Cẩm nang Hội viên Những điều quý vị cần biết quyền lợi quý vị LIBERTY Dental of California, Inc Tổng hợp Chứng từ bảo hiểm Bản điều lệ chương trình Chương trình Geographic Managed Care Quận Sacramento (Chăm Sóc Sức Khỏe Đượ c Quản Lý Theo Khu Vự c Điạ Lý Sacramento County) Các ngôn ngữ hình thức khác Các ngơn ngữ khác Q vị yêu cầu cấp tập Cẩm nang Hội viên ngơn ngữ khác Vui lòng gọi số 877-550-3875 (TTY 800-735-2929) Cuộc gọi miễn phí Các hình thức khác Q vị u cầu cấp thơng tin miễn phí hình thức khác chữ Braille, in chữ lớn băng thu âm Vui lòng gọi số 877-550-3875 (TTY 800-735-2929) Cuộc gọi miễn phí Dịch vụ thơng dịch viên Để cấp dịch vụ thông dịch, ngôn ngữ văn hóa miễn phí, giúp đỡ 24/24, ngày tuần, để cấp cẩm nang ngơn ngữ khác, vui lòng gọi số 877550-3875 (TTY 800-735-2929) Cuộc gọi miễn phí Gọi cho Ban Dịch vụ hội viên số 877-550-3875 (TTY 800-735-2929) Chúng có mặt thứ hai đến thứ sáu, từ sáng đến chiều Cuộc gọi miễn phí Vào trang mạng www.libertydentalplan.com Các ngơn ngữ hình thức khác Thơng báo hỗ trợ ngôn ngữ IMPORTANT: You can get an interpreter at no cost to talk to your dentist or dental plan To get an interpreter or to request written information (in your language or in a different format, such as Braille or larger font), first call your Dental plan’s phone number at 1-888-703-6999 Someone who speaks (your language) can help you If you need more help, call the HMO Help Center at 1-888-466-2219 IMPORTANTE: Puede obtener la ayuda de un intérprete sin costo alguno para hablar su médico o su plan de salud Para obtener la ayuda de un intérprete o pedir información escrita (en su idioma o en algún formato diferente, como Braille o tipo de letra más grande), primero llame al número de teléfono de su plan de salud al 1-888-703-6999 Alguien que habla español puede ayudarle Si necesita ayuda adicional, llame al Centro de ayuda de HMO al 1-888-466-2219 (Spanish) 重要提示﹕您與您的醫生或保健計劃工作人員交談時，可獲得免費口譯服務。如需口譯員服務或索取（ 用給您的語言或布萊葉盲文或大字體等不同格式提供的）書面資料，請先打電話給您的保健計劃，電話 號碼1-888-703-6999。會講（您的語言）的人士將為您提供協助。 如需更多協助，請打電話給 HMO 協助中心，電話號碼 1-888-466-2219。 (Chinese) ‫ ﻟﻠﺣﺻول ﻋﻠﻰ ﻣﺗرﺟم ﻓوري أو ﻟطﻠب ﻣﻌﻠوﻣﺎت‬.‫ ﯾﻣﻛﻧك اﻟﺣﺻول ﻋﻠﻰ ﺧدﻣﺎت ﻣﺗرﺟم ﻓوري ﻣﺟﺎﻧﺎ ً ﻟﻠﺗﺣدث ﻣﻊ طﺑﯾﺑك أو ﺧطﺗك اﻟﺻﺣﯾﺔ‬:‫ھﺎم‬ ‫ ﺳﯾﺳﺎﻋدك‬.1-888-703-6999 ‫ اﺗﺻل أوﻻً ﺑرﻗم ھﺎﺗف اﻟﺧطﺔ اﻟﺻﺣﯾﺔ ﻋﻠﻰ‬،(‫ ﻣﺛل طرﯾﻘﺔ ﺑراﯾل أو ﺑﺧط ﻛﺑﯾر‬،‫ﻣﻛﺗوﺑﺔ )ﺑﻠﻐﺗك أو ﺑﺻﯾﻐﺔ أﺧرى‬ (Arabic) 1-888-466-2219 ‫ ﻋﻠﻰ اﻟرﻗم‬HMO ‫ اﺗﺻل ﺑﻣرﻛز ﻣﺳﺎﻋدة‬،‫ إذا ﻛﻧت ﺗرﯾد اﻟﻣزﯾد ﻣن اﻟﻣﺳﺎﻋدة‬.(‫ﺷﺧص ﻣﺎ ﯾﺗﺣدث )ﻧﻔس ﻟﻐﺗك‬ ԿԱՐԵՎՈՐ ՏԵՂԵԿՈՒԹՅՈՒՆ Դուք կարող եք խոսել Ձեր բժշկի կամ առողջապահական ծրագրի հետ՝ օգտվելով թարգմանչի ծառայություններից առանց որևէ վճարի: Թարգմանիչ ունենալու կամ գրավոր տեղեկություն խնդրելու համար (հայերենով կամ մեկ այլ ձևաչափով, օրինակ՝ Բրայլը կամ մեծ տառաչափը), նախ զանգահարեք առողջապահական ծրագրի հեռախոսահամարով՝ 1-888-703-6999: Ցանկացած մեկը, ով խոսում է հայերեն, կարող է օգնել Ձեզ: Եթե Ձեզ լրացուցիչ օգնություն է անհրաժեշտ, ապա զանգահարեք Առողջապահական օժանդակության կազմակերպության (HMO) Օգնության կենտրոն՝ 1888-466-2219 հեռախոսահամարով: (Armenian) សារ:សំខាន់: អ�កឣ‍ចទទួលអ�កបកែ្របផ‌�ល់មាត់េដ‌យឥតគិតៃថ� េដើម្បីនិយ‌យេ�កាន់េវជ�បណ� ិត ឬគំេរ‌ងសុខភាពរបស់អ�ក។ េដើម្បីទទួលអ�កបកែ្របផ‌�ល់មាត់ ឬេស�ើសុំព័ត៌មានជ‌លាយល័ក�ណ៍អក្សរ (ជ‌ភាសាែខ�រ ឬជ‌ទំរង់េផ្សងេទៀត ដូចជ‌អក្សរ្របា៊ល ឬអក្សរពុម�ធំៗ) សូមទូរស័ព�េ�គំេរ‌ងសុខភាពរបស់អ�ក តាមេលខ 1-877-550-3875 ជ‌មុនសិន។ អ�កនិយ‌យភាសាែខ�រ ឣ‍ចជួយអ�កបាន។ េបើសិនអ�ក្រត�វការជំនួយបែន�ម សូមទូរស័ព�េ�មជ្ឈមណ� លជំនួយអង�ការែថរក្សោសុខភាព HMO តាមេលខ 1-888-466-2219។ (Khmer) Gọi cho Ban Dịch vụ hội viên số 877-550-3875 (TTY 800-735-2929) Chúng tơi có mặt thứ hai đến thứ sáu, từ sáng đến chiều Cuộc gọi miễn phí Vào trang mạng www.libertydentalplan.com Các ngôn ngữ hình thức khác ‫ ﺑرای درﺧواﺳت ﻣﺗرﺟم ﺣﺿوری ﯾﺎ ﺑرای‬.‫ ﺑرای ﮔﻔﺗﮕو ﺑﺎ ﭘزﺷﮏ ﻣﻌﺎﻟﺞ ﯾﺎ طرح ﺑﯾﻣﮫ ﻣﯽ ﺗواﻧﯾد ﺑطور راﯾﮕﺎن ﻣﺗرﺟم ﺣﺿوری داﺷﺗﮫ ﺑﺎﺷﯾد‬:‫ﻣﮭم‬ 1-877- ‫ ﯾﺎ ﺑﺎ ﻓرﻣت ھﺎی دﯾﮕر ﻣﺎﻧﻧد ﺑرﯾل ﯾﺎ ﭼﺎپ درﺷت( اﺑﺗدا ﺑﺎ ﺷﻣﺎره ﺗﻠﻔن طرح ﺧود ﯾﻌﻧﯽ‬،‫درﯾﺎﻓت اطﻼﻋﺎت ﺑﺻورت ﮐﺗﺑﯽ )ﺑﮫ زﺑﺎن ﺧود‬ ‫ اﮔر ﺑﮫ ﮐﻣﮏ ﺑﯾﺷﺗر ﻧﯾﺎز دارﯾد ﺑﺎ ﻣرﮐز‬.‫ ﻣﯽ ﺗواﻧد ﺷﻣﺎ را ﯾﺎری دھد‬،‫ ﻓردی ﮐﮫ )زﺑﺎن ﺷﻣﺎ را( ﺻﺣﺑت ﻣﯽ ﮐﻧد‬.‫ﺗﻣﺎس ﺣﺎﺻل ﻧﻣﺎﯾﯾد‬550-3875 (Farsi) ‫ ﺗﻣﺎس ﺣﺎﺻل ﻧﻣﺎﯾﯾد‬1-888-466-2219 ‫( ﺑﮫ ﺷﻣﺎره‬HMO) ‫ﮐﻣﮏ رﺳﺎﻧﯽ اچ ام او‬ TSEEM CEEB: Muaj tus neeg txhais lus pub dawb rau koj kom koj tham tau nrog koj tus kws kho mob los yog nrog lub chaw pab them nqi kho mob rau koj Yog xav tau ib tug neeg txhais lus los yog xav tau cov ntaub ntawv (sau ua koj yam lus los sis ua lwm yam ntawv, zoo li ua lus Braille los sis ua ntawv loj loj), xub hu rau koj lub chaw pab them nqi kho mob tus xov tooj ntawm 1-888-703-6999 Yuav muaj ib tug neeg hais lus Hmoob pab tau koj Yog koj xav tau kev pab ntxiv, hu rau HMO Qhov Chaw Txais Tos Pab Neeg ntawm 1-888-466-2219 (Hmong) 중요: 의사나 건강 플랜과 대화하실 때 무료 통역 서비스를 받으실 수 있습니다 통역을 구하시거나 문자 정보(한국어 번역본 또는 점자나 큰 글자 같이 다른 형식으로 된 정보)를 요청하시려면, 가입하신 건강 플랜에 1-888-703-6999로 먼저 전화하십시오 한국어를 하는 사람이 도와드릴 수 있습니다 도움이 더 필요하시면 HMO 도움 센터에 1-888-466-2219로 연락하십시오 (Korean) ВАЖНО: Вы можете бесплатно воспользоваться услугами переводчика во время обращения к врачу или в страховой план Чтобы запросить услуги переводчика или письменную информацию (на русском языке или в другом