BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TÀO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y NGUYỄN TIẾN DŨNG NGHIÊN CỨU MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CỦA VẾT THƯƠNG MẠN TÍNH VÀ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ CỦA GHÉP TẾ BÀO GỐC TỪ MÔ MỠ TỰ THÂN Chuyên ngành: NGOẠI BỎNG Mã số: 62.72.01.28 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2018 CƠNG TRÌNH ĐƯỢC HỒN THÀNH TẠI HỌC VIỆN QN Y Cán hướng dẫn: PGS TS Đinh Văn Hân PGS TS Quản Hoàng Lâm Phản biện 1: GS.TSKH Đỗ Trung Phấn Phản biện 2: PGS.TS Nguyễn Mạnh Khánh Phản biện 3: GS.TSKH Nguyễn Thế Hoàng Luận án bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp trường họp Học viện Quân y vào hồi Có thể tìm hiểu luận án tại: - Thư viện Quốc Gia - Thư viện Học viện Quân y ngày tháng năm 2018 ĐẶT VẤN ĐỀ Vết thương mạn tính thách thức chuyên gia chăm sóc vết thương đòi hỏi nguồn lực y tế lớn chăm sóc điều trị Bệnh lý thường nguyên nhân làm cho trình liền vết thương khơng thực bệnh lý làm cho vết thương mạn tính có đặc điểm phong phú tạo nhiều loại vết thương mạn tính khác Trị liệu tế bào nhằm khắc phục khiếm khuyết mô chỗ vết thương ứng dụng rộng rãi, có trị liệu tế bào gốc từ mơ mỡ Tế bào gốc phân lập từ mô mỡ tế bào gốc trung mơ có hình dáng ngun bào sợi, có khả tạo colony biệt hóa thành nhiều loại mô khác Hiện tế bào gốc mỡ ứng dụng nhiều y học tái tạo sửa chữa có điều trị vết thương mạn tính Tại Viện bỏng Quốc gia, trị liệu tế bào điều trị vết thương, vết bỏng triển khai rộng rãi ghép nguyên bào sợi nuôi cấy, đắp dịch tiết nguyên bào sợi điều trị vết thương Tuy nhiên nghiên cứu hiệu ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân điều trị vết thương mạn tính chưa triển khai Xuất phát từ yếu tố tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu số đặc điểm vết thương mạn tính hiệu điều trị ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân”, nhằm hai mục tiêu: Mô tả số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng hình thái cấu trúc vết thương mạn tính Đánh giá hiệu ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân điều trị vết thương mạn tính * Những đóng góp luận án Vết thương mạn tính (VTMT) có đặc điểm phong phú khó điều trị Bằng việc ứng dụng phương tiện nghiên cứu đại, đề tài đặt vấn đề nghiên cứu đưa bảng lâm sàng, cận lâm sàng chi tiết đầy đủ đặc điểm VTMT, có đặc điểm nhiệt độ vùng cận tổn thương, hình thái tổn thương lâm sàng vùng cận tổn thương, vết thương, độ pH vi khuẩn bề mặt VTMT, hình ảnh cấu trúc siêu cấu trúc VTMT Bên cạnh đề tài nêu lên hiệu ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân (TBGM) lên diễn biến lâm sàng hình thái cấu trúc siêu cấu trúc VTMT Khi ghép TBGM lên VTMT, TBGM kích thích tái tạo chất ngoại bào, kích thích tăng sinh, di cư tế bào biểu mô tạo mạch máu chỗ VTMT * Bố cục Luận án Luận án gồm 136 trang (chưa kể tài liệu tham khảo phụ lục) đó: Đặt vấn đề: 02 trang, Chương Tổng quan tài liệu: 31 trang, Chương Đối tượng phương pháp nghiên cứu: 21 trang, Chương Kết nghiên cứu: 43 trang, Chương Bàn luận: 36 trang, Kết luận: 02 trang, Kiến nghị: 01 trang Luận án có 23 bảng, biểu đồ, 53 hình 148 tài liệu tham khảo (10 tài liệu tiếng Việt 138 tài liệu tiếng Anh) CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Một số đặc điểm vết thương mạn tính VTMT vết thương có thời gian tồn tuần hay tái phát VTMT thường gặp vết loét bệnh mạch máu (bao gồm bệnh lý động mạch, tĩnh mạch bạch mạch), loét đái tháo đường, loét tỳ đè Mặc dù có khác nguyên mức phân tử, VTMT có đặc điểm chung như: Tiết nhiều cytokin tiền viêm enzyme phân hủy protein, tế bào chỗ VTMT lão hóa, nhiễm trùng dai dẳng thiếu hụt tế bào gốc (thường tế bào bị rối loạn chức năng) Ở VTCT, enzyme phân hủy protein chất ức chế chúng cân Nhưng VTMT cân Các enzyme phân hủy protein tăng cao so với chất ức chế Ở VTMT, tình trạng thiếu oxy chiếm