Đang tải... (xem toàn văn)
Đề tài nghiên cứu khoa học khoa nội tim mạch đề tài khảo sát sự thay đổi huyết áp bằng holter huyết áp ở bệnh nhân đột quỳ não giai đoạn cấp điều trị tại bệnh viện Đề tài nghiên cứu khoa học khoa nội tim mạch đề tài khảo sát sự thay đổi huyết áp bằng holter huyết áp ở bệnh nhân đột quỳ não giai đoạn cấp điều trị tại bệnh viện Đề tài nghiên cứu khoa học khoa nội tim mạch đề tài khảo sát sự thay đổi huyết áp bằng holter huyết áp ở bệnh nhân đột quỳ não giai đoạn cấp điều trị tại bệnh viện Đề tài nghiên cứu khoa học khoa nội tim mạch đề tài khảo sát sự thay đổi huyết áp bằng holter huyết áp ở bệnh nhân đột quỳ não giai đoạn cấp điều trị tại bệnh viện Đề tài nghiên cứu khoa học khoa nội tim mạch đề tài khảo sát sự thay đổi huyết áp bằng holter huyết áp ở bệnh nhân đột quỳ não giai đoạn cấp điều trị tại bệnh viện Đề tài nghiên cứu khoa học khoa nội tim mạch đề tài khảo sát sự thay đổi huyết áp bằng holter huyết áp ở bệnh nhân đột quỳ não giai đoạn cấp điều trị tại bệnh viện Đề tài nghiên cứu khoa học khoa nội tim mạch đề tài khảo sát sự thay đổi huyết áp bằng holter huyết áp ở bệnh nhân đột quỳ não giai đoạn cấp điều trị tại bệnh viện Đề tài nghiên cứu khoa học khoa nội tim mạch đề tài khảo sát sự thay đổi huyết áp bằng holter huyết áp ở bệnh nhân đột quỳ não giai đoạn cấp điều trị tại bệnh viện Đề tài nghiên cứu khoa học khoa nội tim mạch đề tài khảo sát sự thay đổi huyết áp bằng holter huyết áp ở bệnh nhân đột quỳ não giai đoạn cấp điều trị tại bệnh viện Đề tài nghiên cứu khoa học khoa nội tim mạch đề tài khảo sát sự thay đổi huyết áp bằng holter huyết áp ở bệnh nhân đột quỳ não giai đoạn cấp điều trị tại bệnh viện Đề tài nghiên cứu khoa học khoa nội tim mạch đề tài khảo sát sự thay đổi huyết áp bằng holter huyết áp ở bệnh nhân đột quỳ não giai đoạn cấp điều trị tại bệnh viện Đề tài nghiên cứu khoa học khoa nội tim mạch đề tài khảo sát sự thay đổi huyết áp bằng holter huyết áp ở bệnh nhân đột quỳ não giai đoạn cấp điều trị tại bệnh viện Đề tài nghiên cứu khoa học khoa nội tim mạch đề tài khảo sát sự thay đổi huyết áp bằng holter huyết áp ở bệnh nhân đột quỳ não giai đoạn cấp điều trị tại bệnh viện Đề tài nghiên cứu khoa học khoa nội tim mạch đề tài khảo sát sự thay đổi huyết áp bằng holter huyết áp ở bệnh nhân đột quỳ não giai đoạn cấp điều trị tại bệnh viện Đề tài nghiên cứu khoa học khoa nội tim mạch đề tài khảo sát sự thay đổi huyết áp bằng holter huyết áp ở bệnh nhân đột quỳ não giai đoạn cấp điều trị tại bệnh viện Đề tài nghiên cứu khoa học khoa nội tim mạch đề tài khảo sát sự thay đổi huyết áp bằng holter huyết áp ở bệnh nhân đột quỳ não giai đoạn cấp điều trị tại bệnh viện Đề tài nghiên cứu khoa học khoa nội tim mạch đề tài khảo sát sự thay đổi huyết áp bằng holter huyết áp ở bệnh nhân đột quỳ não giai đoạn cấp điều trị tại bệnh