формате, например, шрифтом Брайля или крупным шрифтом), позвоните в свой страховой план по телефону 1- 888-703-6999 Вам окажет помощь русскоговорящий сотрудник Если вам нужна помощь в других вопросах, позвоните в справочный центр Организации медицинского обеспечения (HMO) по телефону 1-888-466-2219 (Russian) MAHALAGA: Maaari kang kumuha ng isang tagasalin nang walang bayad upang makipagusap sa iyong doktor o planong pangkalusugan Upang makakuha ng isang tagasalin o upang humiling ng nakasulat na impormasyon (sa iyong wika o sa ibang anyo, tulad ng Braille o malalaking letra), tawagan muna ang numero ng telepono ng iyong planong pangkalusugan sa 1-888-703-6999 Ang isang tao na nakapagsasalita ng Tagalog ay maaaring tumulong sa iyo Kung kailangan mo ng karagdagang tulong, tawagan ang Sentro ng Pagtulong ng HMO sa 1888-466-2219 (Tagalog) LƯU Ý QUAN TRỌNG: Q vị cấp dịch vụ thơng dịch miễn phí khám văn phòng bác sĩ cần liên lạc với chương trình bảo hiểm sức khỏe quý vị Để cấp dịch vụ thông dịch yêu cầu văn thông tin tiếng Việt hình thức khác chữ in chữ khổ lớn, trước tiên gọi số điện thoại chương trình bảo hiểm sức khỏe quý vị 1-888-703-6999 Sẽ có người nói tiếng Việt giúp đỡ quý vị Nếu quý vị cần giúp đỡ thêm, vui lòng gọi Trung tâm Hỗ trợ HMO theo số 1-888-466-2219 (Vietnamese) Gọi cho Ban Dịch vụ hội viên số 877-550-3875 (TTY 800-735-2929) Chúng tơi có mặt thứ hai đến thứ sáu, từ sáng đến chiều Cuộc gọi miễn phí Vào trang mạng chúng tơi www.libertydentalplan.com Các ngơn ngữ hình thức khác ENPỊTAN: Ou kapab jwenn yon moun pou entèprete pou ou gratis pou w ka pale avèk doktè ou oswa plan sante ou Pou jwenn yon entèprèt oswa mande enfòmasyon ekri (nan lang kreyòl ayisyen oswa yon diferan fòma tankou ekriti Bray oswa pi gwo lèt), rele nimewo telefòn plan sante ou a ki se 1-888-703-6999 Yon moun ki pale kreyòl ayisyen kapab ede ou Si ou bezwen plis asistans, rele HMO Help Center nan nimewo 1-888-466-2219 (Haitian Creole) IMPORTANTE: Você pode usar um intérprete gratuitamente para falar com seu médico ou comunicar-se com seu plano de saúde Para pedir um intérprete ou solicitar informaỗừes por escrito (no seu idioma ou em outro formato, como em Braille ou em letras grandes), primeiramente, ligue para o telefone de seu plano de saúde no número 1-888-703-6999 Uma pessoa que fala português irá atendê-lo Se precisar de mais ajuda, ligue para o HMO Help Center no telefone 1-888-466-2219 (Portuguese) ਮਹੱ ਤਵਪੂਰਨ: ਤੁਸ� ਆਪਣੇ ਡਾਕਟਰ ਜ� ਿਸਹਤ ਯੋਜਨਾ ਲਈ ਗੱ ਲ ਕਰਨ ਵਾਸਤੇ ਮੁਫਤ ਅਨੁਵਾਦਕ ਪਾ ਸਕਦੇ ਹੋ| ਅਨੁਵਾਦਕ ਪਾਉਣ ਲਈ ਜ� ਿਲਖਤੀ ਜਾਣਕਾਰੀ (ਆਪਣੀ ਭਾਸ਼ਾ ਜ� ਵੱ ਖਰੇ ਫਾਰਮੈਟ ਿਵੱ ਚ, ਿਜਵ� ਿਕ ਬ�ੇਲ ਜ� ਵੱ ਡੇ ਅੱ ਖਰ) ਦੀ ਬੇਨਤੀ ਕਰਨ ਲਈ, ਪਿਹਲ� 1-877-550-3875‘ਤੇ ਆਪਣੀ ਿਸਹਤ ਯੋਜਨਾ ਦੇ ਫੋਨ ਨੰਬਰ ‘ਤੇ ਕਾਲ ਕਰੋ| ਜੋ ਵੀ (ਤੁਹਾਡੀ ਭਾਸ਼ਾ) ਬੋਲੇਦਾ ਹੈ, ਉਹ ਤੁਹਾਡੀ ਸਹਾਇਤਾ ਕਰ ਸਕਦਾ ਹੈ| ਜੇਕਰ ਤੁਹਾਨੂੰ ਹੋਰ ਸਹਾਇਤਾ ਦੀ ਲੋ ੜ ਹੈ, ਤ� 1-888-466-2219 ‘ਤੇ HMO Help Center (ਐਚ.ਐਮ.ਓ ਸਹਾਇਤਾ ਸ�ਟਰ) ਨੂੰ ਕਾਲ ਕਰੋ| (Punjabi) 重要 通訳を通して医師や医療保険会社とお話しいただけます。料金はかかりません。日本語でサポートを 受けたり、日本語で書かれた情報を入手するには、あなたの医療保険会社（1-888-7036999）までお電話ください。日本語が話せるスタッフがお手伝いします。さらなるサポートが必要な場 合は、HMO Help Center （1-888-466-2219）までお電話ください。(Japanese) Gọi cho Ban Dịch vụ hội viên số 877-550-3875 (TTY 800-735-2929) Chúng tơi có mặt thứ hai đến thứ sáu, từ sáng đến chiều Cuộc gọi miễn phí Vào trang mạng chúng tơi www.libertydentalplan.com Thông báo việc không kỳ thị Kỳ thị điều bất hợp pháp LIBERTY Dental Plan tuân theo luật dân quyền liên bang hành không kỳ thị hội viên chủng tộc, màu da, nguồn gốc quốc gia, tuổi tác, tình trạng khuyết tật giới tính LIBERTY khơng trừ bỏ hay đối xử với người khác lý chủng tộc, màu da, nguồn gốc quốc gia, tuổi tác, tật nguyền, hay giới tính LIBERTY:  Hỗ trợ cung cấp dịch vụ miễn phí cho người tật nguyền để giúp họ tiếp xúc với dễ dàng có kết quả, như:  Thơng dịch viên chun mơn ngôn ngữ dấu hiệu  Thông tin văn hình thức khác (chữ braille, in chữ lớn, băng thu âm, hình thức điện tử thu thập hình thức khác)  Cung cấp dịch vụ ngơn ngữ miễn phí cho người ngơn ngữ khơng phải Anh ngữ, như:  Thông dịch viên chuyên môn  Thông tin văn ngôn ngữ khác Nếu cần dịch vụ này, xin quý vị liên lạc với nhân viên phối hợp dân quyền LIBERTY Dental Plan Nếu quý vị nghĩ LIBERTY không cung cấp dịch vụ hay kỳ thị quý vị hình thức khác chủng tộc, màu da, nguồn gốc quốc gia, tuổi tác, tình trạng tật nguyền, hay giới tính, q vị nộp đơn xin khiếu nại với: PO Box 26110 Santa Ana, CA 92799-6110 Điện thoại 888-704-9833 TTY 800-735-2929 Số fax 888-273-2718 email compliance@libertydentalplan.com Gọi cho Ban Dịch vụ hội viên số 877-550-3875 (TTY 800-735-2929) Chúng tơi có mặt thứ hai đến thứ sáu, từ sáng đến chiều Cuộc gọi miễn phí Vào trang mạng chúng tơi www.libertydentalplan.com Thông báo việc không kỳ thị Quý vị nộp đơn xin khiếu nại thư hay điện thoại Nếu quý vị cần giúp để điền đơn khiếu nại, nhân viên phối hợp dân quyền LIBERTY Dental Plan sẵn sàng trợ giúp quý vị Ngồi ra, q vị nộp đơn khiếu nại dân quyền với Văn phòng Dân quyền thuộc Bộ Y tế Xã hội theo hình thức điện tử qua Cổng mạng phụ trách khiếu nại Văn phòng Dân quyền https://ocrportal.hhs.gov, gọi hay gởi thư về: U.S Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue, SW