ưu thế, điều gây tổn thương protein môi trường ngoại bào nguyên nhân gây tổn thương tế bào Hơn nữa, VTMT với đặc trưng chứa quần thể tế bào lão hóa, tế bào suy giảm khả tăng sinh di cư, khơng đáp ứng với tín hiệu kích thích q trình liền vết thương Bên cạnh nguyên bào sợi bị lão hóa, VTMT có tế bào sừng, tế bào nội mô đại thực bào lão hóa, chức 1.2 Tế bào gốc ghép tế bào gốc từ mô mỡ điều trị vết thương 1.2.1 Một số tế bào gốc sử dụng điều trị vết thương 1.2.1.1 Tế bào gốc trung mô điều trị vết thương Tế bào gốc (TBG) trung mô loại tế bào đa tiềm năng, có nguồn gốc từ trung mơ phơi thai, tìm thấy nhiều mơ khác thể máu, dây rốn, mô mỡ, tủy xương, tủy răng, da Đặc tính đa tiềm chúng cho phép chúng dễ dàng biệt hóa thành loại tế bào khác tế bào sừng, tế bào biểu mô, tế bào tạo xương, sụn, tế bào mỡ, gân tế bào tham gia vào ba giai đoạn trình liền vết thương giai đoạn viêm, giai đoạn tăng sinh giai đoạn liền sẹo 1.2.1.2 Tế bào gốc biểu mô điều trị vết thương TBG biểu mơ thường có lớp biểu bì da, nang lơng tuyến bã Ở nang lơng có hai quần thể tế bào gốc biểu mô nằm mầm tóc, chỗ phình nằm chỗ phình chân nang lơng Các TBG kích hoạt chu kì tạo sợi lơng bắt đầu bị chấn thương để cung cấp tế bào giúp tái tạo, sửa chữa nang lông lớp biểu bì da 1.2.1.3 Các tế bào tiền thân nội mô điều trị vết thương Các tế bào tiền thân nội mơ (Endothelia progenitor cells) phân lập từ máu ngoại vi tủy xương Yếu tố tăng trưởng tế bào nội mô mạch máu, yếu tố kích thích bạch cầu hạt yếu tố nguồn gốc mô đệm yếu tố quan trọng giúp hình thành mạch huy động tế bào tiền thân nội mơ tham gia vào q trình tái tạo mạch máu trình liền vết thương 1.2.2 Tế bào gốc từ mô mỡ điều trị vết thương mạn tính 1.2.2.1 Một số đặc điểm tế bào gốc từ mô mỡ Năm 2001 tác giả Zuk PA cs phân lập tế bào có đặc tính TBG mơ mỡ Các tế bào biệt hóa thành nhiều tế bào khác Theo Meliga E cs (2007), mơ mỡ thu số lượng lớn nhiều vùng khác thể, trung bình 100 ml mơ mỡ người phân lập gần 106 TBGM TBGM có đặc tính ngun bào sợi, với lưới nội bào phát triển, hạt nhân lớn TBGM có kiểu hình miễn dịch giống TBG trung mô phân lập từ tủy xương, vân Trên 80% kiểu hình miễn dịch TBGM giống với TBG trung mô biểu qua kháng thể bề mặt 1.2.2.2 Ghép tế bào gốc từ mơ mỡ điều trị vết thương mạn tính Hiện hầu hết nghiên cứu cho TBGM tham gia vào trình sửa chữa vết thương nhờ khả biệt hóa thành tế bào mơ chỗ vết thương TBGM tiết số yếu tố hòa tan Đó yếu tố tăng trưởng cytokine tác động lên trình liền vết thương EGF, FGF-β, IGF, PDGF, TGF-β VEGF TBGM tham gia điều hòa miễn dịch thơng qua khả tiết yếu tố tăng trưởng, cytokine tiền viêm kháng viêm IL-6, IL-8, IL-12, TNF-α, IL-10, HGF TGF-β Bên cạnh TBGM có khả thúc đẩy trình chuyển đổi đại thực bào từ kiểu hình M0 M1 (gây nên tình trạng viêm chỗ VTMT) thành kiểu hình M2 (có khả kháng viêm) Trong giai đoạn tăng sinh, TBGM có tác động tích cực nhờ kích thích hình thành tăng sinh mạch tân tạo TBGM kích thích tăng sinh tăng khả di cư nguyên bào sợi thông qua việc tiết yếu tố tăng trưởng FGF-β, EGF, PDGF-AA TBGM tham gia thúc đẩy tái tạo lớp biểu mô, nhờ khả tiết cytokine KGF-1 PDGFBB Ở giai đoạn liền sẹo, TBGM cho tác động tích cực làm giảm kích thước sẹo, cải thiện màu sắc sẹo, giảm tỷ lệ sẹo lồi, sẹo co kéo Nhờ khả kích thích tăng hoạt động hệ enzyme phân hủy protein MMPs Trong điều trị vết thương, TBGM sử dụng dạng tiêm trực tiếp vào vùng vết thương, phun lên bề mặt vết thương, đưa TBGM lên sau đắp lên bề mặt vết thương 1.3 Một số nghiên cứu tế bào gốc từ mô mỡ Việt Nam Nhiều đề tài ứng dụng TBGM điều trị chuyên khoa khác đề tài: “Nghiên cứu sử dụng tế bào gốc tự thân từ mô mỡ tủy xương điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính” thực bệnh viện Bạch Mai, theo định sốSửa chữa tái tạo da 949/QĐ-BKHCN ngày 25 tháng năm 2016 Hay đề tài: “Thử nghiệm điều trị bệnh thối hóa khớp gối ghép tự thân hỗn hợp tế bào gốc