảng nửa dân số giới bị nhiễm H.P , chủ yếu nƣớc phát triển với tần suất nhiễm cao từ 50-90% lứa tuổi >20 hầu hết trẻ em bị nhiễm độ tuổi từ 2-8 [1],[3],[12], Việt Nam thuộc vùng có tỷ lệ nhiễm H.P cao, vào khoảng> 70% ngƣời lớn Ở nƣớc phát triển tuổi bị nhiễm thƣờng >50 tuổi, chiếm 50% dân số[3] Tỷ lệ nhiễm H.P viêm dày mạn miền Bắc Việt Nam từ 53-72,8%; thành phố Hồ Chí Minh 64,7%[3] H.P đƣợc lây truyền qua nhiều đƣờng nhƣ: miệng-miệng, phânmiệng, dày-miệng dày- dày Ở nơi có điều kiện vệ sinh kém, nƣớc thức ăn bị nhiễm nguồn lây lan quan trọng ban đầu [1],[13],[14],[15] 1.1.1.2 Cơ chế gây bệnh H.P Nhờ hoạt động tiêm mao cấu trúc hình xoắn, vi khuẩn H.P dễ dàng di chuyển qua lớp niêm dịch vào lớp dƣới niêm mạc dày để tồn môi trƣờng acid dịch vị Sau vận động vào lớp nhày dày, H.P bám dính vào biểu mô tiết nhiều men urease, phân hủy urea thành ammoniac dày, gây kiềm hóa mơi trƣờng xung quanh, giúp H.P tránh đƣợc công acid-pesin dịch vị Amoniac độc chất tế bào (cytotoxin) phân hủy thành phần chất nhầy dày Mặt khác, sau bám vào màng tế bào thông qua thụ thể, H.P tiết nội độc tố (endocytotoxin), gây tổn thƣơng trực tiếp tế bào biểu mơ dày, gây thối hóa, hoại tử, long tróc tế bào, tạo điều kiện để acid – pepsin thấm vào tiêu hủy, gây trợt loét [8],[16] Do H.P gây tổn thƣơng niêm mạc dày làm giảm tiết somatostatin Chất đƣợc sản xuất từ tế bào D có mặt nhiều nơi niêm mạc ống tiêu hóa có dày Lƣợng somatostatin giảm gây tăng gastrin máu từ tế bào G sản xuất ra, mà chủ yếu tăng gastrin-17(từ hang vị), gastrin -34 (từ tá tràng) tăng không đáng kể Hậu làm tăng tế bào thành thân vị, tăng tiết acid HCL kèm theo tăng hoạt hóa pepsinogen thành pepsin Đây yếu tố cơng chế bệnh sinh loét dày tá tràng H.P sản xuất nhiều yếu tố có tác dụng hoạt hóa bạch cầu đa nhân trung tính, bạch cầu đơn nhân, đại thực bào, giải phóng yếu tố trung gian hóa học viêm (các Interleukin, gốc oxy tự do), giải phóng yếu tố hoạt hóa tiểu cầu- chất trung gian quan trọng viêm, làm cho biểu mơ phù nề hoại tử, long tróc, bị acid- pepsin ăn mòn dẫn đến trợt loét Cơ thể bị nhiễm H.P, sản xuất kháng thể chống lại H.P Các kháng thể lại gây phản ứng chéo với thành phần tƣơng tự tế bào biểu mô dày thể, gây tổn thƣơng niêm mạc dày[8],[13] Nhƣ tổn thƣơng niêm mạc dày H.P gây viêm loét dày qua chế khác nhau: thay đổ í dày, nhiễm độc trực tiếp từ sản phẩm vi khuẩn, phản ứng viêm với giải phóng nhiều sản phẩm phản ứng độc tố khác Nếu nhiễm trùng khơng đƣợc điều trị sau 10-20 năm teo niêm mạc dày, làm tăng pH dày lên 6-8 Các tuyến bị mất, viêm teo niêm mạc dày dị sản ruột, điều khởi đầu cho giai đoạn ác tính [2],[8],[17],[18] 1.1.1.3.Các phương pháp phát H.P Dựa sở phƣơng pháp có cần nội soi dày tá tràng hay khơng ngƣời ta chia thành hai nhóm gồm phƣơng pháp xâm phạm phƣơng pháp không xâm phạm [3],[12],[19],[20],[21],[22] *Các phương pháp xâm phạm + Xét nghiệm urease: Nhằm phát men urease H.P Xét nghiệm dƣơng tính có diện men urease làm giải phóng NH3, làm tăng pH biểu việc đổi màu thị từ vàng sang đỏ tía Đây xét nghiệm nhanh chóng, đơn giản, rẻ tiền hữu hiệu để chẩn đoán H.P Độ nhạy độ đặc hiệu > 95% [19],[22] + Nuôi cấy