Room 509F, HHH Building Washington, D.C 20201 1-800-368-1019, 800-537-7697 (TDD) Mẫu đơn khiếu nại cung cấp trực tuyến https://www.hhs.gov/ocr/filing-with-ocr Gọi cho Ban Dịch vụ hội viên số 877-550-3875 (TTY 800-735-2929) Chúng tơi có mặt thứ hai đến thứ sáu, từ sáng đến chiều Cuộc gọi miễn phí Vào trang mạng www.libertydentalplan.com Chào mừng quý vị đến với chương trình LIBERTY Dental Plan! Cảm ơn quý vị tham gia vào chương trình LIBERTY Dental Plan of California (gọi “LIBERTY” Chương trình) LIBERTY chương trình nha khoa dành cho người hưởng Medi-Cal Chúng làm việc với Tiểu bang California để giúp quý vị cung cấp dịch vụ nha khoa mà quý vị cần Cẩm nang Hội viên Tập Cẩm nang Hội viên trình bày việc quyền lợi bảo hiểm quý vị chương trình Geographic Managed Care (Chăm Sóc Sức Khỏe Đượ c Quản Lý Theo Khu Vự c Điạ Lý), viết tắt GMC, Sacramento qua LIBERTY Xin quý vị đọc kỹ cẩm nang Tài liệu giúp quý vị hiểu sử dụng quyền lợi dịc vụ Cẩm nang cho quý vi ̣ biế t quyề n và trách nhiệm của quý vi ̣ cương vị hội viên LIBERTY Dental Plan Tập Cẩm nang Hội viên gọi tập Chứng từ bảo hiểm (Evidence of Coverage, EOC) Tài liệu tóm tắt điều khoản điều lệ chương trình LIBERTY Nếu quý vị muốn tìm hiểu điều khoản điều kiện bảo hiểm, quý vị yêu cầu ban Dịch vụ hội viên cấp cho hợp đồng Vui lòng gọi 877-550-3875 (TTY 800-735-2929) để yêu cầu cấp hợp đồng bảo hiểm Ngoài ra, quý vị xin tập Cẩm nang Hội viên khác miễn phí vào trang mạng www.libertydentalplan.com chúng tơi để xem Cẩm nang Hội viên Liên lạc với Chúng sẵn sàng giúp quý vị Nếu q vị có điều thắc mắc, xin quý vi ̣ gọi số 877550-3875 (TTY 800-735-2929) Chúng làm việc từ thứ hai đến thứ sáu, từ sáng đến chiều Cuộc gọi miễn phí Ngồi ra, quý vị vào trang mạng www.libertydentalplan.com lúc Thành thật cám ơn quý vị, Gọi cho Ban Dịch vụ hội viên số 877-550-3875 (TTY 800-735-2929) Chúng tơi có mặt thứ hai đến thứ sáu, từ sáng đến chiều Cuộc gọi miễn phí Vào trang mạng www.libertydentalplan.com Chào mừng quý vị đến với chương trình LIBERTY Dental Plan! LIBERTY Dental Plan of California PO Box 26110 Santa Ana, CA 92799-6110 Gọi cho Ban Dịch vụ hội viên số 877-550-3875 (TTY 800-735-2929) Chúng tơi có mặt thứ hai đến thứ sáu, từ sáng đến chiều Cuộc gọi miễn phí Vào trang mạng chúng tơi www.libertydentalplan.com Mục lục Các ngơn ngữ hình thức khác Các ngôn ngữ khác Các hình thức khác Dịch vụ thông dịch viên Thông báo hỗ trợ ngôn ngữ Thông báo việc không kỳ thị Chào mừng quý vị đến với chương trình LIBERTY Dental Plan! Cẩm nang Hội viên Liên lạc với Mục lục 10 Bắ t đầ u tham gia chương trình với tư cách hội viên 12 Cách thức để trợ giúp 12 Ai trở thành hội viên 12 Thẻ nhận dạng (ID card) 13 Cách thức hợp tác với chương trình với tư cách hội viên 13 Về chương trình bảo hiểm nha khoa quý vị 15 Tổng quát chương trình bảo hiểm nha khoa 15 Chương trình bảo hiểm nha khoa quý vị hoạt động 16 Đổi chương trình bảo hiểm nha khoa 17 Chi phí 18 Cách thức chăm sóc nha khoa 20 Để nhận dịch vụ nha khoa 20 Chăm sóc định kỳ 21 Chăm sóc nha khoa khẩn cấp cấp cứu 22 Nơi nhận dịch vụ chăm sóc nha khoa 22 Hệ thống nhà cung cấp dịch vụ nha khoa 23 Nha sĩ gia đình (Primary Care Dentist, PCD) 25 Quyền lợi dịch vụ 30 Chương trình bảo hiểm nha khoa quý vị đài thọ 30 Tóm tắt quyền lợi 30 Dịch vụ nhi khoa cho việc chăm sóc nha khoa 33 Chuyên chở y tế không cấ p cứu 33 Chương trình bảo hiểm nha khoa quý vị đài thọ 35 Những chương trình bảo hiểm nha khoa quý vị không đài thọ 37 Phối hợp quyền lợi 39 Gọi cho Ban Dịch vụ hội viên số 877-550-3875 (TTY 800-735-2929) Chúng tơi có mặt thứ hai đến thứ sáu, từ sáng đến chiều Cuộc gọi miễn phí Vào trang mạng chúng tơi www.libertydentalplan.com 10 4.Quyền lợi dịch vụ  Bệnh thiếu máu hồng cầu hình liềm  Vấn đề tuyến giáp trạng  Bệnh tiể u đường  Bệnh tiểu đường  Vấn đề thận mạn tính nghiêm trọng  Bệnh ruột  Tình trạng sứt mơi khe hở hàm ếch  Chứng nứt xương cột sống  Mất thính giác  Chứng đục thủy tinh thể  Chứng bại não  Động kinh khơng kiểm sốt  Phong thấp  Loạn dưỡng bắp thịt  AIDS  Thương tích đầu, não tủy sống nặng  Phỏng nặng  Răng lệch trầm trọng Tiểu bang đài thọ cho dịch vụ CCS Nếu quý vị không đủ điều kiện cấp dịch vụ chương trình CCS, quý vị tiếp tục LIBERTY chăm sóc cho vấn đề cần thiết mặt y tế Để biết thêm CCS, vui lòng gọi số 877-550-3875 (TTY 800-735-2929) Phối hợp quyền lợi LIBERTY cung cấp dịch vụ miễn phí để giúp quý vị phối hợp nhu cầu chăm sóc nha khoa Nếu quý vị có thắc mắc vấn đề chăm sóc nha khoa quý vị quý vị, vui lòng gọi 877-550-3875 (TTY 800-735-2929) Gọi cho Ban Dịch vụ hội viên số 877-550-3875 (TTY 800-735-2929) Chúng tơi có mặt thứ hai đến thứ sáu, từ sáng đến chiều Cuộc gọi miễn phí Vào trang mạng www.libertydentalplan.com 39 Quyền trách nhiệm Là hội viên LIBERTY, quý vị có số quyền trách nhiệm Chương giải thích quyền trách nhiệm Chương cung cấp thông báo pháp lý mà quý vị có quyền với tư cách hội viên Chương trình Quyền quý vi ̣ Hội viên LIBERTY có quyền sau:  Được đối xử cách tơn trọng  Được có riêng tư  Được giữ kín thơng tin y tế nha khoa quý vị  Được cung cấp thông tin chương trình bảo hiểm dịch vụ  Được chọn Nha sĩ gia đình hệ thống Chương trình  Được tham gia vào việc định chăm sóc nha khoa  Được từ chối điều trị dịch vụ nha khoa  Được nêu khiếu nại Chương trình chăm sóc cung cấp, lời văn  Được có thơng dịch viên nói chuyện với q vị ngôn ngữ quý vị  Được quyền dùng Trung tâm y tế đạt tiêu chuẩn liên bang (Federally Qualified Health Center, FQHC), Y viện dành cho người Mỹ gốc xứ (Native American Health Clinic) dịch vụ cấp cứu bên hệ thống Chương trình  Yêu cầu Điều trần cấp Tiểu bang, bao gồm thơng tin điều kiện mà theo quý vị điều trần khẩn cấp  Được cấp sửa hồ sơ nha khoa quý vị  Được rời Chương trình quý vị yêu cầu  Được thông báo tài liệu cung cấp thông tin cho hội viên cung cấp nhiều hình thức khác (gồm chữ Braille, in chữ cỡ lớn băng ghi âm) theo yêu cầu cách nhanh chóng  Khơng bị hình thức hạn chế sử dụng phương tiện để trừng phạt  Được cấp thông tin phương pháp điều trị chọn cách rõ ràng trọng đến nhu cầu nha khoa quý vị  Tự thực thi quyền mà không gây ảnh hưởng xấu cách Chương trình, nhà cung cấp dịch vụ Tiểu bang đối xử với quý vị Gọi cho Ban Dịch vụ hội viên số 877-550-3875 (TTY 800-735-2929) Chúng có mặt thứ hai đến thứ sáu, từ sáng đến chiều Cuộc gọi miễn phí Vào trang mạng www.libertydentalplan.com 40 Quyền trách nhiệm Trách nhiệm quý vi ̣ Hội viên LIBERTY có trách nhiệm sau:  Cho nha sĩ quý vị biết, theo hiểu biết tốt q vị, thơng tin xác sức khỏe quý vị  Cho nha sĩ quý vị biết lúc tình trạng sức khỏe quý vị thay đổi đột ngột  Cho nha sĩ quý vị biết quý vị hiểu tiến trình điều trị quý vị cần phải làm  Giữ kế hoạch điều trị nha sĩ đề nghị  Giữ buổi hẹn  Cho nha sĩ quý vị biết quý vị đến hẹn định  Có trách nhiệm hành động quý vị quý vị từ chối không nha sĩ điều trị không làm theo dẫn nha sĩ  Trả nợ cho văn phòng nha khoa quý vị sớm tốt  Tuân theo quy định văn phòng nha khoa chăm sóc hành vi Thơng báo việc giữ kín hồ sơ y tế Bản tuyên bố quy định LIBERTY thủ tục bảo mật thông tin nha khoa cung cấp cho quý vị theo yêu cầu Theo yêu cầu luật pháp, thông báo quyền quý vị, trách nhiệm pháp lý phương pháp bảo vệ quyền riêng tư liên quan đến việc giữ kín thơng tin sức khỏe cá nhân (Personal Health Information, PHI) Thơng báo nói cách thức chúng tơi thu thập, sử dụng tiết lộ PHI quý vị Chúng phải tuân theo quy định thơng báo có hiệu lực Chúng giữ quyền thay đổi thông báo theo thời gian áp dụng thay đổi này, cho có hiệu tất PHI mà chúng tơi giữ Q vị xem thơng báo quyền riêng tư gần trang mạng https://www.libertydentalplan.com /About-LIBERTY-Dental/Compliance/Privacy-Policy.aspx Vui lòng gọi ban Dịch vụ hội viên 877-550-3875 (TTY 800-735-2929) để yêu cầu in thông báo Gọi cho Ban Dịch vụ hội viên số 877-550-3875 (TTY 800-735-2929) Chúng tơi có mặt thứ hai đến thứ sáu, từ sáng đến chiều Cuộc gọi miễn phí Vào trang mạng chúng tơi www.libertydentalplan.com 41 Quyền trách nhiệm Thông báo luật pháp Nhiều luật áp dụng cho Cẩm nang hội viên Những luật ảnh hưởng đến quyền trách nhiệm quý vị luật pháp khơng trình bày giải thích cẩm nang Các luật áp dụng cho cẩm nang luật pháp tiểu bang liên bang chương trình Medi-Cal Những luật liên bang tiểu bang khác áp dụng Thơng báo việc Medi-Cal bên toán sau Đôi bên khác phải trả tiền trước cho dịch vụ mà cung cấp cho quý vị Bộ Y tế tiểu bang California có quyền trách nhiệm thu lại tiền dịch vụ Medi-Cal đài thọ mà Medi-Cal bên trả tiền Chương trình Medi-Cal tuân theo luật pháp quy định tiểu bang liên bang liên quan đến trách nhiệm pháp lý bên thứ ba dịch vụ chăm sóc sức khỏe cho người hưởng quyền lợi bảo hiểm Chúng thực tất biện pháp hợp lý để bảo đảm chương trình Medi-Cal bên trả tiền sau Thông báo định bất lợi quyền lợi bảo hiểm Chúng phải sử dụng mẫu Thông báo định bất lợi quyền lợi bảo hiểm (Notice of Adverse Benefit Determination, NABD) để thông báo cho quý vị việc từ chối, chấm dứt trì hỗn sửa đổi quyền lợi Nếu q vị không đồng ý với định chúng tôi, quý vị nộp đơn khiếu nại với chương trình chúng tơi Gọi cho Ban Dịch vụ hội viên số 877-550-3875 (TTY 800-735-2929) Chúng tơi có mặt thứ hai đến thứ sáu, từ sáng đến chiều Cuộc gọi miễn phí Vào trang mạng www.libertydentalplan.com 42 Báo cáo giải vấn đề Có hai loại vấn đề mà q vị có với chương trình nha khoa mình:  Khiếu nại (hoặc than phiền) q vị có vấn đề với Chương trình, nha sĩ, với chăm sóc nha khoa dành cho quý vị  Kháng cáo quý vị khơng đồng ý với định Chương trình không đài thọ cho dịch vụ Quý vị nên sử dụng quy trình khiếu nại kháng nghị LIBERTY trước tiên biết vấn đề quý vị Việc không làm quyền pháp lý biện pháp khắc phục quý vị Chúng không kỳ thị phản ứng chống lại quý vị quý vị khiếu nại với Cho biết vấn đề quý vị giúp cải thiện việc chăm sóc cho tất hội viên Nếu khiếu nại quý vị không giải quyết, quý vị nộp đơn khiếu nại với Cơ quan Quản lý Chăm sóc Sức khỏe (Department of Managed Health Care, DMHC) Nếu quý vị không đồng ý với kết kháng cáo, quý vị nộp đơn xin Điều trần cấp Tiểu bang Quý vị phải sử dụng tất thủ tục khiếu nại với LIBERTY trước q vị nộp đơn xin Điều trần Cơng cấp Tiểu bang Quý vị yêu cầu DMHC cho quý vị lập thủ tục Duyệt xét Y khoa Độc lập (Independent Medical Review, IMR) IMR đánh giá khách quan định chương trình nha khoa IMR định xem quyền lợi hay tiền tốn có nên cấp cho chăm sóc nha khoa cho quý vị khơng Q vị phải nộp đơn xin IMR vòng tháng kể từ có định văn Chương trình kháng cáo quý vị Nếu quý vị yêu cầu Điều trần cấp Tiểu bang trước q vị khơng thể xin thủ tục IMR Thí dụ, quý vị yêu cầu lập thủ tục IMR trước không đồng ý với định đưa ra, quý vị yêu cầu Điều trần cấp Tiểu bang sau Thủ tục Cơ quan Quản trị Chăm sóc Sức khỏe tiểu bang California quản lý Cơ quan Quản trị Chăm sóc Sức khỏe tiểu bang California có trách nhiệm quản lý chương trình dịch vụ chăm sóc sức khỏe Nếu quý vị có khiếu nại chương trình bảo hiểm sức khỏe quý vị, trước hết quý vị nên gọi điện thoại cho chương trình bảo hiểm sức khỏe quý vị số 877-550-3875 (TTY 800-753-2929) sử dụng thủ tục khiếu nại chương trình bảo hiểm sức khỏe trước liên lạc với quan Việc sử dụng thủ tục khiếu nại không ngăn cản quyền hạn pháp lý tiềm hay giải pháp có cho quý vị Gọi cho Ban Dịch vụ hội viên số 877-550-3875 (TTY 800-735-2929) Chúng tơi có mặt thứ hai đến thứ sáu, từ sáng đến chiều Cuộc gọi miễn phí Vào trang mạng www.libertydentalplan.com 43 6.Báo cáo giải vấn đề Nếu cần giúp với khiếu nại liên quan đến trường hợp cấp cứu, khiếu nại chưa chương trình bảo hiểm sức khỏe quý vị giải thỏa đáng, khiếu nại chưa giải sau 30 ngày, quý vị gọi điện thoại đến quan để trợ giúp Quý vị hội đủ điều kiện Duyệt xét Y khoa Độc lập (Independent Medical Review, IMR) Nếu quý vị đủ điều kiện cho IMR, thủ tục IMR cứu xét cách khách quan định y tế chương trình bảo hiểm sức khỏe đưa ra, liên quan đến cần thiết mặt y tế dịch vụ biện pháp điều trị đề xuất, định đài thọ bảo hiểm cho điều trị có tính chất thử nghiệm điều tra nghiên cứu, tranh chấp việc trả tiền cho dịch vụ y khoa cấp cứu khẩn cấp Cơ quan có số điện thoại miễn phí (1-888-HMO-2219) đường dây TDD (1-877-6889891) cho người khiếm thính khiếm âm Trang mạng quan http://www.hmohelp.ca.gov có mẫu đơn khiếu nại, mẫu đơn xin IMR hướng dẫn trực tuyến Văn phòng Thanh tra Bộ Y tế tiểu bang California (Department of Health Care Services, DHCS) giúp quý vị Nhân viên Văn phòng Thanh tra giúp đỡ vấn đề mà chương trình chưa giải quyết; vấn đề tham gia, thay đổi khỏi chương trình; vấn đề khác chương trình quản trị chăm sóc sức khỏe Medi-Cal Quý vị gọi Văn phòng Thanh tra số 1-888-452-8609, thứ hai đến thứ sáu, từ sáng đến chiều Quý vị nộp đơn khiếu nại với văn phòng phụ trách vấn đề hội đủ điều kiện quận tình trạng hội đủ điều kiện Medi-Cal quý vị Nếu quý vị chắn nộp đơn than phiền với ai, vui lòng gọi 877-550-3875 (TTY 800-735-2929) Khiếu nại Khiếu nại (hay than phiền) đưa lên vấn đề chăm sóc mà quý vị nhận từ nhà cung cấp dịch vụ nha khoa hệ thống Khiếu nại Chương trình Xem bên để biết thêm khiếu nại Điều trần cấp Tiểu bang Quý vị nộp đơn khiếu nại với PCD quý vị với LIBERTY Quý vị nộp đơn khiếu nại với chúng tơi qua điện thoại qua đường bưu điện Khơng có giới hạn thời gian để nộp đơn khiếu nại Để nộp đơn khiếu nại qua điện thoại, vui lòng gọi điện thoại cho Chương trình số 877-5503875 (TTY 800-735-2929) Cho biết số thẻ ID bảo hiểm nha khoa, tên quý vị,và lý quý vị khiếu nại Để gởi đơn khiếu nại qua bưu điện, vui lòng gọi số 877-550-3875 (TTY 800-735-2929) để gởi mẫu đơn đến cho quý vị Khi quý vị nhận mẫu đơn, vui lòng điền vào Nhớ ghi tên, số thẻ ID bảo hiểm nha khoa lý quý vị khiếu nại Cho chúng tơi biết điều xảy cách chúng tơi giúp q vị Gọi cho Ban Dịch vụ hội viên số 877-550-3875 (TTY 800-735-2929) Chúng tơi có mặt thứ hai đến thứ sáu, từ sáng đến chiều Cuộc gọi miễn phí Vào trang mạng www.libertydentalplan.com 44 6.Báo cáo giải vấn đề Gởi đơn về: LIBERTY Dental Plan Quality Management Department 340 Commerce, Suite 100 Irvine, CA 92602 Fax: 949-270-0109 Nếu quý vị cần giúp đỡ để nộp đơn khiếu nại, chúng tơi giúp q vị Chúng tơi cung cấp cho quý vị dịch vụ ngơn ngữ miễn phí Vui lòng gọi số 877-550-3875 (TTY 800735-2929) Trong vòng năm ngày làm việc, chúng tơi viết thư báo cho quý vị biết nhận đơn khiếu nại quý vị Trong vòng 30 ngày, chúng tơi cho q vị biết cách giải vấn đề quý vị Nếu quý vị cần định nhanh chờ 30 ngày khiến cho sống, sức khỏe khả quý vị bị nguy hiểm, quý vị yêu cầu cứu xét cấp tốc (nhanh) Để yêu cầu cứu xét cấp tốc (nhanh), vui lòng gọi 877-550-3875 (TTY 800-735-2929) Chúng đưa định vòng 72 sau nhận đơn khiếu nại quý vị Kháng cáo Kháng cáo khác với khiếu nại Kháng cáo yêu cầu đưa cho LIBERTY để cứu xét thay đổi định việc đài thọ dịch vụ yêu cầu Nếu gởi cho quý vị Thông báo định bất lợi quyền lợi bảo hiểm (NABD) quý vị không đồng ý với kết này, quý vị nộp đơn kháng cáo, PCD quý vị kháng cáo cho quý vị Quý vị nộp đơn kháng cáo qua điện thoại thư Quý vị phải đệ trình u cầu kháng cáo q vị vòng 60 ngày tính theo lịch kể từ ngày ghi thông báo định Nếu quý vị nộp đơn khiếu nại qua điện thoại, quý vị phải gởi có chữ ký kháng cáo quý vị đến Chương trình  Để nộp đơn kháng cáo qua điện thoại, xin quý vị gọi số 877-550-3875 (TTY 800-7352929) Cho biết tên, số ID chương trình dịch vụ mà quý vị kháng cáo  Để nộp đơn kháng cáo qua bưu điện, xin quý vị gọi số 877-550-3875 (TTY 800-7352929) để