từ mô mỡ huyết tương giàu tiểu cầu tách chiết Kit Extracttion PRP Pro” thực bệnh viện Đại học Y-Dược, thành phố Hồ Chí Minh Năm 2012, Viện bỏng Quốc gia, đề tài: “Nghiên cứu quy trình tách tế bào gốc mô mỡ thử nghiệm chế tạo sinh phẩm dùng điều trị vết thương, vết bỏng”, đề tài tiềm nằm chương trình KC10 triển khai nghiệm thu Nhóm nghiên cứu đề tài phân lập thành công TBGM, xác định đặc điểm của TBGM, chế tạo thành công TBGM với 10 đặc điểm Nối tiếp kết đề tài KC10, năm 2017 đề tài “Nghiên cứu xây dựng quy trình tạo tế bào gốc trung mô từ mô mỡ tự thân điều trị vết thương mạn tính” Viện bỏng Quốc gia chủ trì bổ xung thêm hai đặc điểm tế bào gốc từ mơ mỡ TBGM thời điểm nghiên cứu có cấu trúc nhiễm sắc thể nồng độ Tolemerase bình thường CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu - Bệnh nhân 16 tuổi, có VTMT, điều trị nội trú khoa Liền Vết Thương, Viện bỏng Quốc gia Lê Hữu Trác từ tháng 10 năm 2014 đến tháng năm 2016 - VTMT định nghĩa theo Markova Alina cs (2012): VTMT vết thương có thời gian tồn tuần Tiêu chuẩn loại trừ - Bệnh nhân có vết thương xạ trị ung thư - Bệnh nhân mắc bệnh truyền nhiễm: HIV, viêm gan B, C 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: - Đối với mục tiêu 1: Chúng thực mục tiêu theo phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang - Đối với mục tiêu 2: Để xác định hiệu ghép TBGM tự thân điều trị VTMT, tiến hành phương pháp nghiên cứu can thiệp có so sánh trước sau 2.2.2 Số bệnh nhân nghiên cứu - Đối với mục tiêu 1: Áp dụng cơng thức tính cỡ mẫu ước lượng tỷ lệ nghiên cứu mô tả nhằm mô tả đặc điểm lâm sàng bệnh nhân có VTMT Chúng lựa chọn ngẫu nhiên 56 bệnh nhân đễ thực mục tiêu - Đối với mục tiêu 2: Áp dụng cơng thức tính cỡ mẫu đánh giá hiệu điều trị nghiệm pháp (trong nghiên cứu này, nghiệm pháp sử dụng TBGM tự thân) Chúng lựa chọn ngẫu nhiên 30 bệnh nhân 56 bệnh nhân mục tiêu để thực mục tiêu 2.2.3 Phương pháp nghiên cứu đặc điểm lâm sàng Các mốc thời gian nghiên cứu: - T0: Trong 72 bệnh nhân nhập viện - T1: thời điểm trước ghép TBGM - T2: thời điểm ngày thứ sau ghép TBGM - T3: thời điểm ngày thứ 15 sau ghép TBGM - T4: thời điểm ngày thứ 20 sau ghép TBGM Đối với mục tiêu 1: Tiến hành xác định đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng thời T0 Đối với mục tiêu 2: Tiến hành xác định đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng thời điểm T1, T2, T3 T4 2.2.4 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng Xác định tiêu như: Tuổi, giới tính, tiền sử bệnh, bệnh lý nguyên nhân gây nên VTMT gián tiếp tác động lên vết thương Thời gian tồn vết thương , số lượng vết thương vị trí vết thương * Đặc điểm da vùng cận tổn thương (periwound skin): Xác định tình trạng viêm cấp tính, biểu mơ hóa, tăng sản mép vết thương, xơ chai mép vết thương, độ ẩm nhiệt độ vùng da cận tổn thương * Đặc điểm vết thương mạn tính: Xác định kích thước vết thương, độ sâu vết thương, tính chất mơ, dịch tiết, pH bề mặt VTMT * Nghiên cứu ghép tế bào gốc từ mô mỡ Chỉ định ghép:VTMT thỏa mãn điều kiện sau: - Vết thương hoại tử, không lộ xương, gân - Vết thương khơng có dấu hiệu nhiễm khuẩn lâm sàng - Vết thương đường hầm, hàm ếch Tiến hành ghép tế bào gốc mỡ tự thân: Tại chỗ VTMT, tiến hành rửa vết thương vùng da lành xung quanh vết thương dung dịch Clohexidine 4% Sau rửa lại dung dịch Natriclorid 0,9% vô khuẩn Thấm khô vết thương gạc vô khuẩn Trải săng vô trùng Cắt TBGM từ transwell, lật úp mặt có TBGM hướng phía bề mặt vết thương, nhẹ nhàng ghép TBGM tự thân lên bề mặt vết thương, cho tế bào che phủ toàn bề mặt vết thương, TBGM không chồng mép lên Đặt gạc nhàu Vaselin vô khuẩn lớp gạc khô vơ khuẩn lên TBGM, sau băng ép vết thương băng cuộn băng dính Urgocrèpe 2.2.5 Nghiên cứu đặc điểm cận lâm sàng Tại thời điểm nghiên cứu T0, T1, T2 T3 T4 tiến hành: * Xác định số huyết học sinh hóa máu ngoại vi: Số lượng hồng cầu, huyết sắc tố, bạch