CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc Hưng Yên, ngày……tháng……năm 201… Biên số…… NGHIỆM THU VÁN KHUÔN TRƯỚC KHI ĐỔ BÊ TÔNG Dự án: Địa điểm xây dựng: I Đối tượng nghiệm thu: II Thành phần nghiệm thu: Đại diện Chủ đầu tư – Tư vấn giám sát: Ban QLDA đường nối đường cao tốc HN-HP với đường cao tốc CG-NB ( Ban tự giám sát ) Ông: ……………… Chức vụ: ………………… Ông: Chức vụ: …………………… Đại diện Nhà thầu thi công: Ông: ……………… Chức vụ: ………………… Ông: Chức vụ: …………………… III Đánh gia công việc thi công thực hiện: a Về tài liệu làm nghiệm thu: - Phiếu yêu cầu nghiệm thu Nhà thầu thi công thi công - Hồ sơ thiết kế Bản vẽ thi công duyệt theo định số: … /QĐ-SGTVT ngày …/ …/201… Sở giao thông vận tải - Những thay đổi thiết kế chấp thuận - Quy chuẩn, tiêu chuẩn thi công áp dụng: - Tài liệu dẫn kỹ thuật kèm theo hợp đồng thi cơng; - Các kết kiểm tra, thí nghiệm chất lượng vật liệu, thiết bị thực trình thi cơng; - Nhật ký thi cơng Nhà thầu, nhật ký TVGS; b Về chất lượng công việc thi công: c Các ý kiến khác (nếu có): IV Kết kiểm tra: - Kích thước chiều: Thực tế: Thiết kế: - Độ kín khít liên kết ván khuôn - Độ nhẵn phẳng - Vật liệu ván khuôn - Các vấn đề khác V Kết luận: TƯ VẤN GIÁM SÁT NHÀ THẦU THI CÔNG