Nuôi cấy xét nghiệm đặc hiệu nhất, tiêu chuẩn vàng chẩn đoán nhiễm H.P Trong trƣờng hợp điều trị thất bại, nuôi cấy làm kháng sinh đồ xét nghiệm có ích gần nhƣ để đánh giá tình trạng kháng thuốc H.P Mặc dù độ đặc hiệu cao, đạt gần 100% nhƣng độ nhạy khác ảnh hƣởng yếu tố nhƣ mật độ vi khuẩn, điều kiện tiến hành nuôi cấy, môi trƣờng nuôi cấy [3],[12], [21],[22] + Chẩn đoán MBH Đây xét nghiệm đƣợc sử dụng rộng rãi để chẩn đoán nhiễm H.P, với phƣơng pháp nhuộm HE, Giemsa, Warthin-Starry Để tăng độ nhạy, dùng phƣơng pháp nhuộm hố mơ miễn dịch với kháng thể kháng H.P Độ nhạy độ đặc hiệu thử nghiệm > 95% Xét nghiệm cho phép đánh giá tổn thƣơng NMDD[3], [20] + Kỹ thuật PCR (Polymerase chain reaction): PCR kỹ thuật chẩn đốn có phòng thí nghiệm tiên tiến nhƣng chƣa thơng dụng chẩn đoán nhiễm H.P Độ nhạy phƣơng pháp > 90% [20] *Các phương pháp không xâm phạm + Xét nghiệm thở C13 C14 Nghiệm pháp thở khơng phƣơng pháp chẩn đốn có độ nhạy độ đặc hiệu cao (> 90%) mà phƣơng pháp đơn giản, dễ chấp nhận thử nghiệm phụ thuộc vào nội soi Đây xét nghiệm thƣờng đƣợc sử dụng để đánh giá sau điều trị cho trẻ em Tuy nhiên, giá cao nên đƣợc sử dụng Việt Nam [3],[20] + Xét nghiệm tìm kháng thể kháng H.P huyết Đây thử nghiệm phƣơng pháp ELISA, thử nghiệm đƣợc sử dụng để phát kháng thể IgG kháng H P Xét nghiệm có độ nhạy 90% Nhƣng xét nghiệm huyết đƣợc sử dụng để chẩn đoán theo dõi sau điều trị tiệt trừ H.P kháng thể tồn từ tháng đến năm kể từ bị nhiễm H.P sau tiêu diệt[19] + Xét nghiệm tìm kháng thể H.P nƣớc tiểu Đây phƣơng pháp không xâm lấn nhằm phát kháng thể kháng vi khuẩn H.P nƣớc tiểu vòng 10 đến 20 phút phƣơng pháp thƣờng đƣợc sử dụng tầm soát nhiễm H P, độ nhạy đạt 80% độ đặc hiệu 90%, khơng có giá trị cho chẩn đoán, theo dõi sau điều trị diệt trừ H.P [3],[19] + Xét nghiệm kháng nguyên phân Đây thử nghiệm ELISA nhằm phát kháng nguyên H.P phân Độ nhạy 95% độ đặc hiệu 94% kể sau tiệt trừ H.P [3] 1.1.1.4.Chẩn đoán nhiễm H.P Hầu hết nghiên cứu H.P bệnh lý có liên quan tới nhiễm H.P thống chẩn đoán nhiễm H.P có phƣơng pháp chẩn đốn cho kết dƣơng tính [3],[21] 1.1.2 Định nghĩa chẩn đốn viêm dày mạn tính * Định nghĩa VDDMT bệnh tiến triển với biến đổi tế bào biểu mô dần tuyến hang vị, thân vị Sự biến đổi tế bào biểu mô dẫn tới dị sản ruột, loạn sản Định nghĩa không loại trừ trƣờng hợp bệnh tiến triển qua đợt tái phát xen kẽ với giai đoạn ổn định hay hoạt động hoạt động mạnh có nhiều bạch cầu đa nhân trung tính mô đệm mà trƣớc thƣờng dùng danh từ viêm dày cấp[23] *Chẩn đoán Triệu chứng lâm sàng VDDMT thƣờng kín đáo, khơng có triệu chứng có nhƣng khơng đặc hiệu.Triệu chứng hay gặp đau âm ỉ vùng thƣợng vị tính chất chu kỳ khơng đặc hiệu Ngồi đau âm ỉ thƣợng vị ngƣời bệnh có số triệu chứng khác nhƣ : đầy bụng, chậm tiêu, ợ hơi, ợ chua, tăng tiết nƣớc bọt, buồn nơn, nơn khan, ăn kém, mệt mỏi, đại tiện nát, lỏng táo bón…Trên thực tế khám lâm sàng có giá trị chẩn đốn viêm dày mạn tính [8],[9] Chẩn đốn viêm dày mạn tính chủ yếu dựa vào nội soi mô bệnh học Trong mơ bệnh học tiêu chuẩn vàng để chẩn đốn xác định VDDMT [23], [24] Hình ảnh nội soi, mô bệnh học lâm sàng viêm dày mạn tính khơng có mối tƣơng quan, nhiều triệu chứng lâm sàng rầm rộ nhƣng tổn thƣơng lại nhẹ [8], [10],[11],[12] Các xét nghiệm dịch vị chụp dày có uống thuốc cản quang nƣớc ta dùng có giá trị chẩn đoán VDDMT 1.1.3 Phân loại viêm dày mạn Chẩn đốn viêm dày mạn tính xác dựa vào kết mơ bệnh học Có nhiều phân loại dày khác đƣợc đề xuất ứng dụng từ trƣớc đến nhƣ phân loại theo Kimura, Whitehead, Sydney System, OLGA Mỗi cách phân loại có ƣu nhƣợc điểm riêng điều gây khơng khó khăn nghiên cứu, trao đổi thông tin ngƣời làm nội soi, nhà bệnh học tiêu hóa với [17], [25],[26] Hệ thống đánh giá viêm teo niêm mạc dày nội soi theo Kimura đời từ năm 1969 [17] Tuy nhiên giá trị lâm sàng hệ thống đƣợc khẳng định cách rõ rệt vòng thập niên qua với kết nghiên cứu cho thấy có tƣơng quan chặt biểu viêm teo niêm mạc nội soi đánh giá theo phân loại Kimura VDDMT đƣợc đánh giá theo hệ thống Sydney cải tiến nhƣ đánh giá nguy ung thƣ dày sau – 10 năm Hiện trung tâm nội soi giải phẫu bệnh Tiêu hóa Việt Nam đánh giá kết dựa theo hƣớng dẫn hệ thống phân loại Sydney năm 1990 hoàn thiện năm 1994, đƣợc áp dụng rộng rãi giới [25] 10 1.1.3.1 Phân loại viêm dày theo hệ thống Sydney System Hội nghị tiêu hóa giới tổ chức Sydney năm 1990 đƣa bảng phân loại viêm dày đến tháng 9/1994 có sửa đổi bổ xung với mục đích thống phân loại viêm dày sử dụng nhiều quốc gia.Hệ thống có phần gồm hệ thông phân loại dựa nội soi hệ thống phân loại MBH, hệ thống phân loại MBH đƣợc trọng [25],[27] *Tổn thương viêm dày dựa hình ảnh nội soi Theo phân loại Sydney nội soi cần xác định vị trí tổn thƣơng (Hang vị, thân vị, toàn dày), đánh giá tổn thƣơng với mức độ (nhẹ, vừa, nặng), xác định dạng tổn thƣơng dựa tổn thƣơng qua sát đƣợc soi sở ngƣời ta phân biệt typ viêm dày sau [27],[28]: + Viêm dày xung huyết: niêm mạc dày tính nhẵn bóng, lần sần, có mảng xung huyết, dễ chảy máu chạm đèn + Viêm dày trợt phẳng: Trên niêm mạc dày có nhiều trợt nơng có giả mạc bám, có trợt nơng chạy dài nếp niêm mạc + Viêm dày trợt lồi: có nếp gồ bề mặt niêm mạc dày, đỉnh lõm xuống có nếp niêm mạc phù nề phì đại có trợt nơng + Viêm dày teo: nhìn thấy nếp niêm mạc mỏng mạch máu bơm căng Có thể nhìn thấy hình ảnh dị sản ruột (DSR) dƣới dạng đốm trắng + Viêm dày xuất huyết: Có đốm xuất huyết đám bầm tím chảy máu niêm mạc, chảy máu vào lòng dày + Viêm dày phì đại: niêm mạc tính nhẵn bóng nếp niêm mạc to, không xẹp bơm căng (nếp niêm mạc dày > 5mm) có đốm giả mạc bám + Viêm dày trào ngƣợc dịch mật: niêm mạc phù nề xung huyết, nếp niêm mạc phù nề phì đại có dịch mật dày * Viêm dày dựa mô bệnh học ... quản khang động vật thực nghiệm 2 .Nghiên cứu tác dụng điều trị cao lỏng Vị quản khang bệnh nhân viêm dày mạn tính Helicobacter pylori dương tính 4 CHƢƠNG TỔNG QUAN 1.1.VIÊM DẠ DÀY MẠN TÍNH THEO... Vị quản khang bệnh nhân Viêm dày mạn tính H.P dƣơng tính Do chúng tơi nghiên cứu đề tài với mục tiêu sau: 1 .Nghiên cứu độc tính cấp, độc tính bán trường diễn số tác dụng dược lý cao lỏng Vị quản. .. đau vùng thƣợng vị, dƣới mũi ức Liên hệ YHHĐ gồm bệnh: viêm dày cấp tính hay mạn tính, viêm loét dày hành tá tràng, rối loạn dày [63] Theo YHCT bệnh lý dày hành tá tràng mạn tính thƣờng có liên