ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN BẰNG PHƯƠNG PHÁP ĐỐT SÓNG CAO TẦN

92 400 0
  • Loading ...
1/92 trang

Thông tin tài liệu

Ngày đăng: 18/04/2018, 09:19

Ung thư biểu mô tế bào gan (Hepatocellular carcinoma HCC) là một trong những bệnh ác tính phổ biến trên thế giới và Việt Nam; trong đó HCC đứng hàng thứ 5 trong các loại ung thư và đứng thứ 3 về tỷ lệ tử vong do các bệnh ung thư 1. Theo ước tính mới nhất thì hàng năm, trên thế giới có thêm khoảng một triệu người mới mắc và gây tử vong cho hơn 250.000 người. Trong đó số bệnh nhân HCC ở châu Á chiếm khoảng 70% tổng số bệnh nhân HCC trên thế giới 2. Tuy vậy, HCC vẫn được đánh giá là bệnh có tiên lượng nặng nề. Thời gian sống trung bình của bệnh nhân HCC nếu để tiến triển tự nhiên là 5 tháng (trung bình từ 28 tháng) 3. Một số nghiên cứu cho biết bệnh nhân HCC có thời gian sống thêm thấp nhất trong 11 loại ung thư thường gặp 4.Với tính chất phổ biến và ác tính của bệnh, HCC thực sự là một thách thức lớn đối với y học hiện đại.Điều trị bệnh nhân HCC luôn là một vấn đề nan giải, trong các phương pháp điều trị HCC, cho tới hiện nay thì phẫu thuật cắt bỏ khối u gan được đánh giá là phương pháp điều trị có hiệu quả tốt nhất. Mặc dù vậy chỉ có khoảng 1520% bệnh nhân còn khả năng phẫu thuật bởi vì đa số bệnh nhân được phát hiện ở giai đoạn muộn và có tới 8090% có xơ gan kèm theo nên phẫu thuật thường không hoặc ít có hiệu quả 3,5,6. Vì vậy phần lớn các bệnh nhân HCC được điều trị bằng các phương pháp không phẫu thuật. Với các phương pháp điều trị không phẫu thuật bao gồm loại bỏ khối u bằng tác nhân vật lý, hóa học như nút hóa dầu động mạch gan (TACE) 7, phá hủy khối u qua da bằng tiêm cồn tuyệt đối (PEIT Percutaneous Ethanol Injection Therapy), tiêm axit axetic hay phương pháp đốt lạnh (Cryoablation) thì phương pháp đốt sóng cao tần (RFA: Radiofrequency ablation) được xếp trong nhóm các phương pháp điều trị triệt để cho bệnh nhân HCC với trường hợp u kích thước nhỏ.Nhằm đánh giá hiệu quả điều trị của phương pháp đốt sóng cao tần sau điều trị ung thư biểu mô tế bào gan thì các phương pháp chẩn đoán hình ảnh đóng góp vai trò hết sức quan trọng theo dõi và đánh giá hiệu quả điều trị, theo dõi tái phát, tiên lượng. Các phương pháp bao gồm: siêu âm, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ, chụp mạch kỹ thuật số hóa xóa nền, xạ hình và PETCT. Siêu âm được khuyến cáo như là một công cụ sàng lọc hiệu quả, rẻ tiền, không xâm lấn có giá trị gợi ý chẩn đoán cao, đồng thời siêu âm cũng là một phương pháp góp phần đánh giá kết quả sau điều trị.Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) đóng một vai trò hết sức quan trọng trong chẩn đoán phân biệt, chẩn đoán giai đoạn cũng như đánh giá kết quả điều trị HCC. Chụp công hưởng từ (CHT) 1,5T được sử dụng rộng rãi trong theo dõi kết quả điều trị ung thư biểu mô tế bào gan. Hơn nữa sau điều trị bằng phương pháp đốt sóng cao tần thì CHT là phương pháp được lựa chọn ưu tiên hơn CLVT. Ưu điểm của CHT là không có bức xạ, độ phân giải cao, cho phép đánh giá đặc điểm hình thái đa dạng trên các chuỗi xung trước tiêm (T1 in phase, out phase; T2; Diffusion), sau tiêm (đánh giá đặc điểm huyết động) cũng như thông tin hữu ích trên các chuỗi xung sử dụng chất đối từ đặc hiệu tế bào gan. Nhằm mục đích để làm rõ hơn giá trị của CHT trong việc theo dõi các bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan (UTBMTBG) sau khi được điều trị bằng phương pháp đốt sóng cao tần (RFA). Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nhận xét đặc điểm cộng hưởng từ 1.5T trong đánh giá kết quả điều trị ung thư biểu mô tế bào gan bằng phương pháp đốt sóng cao tần” với 2 mục tiêu như sau:1.Mô tả đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ của ung thư biểu mô tế bào gan sau điều trị đốt sóng cao tần.2.Vai trò của cộng hưởng từ 1.5T trong theo dõi kết quả điều trị ung thư biểu mô tế bào gan bằng phương pháp đốt sóng cao tần. i DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT αFP Alpha Feto Protein BCLC BN CLVT Barcelona Clinical liver cancer Bệnh nhân Cắt lớp vi tính CHT Cộng hưởng tư DSA Digital subtraction angiography - Chụp mạch số hóa xóa ĐM ĐT HBV HCV Động mạch Điều trị Hepatitis B Virus Hepatitis C Virus HCC UTBMTBG KT RF RFA Hepatocellular carcinoma – ung thư biểu tế bào gan Ung thư biểu tế bào gan Kích thước Radio Frequency – sóng cao tần Radio Frequency Ablation – đốt sóng cao tần RECICL Response Evaluation Criteria in cancer of the Liver TACE Tiêu chí đánh giá phản ứng ung thư gan Transarterial Chemo Embolisation – Hóa tắc mạch TMC Tĩnh mạch cửa TM PEIT Tĩnh mạch Percutaneous Ethanol Injection Therapy Tiêm cồn tuyệt đối qua da MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Dịch tễ học ung thư biểu gan tế bào gan 1.2 Các nguyên nhân và yếu tố nguy của ung thư tế bào gan 1.2.1 Virus viêm gan 1.2.2 Xơ gan 1.2.3 Rượu và nguyên nhân khác .6 1.2.4 Độc chất Aflatoxin 1.2.5 Các yếu tố nguy khác 1.3 Các phương pháp chẩn đoán ung thư biểu tế bào gan 1.3.1 Xét nghiệm dấu ấn ung thư (Tumor markers) 1.3.2 Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh 1.3.3 Chẩn đốn bệnh học và tế bào học 15 1.3.4 Chẩn đoán giai đoạn u gan 15 1.4 Các phương pháp điều trị ung thư biểu tế bào gan 17 1.5 Đánh giá hình ảnh học đáp ứng điều trị ung thư biểu tế bào gan 21 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .25 2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu .25 2.2 Đối tượng nghiên cứu 25 2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 25 2.2.2 Tiêu chuẩn loại trư khỏi nhóm nghiên cứu 25 2.3 Phương pháp nghiên cứu 25 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu .25 2.3.2 Cỡ mẫu và chọn mẫu .25 2.3.3 Công cụ thu thập thông tin và phương pháp thu thập thông tin 25 2.3.4 Kỹ thuật tiến hành 26 2.3.5 Lưu trữ và quản lý liệu: 27 2.3.6 Phân tích và xử lý số liệu 27 2.3.7 Đạo đức nghiên cứu 28 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 30 3.1 Đặc điểm chung .30 3.1.1 Tuổi .30 3.1.2 Giới 30 3.1.3 Phân bố bệnh nhân xơ gan 31 3.1.4 Nguyên nhân gây bệnh 32 3.1.5 Nồng độ αFP trước can thiệp 33 3.1.6 Số lượng u .33 3.1.7 Phương pháp điều trị và loại kim sử dụng 33 3.2 Đặc điểm của u gan CHT 34 3.2.1 Trước can thiệp 34 3.2.2 Sau tháng 36 3.2.3 Sau tháng 38 3.2.4 Sau năm 41 3.2.5 Sau năm 44 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 49 4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 49 4.1.1 Tuổi và phân bố theo nhóm tuổi 49 4.1.2 Giới 50 4.1.3 Phân bố bệnh nhân xơ gan 50 4.1.4 Nồng độ αFP trước can thiệp 51 4.1.5 Số lượng u bệnh nhân .51 4.1.6 Phương pháp điều trị và loại kim sử dụng 52 4.1.7 Nguyên nhân gây bệnh 52 4.2 Đặc điểm của u gan CHT 53 4.2.1 Trước can thiệp 53 4.2.2 Sau can thiệp tháng 54 4.2.3 Sau điều trị tháng .57 4.2.4 Sau điều trị năm 58 4.2.5 Sau điều trị năm 60 KẾT LUẬN 62 KHUYẾN NGHỊ 64 TÀI LIỆU THAM KHẢO Phụ lục ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư biểu tế bào gan (Hepatocellular carcinoma - HCC) là một bệnh ác tính phổ biến thế giới và Việt Nam; đó HCC đứng hàng thứ loại ung thư và đứng thứ tỷ lệ tử vong bệnh ung thư Theo ước tính mới nhất thì hàng năm, thế giới có thêm khoảng một triệu người mới mắc và gây tử vong cho 250.000 người Trong đó số bệnh nhân HCC ở châu Á chiếm khoảng 70% tổng số bệnh nhân HCC thế giới Tuy vậy, HCC vẫn được đánh giá là bệnh có tiên lượng nặng nề Thời gian sống trung bình bệnh nhân HCC nếu để tiến triển tự nhiên là tháng (trung bình tư 2-8 tháng) Một số nghiên cứu cho biết bệnh nhân HCC có thời gian sống thêm thấp nhất 11 loại ung thư thường gặp Với tính chất phổ biến và ác tính bệnh, HCC thực sự là một thách thức lớn đối với y học đại Điều trị bệnh nhân HCC là một vấn đề nan giải, phương pháp điều trị HCC, cho tới thì phẫu thuật cắt bỏ khối u gan được đánh giá là phương pháp điều trị có hiệu tốt nhất Mặc dù có khoảng 15-20% bệnh nhân khả phẫu thuật bởi vì đa số bệnh nhân được phát ở giai đoạn muộn và có tới 80-90% có xơ gan kèm theo nên phẫu thuật thường không hoặc ít có hiệu ,, Vì phần lớn bệnh nhân HCC được điều trị phương pháp không phẫu thuật Với phương pháp điều trị không phẫu thuật bao gồm loại bỏ khối u tác nhân vật lý, hóa học nút hóa dầu động mạch gan (TACE) , phá hủy khối u qua da tiêm cồn tuyệt đối (PEIT- Percutaneous Ethanol Injection Therapy), tiêm axit axetic hay phương pháp đốt lạnh (Cryoablation) thì phương pháp đốt sóng cao tần (RFA: Radiofrequency ablation) được xếp nhóm phương pháp điều trị triệt để cho bệnh nhân HCC với trường hợp u kích thước nhỏ Nhằm đánh giá hiệu điều trị phương pháp đốt sóng cao tần sau điều trị ung thư biểu tế bào gan thì phương pháp chẩn đoán hình ảnh đóng góp vai trò hết sức quan trọng theo dõi và đánh giá hiệu điều trị, theo dõi tái phát, tiên lượng Các phương pháp bao gồm: siêu âm, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng tư, chụp mạch kỹ thuật số hóa xóa nền, xạ hình và PET/CT - Siêu âm được khuyến cáo là một công cụ sàng lọc hiệu quả, rẻ tiền, không xâm lấn có giá trị gợi ý chẩn đốn cao, đờng thời siêu âm là mợt phương pháp góp phần đánh giá kết sau điều trị - Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) đóng một vai trò hết sức quan trọng chẩn đốn phân biệt, chẩn đoán giai đoạn đánh giá kết điều trị HCC - Chụp công hưởng tư (CHT) 1,5T được sử dụng rộng rãi theo dõi kết điều trị ung thư biểu tế bào gan Hơn sau điều trị phương pháp đốt sóng cao tần thì CHT là phương pháp được lựa chọn ưu tiên CLVT Ưu điểm CHT là không có xạ, độ phân giải cao, cho phép đánh giá đặc điểm hình thái đa dạng chuỗi xung trước tiêm (T1 in phase, out phase; T2; Diffusion), sau tiêm (đánh giá đặc điểm huyết động) thông tin hữu ích chuỗi xung sử dụng chất đối tư đặc hiệu tế bào gan Nhằm mục đích để làm rõ giá trị CHT việc theo dõi bệnh nhân ung thư biểu tế bào gan (UTBMTBG) sau được điều trị phương pháp đốt sóng cao tần (RFA) Chúng tiến hành nghiên cứu đề tài “Nhận xét đặc điểm cộng hưởng từ 1.5T đánh giá kết điều trị ung thư biểu tế bào gan phương pháp đốt sóng cao tần” với mục tiêu sau: tả đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ ung thư biểu tế bào gan sau điều trị đốt sóng cao tần Vai trò cộng hưởng từ 1.5T theo dõi kết điều trị ung thư biểu tế bào gan phương pháp đốt sóng cao tần CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Dịch tễ học ung thư biểu gan tế bào gan Ung thư biểu tế bào gan (HCC) là một bệnh ác tính phổ biến thế giới Tỷ lệ mắc bệnh khác tùy thuộc vào tưng khu vực địa lý và chủng tộc Tỷ lệ mắc bệnh thường rất cao ở nước châu Á, châu Phi tương đối thấp ở châu Âu, châu Mỹ Có thể chia tần suất mắc bệnh thành ba khu vực, Khu vực có tỷ lệ mắc bệnh thấp Bắc Âu, Bắc Mỹ, Úc, Canada tỷ lệ mắc bệnh < 5/100.000 dân Ở Mỹ, tỷ lệ bệnh nhân HCC tăng lên mười năm qua, tần suất bệnh tăng tư 3,3/100.000 dân lên đến 5,4/100.000 dân, năm 2005 có 17550 ca mới mắc và 15420 ca tử vong Khu vực có tỷ lệ mắc bệnh trung bình: Đông Âu, Caribe, nước Địa Trung Hải 5-10/100.000 dân Khu vực có tỷ lệ mắc bệnh cao và rất cao gồm nhiều nước châu Á Trung Quốc, Hàn Quốc, Nhật Bản, Đài Loan, Trung phi với tỷ lệ mắc 30-150/100.000 dân Trung Quốc là quốc gia đông dân nhất thế giới, số bệnh nhân mắc HCC chiếm 55% tổng số bệnh nhâc mắc toàn thế giới, tử vong HCC đứng hàng thứ nguyên nhân tử vong ung thư Tỷ lệ mắc bệnh nam và nữ là 2,5/1 Ở nước có tần suất mắc bệnh cao, tỷ lệ này có thể là 8/1 Bệnh có thể gặp ở mọi lứa tuổi và độ tuổi hay gặp khác tùy theo tưng khu vực Tại châu Á và châu Phi, tuổi hay gặp là 20 đến 40 tuổi Các khu vực có tần suất mắc bệnh thấp tuổi hay gặp tư 60 đến 80 tuổi , Theo số liệu GLOBOCAN năm 2008 đối với Việt Nam, ung thư gan là loại ung thư hàng đầu, ung thư phổi và ung thư dạ dày mức độ phổ biến tỷ lệ tử vong, chiếm 20,8% tổng số loại ung thư, với số mới mắc khoảng 23000 người Hình 1.1: Phân vùng tỷ lệ mắc ung thư gan nguyên phát tồn cầu (Ng̀n: GLOBOCAN 2008 ) Nước ta nằm khu vực quốc gia có tỷ lệ mắc bệnh rất cao Đồng thời theo kết nghiên cứu dịch tễ nước thời gian gần nhất tư 2001-2004, tại tỉnh thành là Hà Nợi, Hải Phòng, Thái nguyên, Thưa Thiên Huế và Cần Thơ, tổng số ca mắc mới là 3068, chiếm 9,3% ca ung thư Tỷ lệ nam và nữ là 7/2 Ung thư gan xếp vị trí thứ nhất ở Thưa Thiên Huế và Cần Thơ Tại Cần Thơ, nam và nữ có tỷ lệ mới mắc cao nhất, ở nam: 27,4/100.000, đứng hàng đầu mười loại ung thư phổ biến nhất, ở nữ: 7,9/100.000 xếp thứ Tại Hà Nội, tỷ lệ mắc mới ở nam là 19,8/100.000 xếp thứ 3, nữ là 4,5/100.000 xếp thứ Tại thành phố Hồ Chí Minh bệnh chiếm tỷ lệ cao nhất loại ung thư ở nam và xếp thứ ở nữ Những số liệu sơ bộ này cho thấy ung thư gan thực sự là một thách thức rất lớn với y tế nước ta, nhiên vẫn cần phải có nghiên cứu dịch tễ có hệ thống phạm vi toàn quốc mới có thể đánh giá đầy đủ mức độ trầm trọng bệnh này để có biện pháp phòng, phát sớm và điều trị bệnh hiệu ở Việt Nam 1.2 Các nguyên nhân và yếu tố nguy của ung thư tế bào gan 1.2.1 Virus viêm gan 1.2.1.1 Nhiễm virus viêm gan B: Virus viêm gan B là một yếu tố quan trọng nhất bệnh nguyên và bệnh sinh HCC Có mối liên quan chặt chẽ tần suất nhiễm HBV và HCC Những khu vực có tỷ lệ nhiễm virus viêm gan B cao châu Á (chiếm 3/4 tổng số người nhiễm HBV thế giới), châu Phi thì tỷ lệ mắc HCC cao Nguy mắc HCC tăng gấp 200 lần ở người nhiễm virus B mạn tính so với người không mang virus viêm gan B, Khi nhiễm virus viêm gan B mạn tính, DNA virus có thể hòa nhập vào bợ máy di truyền tế bào gan, tạo thành tác nhân gây ung thư Rượu làm tăng khả kết hợp DNA với bộ gen tế bào chủ Tổn thương gen tế bào gan DNA virus viêm gan được coi là điểm khởi đầu trình sinh ung thư Ở khu vực có tỷ lệ nhiễm HBV cao, có đến 90% bệnh nhân HCC mang HBsAg (+) Bosch FX và cộng sự thống kê tại châu Á thấy tỷ lệ nhiễm HBV ở bệnh nhân HCC là 60% (40-90%) Ở Việt nam, theo tác giả Hoàng Gia Lợi: 81,5% và Trần Văn Huy: 85% 1.2.1.2 Nhiễm virus viêm gan C Virus