cầu, protein, albumin men gan: SGOT, SGPT * Cấy khuẩn bề mặt vết thương mạn tính: Định danh định lượng vi khuẩn /cm2 * Xác định biến đổi cấu trúc tiêu nhuộm H&E siêu cấu trúc vết thương mạn tính kính hiển vi điện tử truyền qua 2.3 Phân tích xử lý số liệu Phân tích xử lý theo phương pháp thống kê Y học phần mềm Intercool Stata 12.0 12 2,68 tháng Nguyên nhân gây nên VTMT gặp nhiều nhiễm khuẩn (39,47%), thứ hai tỳ đè (31,58%), thứ ba đái tháo đường (10,53%) Diện tích VTMT ghép 23,73 ± 19,85 cm2 97,37% VTMT ghép TBGM có tổn thương độ III 60,53% ghép TBGM vùng chi dưới, 31,58% vùng cụt 3.2.1 Biến đổi vùng cận tổn thương Bảng 3.14 + 3.15: Biến đổi da vùng cận tổn thương Thời điểm T1 T2 T3 T4 Đặc điểm (n=38) (n=38) (n=35) (n=28) VT % VT % VT % VT % Xơ chai 23 60,53 13 34,21 14,29 10,71 Tăng sản 19 50 14 36,84 17,14 7,14 Ẩm ướt 21,05 5,26 0 0 Khô 11 28,95 7,89 2,86 0 Có biểu mơ hóa 15,79 28 73,68 29 82,86 26 92,85 Nhiệt độ thấp 19 50 23,68 2,86 0 da lành Nhận xét: Sau ghép TBGM, VTMT có biểu mơ hóa rõ, tỷ lệ VTMT có mép xơ chai, tăng sản, ẩm ướt/ khơ giảm rõ rệt Nhiệt độ dần trở với nhiệt độ da bình thường 3.2.2 Biến đổi vết thương mạn tính sau ghép tế bào gốc từ mơ mỡ Bảng 3.16+3.17: Biến đổi vết thương mạn tính sau ghép tế bào gốc từ mô mỡ Thời điểm T1 T2 T3 T4 Đặc điểm (n=38) (n=38) (n=35) (n=28) VT % VT % VT % VT % Mô hạt đỏ đẹp 0 12 31,58 25 71,43 25 89,29 Tiết dịch nhiều 12 31,58 15,79 0 0 13 Dịch màu trắng 17 44,74 10 26,32 17,14 3,57 đục pH Kiềm 38 100 30 78,95 10 28,57 14,29 Nhận xét: Sau ghép TBGM VTMT cải thiện rỗ ràng: Vết thương có mơ hạt tăng nhanh VTMT tiết dịch dần, pH chuyển dàn từ bazơ sang pH trung tính axít Bảng 3.18 Thay đổi kích thước vết thương sau ghép tế bào gốc từ mô mỡ Thời điểm T1 T2 T3 T4 (n=38) (n=38) (n=35) (n=28) Đặc điểm (1) (2) (3) (4) Diện tích VT (cm ) ( X ± SD) (Min-Max) P (Wilcoxon Test) 23,72 ± 19,85 17,69 ± 15,31 12,8 ± 11,56 (2,86 - 88,96) (1 - 65,4) (1 - 47,42) P1-2 < 0,001; P2-3 < 0,001; 7,44 ± 7,68 (0,45-33,53) P3-4 < 0,001 Nhận xét: Kích thước VTMT sau ghép TBGM giảm rõ rệt theo thời gian, khác biệt có ý nghĩa thống kê với P < 0,001 3.2.3 Biến đổi vi khuẩn bề mặt vết thương mạn tính sau ghép tế bào gốc từ mơ mỡ Biểu đồ 3.5 + 3.6: Kết cấy khuẩn bề mặt VTMT âm tính tăng theo thời gian 30% T1 tăng lên 72 % T4 Số lượng vi khuẩn cm2 diện tích bề mặt vết thương sau ghép TBGM giảm theo thời gian Tại thời điểm T0 số lượng P.aeruginosa 495 x5x103 vi khuẩn /cm2, đến thời điểm T4 87 x5x103 vi khuẩn/cm2 S.aureus thời điểm T0 358 x5x103 vi khuẩn /cm2 thời điểm T4 50 x5x103 vi khuẩn/cm2 Số lượng vi khuẩn khác Aci.baumanii K.pneumoniae giảm dần theo thời gian sau ghép 14 TBGM 15 3.2.4 Hình thái cấu trúc siêu cấu trúc vết thương mạn tính sau ghép tê bào gốc từ mô mỡ tự thân Thời điểm Đặc điểm T1 T2 T3 T4 Bề mặt VT Mơ đệm Khơng có biểu mơ Phù viêm Collagen đứt gãy, thối hóa Một số VT có biểu mơ VT có tăng sinh biểu mô Tăng sinh biểu mô phát triển vào trung tâm Có cấu trúc chân bì Phù viên Tăng tạo giảm collagen, Collagen collagen đứt gãy xắp xêp nhẹ co trật tự Thưa thớt Tăng sing Có tăng Tăng sinh Mạch máu xắp sinh rõ rệt rõ rệt xếp theo trật tự Thưa thớt Có tăng Tăng sinh Tăng sinh Nguyên bào sợi sinh rõ rệt rõ rệt Xâm Còn xâm Còn xâm Còn xâm Tế bào viêm nhiễm nhiễm tế nhiễm tế nhiễm tế nhiều bào viêm bào viêm bào viêm 3.2.6 Kết thời gian điều trị vết thương mạn tính Trong số 38 vết thương có 23 vết thương (60,53%) ghép TBGM đến vết thương liền hoàn toàn 13/13 VTMT (đạt 100%) sau ghép TBGM phẫu thuật ghép da, chuyển vạt che phủ vết thương liền sau lần phẫu thuật Thời gian điều trị trung bình 58,47 ± 19,48 ngày 3.2.7 Tác dụng không mong muốn ghép tế bào gốc từ mô mỡ 16 tự thân 100% bệnh nhân ghép TBGM tự thân phản ứng dị ứng, bất thường tồn thân Bảng 3.22: Tác dụng khơng mong muốn ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân Đặc điểm Vết Tỷ lệ % thương