viện Đề tài nghiên cứu khoa học khoa nội tim mạch đề tài khảo sát sự thay đổi huyết áp bằng holter huyết áp ở bệnh nhân đột quỳ não giai đoạn cấp điều trị tại bệnh viện Đề tài nghiên cứu khoa học khoa nội tim mạch đề tài khảo sát sự thay đổi huyết áp bằng holter huyết áp ở bệnh nhân đột quỳ não giai đoạn cấp điều trị tại bệnh viện Đề tài nghiên cứu khoa học khoa nội tim mạch đề tài khảo sát sự thay đổi huyết áp bằng holter huyết áp ở bệnh nhân đột quỳ não giai đoạn cấp điều trị tại bệnh viện Đề tài nghiên cứu khoa học khoa nội tim mạch đề tài khảo sát sự thay đổi huyết áp bằng holter huyết áp ở bệnh nhân đột quỳ não giai đoạn cấp điều trị tại bệnh viện
CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN ABPM CMN DTT Dd Ds ĐQN ĐTĐ EF% Fs% HA HATB HDL – C LDL-C LVM LVMI NMN NT1, NT2 TBHA TBHATT TBHATTr THA TMCT WHO WSO YTNC Theo dõi huyết áp liên tục 48 Chảy máu não Dầy thất trái Kích thước tâm thu thất trái cuối tâm trương Kích thước tâm thu thất trái cuối tâm thu Đột quỵ não Đái tháo đường Phân suất tống máu thất trái Phân suất rút ngắn tâm thu thất trái Huyết áp Huyết áp trung bình High Density Lipoprotein Cholesterol (Cholesterol lipoprotein có tỷ trọng cao) Low Density Lipoprotein Cholesterol (Cholesterol lipoprotein có tỷ trọng thấp) Khối lượng thất trái Chỉ số khối lượng thất trái Nhồi máu não Ngày thứ nhất, ngày thứ hai Trung bình huyết áp Trung bình huyết áp tâm thu Trung bình huyết áp tâm trương Tăng huyết áp Thiếu máu tim World Health Organization (Tổ chức y tế giới) World stroke Organization (Tổ chức đột quỵ giới) Yếu tố nguy MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ TỔNG QUAN 1.1 Định nghĩa phân loại đột quỵ não 1.2 Biến đổi lưu lượng tuần hoàn não đột quỵ 1.2.1 Đặc điểm giải phẫu hệ tuần hoàn não 1.2.2 Sinh lý hệ tuần hoàn não .7 1.2.3 Điều hòa cung lượng máu não người bình thường 1.2.4 Điều hịa lưu lượng máu não người có bệnh tăng huyết áp 1.3 Huyết áp giai đoạn cấp đột quỵ não 10 1.4 Tăng huyết áp đột quỵ não .12 1.5 Phác đồ điều trị đột quỵ não 13 1.6 Theo dõi huyết áp máy holter huyết áp lâm sàng 19 1.7 Một số nghiên cứu đột quỳ não holter huyết áp .24 1.7.1 Nghiên cứu giới 24 1.7.2 Nghiên cứu Việt Nam 25 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .27 2.1 Đối tượng nghiên cứu 27 2.2 Thời gian địa điểm nghiên cứu .28 2.4 Chỉ tiêu nghiên cứu 28 2.5 Kỹ thuật thu thập số liệu 29 2.6 Xử lý số liệu 33 2.7 Vấn đề đạo đức nghiên cứu .33 DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .34 ĐẶT VẤN ĐỀ Đột quỵ não (stroke) bệnh xảy việc cung cấp máu lên phần não bị đột ngột ngừng trệ Đột quỵ não chảy máu não nhồi máu não, cấp cứu tim mạch - thần kinh thường nặng, đe dọa tính mạng để lại di chứng nặng nề cho người bệnh Tại Hoa kỳ hàng năm, có khoảng 700.000 - 750.000 người bị đột quỵ gây tử vong cho khoảng 150.000 người Theo thống kê Mỹ chi phí cho điều trị chăm sóc đột quỵ hết khoảng 70 tỷ USD năm Đột quỵ não nguyên nhân tử vong đứng thứ ba sau bệnh ung thư tim mạch [2] Đột quỵ não có liên quan đến nhiều bệnh tăng huyết áp, đái tháo đường, vữa xơ động mạch …trong bệnh tăng huyết áp coi yếu tố nguy hàng đầu chế bệnh sinh đột quỵ não, thường tăng huyết áp ác tính với số huyết áp cao tâm thu 200 mmHg, tâm trương 110 mmHg tăng huyết áp phản ứng đột quỵ não [2] Trong giai đoạn cấp đột quỵ não, số huyết áp bệnh nhân thường có nhiều biến đổi, bệnh nhân kiểm soát huyết áp thuốc Nhưng vấn đề kiểm soát tăng huyết áp đột quỵ não giai đoạn cấp nhiều quan điểm khác nhau, điều chỉnh trị số huyết áp giai đoạn có ảnh hưởng lớn đến kết điều trị tiên lượng bệnh Vì huyết áp tăng cao làm tăng kích thước khối máu tụ làm tình trạng phù não nặng nề thêm, để huyết áp mức thấp gây thiếu máu não Nhồi máu não gây rối loạn chế tự điều chỉnh dòng máu, tăng huyết áp làm tăng tưới máu phần nhu mô bị tổn thương, dẫn đến phù não đè ép tổ chức não lành Điều cung cấp chứng việc thận trọng hạ huyết áp cho bệnh nhân tăng huyết áp bị nhồi máu não Ngược lại co thắt mạch chỗ nên cần có huyết áp tăng cao để tưới máu cho phần nhu mơ xung quanh ổ nhồi máu tình trạng nguy hiểm Chảy máu não làm tăng áp lực nội sọ cần có huyết áp tăng cao để tưới máu cho não cách thích hợp Trong hồn cảnh này, huyết áp tăng hậu tăng áp lực nội sọ tự hết vịng 48 Hạ huyết áp nhanh dự phịng chảy máu thêm, nhiên, lại gây nguy giảm tưới máu não [4], [7] Việc theo dõi liên tục huyết áp bệnh nhân máy Holter huyết áp giai đoạn cấp đột quỵ não phương pháp đơn giản, gọn nhẹ, dễ áp dụng có độ tin cậy cao Đo huyết áp liên tục 24-48 cho phép phân tích tốt dao động huyết áp suốt 24-48 cách đo huyết áp thông thường nay, kỹ thuật cho ta thấy diễn biến số huyết áp người bệnh ngày, cho biết thời điểm huyết áp tăng cao vào ban ngày hay ban đêm, có trũng (dipper) hay khơng có trũng huyết áp (nondipper) ban đêm Qua thầy thuốc biết nhịp huyết áp người bệnh, nhằm kiểm soát tốt huyết áp nâng cao hiệu điều trị Để tìm hiểu vấn đề tiến hành nghiên cứu đề tài “Khảo sát thay đổi huyết áp Holter huyết áp bệnh nhân đột quỳ não giai đoạn cấp điều trị Bệnh viện” với mục tiêu: Mô tả thay đổi huyết áp Holter huyết áp 48 bệnh nhân đột quỵ não giai đoạn cấp điều trị khoa Nội Tim mạch Bệnh viện Chương TỔNG QUAN 1.1 Định nghĩa phân loại đột quỵ não 1.1.1 Định nghĩa Tai biến mạch máu não (TBMMN) gọi đột quỵ não (stroke) Theo tổ chức y tế giới (TCYTTG) 1990, đột quỵ não (stroke) định nghĩa “hội chứng thiếu sót chức não khu trú lan toả, xảy đột ngột, tồn 24 tử vong vòng 24 giờ, loại trừ nguyên nhân sang chấn não” [7] Định nghĩa tiêu chí chẩn đoán lâm sàng, khởi phát đột ngột gặp 95% tai biến, tiêu chí có giá trị đặc hiệu chẩn đốn Định nghĩa khơng bao hàm ngất tim (vì khơng có triệu chứng khu trú) chảy máu nhện khơng có triệu chứng (khơng có tổn thương não) 1.1.2 Phân loại Đột quỵ não có hai thể chính: chảy máu não (CMN) thiếu máu não cục gọi nhồi máu não (NMN) * Năm 1992 theo phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10, phần chảy máu não thiếu máu não cục xếp hai chuyên khoa: bệnh thần kinh (ký hiệu G) bệnh tim mạch (ký hiệu I) [10] * Tim mạch + I.60 Chảy máu nhện (Subarachnoid haemorrhage) + I.61 Chảy máu não (Intracerebral haemorrhage) + I.62 Chảy máu sọ khác không chấn thương (Other non traumatic haemorrhage) + I.63 Nhồi máu não (Cerebral infarction) + I.64 Đột quỵ không xác định chảy máu, nhối máu não + I.65 Tắc hẹp động mạch trước não không gây nhồi máu (Occlusion and stenosis of precerebral arteries not resulting in cerebral infarct) + I.66 Tắc hẹp động mạch sau não không gây nhồi máu (Occlusion and stenosis of cerebral arteries not resulting in cerebral infarct) + I.67 Các bệnh mạch máu khác (Other cerebrovascular diseases) + I.68 Các rối loạn tuần hoàn bệnh phân loại phần khác (Other cerebrovascular disoder indisease classifed elsewhere) + I.69 Di chứng bệnh mạch máu não (Sequelae of cerebrovascular disease) * Thần kinh + G.45 Thiếu máu não cục tạm thời hội chứng liên quan (Transient cerebrovascular ischemic) + G.46 Các hội chứng bệnh lý bệnh mạch máu não (G46.0-G46.8) 1.2 Biến đổi lưu lượng tuần hoàn não đột quỵ 1.2.1 Đặc điểm giải phẫu hệ tuần hồn não Não ni dưỡng hai hệ thống động mạch: hệ thống động mạch cảnh phía trước hệ thống động mạch cột sống - thân phía sau [6] Hai hệ thống nối thông với sọ tạo nên đa giác Willis Hình 1.1 Vịng động mạch đa giác Willis 1.2.1.1 Hệ thống động mạch cảnh (Hệ tuần hoàn trước) Động mạch cảnh bắt nguồn từ động mạch cảnh chung Mỗi động mạch cảnh tưới máu cho bên bán cầu não Sau vào hộp sọ, động mạch cảnh tách nghành bên động mạch mắt tưới máu cho não cầu chia làm bốn nhánh tận: động mạch não trước, động mạch não giữa, động mạch thông sau động mạch mạch mạc trước Động mạch não trước não chia làm hai loại nhánh: - Các nhánh nông tưới máu cho lớp bề mặt vỏ não chất trắng kề - Các nhánh sâu tưới máu cho nhân xám trung ương * Động mạch não trước Ở nông: động mạch não trước tưới máu mặt thuỳ trán thuỳ đỉnh, bờ dải mỏng mặt bán cầu, phần mặt thuỳ trán, 4/5 trước thể trai, vách suốt, mép trắng trước Ở sâu: động mạch não trước có nhánh động mạch Heubner tưới máu cho đầu nhân đuôi, phần trước nhân bèo, nửa cánh tay trước bao trong, vùng đồi phía trước * Động mạch não Ở nông: động mạch não tưới máu cho phần lớn mặt não bán cầu (trừ cực trán cực chẩm, phần thuỳ thái dương, bờ não bán cầu) Ở sâu: động mạch não tưới máu cho nhân bèo sẫm, phần bèo nhạt, đầu thân nhân đuôi, bao (phần cánh tay trước sau bao trong), bao vách tường * Động mạch mạch mạc trước Động mạch mạch mạc trước tưới máu cho thị giác, thể gối ngoài, phần bèo nhạt, đuôi nhân đuôi nhân hạnh nhân, phần trước vỏ hồi mã lân cận, cánh tay sau đoạn sau bèo bao trong, đám rối mạch mạc * Động mạch thông sau Động mạch thơng sau ngắn, nối động mạch cảnh với động mạch não sau, tưới máu cho đồi thị, đồi, cánh tay sau bao trong, thể Luys chân cuống não 1.2.1.2 Hệ thống động mạch đốt sống - thân (Hệ tuần hoàn sau) Có hai động mạch đốt sống, chúng vào lỗ mỏm ngang đốt sống cổ, quanh đốt tiếp vào lỗ chẩm, cung cấp máu cho nhánh động mạch tiểu não sau (PICA), nhánh cho mặt bên hành tuỷ Hai động mạch đốt sống gặp rãnh hành - cầu làm thành động mạch thân * Động mạch thân nền: có chiều dài từ rãnh hành cầu tới rãnh cầu cuống, xuất phát số mạch cung cấp máu cho phần cao hành não hay hố bên hành cầu não, động mạch tiểu não tưới cho flocculus động mạch tai trong, động mạch tiểu não tưới cho phần lại tiểu não * Động mạch não sau: từ đoạn cuối động mạch thân nền, chia thành hai động mạch não sau, vừa rời khỏi chỗ bắt đầu, gặp động mạch thông sau, nối với động mạch não Động mạch não sau chia thành nhánh: nhánh bàng hệ tưới cho não giữa, đồi thị, động mạch mạch mạc sau, nhánh tận tưới mặt thuỳ thái dương, phần sau thuỳ chai, thể gối mặt thuỳ chẩm (rãnh cựa) 1.2.2 Sinh lý hệ tuần hồn não Lưu lượng tuần hồn não trung bình người lớn 49,8±5,4ml/100g não/phút, lưu lượng tuần hoàn cho chất xám 79,7±10,7ml/100g não/phút, chất trắng 20,5±2,5ml/100g não/phút Ở người trẻ lưu lượng tuần hoàn não lớn người lớn Đến 60 tuổi tuần hồn não lại giảm xuống nhanh chóng Tốc độ tuần hồn não người lớn dịng máu qua não trung bình từ 6-10 giây, tốc độ tăng lên theo lứa tuổi [7] Tiêu thụ oxy glucose não: Não tiêu thụ oxy trung bình 3,3±3,8ml oxy/100g não/phút tiêu thụ glucose não trung bình 5,6mg/100g não/phút Nhồi máu não xảy lưu lượng máu não giảm 18-20ml/100g não/phút Trung tâm ổ nhồi máu não vùng hoại tử có lưu lượng máu từ 10-15ml/100g não/phút Cịn xung quanh vùng có lưu lượng 2025ml/100g não/phút, tế bào sống không hoạt động Đây gọi vùng tranh tối tranh sáng Điều trị đột quỵ não nhằm hồi phục tưới máu cho 15 31,3 16,7 14,6 50-59 16,7 10,4 6,3 60-69 21 43,8 14 29,2 14,6 >70 48 100,0 28 58,3 20 41,7 Tổng 64,7±11,4 66,4±10,2 62,1 ±12,6 ± SD X Nhận xét: tỷ lệ đột quỵ não gặp nam nhiều nữ (28/20), hầu hết bệnh nhân nghiên cứu độ tuổi 50 tuổi (91,6%) Tuổi trung bình 64,7 ± 11,4 Bảng 3.2 Các triệu chứng lâm sàng chung đối tượng nghiên cứu Thể ĐQN Chảy máu não Nhồi máu não % n % n Triệu chứng 14 82,3 27 87,0 Đau đầu 13 76,5 20 64,5 Buồn nôn, nôn 53,0 14 45,1 Rối loạn ý thức 35,2 6,4 Hội chứng màng não 17,6 6,4 Rối loạn ngôn ngữ 17,6 3,2 Co giật, kích thích 29,4 9,6 Rối loạn tròn 15 88,2 27 87,0 Liệt nửa người 35,2 11 35,4 Rối loạn thân nhiệt Nhận xét: triệu chứng thường gặp liệt nửa người, đau đầu, buồn nôn, rối loạn ý thức Các triệu