Đang tải... (xem toàn văn)
Đối chiếu lâm sàng với phân loại độ chấn thương gan bằng chụp cắt lớp vi tính và đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị vỡ gan chấn thương ( Luận án tiến sĩ)Đối chiếu lâm sàng với phân loại độ chấn thương gan bằng chụp cắt lớp vi tính và đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị vỡ gan chấn thương ( Luận án tiến sĩ)Đối chiếu lâm sàng với phân loại độ chấn thương gan bằng chụp cắt lớp vi tính và đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị vỡ gan chấn thương ( Luận án tiến sĩ)Đối chiếu lâm sàng với phân loại độ chấn thương gan bằng chụp cắt lớp vi tính và đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị vỡ gan chấn thương ( Luận án tiến sĩ)
1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y NGUYỄN HẢI NAM ĐỐI CHIẾU LÂM SÀNG VỚI PHÂN LOẠI ĐỘ CHẤN THƢƠNG GAN BẰNG CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ VỠ GAN CHẤN THƢƠNG LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NộI - 2014 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y NGUYỄN HẢI NAM ĐỐI CHIẾU LÂM SÀNG VỚI PHÂN LOẠI ĐỘ CHẤN THƢƠNG GAN BẰNG CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ VỠ GAN CHẤN THƢƠNG Chuyên ngành: Ngoại tiêu hóa Mã số: 62 72 01 25 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Tiến Quyết PGS.TS Trịnh Hồng Sơn HÀ NộI - 2014 ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thƣơng bụng nói chung chấn thƣơng gan nói riêng cấp cứu ngoại khoa ngày tăng với phát triển xã hội đại, tốc độ thị hố gia tăng nhanh chóng phƣơng tiện giao thơng tốc độ cao Chấn thƣơng nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trẻ dƣới tuổi chiếm 3/4 nguyên nhân gây tử vong Mỹ Châu Âu 10% tử vong chấn thƣơng tổn thƣơng bụng Theo Trần Bình Giang tỷ lệ chấn thƣơng gan 26,51% [4], theo Trịnh Hồng Sơn năm (1990-2005) tỷ lệ chấn thƣơng gan 22,04% tỷ lệ tử vong 13,13% Theo Poletti [129] cộng 565 bệnh nhân chấn thƣơng bụng kín có 230 bệnh nhân chấn thƣơng gan (40,7%), theo tác giả tỷ lệ chấn thƣơng gan đứng thứ hai sau chấn thƣơng lách Trƣớc phần lớn trƣờng hợp chẩn đoán chấn thƣơng gan đƣợc định mổ [64],[81] Phẫu thuật chấn thƣơng gan phẫu thuật phức tạp, đòi hỏi hiểu biết sâu sắc giải phẫu, sinh lý gan, hồi sức, kỹ thuật mổ Mặc dù tỷ lệ tai biến, biến chứng sau mổ cao Theo Michael Bartels [33], David J Gillet [82] tỷ lệ biến chứng tử vong sau mổ chấn thƣơng gan 85% Ngày nay, nhờ hiểu biết sâu sắc giải phẫu, sinh lý, thƣơng tổn giải phẫu, chế chấn thƣơng, tiếp phát triển vƣợt bậc khoa học kỹ thuật chẩn đốn hình ảnh với ứng dụng mang tính đột phá chụp cắt lớp vi tính chẩn đốn chấn thƣơng bụng kín, cho phép xác định rõ mức độ tổn thƣơng gan, lƣợng máu ổ bụng tổn thƣơng phối hợp, qua đó, làm thay đổi thái độ điều trị chấn thƣơng gan Thực tế điều trị bảo tồn chấn thƣơng gan đƣợc thực áp dụng nhiều nơi giới nhƣ Việt Nam với tỷ lệ thành cơng cao.Bên cạnh chấn thƣơng gan phải điều trị phẫu thuật chiếm tỷ lệ không nhỏ, tổn thƣơng nặng, phức tạp không đáp ứng đƣợc với điều trị bảo tồn Tuy nhiên để đƣa định xác giúp thày thuốc lâm sàng phân loại điều trị bệnh nhân chấn