viêm gan C là tác nhân sinh ung thư Tại Nhật Bản và một số nước châu Âu tỷ lệ nhiễm HCV là 40-80% ở bệnh nhân HCC Ở Nhật Bản, sau chương trình tiêm chủng mở rợng phòng virus HBV thì HCV trở thành nguyên nhân chính gây HCC Tử vong ung thư gan tăng gấp đôi và 35.000 người mỗi năm, gia tăng tỉ lệ nhiễm virus viêm gan C Một nghiên cứu gần nhất cho thấy: ở nước phương tây và Nhật Bản, ước tính có khoảng 20- 30% 170 triệu người nhiễm HCV phát triển thành xơ gan và hàng năm có tư 3-5% số này phát triển thành HCC 1/3 số bệnh nhân có HCV tiến triển thành HCC cuộc đời Virus viêm gan C không xâm nhập vào bộ gen tế bào gan Cơ chế sinh ung thư chủ yếu virus viêm gan C là chế gián tiếp thông qua trình phát triển xơ gan 1.2.2 Xơ gan Mối liên quan xơ gan và HCC đã được thấy tư lâu 70-80% HCC phát triển xơ gangan nguyên nhân khác được coi là yếu tố tiền ung thư Ở châu Âu nguyên nhân xơ gan chủ yếu rượu Ở Italia người ta nêu vai trò rượu là nguyên nhân hàng đầu gây ung thư gan, tại châu Á, châu Phi nguyên nhân chủ yếu viêm gan virus B, viêm gan virus C là nguyên nhân hàng đầu gây xơ gan ở Nhật Bản và nước phương Tây , Quá trình tăng tổng hợp ADN xơ gan là nguy chuyển thành ác tính Gan xơ tăng nhạy cảm với yếu tố sinh ung thư khác 1.2.3 Rượu nguyên nhân khác Mối liên quan rượu và HCC đã được chứng minh qua nhiều nghiên cứu, có tư 7-50% bệnh nhân HCC có liên quan đến rượu ́ng rượu kéo dài hay nghiện rượu gây thối hóa mỡ tế bào gan, kết có khoảng 30% trường hợp tiến triển thành xơ gan và tăng nguy tiến triển thành ung thư biểu tế bào gan Những người uống 50-70ml/ngày có nguy mắc UTBMTBG gấp lần người không uống rượu, chí nếu uống >80g/ngày và > 10 năm uống rượu thì nguy cao gấp 5-7 lần Rượu là nguyên nhân chủ yếu gây xơ gan và HCC ở một số nước châu Âu Một số bệnh chuyển hóa bệnh nhiễm sắc tố sắt (hemochromatosis), bệnh Wilsons, bệnh thiếu hụt alpha 1- antitrypsin (AAT) là nguyên nhân gây HCC gan xơ 1.2.4 Độc chất Aflatoxin Aflatoxin là độc tố nấm Aspegilus Flavus và Aspegilus paraciticus Những loại nấm này thường có loại ngũ cốc được bảo quản lâu dài điều kiện nóng ẩm Aflatoxin B1 có độc tính gây ung thư mạnh Người ta đã tìm thấy phức hợp Aflatoxin B1-DNA gan bệnh nhân HCC Gen p53 là gen ức chế khối u (Tumor supressor gene) bị đột biến ở codon 249 bệnh nhân HCC sống ở vùng phơi nhiễm aflatoxin Tuy nhiên tình trạng đột biến này lại được thấy nhiều bệnh nhân có nhiễm virut viêm gan B Tác động sinh ung thư aflatoxin có thể cộng hưởng với HBV Kích thước vùng tổn thương sau đốt Đặc điểm tín hiệu/ tỉ trọng tổn thương CHT: T1W: Tăng/ Đồng / Giảm T2W: Tăng/ Đồng / Giảm Đồng nhất/ không đồng nhất Đồng nhất/ không đồng nhất T1W inphase/outphase: Mỡ vi thể có / không DWI: Tăng/ Đồng / Giảm ADC T1W-Gd: Không ngấm/ Ngấm ( dạng ) Phân biệt vùng rìa và vùng u sau đốt : Ngấm thuốc quanh tổn thương Có / khơng Dạng vòng liên tục/ Dạng vòng khơng liên túc / Nốt/ Không ngấm Rối loạn tưới máu Bờ tổn thương: Biến chứng Chảy máu -Tụ dịch/ tụ máu dưới bao gan Rò mật - Giả phình mạch Hoại tử rộng nhu tổn thương mạch máu - Abscess gan Khác Phân loại đáp ứng RECICL theo CHT: - Sau năm Kích thước vùng tổn thương sau Đặc điểm tín hiệu/ tỉ trọng tổn thương CHT: T1W: Tăng/ Đồng / Giảm T2W: Tăng/ Đồng / Giảm Đồng nhất/ không đồng nhất Đồng nhất/ không đồng nhất T1W inphase/outphase: Mỡ vi thể có / không DWI: Tăng/ Đồng / Giảm ADC T1W-Gd: Không ngấm/ Ngấm ( dạng ) Phân biệt vùng rìa và vùng u sau đốt : Ngấm th́c quanh tổn thương Có / khơng Dạng vòng liên tục/ Dạng vòng khơng liên túc / Nớt/ Khơng ngấm đốt Rối loạn tưới máu Bờ tổn thương: Biến chứng - Chảy máu -Tụ dịch/ tụ máu dưới bao gan - Rò mật - Giả phình mạch - Hoại tử rộng nhu tổn thương mạch máu - Khác - Abscess gan Phân loại đáp ứng RECICL theo CHT: Phụ lục Tiêu chuẩn RECICL Tiếng Anh Special Report:Response Evaluation Criteria in Cancer of the Liver (RECICL) proposed by the Liver Cancer Study Group of Japan Masatoshi Kudo, Shouji Kubo, Kenichi Takayasu, Michiie Sakamoto, Masatoshi Tanaka, Iwao Ikai, Junji Furuse, Kenji Nakamura, Masatoshi Makuuchi, for The Liver Cancer Study Group of Japan (Committee for Response Evaluation Criteria in Cancer of the Liver, Liver Cancer Study Group of Japan) The Liver Cancer Study Group of Japan, Department of Gastroenterology and Hepatology, Kinki University School of Medicine, Osaka, Japan The World Health Organization (WHO) criteria and Response Evaluation Criteria in Solid Tumors (RECIST) are inappropriate to assess the direct effects of treatment on the hepatocellular carcinoma (HCC) by locoreginal therapies such as radiofre- quency ablation (RFA) and transcatheter arterial chemoembolization (TACE) Therefore, establishment of response evaluation criteria solely devoted for HCC is needed urgently in the clinical practice as well as in the clinical trials of HCC treatment, such as molecular targeted therapies, which cause necrosis of the tumor Response Evaluation Criteria in Cancer of the Liver (RECICL) was revised in 2009 by Liver Cancer Study Group of Japan based on the 2004 version of RECICL, which was commonly used in Japan Major revised points of the RECICL 2009 is to provide TE4a (Complete response with enough ablative margin) and TE4b (complete response without enough ablative margin) for local ablation therapy Second revised point is that setting the timing at which the overall treatment effects are assessed Third point is that emergence of new lesion in the liver is regarded as progres- sive disease, different from 2004 version Finally, tumor markers including alphafetoprotein (AFP) and AFP-L3 and des-gamma-carboxy protein (DCP) were also added for the overall treatment response We hope this new treatment response criteria, RECICL, proposed by Liver Cancer Study Group of Japan will benefit the HCC treatment response evalu- ation in the setting of the daily clinical practice and clinical trials as well not only in Japan, but also internationally Key words: Response Evaluation Criteria, hepatocellular carcinoma, WHO criteria, RECIST, Liver Cancer, Liver Cancer Study Group of Japan INTRODUCTION HE WORLD HEALTH Organization (WHO) criteria1 and Response Evaluation Criteria in Solid Tumors ECIST), used (R for which are response evaluation criteria solid tumors after chemotherapy, are commonly for the evaluation of liver cancer treatment in Western countries However, it is well known and obvious that both the WHO criteria and RECIST are inappropriate to assess the direct effects of treatment on the liver cancer lesions by ablative treatment and transcatheter arterial chemoembolization (TACE) Although effective treatments may exhibit a necrotizing effect on hepatocellular carcinoma (HCC) with deprivation of its blood flow, the WHO criteria and RECIST not consider such necrotizing effects to be “effective”; instead, both criteria use only tumor size reduction as measures of effect It has been shown