Khơng có bất thường, TBGM bám VT 33 86,84 Mủ TBGM 7,89 Mơ hạt phát triển phì đại 5,26 Tổng số 38 100 Nhận xét: Ghép TBGM gặp mủ TBGM và/ mô hạt phát triển phì đại CHƯƠNG BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm chỗ vết thương mạn tính Phần lớn bệnh nhân có VTMT điều trị vết thương tuyến trước tự điều trị nhà, VTMT thường có thời gian tồn dài ngày mức độ phức tạp cao Trong nghiên cứu thời gian tồn VTMT dài 4,24 tháng Bệnh nhân khơng có VTMT mà có VTMT (chiếm 14,29%) VTMT (7,15%) VTMT thường gặp chi vùng cụt Nhiễm khuẩn chỗ vết thương thường mô tả triệu chứng kinh điển như: Sưng, nóng, đỏ, đau Khi tiến hành đánh giá tình trạng viêm chỗ VTMT, vào triệu chứng nhận thấy có tới 76,06% VTMT khơng có dấu hiệu viêm cấp tính Khơng có triệu chứng chỗ VTMT vi 17 khuẩn thường sống thành cộng đồng, hình thành nên màng Biofilm, VTMT tồn dài ngày, BN lại có bệnh lý toàn thân kết hợp, sử dụng corticoid dài ngày, suy mòn suy kiệt… Tình trạng da vùng cận tổn thương phản ánh thực trạng chỗ vết thương Kết thu VTMT có đặc điểm lâm sàng da vùng cận tổn thương phong phú, với nhiều biểu đặc trưng như: Da vùng cận tổn thương VTMT xơ chai (74,65%), tăng sản (67,61%) Sở dĩ có đặc điểm trên, theo Harold Brem (2006) Olivera Stojadinovic (2005) nhận định mép VTMT tế bào tập trung hình thành lớp mơ dày xung quanh mép vết thương mơ sẹo Ở VTMT tình trạng biểu mơ thường khơng diễn diễn khơng hồn tồn Trong nghiên cứu chúng tôi, 90,14% VTMT vùng bờ mép biểu mơ hóa biểu với nhiều hình thái bờ mép không bám đáy, bờ mép cuộn mép, có hàm ếch Đây hình thái làm cho VTMT khơng thể liền nhờ q trình biểu mơ hóa * Độ sâu mơ chỗ vết thương mạn tính: VTMT thường có tổn thương sâu 90,14% vết thương có tổn thương tồn lớp da Kết phù hợp nhận định tác giả Robert Numan cs (2014), cho VTMT thường vết thương tổn thương sâu tồn dài ngày Tại chỗ vết thương, thông thường hay gặp số loại mơ mơ hoại tử (có hoại tử khơ hoại tử ướt), mơ hạt, mô biểu mô tổ chức da… Các loại mô phân biệt dựa vào màu sắc mô, đặc tính riêng biệt mơ, vị trí giải phẫu Việc xác định loại mơ chỗ vết thương nói chung VTMT nói riêng giúp đề biện pháp điều trị phù hợp * Dịch tiết pH bề mặt vết thương mạn tính: Ở VTMT dịch tiết chứa vi khuẩn, xác bạch cầu, nồng độ cao mediator viêm enzyme phân hủy protein, chúng ức chế trình LVT Sự thay đổi màu sắc dịch tiết dấu hiệu tình trạng nhiễm 18 khuẩn chỗ vết thương cần phải xử trí sớm Trong nghiên cứu không gặp màu sắc dịch vết thương đơn thuần, chúng tơi gặp 2,82% VTMT có dịch tiết màu vàng VTMT có pH giao động từ 7,15-8,9 Những vết thương có pH kiềm thường có tốc độ LVT chậm pH trung tính Những vết thương liền pH chuyển sang axít Kết nghiên cứu thu phản ảnh đặc điểm điển hình VTMT có tới 95,77% VTMT có pH kiềm * Cấu trúc vi thể siêu cấu trúc vết thương mạn tính: VTMT gặp tình trạng lớp biểu bì tăng sản dày lên gồm nhiều lớp tế bào gai, biệt hóa thành lớp phía Sở dĩ VTMT có tượng có dư thừa phân tử c-Myc β-catenin kích hoạt sản xuất mép VTMT (c-Myc gene tham gia điều hòa phiên mã tế bào) Trên hình ảnh siêu cấu trúc VTMT chúng tơi thu hình ảnh phá hủy chất ngoại bào đáy vết thương với biểu phù viêm chất ngoại bào Các tế bào hoại tử với nhân đơng vón Ngun bào sợi kích thước lớn Các sợi collagen chân bì bị đứt gãy, dãn tách, thưa thớt, phá hủy mức độ khác Xuất tế bào viêm bạch cầu Lympho hoạt động, đại thực bào bạch cầu đa nhân Để giải thích cho tình trạng xơ hóa lão hóa tế bào chỗ VTMT, đa phần tác giả cho tế bào chỗ VTMT lão hóa tình trạng oxy hóa mơ diễn mạnh mẽ dẫn tới tổn hại DNA, hình thức làm dừng vòng lặp lại chuỗi DNA, gây thay đổi bất thường chuyển hóa tế bào * Đặc điểm nhiễm khuẩn chỗ vết thương mạn tính: Khác biệt với VTCT hầu hết VTMT chứa vi khuẩn Ở VTMT, suy giảm miễn dịch suy giảm hệ mạch che lấp triệu chứng nhiễm khuẩn, mơ hoại tử 19 yếu tố ngoại lai làm tăng triệu chứng nhiễm khuẩn Các chủng