thƣơng gan chƣa có nghiên cứu so sánh đối chiếu lâm sàng với phân độ chấn thƣơng gan chụp cắt lớp vi tính, đồng thời đánh giá kết điều trị phẫu thuật chấn thƣơng gan Chính thực đề tài: “Đối chiếu lâm sàng với phân loại độ chấn thƣơng gan chụp cắt lớp vi tính đánh giá kết phẫu thuật điều trị vỡ gan chấn thƣơng” với hai mục tiêu: Đối chiếu lâm sàng với phân loại độ chấn thương gan đơn chụp cắt lớp vi tính Đánh giá kết điều trị phẫu thuật vỡ gan đơn chấn thương CHƢƠNG TỔNG QUAN 1.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU GAN Gan tạng đặc lớn ổ bụng (khoảng 1.500 gr), giàu mạch máu, cấu trúc giải phẫu phức tạp (động mạch gan, tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch gan, đƣờng mật…) dễ bị tổn thƣơng, tổn thƣơng phức tạp, đe dọa tính mạng Hình 1.1: Hình thể ngồi gan * Nguồn: Theo Frank Netter (1995) [15] 1.1.1 Các phƣơng tiện cố định gan 1.1.1.1 Các dây chằng a Dây chằng tam giác phải trái: hình thành từ dây chằng vành dính vào hồnh Bên phải thƣờng hạ phân thùy VII, bên trái hạ phân thùy II[8], [14] Ở vị trí bám dễ bị xé rách bao gan, nhu mô theo chế gián tiếp b Dây chằng tròn, mạc chằng liềm: phƣơng tiện cố định gan với thành bụng trƣớc, chắn nên nơi dễ bị xé rách Nhẹ tụ máu nhỏ dƣới bao dọc theo chỗ bám mạc chằng liềm, đến rách bao Glisson chảy máu, nặng xé sâu vào nhu mô gan nhu mô bị giằng khỏi chỗ bám c Các dây chằng khác: dây chằng nêu, nhiều có dây chằng nhƣ gan-tá tràng, gan-đại tràng, dính bất thƣờng gan vòm hồnh…khi bị chấn thƣơng theo chế gián tiếp vị trí bám với gan có có nguy bị xé gây chảy máu 1.1.1.2 Cuống gan thành phần cuống gan Hình 1.2: Liên quan cuống gan, cuống gan phải, cuống gan trái Nguồn: TheoFrank Netter (1995)[15] Cuống gan hay cuống Glisson gồm thành phần: tĩnh mạch cửa (TMC), động mạch gan (ĐMG), đƣờng mật Các thành phần nhau, đƣợc bọc chung bao Glisson phân chia gan gần nhƣ gồm cuống: cuống phải cuống trái [155]: a Cuống phải: từ chỗ chia đôi rốn gan cuống chạy sang phải dài 1cm, đến đầu rãnh rốn trƣớc mỏm chia làm 2: chạy ngang sang phải cho phân thuỳ sau, chạy thẳng lên cho phân thuỳ trƣớc * Cuống phân thuỳ sau: Cuống phần thuỳ sau tận nhánh: phía trƣớc tới góc phải gan cho hạ phân thùy VI, phía sau tới bờ phải tĩnh mạch chủ dƣới cho hạ phân thùy VII * Cuống phân thuỳ trước: Cuống lúc đầu thẳng lên trên, thẳng góc với mặt dƣới gan, phân nhánh cho hạ phân thùy V quặt sau tận nhánh cho hạ phân thùy VIII [14],[22] b Cuống trái: nằm rãnh rốn gan dài gấp lần cuống phải, nằm mặt trƣớc thùy Spiegel Cuống trái có nhóm nhánh bên: bờ phải dây chằng tròn cho 2-5 nhánh vào hạ phân thùy IV, bờ trái cho hạ phân thùy III, sƣờn trái cho hpt II[22], [57] Các nhánh tĩnh mạch cửa thành mỏng dễ bị rách giằng xé, bị đụng giập nhu mô gan Động mạch gan: từ cuống gan phân chia gan khoảng cửa nhƣng đàn hồi tĩnh mạch nên tổn thƣơng Các nhánh đƣờng mật gan chấn thƣơng bị giằng xé bị đứt, rách gây chảy mật ổ bụng, tụ dịch mật nhu mô gan nơi bị dập nát, hẹp đƣờng mật muộn xơ hóa Túi mật bị bong khỏi giƣờng túi mật, đụng giập chảy máu vỡ 1.1.1.3 Tĩnh mạch gan a Tĩnh mạch gan (TMGG): tĩnh mạch nhánh gồm nhánh hạ phân thùy V phân thuỳ IV, nơi xuất phát tĩnh mạch gan trƣớc chỗ chia đơi tĩnh mạch cửa, có nhánh bên: hạ phân thùy VIII phân thuỳ IV Nhƣ tĩnh mạch gan nhận máu phân thuỳ IV, phân thuỳ trƣớc đổ vào tĩnh mạch chủ dƣới[8], [14] b Tĩnh mạch gan phải (TMGP): Đi từ bờ trƣớc gan, gần góc phải chạy theo đƣờng khe bên phải để đổ vào tĩnh mạch chủ dƣới thấp 1-2cm so với chỗ đổ vào tĩnh mạch chủ dƣới tĩnh mạch gan tĩnh mạch gan trái Tĩnh mạch gan phải nhận máu phân thuỳ sau phân thuỳ trƣớc[8], [14] c Tĩnh mạch gan trái (TMGT): tĩnh mạch đƣợc tạo nên hợp lại tĩnh mạch: tĩnh mạch từ hạ phân thùy III, tĩnh mạchtừ hạ phân thùy II, tĩnh mạch liên phân thuỳ nhận máu thùy trái phân thùy IV Tĩnh mạch ngắn 1-2cm thuỳ Spiegel để tĩnh mạch gan đổ vào thân chung Thân chung ngắn 5mm đổ vào tĩnh mạch chủ dƣới phía bên trái tĩnh mạch này[8], [14] Tĩnh mạch gan phải Tĩnh mạch gantrái Tĩnh mạch gangiữa Hình 1.3: Các tĩnh mạch gan phải, gan giữa, gan trái Nguồn: TheoFrank Netter (1995)[15]) d Tĩnh mạch Spiegel: nhận trực tiếp máu thuỳ Spigel vùng xung quanh gồm nhóm: tĩnh mạch nhỏ đổ thẳng vào tĩnh mạch chủ dƣới lỗ nhỏ xắp xếp theo chiều dài tĩnh mạch chủ dƣới tĩnh mạch tƣơng đối lớn đặn [14] e Tĩnh mạch gan phải phụ (tĩnh mạch Makuuchi): tĩnh mạch nhỏ, dẫn máu trực tiếp từ phần gan phải (V, VI, VII, VIII) đổ thằng vào mặt bên tĩnh mạch chủ dƣới [155] Khi có chấn thƣơng mạnh chỗ đổ bị giằng xé gây rách chảy máu dội 10 1.1.2 Ứng dụng phẫu thuật cắt gan Năm 1951 Hjorstjo [88] phân gan thành phần phải trái ngăn cách khe chính, phần trái gồm khu bên ngăn cách khe rốn, khu bên lại đƣợc chia thành phân thuỳ (lƣng – bên, bụng – bên), phần phải đƣợc chia thành phân thuỳ lƣng đuôi, bụng đầu trung gian Sau Hjorstjo nhiều tác giả khác nghiên cứu phân thuỳ gan, có trƣờng phái: Anh - Mỹ, Pháp Việt Nam 1.1.2.1 Theo tác giả Anh-Mỹ Năm 1953, Healey Schroy [86] qua nghiên cứu 100 tiêu ăn mòn đƣờng mật gan chia gan thành thuỳ bao gồm thùy phải thùy trái ngăn cách khe gian thuỳ Thuỳ phải lại đƣợc chia thành phân thuỳ: trƣớc sau ngăn cách khe phân thuỳ phải Thuỳ trái đƣợc chia thành phân thuỳ: bên ngăn cách khe phân thùy trái Thùy đuôi gọi phân thuỳ lƣng Mỗi phân thuỳ lại đƣợc chia thành phần nhỏ hơn: dƣới Phân thuỳ lƣng đƣợc chia làm phần: phải, trái mẩu đuôi Phân thuỳ gan theo đƣờng mật Healey Schroy đƣợc số tác giả tán thành: Reifferscheid (1957), Zabrroskaia (1964), Tôn Thất Tùng (Việt Nam) Hình 1.4: Phân chia gan theo Healey Schroy Nguồn: Theo Healey Schroy (1953) [86] ... giá kết phẫu thuật điều trị vỡ gan chấn thƣơng” với hai mục tiêu: Đối chiếu lâm sàng với phân loại độ chấn thương gan đơn chụp cắt lớp vi tính Đánh giá kết điều trị phẫu thuật vỡ gan đơn chấn thương. .. gan chụp cắt lớp vi tính, đồng thời đánh giá kết điều trị phẫu thuật chấn thƣơng gan Chính chúng tơi thực đề tài: Đối chiếu lâm sàng với phân loại độ chấn thƣơng gan chụp cắt lớp vi tính đánh giá. .. GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VI N QUÂN Y NGUYỄN HẢI NAM ĐỐI CHIẾU LÂM SÀNG VỚI PHÂN LOẠI ĐỘ CHẤN THƢƠNG GAN BẰNG CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ VỠ GAN CHẤN