that the tumor size reduction rate according to the WHO criteria and RECIST following TACE with lipiodol (Lip-TACE) is not correlated with the pathological necrosis rate.3 When lipiodol is accumulated densely within the tumor, the early arterial 86 © 2010 The Japan staining is masked, and tumor size is not increased, the tumor is completely necrotized as confirmed by histol- ogy.3 Even though the tumor is completely necrotized, it takes a long time to result in reduction of size The nodule with complete necrosis after Lip-TACE can be seen for several years as a lipiodol more densel 688 M Kudo et al accumulated nodules than weeks after the interven- tion In case of radiofrequency ablation (RFA), the phe- nomenon is the same with LipTACE, though lipiodol accumulation is not seen Moreover, the WHO criteria are originally based on bi-dimensional measurement, which was changed to a unidimensional measurement in RECIST Even if tumor necrosis is considered in the response evaluation criteria, uni-dimensional measurement is inappropriate for assessment of the direct treatment effect Therefore, establishment of response evaluation criteria solely devoted for HCC is needed urgently in the clinical prac- tice as well as in the clinical trials of HCC The current report describes the newly established response evalua- tion criteria for HCC by revising the previously existing criteria established by the Liver Cancer Study Group of Japan CONCEPT OF THE RESPONSE EVALUATION CRITERIA IN CANCER OF THE LIVER (RECICL) HE FIRST EDITION of Criteria for the Evaluation of Direct Treatment Effects in Hepatocellular Carcinoma was published in 1994.4 The revised edition was published in 2004,5 and is commonly used in Japan, but several problems remained in the revised criteria Thus, a third revision was carried out before publishing the English edition of the General Rules for the \ Hepatology Research 2010; 40: Clinical and Pathological Study of Primary Liver Cancer edited by the Liver Cancer Study Group of Japan (third edition) Current response evaluation criteria focuses on the following points: (i) development of simple criteria that are sufficiently applicable in routine clinical practice centering on local treatment (ethanol injection therapy, microwave coagulation therapy, RFA) and transcatheter arterial therapy, radiotherapy and systemic chemo- therapy can also be included; (ii) assessment of direct treatment effects on intrahepatic target lesions and overall effects are described separately; and (iii) the cri- teria follow the fifth edition of the General Rules for the Clinical and Pathological Study of Primary Liver Cancer edited by the Liver Cancer Study Group of Japan.6 Considering the biological characteristics of HCC, high frequencies of “intrahepatic metastatic recurrence” and “multicentric carcinogenesis”, it may not necessarily be appropriate for liver cancer to be indiscriminately diagnosed as “progressive disease” based on the appear- ance of “a new lesion” alone because such “a new lesion” has not been treated by ablation or TACE when the recurrent nodule exists outside of the treated area Thus,evaluation of the direct effects of treatment on target lesions should focus on the direct therapeutic effect on the target lesions, and the overall evaluation should be investigated with close 686–692 association with the prognosis Although the chemotherapeutic agent permeates through the liver in chemotherapy, the therapeutic effect of TACE and ablative treatments is limited only to the target lesion or the area fed by embolized artery with the tumor Treatment is not done for the new lesions appearing outside the area where the ablation or TACE are performed After the same treatment is carried out on the targeted new lesion, a similar treatment effect may be expected on the formerly treated lesion Accord- ingly, when “a new lesion” appears in a region outside the treatment area, the new lesion (intrahepatic metastasis or multicentric carcinogenesis) may not directly indicate the prognosis The basic concept of the 2004 version of the Japanese response evaluation criteria5 was to exclude the new lesions from the evaluation of treat- ment effect on the formerly treated lesions In other words, the emergence of a new lesion is regarded as out of the evaluation of the treatment effect for the former lesions, which is the most marked difference from the WHO criteria or RECIST Therefore, these criteria established by the Liver Cancer Study Group of Japan are exclusively specified for the Evaluation of Therapeutic Effects on Liver Cancer, and differ from other evaluation criteria for solid tumor regarding the various points described above The 2004 version of the Criteria for the Evaluation of Direct Treatment Effects in Hepatocellular Carcinoma are superior to the WHO criteria or RECIST because it considers the biological characteristics of HCC as follows: (i) tumor necrosis is regarded as a direct effect of treatment on the target lesion as well as tumor size reduction even though it is minimal; (ii) tumors are measured in two dimensions; (iii) the dense accumula- tion of lipiodol is regarded as necrosis;3 and (iv) the emergence of a new lesion is not regarded as a “progres- sive disease” in evaluation of the treated nodule However, several problems remained in the 2004 version: (i) assessment of direct treatment effects was performed at months, while the overall evaluation was performed at months; and (ii) even though the direct effects on target nodules varies among treatment methods, the timing of assessment was not described To overcome these limitations, some minor changes were made in this 2009 revised version These criteria may be suitable mainly for local treatment and transcatheter arterial therapy, but are also applicable for radiotherapy and chemotherapy in combination with the WHO criteria and RECIST Whether or not some criteria are superior to others will be investigated in future studies We expect that the 2009 revised edition of Response Evaluation Criteria in Cancer of the Liver (RECICL), will be widely used in clinical practice as well as in the 688 M clinical Kudo ettrial al settings, not only in our country but also worldwide, as the criteria are clearer and may be more suitable in response evaluation for liver cancer than WHO criteria or RECIST MAJOR REVISED POINTS OF THE RESPONSE EVALUATION CRITERIA IN THE 2009 VERSION IRST, WE HAVE clarified the direct effect of local treatments on target nodules When the nonstained low-density area in local ablation therapy such as ethanol injection therapy, microwave coagulation therapy and RFA covers all parts of the low-density area in the late phase of dynamic computed tomography (CT) scan before treatment, the lesion is regarded as 100% necro- tized and described as treatment effect (TE4), even though