vi khuẩn gặp với tỷ lệ cao P.aeruginosa với 33,96%, thứ S.aureus với 13,21% thứ ba K.pneumonia Aci.baumanii chiếm tỷ lệ 5,66% Có vết thương dương tính với hai chủng vi khuẩn chiếm tỷ lệ 7,55% 4.2 Kết ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân * Biến đổi da vùng cận tổn thương vết thương mạn tính sau ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân: Sau ghép TBGM tự thân tình trạng da vùng cận tổn thương cải thiện rõ rệt giảm tình trạng xơ chai, tăng sản nhiệt độ da bình thường, tỷ lệ VTMT có biểu mơ hóa thu hẹp kích thước vết thương tăng cao Theo tác giả Kyoung Mi Moon cs (2012), nghiên cứu invitro vai trò TBGM lên khả tăng sinh di cư tế bào sừng nhận định: TBGM tiết yếu tố tăng trưởng cytokine HGF, FGF-1, G-CSF, GM-CSF, IL-6, VEGF TGF-β3 tham gia kích thích tăng trưởng di cư tế bào sừng Tình trạng ẩm ướt da vùng cận tổn thương VTMT cải thiện, kết hợp với tình trạng tăng tưới máu nhờ tăng sinh mạch tân tạo da vùng cận tổn thương VTMT sau ghép TBGM tự thân làm nhiệt độ da vùng cận tổn thương VTMT trở bình thường * Biến đổi vết thương mạn tính sau ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân: Sau ghép TBGM tự thân tỷ lệ VTMT có mơ hạt đỏ đẹp tăng dần theo thời gian Trong nghiên cứu tác giả Won-Serk Kim cs (2007), TBGM nguyên bào sợi lấy 23 phụ nữ khỏe mạnh sau tiến hành đánh giá tác dụng TBGM lên nguyên bào sợi Invitro Nhóm tác giả nhận thấy TBGM kích thích làm tăng khả tăng sinh, di cư khả chế tiết nguyên bào sợi TBGM kích thích tăng sinh ngun bào sợi khơng chế tiếp xúc trực tiếp tế bào - tế bào mà tác động 20 chế paracrine từ yếu tố TBGM tiết Thông qua việc tác động lên mRNA, TBGM kích thích nguyên bào sợi chế tiết thành phần chất ngoại bào như: Collagen týp I, III, fibronectin làm giảm tiết enzyme phân hủy protein MMP-1 Cùng với việc kích thích nguyên bào sợi tổng hợp chất ngoại bào thành phần quan trọng hình thành mơ hạt đỏ đẹp, TBGM tham gia kích thích tăng sinh mạch máu tân tạo thông qua việc chế tiết yếu tố tăng trưởng, tăng sinh mạch VEGF, HGF, FGF2 biệt hóa thành tế bào nội mơ mạch máu Có nhiều yếu tố tác động lên tình trạng tiết dịch chỗ vết thương như: Tình trạng tồn thân cải thiện (những bệnh lý mạn tính kết hợp điều trị ổn định, bệnh lý cấp tính ảnh hưởng tới áp lực thẩm thấu điều trị khỏi), hay tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân tốt lên, yếu tố ảnh hưởng tới áp lực thẩm thấu protein huyết thương, albumin huyết tương bù đủ giới hạn bình thường Sau ghép TBGM tự thân tình trạng dịch tiết chỗ VTMT cải thiện với tỷ lệ VTMT tiết dịch nhiều giảm rõ rệt, đến thời điểm T2 15,79% khơng có vết thương tiết dịch nhiều thời điểm T3 T4 Việc trì liên tục TBGM tự thân có tác dụng làm giảm sang chấn, ô nhiễm băng, gạc ảnh hưởng trình di chuyển bệnh nhân lại Đây yếu tố tích cực góp phần làm giảm tỷ lệ vết thương tiết dịch nhiều Bên cạnh TBGM cho giúp cải thiện tình trạng mô chỗ vết thương tạo chất ngoại bào khả kích thích tăng sinh mạch, tăng sinh nguyên bào sợi vai trò nguyên bào sợi chế tiết thành phần tham gia cấu tạo nên chất ngoại bào Mà mơ chỗ VTMT cải thiện với yếu tố tồn thân ảnh hưởng tới tình trạng tiết dịch đảm bảo dịch tiết chỗ VTMT giảm 21 Về vai trò TBGM việc làm thu hẹp kích thước VTM, nhiều nghiên cứu tác giả khác nhận định TBGM chế tiết yếu tố tăng trưởng, cytokine kích thích tăng sinh di cư tế bào sừng tham gia q trình biểu mơ hóa, ngun bào sợi mạch máu tân tạo tham gia tạo nên chất ngoại bào mô hạt tạo môi trường thuận lợi cho q trình biểu mơ hóa thực Ngoài TBGM ghép vào vết thương biệt hóa thành thành phần tham gia vào trình làm LVT tế bào biểu mô, tế bào nội mô mạch máu, làm tăng mật độ mạch máu tân tạo thúc đẩy trình biểu mơ hóa Kết nghiên cứu chúng tơi thu nhận thấy tỷ lệ % thu nhỏ kích thước vết thương theo thời gian tăng lên rõ rệt sau ghép TBGM tự thân So với thời điểm trước ghép, sau ghép TBGM tự thân ngày kích