yêu cầu đơn kháng cáo gởi cho quý vị Khi quý vị nhận mẫu đơn, vui lòng điền vào Nhớ ghi tên quý vị, số ID chương trình dịch vụ mà quý vị hấp dẫn Gọi cho Ban Dịch vụ hội viên số 877-550-3875 (TTY 800-735-2929) Chúng tơi có mặt thứ hai đến thứ sáu, từ sáng đến chiều Cuộc gọi miễn phí Vào trang mạng www.libertydentalplan.com 45 6.Báo cáo giải vấn đề Gởi đơn qua bưu điện gởi fax về: LIBERTY Dental Quality Management Department 340 Commerce, Suite 100 Irvine, CA 92602 Fax: 949-270-0109 Nếu thông báo mà gởi cho quý vị cho quý vị biết dịch vụ bị ngừng lại, quý vị tiếp tục nhận dịch vụ thời gian quý vị kháng cáo Để làm điều đó, quý vị PCD quý vị phải yêu cầu kháng cáo vòng 10 ngày kể từ ngày thông báo gởi cho quý vị Quý vị cần cho chúng tơi biết q vị có muốn tiếp tục nhận dịch vụ hay không Nếu quý vị cần giúp đỡ để nộp đơn kháng cáo, chúng tơi giúp q vị Chúng tơi cung cấp cho quý vị dịch vụ ngôn ngữ miễn phí Vui lòng gọi số 877-550-3875 (TTY 800735-2929) Trong vòng năm ngày làm việc, chúng tơi viết thư báo cho quý vị biết nhận đơn kháng cáo quý vị Trong vòng 30 ngày làm việc, báo cho quý vị biết định việc kháng cáo Nếu quý vị nha sĩ quý vị cần kháng cáo cấp tốc chờ 30 ngày khiến cho sống, sức khỏe khả quý vị bị nguy hiểm, quý vị yêu cầu cứu xét cấp tốc (nhanh) Để yêu cầu cứu xét cấp tốc (nhanh), vui lòng gọi 877-550-3875 (TTY 800-735-2929) Chúng tơi đưa định vòng 72 sau nhận kháng cáo quý vị Điều trần cấp Tiểu bang Điều trần cấp Tiểu bang họp với người từ Bộ Xã hội California (Department of Social Services, DSS) Một thẩm phán giúp giải vấn đề quý vị Quý vị yêu cầu Điều trần cấp Tiểu bang sau quý vị thực thủ tục kháng cáo riêng với LIBERTY quý vị chưa hài lòng với định quý vị chưa nhận định kháng cáo quý vị sau 30 ngày Quý vị yêu cầu phiên Điều trần cấp Tiểu bang qua điện thoại hay qua thư bưu điện Quý vị phải yêu cầu phiên Điều trần Tiểu bang vòng 120 ngày lịch kể từ ngày thông báo cho quý vị biết định kháng cáo PCD quý vị yêu cầu Điều trần cấp Tiểu bang cho quý vị họ DSS chấp thuận Vui lòng gọi cho DSS Gọi cho Ban Dịch vụ hội viên số 877-550-3875 (TTY 800-735-2929) Chúng tơi có mặt thứ hai đến thứ sáu, từ sáng đến chiều Cuộc gọi miễn phí Vào trang mạng www.libertydentalplan.com 46 6.Báo cáo giải vấn đề để yêu cầu Tiểu bang chấp thuận cho PCD quý vị yêu cầu phiên Điều trần cấp Tiểu bang Để yêu cầu Điều trần cấp Tiểu bang, vui lòng gọi Văn phòng Hồi đáp công cộng thuộc Bộ Xã hội California (Department of Social Services, DSS) số 1-800-952-5253 (TTD 1-800952-8349) Để yêu cầu Điều trần cấp Tiểu bang thư, vui lòng điền vào mẫu đơn kèm theo thư thơng báo giải khiếu nại quý vị Gởi về: California Department of Social Services State Hearings Division P.O Box 944243, Mail Station 09-17-37 Sacramento, CA 94244-2430 Nếu quý vị cần giúp đỡ để xin Điều trần cấp Tiểu bang, chúng tơi giúp q vị Chúng tơi cung cấp dịch vụ ngơn ngữ miễn phí cho quý vị Gọi số 877-550-3875 (TTY 800-735-2929) Tại buổi điều trần, quý vị đưa vấn đề theo quan điểm quý vị Chúng đưa vấn đề theo quan điểm chúng tơi Có thể đến 90 ngày để thẩm phán định trường hợp quý vị Nếu quý vị muốn đưa định nhanh thời gian để có phiên Điều trần cấp Tiểu bang làm cho sống, sức khỏe khả quý vị bị nguy hiểm hoàn toàn, quý vị PCD quý vị viết thư cho DSS Quý vị yêu cầu phiên Điều trần cấp Tiểu bang cấp tốc (nhanh) DSS phải đưa định không trễ ngày làm việc sau nhận yêu cầu quý vị Nếu quý vị Điều trần cấp Tiểu bang q vị khơng thể yêu cầu lập thủ tục IMR Nếu quý vị yêu cầu lập thủ tục IMR trước không đồng ý với định đưa ra, quý vị yêu cầu Điều trần cấp Tiểu bang sau Gian lận, lãng phí lạm dụng Nếu q vị nghĩ nhà cung cấp dịch vụ người hưởng quyền lợi bảo hiểm Medi-Cal gian lận, lãng phí lạm dụng, quyền trách nhiệm quý vị buộc quý vị phải báo cáo Những hành động gian lận, lãng phí lạm dụng nhà cung cấp dịch vụ bao gồm:  Sửa hồ sơ nha khoa  Cho toa thuốc nhiều mức cần thiết mặt y tế Gọi cho Ban Dịch vụ hội viên số 877-550-3875 (TTY 800-735-2929) Chúng có mặt thứ hai đến thứ sáu, từ sáng đến chiều Cuộc gọi miễn phí Vào trang mạng www.libertydentalplan.com 47 6.Báo cáo giải vấn đề  Cung cấp nhiều dịch vụ chăm sóc nha khoa cần thiết mặt y tế  Gởi hóa đơn cho dịch vụ khơng có thực  Gởi hóa đơn cho dịch vụ nha khoa chuyên viên nha khoa khơng thực dịch vụ Gian lận, lãng phí lạm dụng người hưởng quyền lợi bảo hiểm gồm có:  Cho mượn, bán đưa thẻ ID hội viên chương trình nha khoa thẻ Chứng minh quyền lợi Medi-Cal (BIC) cho người khác  Nhận phương pháp điều trị tương đương loại thuốc tương tự loại từ nhiều nhà cung cấp  Đi đến phòng cấp cứu trường hợp cấp cứu  Sử dụng số An sinh xã hộihoặc số thẻ ID bảo hiểm nha khoa người khác Để báo cáo gian lận, lãng phí lạm dụng, vui lòng viết tên, địa số ID người gian lận, lãng phí lạm dụng Cung cấp nhiều thơng tin tốt người đó, chẳng hạn số điện thoại chuyên khoa người nhà cung cấp dịch vụ Cho biết ngày việc tóm tắt xác xảy Xin gởi tờ tường trình quý vị về: LIBERTY Dental Special Investigations Unit 340 Commerce, Suite 100 Irvine, CA 92602 Hoặc gọi Đường dây nóng LIBERTY Compliance số (888) 704-9833 Gọi cho Ban Dịch vụ hội viên số 877-550-3875 (TTY 800-735-2929) Chúng tơi có mặt thứ hai đến thứ sáu, từ sáng đến chiều Cuộc gọi miễn phí Vào trang mạng www.libertydentalplan.com 48 Những số điện thoại từ ngữ quan trọng cần biết Các số điện thoại quan trọng  Ban Dịch vụ hội viên LIBERTY877-550-3875 (TTY 800-703-2929)  Đường dây dành cho người hưởng quyền lợi bảo hiểm Denti-Cal 800-322-6384 (TTY 800-735-2922)  Trung tâm trợ giúp DMHC 888-466-2219  Tổ chức Chọn lựa Chương trình Bảo hiể m Sức khỏe – Chương trình bảo hiểm nha khoa có quản lý Medi-Cal 800-430-4263  Liên minh Người tiêu dùng dịch vụ chăm sóc sức khỏe (Health Consumer Alliance) 888-804-3536  Văn phòng phụ trách hội đủ tiêu chuẩn hưởng bảo hiểm Medi-Cal 916-552-9200  Điều trần công Medi-Cal 800-952-5253 (TDD 800-952-8349)  Chương trình bảo hiểm nha khoa có quản lý Medi-Cal 916-449-2000  Văn phòng Bênh vực bảo vệ quyền lợi hội viên Medi-Cal 888-452-8609 Từ ngữ cần biết Kháng cáo: Một yêu cầu thức yêu cầu LIBERTY cứuxét dịch vụ bị từ chối cho điều trị cung cấp yêu cầu qua thủ tục cho phép trước Quý vị, đại diện hợp pháp quý vị, nha sĩ quý vị nộp đơn kháng cáo Áp dụng: Áp dụng đề cập đến việc có ảnh hưởng đến hay Sự chấp thuận: Xem chữ Cho phép trước Gởi hóa đơn đòi tiền thiếu Gởi hóa đơn cho bệnh nhân yêu cầu bệnh nhân phải trả sai biệt chi phí thực tế nha sĩ số tiền mà LIBERTY trả Trừ khoản tiền đồng tốn chia sẻ chi phí, việc Gởi hóa đơn đòi tiền thiếu khơng phép thực dịch vụ đài thọ Người hưởng quyền lợi bảo hiểm: Người đủ điều kiện để hưởng quyền lợi bảo hiểm MediCal Gọi cho Ban Dịch vụ hội viên số 877-550-3875 (TTY 800-735-2929) Chúng có mặt thứ hai đến thứ sáu, từ sáng đến chiều Cuộc gọi miễn phí Vào trang mạng www.libertydentalplan.com 49 7.Những số điện thoại từ ngữ quan trọng cần biết Thẻ chứng minh quyền lợi (Beneficiary Identification Card, BIC): Thẻ nhận dạng Bộ Y tế cấp cho người hưởng quyền lợi bảo hiểm Thẻ BIC bao gồm số người hưởng quyền lợi bảo hiểm nhiều thông tin quan trọng khác Quyền lợi: Các dịch vụ nha khoa cần thiết mặt y khoa (cần phải có) cung cấp nha sĩ Chương trình qua chương trình Nha khoa Medi-Cal Chương trình Dịch vụ Trẻ em California (California Children’s Services, CCS): Chương trình chăm sóc sức khỏe cộng đồng cung cấp dịch vụ chẩn đoán, điều trị trị liệu chuyên khoa cho trẻ em đủ điều kiện, 21 tuổi, có tình trạng đủ điều kiện hưởng dịch vụ CCS theo quy định tiểu bang Sâu răng: Một thuật ngữ khác cho hư lỗ sâu Chương trình Sức khỏe Phòng ngừa Khuyết tật cho Trẻ em (Child Health and Disability Prevention): Dịch vụ chăm sóc sức khỏe phòng ngừa cho người hưởng quyền lợi bảo hiểm 21 tuổi cung cấp theo luật pháp quy định tiểu bang Khám thăm dò lâm sàng: Thủ tục nha sĩ khám để cung cấp ý kiến phù hợp việc điều trị đề nghị cung cấp nha sĩ khác DMC DMC u cầu thủ tục khám thăm dò lâm sàng số trường hợp Khiếu nại: Một bày tỏ lời văn khơng hài lòng, gồm phẩm chất chăm sóc, quý vị, đại diện ủy quyền quý vị, nha sĩ quý vị đưa Khiếu nại gọi than phiền Tiền đồng trả: Một phần nhỏ khoản chi phí nha sĩ mà người hưởng quyền lợi bảo hiểm phải trả Dịch vụ đài thọ: Toàn thủ tục nha khoa thuộc quyền lợi Chương trình Chương trình tốn cho dịch vụ cần thiết mặt y tế nha sĩ LIBERTY cung cấp mà quyền lợi chương trình bảo hiểm nha khoa Medi-Cal Nha sĩ chuyên khoa: Nha sĩ chuyên khoa nha sĩ cung cấp dịch vụ nha khoa chuyên khoa nội nha, giải phẫu miệng, nha khoa nhi đồng, nha chu chỉnh hình Nha sĩ thuộc Denti-Cal: Nha sĩ chấp thuận cho phép cung cấp dịch vụ đài thọ cho người hưởng quyền lợi bảo hiểm Medi-Cal Chương trình Khám kiểm tra, chẩn đốn điều trị sớm định kỳ (Early and Periodic Screening, Diagnosis and Treatment Program, EPSDT) Chương trình liên bang cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe cho trẻ em qua buổi khám định kỳ, dịch vụ chẩn đốn điều trị Chăm sóc nha khoa bao gồm chương trình EPSDT Gọi cho Ban Dịch vụ hội viên số 877-550-3875 (TTY 800-735-2929) Chúng tơi có mặt thứ hai đến thứ sáu, từ sáng đến chiều Cuộc gọi miễn phí Vào trang mạng www.libertydentalplan.com 50 7.Những số điện thoại từ ngữ quan trọng cần biết Tình trạng hội đủ điều kiện: Nói đến việc đáp ứng yêu cầu để hưởng quyền lợi Medi-Cal Chăm sóc cấp cứu: Khám và/hoặc đánh giá nha sĩ LIBERTY nha sĩ chuyên khoa để xác định xem có tình trạng nha khoa khẩn cấp hay khơng để chăm sócvà điều trị triệu chứng bất thường phạm vi khả sở theo tiêu chuẩn chăm sóc chun nghiệp cơng nhận Tình trạng nha khoa khẩn cấp: Một tình trạng nha khoa mà khơng chăm sóc khiến cho tình trạng sức khỏe cá nhân bị lâm vào tình trạng nguy hiểm, gây đau đớn làm suy yếu chức Nha sĩ nội nha: Nha sĩ chuyên khoa giới hạn công việc phạm vi điều trị bệnh tật thương tích tủy chân Trường hợp loại trừ: Nói đến thủ tục dịch vụ nha khoa khơng có chương trình nha Khoa Medi-Cal Than phiền: Khiếu nại tất tuyên bố thức việc tuân thủ tranh chấp (ngồi tranh chấp định tổ chức) nói lên bất bình với khía cạnh hoạt động, sinh hoạt hành động chương trình bảo hiểm sức khỏe, nhà cung cấp dịch vụ, hành động sửa chữa có yêu cầu hay không Thông thường, đơn than phiền nộp lý dịch vụ cung cấp Chứng nhận danh tánh: Nói đến chứng minh người ai, thí dụ lái xe Giới hạn: Nói đến số dịch vụ cho phép, hình thức dịch vụ cho phép và/hoặc dịch vụ phù hợp phương diện nha khoa với giá phải Cần thiết mặt y tế: Các dịch vụ đài thọ cần thiết thích hợp để điều trị răng, nướu cấu trúc hỗ trợ (a) cung cấp theo tiêu chuẩn thực hành công nhận; (b) xác định nha sĩ điều trị để phù hợp với điều kiện nha khoa; (c) loại mức độ dịch vụ phù hợp theo rủi ro xảy ra, quyền lợi dịch vụ đài thọ lựa chọn thay Dịch vụ không đài thọ: Thủ tục dịch vụ nha khoa quyền lợi đài thọ Nha sĩ khơng tham gia chương trình: Một nha sĩ không phép cung cấp dịch vụ cho người hưởng quyền lợi bảo hiểm Medi-Cal đủ điều kiện Thông báo chấp thuận (Notice of Authorization, NOA): Mẫu tạo máy tính, gởi đến cho nha sĩ để trả lời yêu cầu chấp thuậnn cho dịch vụ họ (Xem Yêu cầu chấp thuận điều trị.) Gọi cho Ban Dịch vụ hội viên số 877-550-3875 (TTY 800-735-2929) Chúng tơi có mặt thứ hai đến thứ sáu, từ sáng đến chiều Cuộc gọi miễn phí Vào trang mạng chúng tơi www.libertydentalplan.com 51 7.Những số điện thoại từ ngữ quan trọng cần biết Quyền lợi bảo hiểm sức khỏe khác/bảo hiểm sức khỏe khác: Quyền lợi bảo hiểm cho dịch vụ liên quan đến nha khoa mà quý vị có theo chương trình bảo hiểm nha khoa tư nhân nào, chương trình bảo hiểm nào, chương trình chăm sóc nha khoa tiểu bang liên bang, theo quyền hợp đồng hợp pháp khác Nha sĩ giải phẫu: Nha sĩ chun khoa giới hạn cơng việc phạm vi chẩn đoán điều trị phương pháp giải phẫu bệnh, chấn thương, dị tật, khiếm khuyết hình dạng miệng, hàm mặt Nha sĩ chỉnh hình răng: Nha sĩ chuyên khoa giới hạn cơng việc phạm vi phòng ngừa điều trị vấn đề liên quan đến cách hàm hàm khớp với để cắn nhai Nhà cung cấp dịch vụ nha khoa hệ thống: Nhà cung cấp dịch vụ nha khoa không tham gia vào hệ thống LIBERTY Chăm sóc giảm đau tạm thời: Điều trị làm giảm đau không giải vấn đề gây đau, cung cấp biện pháp tạm thời Nha sĩ nhi đồng: Nha sĩ chun khoa giới hạn cơng việc phạm vi điều trị trẻ em từ sinh đến tuổi vị thành niên, cung cấp điều trị đầy đủ biện pháp điều trị phòng ngừa Nha sĩ nha chu: Nha sĩ chuyên khoa giới hạn cơng việc phạm vi điều trị bệnh nướu mô xung quanh Cho phép trước: Yêu cầu nha sĩ LIBERTY để chấp thuận trước cho dịch vụ trước nha sĩ thực dịch vụ Nha sĩ nhận Thơng báo chấp thuận (NOA) từ Chương trình cho dịch vụ chấp thuận Mã thủ tục: Mã số xác định cụ thể dịch vụ y tế nha khoa Nha sĩ chuyên phục hình răng: Nha sĩ chun khoa giới hạn cơng việc phạm vi thay bị giả, cầu chất thay khác Nhà cung cấp dịch vụ: Một nha sĩ cá nhân, nhân viên vệ sinh có đăng ký tổ chức nha khoa thay (Registered Dental Hygienist in an Alternative Practice, RDHAP), tổ chức nha khoa, đại học nha khoa văn phòng nha khoa tham gia chương trình nha khoa Medi-Cal để cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe và/hoặc nha khoa cho người hưởng quyền lợi bảo hiểm Medi-Cal Danh mục nhà cung cấp dịch vụ: Một danh sách tất nhà cung cấp dịch vụ hệ thống LIBERTY Gọi cho Ban Dịch vụ hội viên số 877-550-3875 (TTY 800-735-2929) Chúng tơi có mặt thứ hai đến thứ sáu, từ sáng đến chiều Cuộc gọi miễn phí Vào trang mạng www.libertydentalplan.com 52 7.Những số điện thoại từ ngữ quan trọng cần biết Giới thiệu: Khi PCD quý vị nói quý vị nhà cung cấp dịch vụ khác chăm sóc cho quý vị Một số dịch vụ chăm sóc dịch vụ đài thọ phải giới thiệu cho phép trước Yêu cầu: Nói đến điều mà q vị phải làm quy định quý vị phải tuân theo Trách nhiệm: Nói đến điều q vị nên làm, buộc phải làm Khu vực phục vụ: Khu vực địa lý mà LIBERTY phục vụ Khu vực bao gồm quận Los Angeles Sacramento Chi phí chia sẻ: Phần chi phí nha khoa mà người hưởng quyền lợi bảo hiểm phải trả hứa trả trước Medi-Cal tốn cho tháng Chữ ký: Tên quý vị viết chữ viết tay Điều trần cấp Tiểu bang: Điều trần cấp Tiểu bang thủ tục pháp lý cho phép người hưởng quyền lợi bảo hiểm yêu cầu tái thẩm định Yêu cầu chấp thuận điều trị (Treatment Authorization Request, TAR) bị từ chối sửa đổi Thủ tục cho phép người hưởng quyền lợi nha sĩ yêu cầu đánh giá lại trường hợp hồn trả chi phí u cầu chấp thuận điều trị (Treatment Authorization Request, TAR): Yêu cầu nha sĩ LIBERTY cung cấp để chấp thuận cho số dịch vụ đài thọ trước điều trị bắt đầu Bắt buộc phải có TAR số dịch vụ trường hợp đặc biệt TAR/Mẫu yêu cầu toán: Mẫu nha sĩ sử dụng yêu cầu chấp thuận cho thực dịch vụ nhận khoản toán cho dịch vụ hoàn tất Gọi cho Ban Dịch vụ hội viên số 877-550-3875 (TTY 800-735-2929) Chúng có mặt thứ hai đến thứ sáu, từ sáng đến chiều Cuộc gọi miễn phí Vào trang mạng www.libertydentalplan.com 53 ... cho hội viên GMC Trường hợp gọi toán theo đầu người LIBERTY nha sĩ thảo luận với để định số tiền thù lao Trả lệ phí theo dịch vụ  Một số nha sĩ chăm sóc nha khoa cho hội viên LIBERTY GMC sau gởi... viên LIBERTY Dental Plan Tập Cẩm nang Hội viên gọi tập Chứng từ bảo hiểm (Evidence of Coverage, EOC) Tài liệu tóm tắt điều khoản điều lệ chương trình LIBERTY Nếu quý vị muốn tìm hiểu điều khoản... nha sĩ cho dịch vụ chương trình quý vị Thẻ chứng minh quý vị ghi danh với chương trình LIBERTY GMC Quý vị phải khám với nha sĩ có tên thẻ hội viên (ID) quý vị Nếu quý vị không chọn nha sĩ lúc