the size of the nodule does not decrease in the follow-up CT scan or multiple resonance imaging (MRI) However, when the non-stained low-density area does not cover the lowdensity area before the treatment, the risk of local recurrence is high.7–9 Therefore, for ethanol injection therapy, microwave coagulation therapy and RFA, when the non-stained lowdensity area is slightly wider across the entire circumference than the lowdensity area in the late phase of dynamic CT scan before treatment, the lesion is regarded as 100% necrotized (TE4a) When only hypervascularity has disappeared without a slightly wider non-stained region than the low-density area on dynamic CT scan, the condition is \ judged as TE4b (Table 1) Second, we have settled the timing at which the overall treatment effects are assessed: (i) the maximum response within months is regarded as the overall treatment effect; (ii) for transcatheter arterial therapy with lipiodol, it is desirable to assess the effect after at least month; (iii) local ablative treatment can be assessed immediately after the treatment; and (iv) for radiotherapy, the maximum response within months may be regarded as the overall effect Third, regarding the criteria for “progressive disease” in the overall evaluation, the emergence of a new lesion is regarded as “progressive disease”, similar to that advo- cated in the WHO criteria or RECIST, as shown in the Appendix However, new lesions are separately described in consideration of the biological characteristics of HCC and the description may contribute to afuture review of the criteria, particularly for: (i) intrahe- patic solitary lesions (whether it is in the treated area or outside of the treated area by ablation or TACE); (ii) intrahepatic multiple lesions; and (iii) vascular invasion/extrahepatic spread Fourth, the RECIST and WHO criteria may be appropriate for radiotherapy and systemic chemotherapy including molecular targeted agents because these are currently used internationally, 10–13 however, we recom- mend evaluation using the RECICL criteria in combina- tion with the WHO criteria or RECIST in Hepatology Research 2010; 40: order to clarify 686–692 which criteria among the three are the most appropriate in future studies This point is described in the detailed regulation section Fifth, in the detailed regulation section, the lowest levels of three tumor markers (a-fetoprotein [AFP], AFPL3 and Protein induced by vitamine K absence or antagonist [PIVKA-II] or des-gamma-carboxy prothrombin [DCP]) should be measured and described within months and considered with reference to the overall evaluation It may be useful to prospectively investigate whether there is a difference in the prognosis between complete response (CR) based on imaging alone and CR on imaging in combination with response of tumor markers Finally, we include a comparison between the WHO criteria, RECIST14,15 and RECICL established by the Liver Cancer Study Group of Japan Table Treatment effect (TE) on the target nodule TE4: The tumornecrotizing effect is 100% or the tumor size reduction rate is 100%.* TE4a: Necrotized area with larger ablated area than original nodule.* TE4b: Necrotized area of same size with original nodule TE3: The tumor- necrotizing effect or tumor reduction rate size is between 50% and 100%.* TE2: Effects other than TE3 and TE1 TE1: The tumor enlarged by 25% regardless of the necrotizing effect *For ethanol injection therapy, microwave coagulation therapy, and radiofrequency ablation, when the non-stained lowdensity area is slightly wider across the entire circumference than the low-density area in the late phase of dynamic computed tomography (CT) scan before treatment, the lesion is regarded as 100% necrotized (TE4a) When only hypervascularity has disappeared without a slightly wider non-stained region than the lowdensity area on dynamic CT scan, the condition is judged as TE4b In transcatheter arterial chemoembolization (TACE), the tendency of reduction of tumor size, without tumor staining by CT scan with contrast enhancement, and denser uniform accumulation of lipiodol than just after lipiodol TACE when lipiodol is used, are classified to be TE4 688 Kudo et al Hepatology Research 2010; 40: 686–692 M DESCRIPTION OF RECICL PROPOSED BY LIVER CANCER STUDY GROUP OF JAPAN total dose should be described For other treatment methods, the details should be described appropri- ately When the treatment is discontinued, the reason for discontinuation and the presence or absence of adverse effects should be described (*In addition to the chemotherapeutic drugs, any drugs directly injected into the tumor to necrotize it, such as ethanol, and/or embolizing materials, should be described.) Subjects HE SUBJECTS ARE patients who are treated initially and for recurrence Because responses to treatment are evaluated, as a rule, by dynamic CT, intrahepatic lesions with hypervascular tumors are the principle targets of the RECICL criteria It is essential that tumors can be clearly visualized using an imaging technique Dates of initiation and completion or termination of treatment 4.3.1.2 Assessment of direct treatment effect 4.3.1.1 Detailed on target nodule description On assessment of the direct effect of treatment on the Description of past medical history Methods and date when definitive diagnosis of liver cancer was made Previous treatment modality (as described in “c Description of treatment modalities”) Dates of initiation and completion of previous treatment Methods and date when recurrence was diagnosed Descriptions of liver cancer at the time of the initiation of treatment These issues are based on the second English Edition of the General Rules for the Clinical and Pathological Study of Primary Liver Cancer (edited by the Liver Cancer Study Group of Japan).16 The following items should be noted: Tumor location Tumor size, number, and vascular invasion The tum- or size is presented as the major axis and maximum diameter crossing the major axis at a right angle Macroscopic types.16,17 Macroscopic staging Even for tumors that are only assessable by imaging, staging should be described following the rules for surgical findings and the resected specimen.16,17 Histological grading when biopsy is performed.16,17 Description of treatment modalities Name of treatment: transcatheter hepatic arterial therapy (transcatheter arterial infusion chemotherapy, transcatheter arterial embolization, TACE), local treat- ment (ethanol injection therapy, microwave coagula- tion therapy, RFA), radiotherapy such as Liniac, g-knife, or proton beam line, systemic chemotherapy Details of treatment: for treatments using drugs, the name of drugs* (anticancer drugs, Lipiodol, etc.), route of administration, treatment interval and single dose, and the total number of administrations and \ target nodule, the tumor-necrotizing effect and tumor size reduction rate are calculated based on the size reduction or disappearance of hypervascularity of the nodule on dynamic CT Findings of dynamic MRI, and/or contrastenhanced ultrasonography can sub- stitute dynamic CT The necrotizing effect is assessed by imaging The percent ratio of the necrotized area to the cross- sectional area of the tumor should be calculated.* (*When various cross-sections are obtained for a single tumor, the total sum of the necrotic area should be used; however, when the maximum cross- section represents the entire findings of the tumor, assessment may be made based on the maximum cross-sectional area.) The size reduction rate is calculated using the equation below, after calculating the product of the major axis of the maximum cross-section by the maximum diam- eter crossing the major axis at a right angle: size reduc- tion rate = ([product before treatment] – [product after treatment]) / (product before treatment) ¥ 100 Direct treatment effect (TE) on target nodule: effects on individual lesions are categorized into four degrees based on the tumor-necrotizing effect observed within a fixed term* after the initiation of treatment or the maximum tumor size reduction rate, as shown in Table (*For local treatments [such as ethanol injec- tion therapy, microwave coagulation therapy, RFA], the effects are assessed immediately after treatment For transcatheter arterial chemotherapy using lipi- odol, transcatheter arterial embolization and tran- scatheter arterial chemoembolization, it is desirable to assess the effect after at least month For radio- therapy, the effect assessed based on the maximum response within months.) When multiple lesions are present in the liver, TE is determined in individual lesions 690 Kudo et al Hepatology Research 2010; 40: 686–692 M Table Overall response evaluation (effect of treatment on all intrahepatic lesions at months; radiotherapy can be evaluated at months) Overall evaluation of treatment effect Effect of treatment on the tumor CR (complete response) PR (partial response) 100% SD (stable disease) PD (progressive disease) 100% tumor-necrotizing effect or 100% tumor size reduction rate The tumor-necrotizing effect or tumor size reduction rate is between 50% and Effects other than PR and PD The tumor growth 25% regardless of the necrotizing effect, or emergence of a new lesion* *With regard to the emergence of new lesions, the lesion should be classified as either: (i) intrahepatic solitary lesion (within or outside the treatment area); (ii) intrahepatic multiple lesions (within or outside the treatment area); or (iii) vascular invasion (the portal vein, hepatic vein, bile duct)/extrahepatic spread OVERALL EVALUATION OF THE TREATMENT RESPONSE The overall evaluation is determined, based on the effect in the entire liver and its persistence, and catego- rized as CR, partial response (PR), stable disease (SD) and progressive disease (PD), as defined in Table 2 To use this method to predict the prognosis, TE is determined and recorded at months when re- treatment is not performed after the initiation of treat- ment, as an overall response evaluation, except for radiotherapy, in which the overall evaluation is per- formed at months When multiple lesions are present, but the assessment of all of the lesions is difficult, evaluation of the five largest lesions may be considered to represent the overall evaluation of the entire liver, but it is not regarded as CR In addition, CR should not be given when the findings of the maximum cross-section is regarded to represent the entire tumor Tumors may only be described as CR when all of the intrahepatic lesions are assessable as well as the effect shown in Table (100% tumor-necrotizing effect or 100% tumor size reduction rate) is obtained 4.3.1.3 DETAILED REGULATIONS HE NECROTIZING EFFECT is assessed based on the response evaluation criteria of treatment on target nodules The presence, on dynamic CT with an i.v bolus injec- tion, of a non-stained low-density area after treatment is regarded as a necrotizing effect A non-stained low- density area represents an apparently lower level than that in the surrounding liver parenchyma in the early and late phases* of dynamic CT with an i.v bolus injection Usually, the CT attenuation value of a non- stained low-density area does not increase on dynamic imaging (*The early phase represents the arterialdominant phase of dynamic CT The late phase repre- sents the equilibrium phase of dynamic CT.) When lipiodol is used, the presence of a region retain- ing lipiodol homogeneously and densely in the tumor shown on CT month after therapy is regarded as a necrotizing effect Dynamic MRI, Doppler ultrasonog- raphy and contrast-enhanced ultrasonography can be also used The effects of radiotherapy, systemic chemotherapy (including treatment with molecular targeted agents) and hepatic arterial chemotherapy should be descri- bed by both RECIST and present criteria, RECICL The lowest levels of three tumor markers (AFP, AFP-L3 fraction, PIVKA-II or DCP) should be recorded as reference values for the overall response evaluation 4.3.1.4 REFERENCES WHO WHO Handbook for Reporting Results of Cancer Treat- ment Vol 48, Geneva (Switzerland): World Health Orga- nization Offset Publication, 1979 Therasse P, Arbuck SG, Eisenhauer EA et al New guidelines to evaluate the response to treatment in solid tumors European Organization for Research and Treatment of Cancer, National Cancer Institute of the United States, National Cancer Institute of Canada J Natl Cancer Inst 2000; 92: 205–16 Takayasu K, Arii S, Matsuo N et al Comparison of CT findings with resected specimens after chemoembolization with iodized oil for hepatocellular carcinoma Am J Roent- genol 2000; 175: 699–704 The Liver Cancer Study Group of Japan The criteria for the evaluation of direct treatment effects in hepatocellular car- cinoma 690 M Actaet Hepatol Kudo al Jpn 1994; 35: 193–205, (in Japanese) Hepatology Research 2010; 40: 686–692 The Liver Cancer Study Group of Japan The criteria for the evaluation of direct treatment effects in hepatocellular car- cinoma Acta Hepatol Jpn 2004; 45: 380–85, (in Japanese) The Liver Cancer Study Group of Japan The General Rules for the Clinical and Pathological Study of Primary Liver Cancer, 5th edn Tokyo: Kanehara, 2008; (in Japanese) Okusaka T, Okada S, Ueno H et al Satellite lesions in patients with small hepatocellular carcinoma with reference to clinicopathologic features Cancer 2002; 95: 1931–7 Kudo M Local ablation therapy for hepatocellular carcinoma: current status and future perspectives J Gastroenterol 2004; 39: 205–14 Nishijima N, Osaki Y, Kita R et al Proposal of the radicality grading as a criterion for therapeutic effectiveness of RFA against hepatocellular carcinoma, in relation to the local recurrence rate Acta Hepatol Jpn 2008; 49: 192– 99, (in Japanese) 10 Green S, Weiss GR Southwest Oncology Group standard response criteria, endpoint definitions and toxicity criteria Invest New Drugs 1992; 10: 239– 53 11 Gehan EA, Tefft MC Will there be resistance to the RECIST (Response Evaluation Criteria in Solid Tumors)? J Natl Cancer Inst 2000; 92: 179–81 12 Llovet JM, Beaugrand M Hepatocellular carcinoma: present status and future prospects J Hepatol 2003; 38 (Suppl 1): S136–49.4 13 Llovet JM, Di Bisceglie Am, Bruix J et al Design and endpoints of clinical trials in hepatocellular carcinoma J Natl Cancer Inst 2008; 100: 698–711 14 James K, Eisenhauer E, Christian M et al Measuring response in solid tumors: unidimensional versus bidimensional measurement J Natl Cancer Inst 1999; 91: 523–8 15 Park JO, Lee SI, Song SY et al Measuring response in solid tumors: comparison of RECIST and WHO response criteria Jpn J Clin Oncol 2003; 33: 533–7 16 The Liver Cancer Study Group of Japan The General Rules for the Clinical and Pathological Study of Primary Liver Cancer, 2nd English edn, Tokyo: Kanehara, 1997 17 The Liver Cancer Study Group of Japan The General Rules for the Clinical and Pathological Study of Primary Liver Cancer 5th Edn, Revised Version, Tokyo: Kanehara, 2009; (in Japanese) RECICL Bản Tiếng Việt Tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng điều trị ung thư gan (RECICL) đề xuất bởi hội nghiên cứu ung thư gan Nhật Bản (2009) Tiêu chuẩn WHO và RECIST không phù hợp sử dụng để đánh giá hiệu điều trị trực tiếp ung thư gan nguyên pháp phương pháp tại chỗ (locoreginal) đốt sóng cao tần (RFA) và nút hóa chất động mạch u gan (TACE) Do đó, việc xuất một bộ tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng điều trị dành riêng cho ung thư gan nguyên phát là cần thiết ứng dụng thực hành thử nghiệm lâm sàng điều trị HCC, ví dụ phương pháp điều trị đích phân tử gây hoại tử khối u Năm 2009, bộ tiểu chuẩn RECICL đã được đánh giá lại bởi hiệp hội nghiên cứu ung thư gan Nhật Bản dựa ấn trước đó vào năm 2004 và trở thành tiêu chuẩn được sử dụng rộng rãi ở Nhật Bản Những điểm chủ yếu được đánh giá lại RECICL 2009 là việc bổ sung thêm TE4a (đáp ứng hoàn toàn với bờ đốt đầy đủ) và TE4b (đáp ứng hoàn toàn với bờ đốt không đầy đủ) dành cho phương pháp đốt tại chỗ Điểm thứ hai được sửa đổi đó là việc đưa mốc thời giản mà hiệu điều trị tổng thể được đánh giá Điểm thứ ba là tính cấp tính tổn thương mới gan được xem là dấu hiệu bệnh tiến triển, khác với ấn năm 2004 Cuối cùng, marker bao gồm có AFP, AFP-L3 và DCP được thâm vào tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng tổng thể Mở đầu Tiêu chuẩn WHO và RECIST được sử dụng phổ biến tại nước phương Tây đánh giá đáp ứng khối u đặc sau điều trị hóa chất Tuy nhiên, hai tiêu chuẩn này được cho là không phù hợp áp dụng vào việc đánh giá hiệu đáp ứng điều trị trực tiếp ung thư gan sử dụng đốt hay TACE Mặc dù điều trị hiệu có thể tạo hiệu ứng hoại tử khối u gan hoặc diệt nguồn cấp máu, nhận định bộ tiêu chuẩn WHO hay RECIST thì vùng hoại tử không được xem là “kết quả” mà thay vào đó, hai bộ tiêu chuẩn lấy mức giảm kích thước khối u làm thước đo hiệu điều trị Mức giảm khối u đánh giá theo tiêu chuẩn WHO và RECIST sau điều trị TACE có lipiodol (Lip-TACE) đã được là không tương quan với tỷ lệ hoại tử Hơn nữa, lịch sử, bộ tiêu chuẩn WHO ban đầu được xây dựng sở đánh giá kích thước hai chiều, sau chuyển đổi thành kích thước một chiều được sử dụng bộ tiêu chuẩn RECIST Ngay nếu hoại tử khối u được xem là một tiêu chuẩn đáp ứng điều trị, việc đo kích thước chiều là không phù hợp để đánh giá hiệu điều trị trực tiếp Do đó, việc xuất một tiêu chuẩn đáp ứng dành riêng cho HCC là cần thiết và thiết thực hành và thử nghiệm lâm sàng HCC Báo cáo này tả tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng điều trị ung thư gan nguyên phát được xuất bởi hội nghiên cứu ung thư gan Nhật Bản Khái niệm về RECICL Ấn đầu tiên bộ tiêu chuẩn đánh giá hiệu điều trị trực tiếp ung thư gan nguyên phát (RECICL) được xuất năm 1994 Ấn sau đó được phát hành năm 2004 và sử dụng rợng rãi ở Nhật Bản, nhiều vấn đề vẫn tồn tại ấn này Do đó, ấn thứ đã được đưa vào thời điểm trước phát hành tiếng anh quyển sách Quy tắc chung nghiên cứu lâm sàng và bệnh học ung thư gan nguyên pháp bởi hội nghiên cứu ung thư gan Nhật Bản (ấn thứ 3) Tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng tại tập trung vào điểm sau: (i) phát triển tiêu chuẩn đơn giản phù hợp với ứng dụng thực hành lâm sàng hàng ngày, chủ yếu đối với phương pháp điều trị tại chỗ (tiêm cồn, RFA), TACE và hóa trị toàn thân (ii) đánh giá đáp ứng điều trị trực tiếp đối với tổn thương gan và đánh giá điều trị tổn thể được tả riêng rẽ (iii) tiêu chuẩn được đề theo ấn thứ quyển Quy tắc chung nghiên cứu lâm sàng và bệnh học HCC Tỷ lệ mức giảm khối u theo tiêu chuẩn WHO và RECIST sau TACE có sử dụng lipiodol (lip-TACE) đã được chứng minh là không có tương quan với tỷ lệ hoại tử Khi lipiodol lắng đọng nhiều khối u, dẫn đến hoại tử Mặc dù khối u có thể hoại tử hoàn toàn việc giảm thể tích thì cần đến một khoảng thời gian dài mới diễn Những nốt tổn thương có hoại tử hoàn toàn sau Lip-TACE có thể nhìn thấy sau nhiều năm Trong trường hợp đớt sóng cao tần, tượng tương tự xảy giống Lip-TACE mặc dù không có lắng đọng lipiodol Mặc dù hóa chất điều trị có thể thấm qua nhu gan hiệu điều trị TACE và phương pháp đốt giới hạn phạm vi tổn thương đích thuộc vùng cấp máu động mạch được gây tắc Hiệu qủa điều trị không xảy với tổn thương mới ngoài vùng đốt hay TACE Với tổn thương mới, được điều trị, thì hiệu đáp ứng tương tự có thể được mong đợi giống đối với tổn thương cũ trước đó Theo đó, một tổn thương mới xuất ở vùng xung quanh vị trí điều trị, thì tổn thương mới (di hay tổn thương đa ổ) có thể không đưa thêm tiên lượng Qua điểm này ấn RECICL 2004 tương ứng việc loại bỏ tổn thương mới khỏi tiêu chí đánh giá hiệu điều trị tổn thương đã được điều trị trước đó và là điểm khác với bộ đánh giá WHO hay RECIST Do đó, tiêu chuẩn xuất bởi hội nghiên cứu ung thư gan Nhật được thiết kế nhất cho đánh giá hiệu điều trị ung thư gan, và khác với tiêu chuẩn đánh giá khác cho khối u đặc theo điểm tả ở Ấn năm RECICL 2004 có ưu thế so với bộ tiêu chuẩn WHO và RECIST bởi vì hệ tiêu chuẩn này đánh giá đặc điểm sinh học HCC sau: (i) tiêu chí hoại tử khối u, dù ít, vẫn được đánh giá là một hiệu trực tiếp điều trị, giống mức giảm thể tích u (ii) khối u được đo ở kích thước chiều, (iii) mức độ lắng đọng lipiodol được đánh tiêu chí liên quan đến hoại tử và (iv) sự xuất nốt tổn thương mới không được xem là sự tiến triển bệnh đánh giá nốt đã điều trị Tuy nhiên, vẫn nhiều vấn đề tổn tại RECICL 2004, đó là: (i) đánh giá hiệu điều trị trực tiếp được thức sau tháng, đánh giá tổng thể được thực sau tháng, và (ii) mặc dù hiệu trực tiếp lên khối u đích thay đổi khác tùy theo phương pháp điều trị thời gian đánh giá thì không được tả cụ thể Để loại bỏ hạn chế này, một số thay đổi nhỏ đã được đưa ấn 2009 Những tiêu chí này phù hợp với điều trị tại chỗ hoặc can thiệp qua đường nội mạch, có thể áp dụng cho đốt sóng cao tần hoặc hóa chất kết hợp với tiêu chuẩn WHO và RECIST Những điểm được đánh giá lại chủ yếu ấn RECICL 2009 Đầu tiên, phải làm rõ hiệu điều trị trực tiếp điều trị nốt tổn thương đích Khi có vùng tổn thương giảm tỷ trọng không ngấm thuốc vùng điều trị tiêm cồn, đốt sóng cao tần thì 100% được xem là vùng hoại tử và được coi là hiệu điều trị trực tiếp (TE4) mặc dù kích thước khối u không giảm phim chụp CT hay Mri theo dõi Tuy nhiên, vùng giảm tỷ trọng không ngấm thuốc không bao phủ vùng giảm tỷ trọng trước điều trị, thì có nguy tái phát lại cao Do đó, đối với tiêm cồn, đốt sống cao tần, tổn tương giảm tỷ trọng khôgn ngấm thuốc rộng vùng giảm tỷ trọng thì muộn CT dynamic trước điều trị, thì tổn thương được xem là 100% hoại tử (TE4a) Khi mất hình ảnh tăng sinh mạch mà không có tăng nhẹ vùng không ngấm thuốc so với vùng giảm tỷ trọng dynamic CT thì tình trạng được đánh giá là TE4b (Bảng 1) Thứ hai, đã đặt lại thời gian mà đánh giá hiệu điều trị toàn thể được tiến hành: (i) đáp ứng tối đa vòng tháng được xem là hiệu điều trị toàn thể (ii) đối với TACE sử dụng lipiodol, thì hiệu mong đợi được đánh giá vòng tới thiểu tháng, (iii) điều trị đớt sóng có thể được đánh giá trực tiếp sau điều trị và (iv) đối với đốt sống, hiệu đáp ứng tới đa vòng tháng Thứ 3, theo tiêu chuẩn bệnh “tiến triển” đánh giá tổng thể, tính cấp tính tổn thương mới được xem là bệnh tiến truển, giióng với tiêu chuản WHO hay RECIST Tuy nhiên, tổn thương mới được tả riêng rẽ theo đánh giá phương diện đặc điểm sinh học HCC và tả có thể góp phần vào vào đánh giá tương lai cho tiêu chuẩn, đặc biệt cho (i) tổn thơng đơn ổ gan (kể hay ngoài vùng điều trị đốt sóng hay TACE), (ii) tổn thương đa ổ gan và (iii) xấm lấn ngoài gan/ mạch máu Thứ 4, hệ tiêu chuẩn RECIST và WHO có thể phù hợp với đốt sóng hoặc hóa chất hệ thống bao gồm đích phân tử vì phương pháp này được sử dụng quốc tế, nhiên đề xuất đánh giá sử dụng RECICL kết hợp với WHO hay RECIST để làm rõ tiêu chuẩn nào số tiêu chuẩn đánh giá phù hợp nhất cho nghiên cứu tương lai Thứ 5, mức thấp nhất marker u (AFP, AFP L3 và PIVKA-II hay DCP) nên được đo kèm tham khảo với đánh giá tổng thể Nó có thể hữu ích nghiên cứu tiến cứu liệu có khác biệt tiên lượng đáp ứng hoàn (CR0 dựa hình ảnh và hình ảnh kết hợp với đáp ứng marker u Cuối cùng, đưa vào một so sánh tiêu chuẩn WHO, RECIST và RECICL xuất bởi hội nghiên cứu ung thư Nhật Bản Bảng tả RECICL đề xuất bởi hội nghiên cứu u gan Nhật Bản Đối tượng Đối tượng là bệnh nhân được điều trị lần đầu và điều trị tái phát Bởi vì đáp ứng với điều trị được thực CT dynamic, tổn thương gan có tăng sinh mạch là đối tượng tiêu chuẩn RECICL Các khối u phải được nhìn rõ qua phương tiện hình ảnh tả cụ thể tả tiền sử Phương pháp và ngày chẩn đoán xác định ung thư gan Các phương pháp điều trị đã sử dụng trước đó Ngày điều trị đầu và hoàn thành điều trị trước đó Phương pháp và ngày tái phát được chẩn đốn tả ung thư gan tại thời điểm bắt đầu điều trị Những vấn đề dựa ấn tiếng anh thứ hai quyển quy tắc nghiên cứu lâm sàng và bệnh học ung thư gan nguyên phát Những nội dung sau được ghi chép: VỊ trí u Kích cỡ, số lượng, và xâm lấn mạch máu Kích thước khối u được đo theo trục chính và đường kính lớn nhất chéo qua trục chính theo góc Phân loại đại thể Giai đoạn đại thể Kể với u đánh giá được hình ảnh, phân loại giai đoạn nên được tả theo nguyên tắc giúp phẫu thuật và cắt gan Phân loại bệnh học sinh thiết được thực tả cách thức điều trị Tên phương pháp điều trị Chi tiết điều trị Ngày bắt đầu và hoàn thành hoặc dưng điều trị Đánh giá hiệu điều trị trực tiếp Trong đánh giá hiệu điều trị trực tiếo, hiệu hịai tử khối u và giảm thể tích khới u được tính tốn dựa sự giảm kích thức khối u hoặc sự biến mất tăng ính mạch dynamic CT Dấu hiệu dynamic MRRI hoặc siêu âm có tiêm cản âm có thể dùng để thay thế CT Hiệu hoại tử khối u được đánh giá hình ảnh Tỷ lệ phần trăm vùng hoại tử với diện cắt ngang khối u nên được tính toán Mức giảm thể tích được tính toán sử dụng phương trình dưới Hiệu điều trị trực tiếp: hiệu điều trị với tưng tổn thương riêng rẽ được phân thành mức độ dựa hiệu ứng hoại tử khối u quan sát thấy sau điều trị lần đầu tiên hoặc mức giảm thể tích tối đa (được thể bảng 1) (đối với điều trị tại chỗ tiêm cồn, RFA thì hiệu được đánh giá sau điều trị Đối với can thiệp nội mạch, thì hiệu được đánh giá lý tưởng sau ít nhất tháng) Khi có nhiều tổn thương gan, TE được xác định cho riêng tưng tổn thương Đánh giá tổng thể đáp ứng điều trị Đánh giá tổng thể được thực dựa hiệu toàn bộ nhu gan và phần nó, và được phân loại thành CR, PR, SD và PD (định nghĩa ở bảng 2) Để sử dụng phương pháp này dùng tiên lượng, TD được thực và ghi chép tháng điều trị lại sau lần điều trị đầu, là một đánh giá đáp ứng, trư xạ trị thì được thực sau tháng Khi có nhiều tổn thương, sự đánh giá tất tổn thương khó thì sự đánh giá tổn thương lớn nhất có thể được thực để đại diện cho toàn bộ nhu gan, không được xem là CR Hơn nữa, CR không nên được đưa dấu hiệu mặt cắt ngang lớn nhất khối u được đưa để làm đại diện cho toàn bộ khối u Khối u có thể được tả CR tất tổn thương gan có thể đánh có dấu hiệu tả ở bảng Điều hòa chi tiết Hiệu ứng hoại tử: được đánh giá dựa tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng điều trị khối u đích Sự xuất vùng giảm tỷ tọng khồn ngấm thuốc sau điều trị hoại tử CT dynamic có tiêm bolus tĩnh mạch Khi sử dụng lipiodol, sụe có mặt vùng ngấm lipiodol đồng nhất và đậm đặc khối u thấy CT tháng sau can thiệp được xem là hiệu ứng hoại tử Dynamic MRI, Doppler Doppler tăng độ cản âm có thể được sử dụng Hiệu đốt sóng, hóa chất hệ thống (bao gồm chất điều trị đích phân tử) và TACE nên được đánh giá dựa tiêu chuẩn RECISST, tại và RECICL
- Xem thêm -

Xem thêm: ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN BẰNG PHƯƠNG PHÁP ĐỐT SÓNG CAO TẦN, ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN BẰNG PHƯƠNG PHÁP ĐỐT SÓNG CAO TẦN, Trong nghiên cứu trên 44 bệnh nhân điều trị ung thư biểu mô tế bào gan bằng phương pháp đốt sóng cao tần số bệnh nhân có xơ gan gấp 2 lần số bệnh nhân không có xơ gan. Những bệnh nhân có xơ gan sẽ được phân loại ra nhiều mức độ khác nhau theo thang phân l, Tại một số nghiên cứu trong nước nồng độ αFP có thể tương đương hoặc lớn hơn. Trong nghiên cứu của Võ Hội Trung Trực năm 2013 nồng độ αFP trước can thiệp là 404,25±1199,65 ng/ml . Tại một nghiên cứu khác cũng của Võ Hội Trung Trực năm 2014 nồng độ αFP lại, Tại thời điểm sau 02 năm, chúng tôi theo dõi được 34 bệnh nhân và 38 khối u sau điều trị đốt sóng cao tần. Có 02 bệnh nhân tử vong sau 03 tháng, 05 bệnh nhân tử vong sau 06 tháng và 03 bệnh nhân tử vong sau 01 năm.

Từ khóa liên quan

Mục lục

Xem thêm

Gợi ý tài liệu liên quan cho bạn