thước vết thương giảm 30,38%, sau 15 ngày giảm 53,93% sau 20 ngày giảm 71,5% * Biến đổi cấu trúc siêu cấu trúc vết thương mạn tính sau ghép tế bào gốc từ mơ mỡ tự thân: Vai trò TBGM lên trình LVT liên quan đến khả chống viêm, khả tồn TBGM chỗ vết thương TBGM tham gia vào hoạt động điều tiết miễn dịch nhờ khả tiết yếu tố trung gian hòa tan tương tác trực tiếp với tế bào trình diện kháng nguyên tế bào đuôi gai, tế bào T, tế bào B, đại thực bào TBGM có khả bất hoạt tế bào trình diện kháng nguyên, nhờ tiết cytokine kháng viêm Interlekin-10 TGF-β hoạt động Trong kết nghiên cứu tiêu siêu cấu trúc thể hiện: Cấu trúc chất ngoại bào sau ghép TBGM cải thiện rõ rệt theo thời gian giảm tình trạng viêm (không thấy phù viêm khoảng gian bào) vào ngày thứ 15 20 sau ghép TBGM tự thân Các nguyên bào sợi tăng sinh tăng hoạt động Biểu lưới nội bào có hạt bào tương nguyên bào sợi phát triển mạnh Bào 22 tương nguyên bào sợi chứa nhiều vi tơ collagen Các bó collagen nguyên bào sợi chế tiết nằm thành bó mỏng chạy song song hướng với nguyên bào sợi sau ngày ghép TBGM tự thân Xuất mạch máu tân tạo tăng sinh tế bào biểu mơ Hiện có nhiều nghiên cứu thực nghiệm chứng minh TBGM biệt hóa thành loại tế bào khác cấy ghép, nguyên bào xương, tế bào giống tế bào sừng hay mạch máu Để xác định vai trò TBGM tác giả tiến hành nhuộm hóa mơ miễn dịch đặc hiệu cho loại tế bào, nuôi cấy TBGM môi trường đặc hiệu tế bào Trong nghiên cứu chúng tơi, dừng lại đánh giá tác dụng ghép TBGM tự thân lên trình LVT VTMT * Đặc điểm nhiễm khuẩn chỗ vết thương mạn tính sau ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân: Do VTMT chăm sóc để đạt tiêu chuẩn ghép TBGM khơng có triệu chứng nhiễm khuẩn lâm sàng Tuy nhiên thời điểm T1 chúng tơi nhận thấy có đến 70% số mẫu dương tính với vi khuẩn, có mặt chủng vi khuẩn bề mặt VTMT phong phú với xuất hầu hết chủng vi khuẩn thấy thời điểm T0 P.aeruginosa, S.aureus, K.pneumoniae, Aci.baumanii, E.coli Sau ghép TBGM hầu hết số lượng vi khuẩn/cm2 tỷ lệ xuất chủng vi khuẩn giảm dần theo thời gian Kết nghiên cứu phù hợp với nhận định tác giả Anna Krasnodembskaya cs (2010) cho TBG trung mơ người có tác dụng kháng khuẩn nhờ tiết peptide LL-37 có tác dụng ức chế phát triển vi khuẩn gram âm (E.coli, P.aeruginosa) vi khuẩn gram dương S.aurues Bên cạnh theo Amy L.Strong cs (2015), TBGM q trình biệt hóa tiết cytokine tiền viêm cytokine kháng viêm (Pro and – Anti- 23 inflammatory Cytokines) IL-6, IL10, IL11, IL-12, IL13, IL-17, IL-18, Il-35, TNF, cylooxygenase2 (COX2), stanniocalcin (STC-1) cho tham gia thúc đẩy khả thực bào giết vi khuẩn Tuy nhiên yếu tố mặt lâm sàng nhận thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn kèm theo số lượng vi khuẩn/cm2 giảm sau ghép TBGM chịu tác động nhiều yếu tố Như tình trạng tồn thân bệnh nhân bệnh kết hợp diễn biến ổn định, toàn trạng bệnh nhân ổn định tác động đến khả đề kháng thể với vi khuẩn chỗ VTMT Trong phần bàn luận dịch tiết pH sau ghép TBGM, đề cập việc trì TBGM liên tục bề mặt VTMT có tác dụng làm giảm ô nhiễm từ môi trường, từ băng gạc lên VTMT * Kết điều trị tác động không mong muốn ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân: Ghép TBGM tự thân xác định biện pháp điều trị hỗ trợ giúp làm LVT bệnh nhân, rút ngắn thời gian điều trị khơng làm ảnh hưởng tới tình trạng bệnh lý toàn thân Trong 38 VTMT ghép TBGM tự thân tiến hành phẫu thuật chuyển vạt ghép da để làm LVT cho 34,21% vết thương Các bệnh nhân phẫu thuật nghiên cứu ghép TBGM tự thân tối thiểu 15 ngày trước tiến hành phẫu thuật 100% vết thương liền sau lần phẫu thuật 100% da ghép vạt da bám sống vết thương * Tác dụng không mong muốn ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân: Các chế phẩm tự thân sử dụng phổ biến y học tái tạo Vì chế phẩm cho dễ dàng thể bệnh nhân tiếp nhận, gặp phản ứng thải loại, biến chứng tác dụng không mong muốn sau cấy ghép Hiện chưa có thơng