CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc Hưng Yên, ngày……tháng……năm 201… Biên số…… NGHIỆM THU VÁN KHUÔN TRƯỚC KHI ĐỔ BÊ TÔNG Dự án: Địa điểm xây dựng: I Đối tượng nghiệm thu: II Thành phần nghiệm thu: Đại diện Chủ đầu tư – Tư vấn giám sát: Ban QLDA đường nối đường cao tốc HN-HP với đường cao tốc CG-NB ( Ban tự giám sát ) Ông: ……………… Chức vụ: ………………… Ông: Chức vụ: …………………… Đại diện Nhà thầu thi công: Ông: ……………… Chức vụ: ………………… Ông: Chức vụ: …………………… III Kết kiểm tra: Chiều dài (mm) Bước cốt thép (mm) …… ……… …… …… Số hiệu Hình dạng Đường kính (mm) Số Tổng chiều dài Thiết kế Thực tế Thiết kế Thực tế …… …… …… …… …… ……… …… …… …… …… …… …… …… ……… …… …… …… …… …… …… …… ……… …… …… …… …… …… …… - Loại cốt thép: - Số mối nối mặt cắt cốt thép chịu lực: - Cự ly bảo hộ cốt thép: - Độ cốt thép: - Các vấn đề khác: IV Kết luận: TƯ VẤN GIÁM SÁT NHÀ THẦU THI CÔNG