chứng xảy nhóm chảy máu não rầm rộ Bảng 3.3 Các yếu tố nguy đối tượng nghiên cứu Yếu tố nguy Có Khơng % n n 48 100,0 Tăng huyết áp 12 25,0 36 Đái tháo đường 14 29,2 34 Tiền sử đột quỵ não 11 22,9 37 Rối loạn lipid máu 15 31,2 33 Hút thuốc 16,7 40 Uống rượu 34 % 75,0 70,8 77,1 68,8 83,3 Nhận xét: yếu tố nguy hàng đầu gây đột quỵ não tăng huy ết áp chiếm tỷ lệ 100,0%, hút thuốc (31,2%), tiền sử đột quỵ não (29,2%), đái tháo đường (25,0%), tiền sử rối loạn lipid máu (22,9%), Uống r ượu chiếm t ỷ l ệ 16,7% 35 Bảng 3.4 Một số số sinh hóa máu đối tượng nghiên cứu Tăng Bình thường Giảm Các số xét nghiệm n % n % n % Glucose (mmol/l) 18 37,5 30 62,5 0 Ure (mmol/l) 8,3 44 91,7 0 Creatinin (µmol/l) 6,3 45 93,7 0 Triglycerid (mmol/l) 18 37,5 30 62,5 0 Cholesterol (mmol/l) 26 54,2 22 45,8 0 HDL-C (mmol/l) 0 0 8,3 LDL-C (mmol/l) 23 47,9 25 52,1 0 Na+ 0 41 85,4 14,6 K+ 0 39 81,2 18,6 Cl- 0 33 68,8 10,4 Điện giải đồ (mmol/l) Nhận xét: tỷ lệ tăng cholesterol chiếm tỷ lệ 54,2%; tăng LDL-C (47,9%); tăng glucose gặp 37,5%; giảm Natri 14,6%; giảm kali 18,6% 36 3.2 Đặc điểm huyết áp đo máy Holter huyết áp đối tượng nghiên cứu 3.2.1 Kết huyết áp hai ngày đo máy Holter huyết áp Bảng 3.5 Giá trị trung bình huyết áp ngày thứ ngày thứ hai nhóm chảy máu não Thời gian Ngày thứ Ngày thứ P Thời điểm đo HA Huyết áp 24 Tâm thu Tâm trương (mmHg) Trung bình Huyết áp ngày (mmHg) Huyết áp đêm (mmHg) 154,0±22,0 87,0±14,8 109,5±16,2 149,1±16,1 87,0±14,2 107,6±13,6 >0,05 >0,05 >0,05 Tâm thu Tâm trương Trung bình 158,8±20,4 86,9±14,4 111,1±15,3 152,0±15,2 87,7±16,9 109,0±14,6 >0,05* >0,05 >0,05 Tâm thu Tâm trương Trung bình 148,6±25,0 87,1±15,3 107,5±17,5 145,8±18,7 85,8±13,3 105,8±13,9 >0,05 >0,05 >0,05 Nhận xét: huyết áp ngày huyết áp đêm ngày thứ ngày thứ hai thay đổi không rõ rệt Nhưng có huyết áp tâm thu ngày thứ hai giảm so với ngày thứ nhất, thay đổi với p Bảng 3.6 Giá trị trung bình huyết áp ngày thứ ngày thứ hai nhóm nhồi máu não Thời gian Thời điểm đo HA Huyết áp 24 Tâm thu (mmHg) Tâm trương Trung bình Huyết áp ngày Tâm thu (mmHg) Tâm trương Trung bình Huyết áp đêm Tâm thu (mmHg) Tâm trương Trung bình Ngày thứ Ngày thứ P 141,5±17,2 85,0±10,5 103,9±12,0 141,8±18,7 86,7±10,8 105,0±12,7 141,1±18,9 83,1±1,11 102,4±13,1 141,1±14,9 82,0±8,0 101,5±9,4 145,1±16,4 83,3±11,1 103,8±11,4 136,4±15,0 79,5±8,7 98,3±9,6 >0,05 >0,05* >0,05* >0,05* >0,05* >0,05 >0,05* >0,05* >0,05* 37 Nhận xét: nhóm nhồi máu não, so sánh ngày th ứ với ngày th ứ hai thấy thông số huyết áp ngày thứ hai có xu hướng giảm thay đổi có ý nghĩa thống kê với p Bảng 3.7 Giá trị trung bình huyết áp ngày thứ theo thể đột quỵ Thể đột quỵ não Chảy máu Nhồi máu não P Thời điểm huyết áp Huyết áp 24 Tâm thu Tâm trương (mmHg) Trung bình Huyết áp ngày (mmHg) Huyết áp đêm (mmHg) não 154,0±22,0 87,0±14,8 109,5±16,2 141,5±17,2 85,0±10,5 103,9±12,0