báo thức tác hại khơng mong 24 muốn ghép TBGM tự thân điều trị VTMT Trong nghiên cứu nhận thấy: 100% bệnh nhân ghép TBGM tự thân khơng có bất thường toàn thân lâm sàng xét nghiệm huyết học, sinh hóa Tuy nhiên chỗ vết thương ghép có tác dụng khơng mong muốn có mủ TBGM gặp 7,89% mơ hạt phát triển phì đại sau ghép TBGM gặp 5,26% KẾT LUẬN Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng vết thương mạn tính a) Đặc điểm lâm sàng chỗ vết thương mạn tính - Vết thương mạn tính tồn tài dài ngày, thường xuất bệnh nhân có bệnh kết hợp (94,64%) Vết thương mạn tính thường gặp chi (43,66%), vùng cụt (39,44%), tỳ đè (49,30%), nhiễm khuẩn (29,58%) - Da vùng cận tổn thương vết thương mạn tính thường xơ chai (74,65%), khơng có biểu viêm (76,06%), khơng có biểu mơ hóa (90,14%) Nhiệt độ da vùng cận tổn thương vết thương mạn tính thường thấp vùng da lành (59,15%) Vết thương mạn tính có tổn thương sâu tồn lớp da (90,14%), tiết dịch nhiều (66,20%), có pH bề mặt vết thương pH kiềm (95,77%) - 77,36% vết thương mạn tính cấy khuẩn dương tính (P.aeruginosa gặp 33,96%, S.aureus gặp 13,21% K.pneumonia/ Aci.baumanii gặp 5,66%) - Cấu trúc vết thương mạn tính: Tăng sản lớp biểu bì, viêm chân bì, chất ngoại bào bị phá hủy, xơ hóa lão hóa Biến đổi chỗ vết thương mạn tính sau ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân 25 - Lâm sàng chỗ vết thương mạn tính: Tế bào gốc từ mơ mỡ tự thân giúp cải thiện tình trạng da vùng cận tổn thương vết thương mạn tính, kích thích tạo mơ hạt đỏ đẹp, giảm tỷ lệ vết thương tiết dịch nhiều Diện tích vết thương mạn tính giảm dần sau ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân - Vi khuẩn bề mặt vết thương mạn tính: Tỷ lệ vết thương dương tính với vi khuẩn số lượng vi khuẩn P.aeruginosa, S.aureus, Aci.baumanii, K.pneumoniae 1cm2 diện tích bề mặt vết thương giảm dần sau ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân - Cấu trúc mô chỗ vết thương mạn tính: Tế bào gốc từ mơ mỡ tự thân kích thích tăng sinh nguyên bào sợi, collagen, mạch máu tân tạo, giảm viêm khoảng gian bào Tế bào gốc từ mơ mỡ tự thân kích thích tăng sinh tế bảo biểu mơ, thúc đẩy q trình biểu mơ hóa chố vết thương mạn tính - Ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân không gặp phản ứng dị ứng, gặp mủ tế bào gốc từ mô mỡ (7,89%), mô hạt phát triển phì đại (5,26%) KIẾN NGHỊ Tiếp tục nghiên cứu thử nghiệm số lượng bệnh nhân lớn hơn, vết thương đa dạng để hoàn thiện định quy trình ghép tế bào gốc từ mơ mỡ điều trị vết thương mạn tính DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẠN ÁN Nguyễn Tiến Dũng, Đinh Văn Hân, Quản Hoàng Lâm (2016) Nghiên cứu số đặc điểm lâm sàng cấu trúc vi thể vết thương mạn tính Tạp chí Y Dược lâm sàng 108., 11(5): 80-88 Nguyễn Tiến Dũng, Đinh Văn Hân, Quản Hoàng Lâm (2016) Đánh giá tác dụng ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân lên biến đổi siêu cấu trúc vết thương mạn tính Tạp chí Y dược học quân sự., 41(6):74-82 Nguyễn Tiến Dũng, Đinh Văn Hân, Quản Hoàng Lâm (2017) Nghiên cứu tác dụng ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân lên biến đổi lâm sàng chỗ vết thương mạn tính Tạp chí Y học Việt Nam., 453(2): 213-217 ... cấu trúc vết thương mạn tính Đánh giá hiệu ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân điều trị vết thương mạn tính * Những đóng góp luận án Vết thương mạn tính (VTMT) có đặc điểm phong phú khó điều trị Bằng... phát từ yếu tố tiến hành nghiên cứu đề tài: Nghiên cứu số đặc điểm vết thương mạn tính hiệu điều trị ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân , nhằm hai mục tiêu: Mô tả số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng... vết thương dương tính với hai chủng vi khuẩn chiếm tỷ lệ 7,55% 4.2 Kết ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân * Biến đổi da vùng cận tổn thương vết thương mạn tính sau ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân: