DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BN Bệnh nhân TVB Thoát vị bẹn PT Phẫu thuật ĐM Động mạch TM Tĩnh mạch TE Trẻ em MỤC LỤC DANH MỤC HÌNH ẢNH ĐẶT VẤN ĐỀ Thốt vị bẹn tình trạng tạng ổ phúc mạc qua điểm yếu thành sau ống bẹn xuống bìu (hoặc mơi lớn nữ) Thoát vị bẹn trẻ em thường gặp bẩm sinh (do tồn ống phúc tinh mạc) khác với thoát vị bẹn người lớn thường gặp mắc phải (do yếu cân thành bụng) [1] Phẫu thuật thoát vị bẹn phẫu thuật thực thường xuyên trẻ em với tỷ lệ khoảng 0,8% đến 4,4% [3] Trẻ em bị thoát vị bẹn ảnh hưởng lớn đến sức khỏe sinh hoạt trẻ Thoát vị bẹn trẻ em cần phải chẩn đoán điều trị phẫu thuật sớm nhằm giảm thiểu biến chứng thường gặp ví dụ nghẹt, tắc ruột, viêm phúc mạc, Việc chẩn đoán thường dễ dàng phẫu thuật nhìn chung xảy biến chứng [1] Tuy nhiên, xảy tình trạng tái phát thời thiếu niên với nguy thấp, nguy phải phẫu thuật lại bẹn 8,4% đau mạn tính 3% [5] Đặc điểm lâm sàng vị bẹn thường có điểm chung có khối phồng vùng bẹn trở nên đau khối vị to lên làm rách mơ thành bụng Các triệu chứng nơn, bí trung đại tiện, chướng bụng, quấy khóc thường giai đoạn muộn hay vị nghẹt Khối vị thường có xu hướng xảy bên phải bên trái [1],[2],[3] Đối với trẻ em có nhiều yếu tố thuận lợi để vị bẹn xuất trẻ thường khóc, chạy nhảy ho với tỷ lệ tương ứng 24,4%, 12,3% 30,7% [2] Điều trị thoát vị bẹn trẻ em phẫu thuật phương pháp hiệu quả, với nhiều kỹ thuật mổ chứng minh Những trường hợp vị bẹn trẻ em chủ yếu ống phúc tinh mạc, mạc ngang bình thường, khối vị thường nhỏ đa số bệnh nhi phẫu thuật theo phương pháp Bassini, McVay, Shouldice…đều cho kết tốt Riêng phương pháp Shouldice kỹ thuật có tỷ lệ tái phát thấp [6] Tuy nhiên kỹ thuật nặng nề so với trẻ em.Tại Việt Nam, có nghiên cứu tác giả Nguyễn Ngọc Hà (2006) nghiên cứu kết điều trị thoát vị bẹn trẻ em bệnh viện Việt Đức Hà Nội [6] Tác giả Bun Liêng Chăn Sila (2012) nghiên cứu đánh giá kết điều trị phẫu thuật bẹn trẻ em ≤ tuổi bệnh viện Trung Ương Huế [2].Các tác giả không dùng kỹ thuật mổ nêu Tại Thái Nguyên, triển khai nhiều kỹ thuật điều trị thoát vị bẹn trẻ em mang lại kết tốt Vì vậy, em lựa chọn chuyên đề “Tổng quan chẩn đoán điều trị thoát vị bẹn trẻ em” với mục tiêu cụ thể sau: Nắm chẩn đoán , định phẫu thuật điều trị vị bẹn trẻ em Mơ tả phương pháp phẫu thuật điều trị thoát vị bẹn trẻ em NỘI DUNG Sơ lược lịch sử điều trị thoát vị bẹn Thoát vị bẹn biết chỗ phồng lên vùng bẹn, ghi nhận từ thời kỳ đồ đá Ai Cập cổ đại lưu lại viết tay người Ai Cập [5],[11],[73] Năm 1552 trước công nguyên, người Ai Cập mơ tả cách điều trị vị bẹn áp lực bên [11] Nguyên tắc kinh nghiệm điều trị thoát vị bẹn, dải đeo áp dụng rộng rãi với mục đích chẹn làm giảm khối vị Celsus ghi lại Hồ sơ sớm điều trị thoát vị bẹn phẫu thuật ghi Susruta kỉ XVI, có số tiến điều trị vị bẹn [10], là: Năm 1556, Franco mở lỗ bẹn sâu giải phóng ruột vị bẹn nghẹt đóng lại chỗ mở mũi khâu Năm 1559, Stromayr cắt bỏ túi thoát vị, thừng tinh tinh hồn mổ vị gián tiếp [10] Thời kỳ Phục Hưng, việc phẫu tích xác Châu Âu cho phép hiểu thêm thoát vị bẹn Năm 1721, William Cheselden mổ thành cơng trường hợp vị bẹn nghẹt, quai ruột giải phóng, mạc nối lớn dính vào túi vị buộc cắt [10] Thế kỷ XIX xem khởi điểm điều trị thoát vị bẹn đại Năm 1877, Châu Âu Bắc Mỹ V Czerny mô tả phương pháp phẫu thuật cột cao cắt bao vị lỗ bẹn nơng khâu hẹp lại lỗ bẹn nông [14] Các tác giả Camper, Cooper, Hesselbach Scarpa, với phương pháp sát trùng Lister cho phép suy xét kỹ lưỡng tính khả thi việc tái tạo cấu trúc ống bẹn Bassini (1887) Halsted (1889) báo cáo thành công kỹ thuật lúc thủ thuật túi thoát vị [50] Năm 1899, Ferguson mơ tả phương pháp thắt cao túi vị tái tạo phần liên quan cấu trúc thừng tinh theo lớp giải phẩu ống bẹn [10] Trong phẫu thuật vị bẹn, người có cơng lớn Eduado Bassini người Ý với kiến thức sâu giải phẫu sinh lý vùng bẹn, thấy thiếu sót loại phẫu thuật trước đó, ông mổ thành công trường hợp thoát vị bẹn vào năm 1884, sau phương pháp mổ mang tên ơng Bassini có lý cá nhân giải thích ơng quan tâm đặc biệt đến giải phẫu vùng bẹn Trong lúc tham gia chiến đấu Villa Glovi vào năm 1867 ông bị cận vệ giáo hoàng đâm lê vào vùng bẹn phải gây thủng manh tràng gây dò phân vùng bẹn phải Vào năm 1889, Bassini đề xuất phương pháp bóc tách tái tạo vùng bẹn sau: mở cân chéo bụng ngồi, bóc tách cắt cao cổ bao thoát vị lỗ bẹn sâu sau mũi khâu rời lớp, gân kết hợp với cung đùi sau thừng tinh, khâu lại mép cân chéo lớn với trùm lên thừng tinh [4],[10].Năm 1914, Mac Lennan nhấn mạnh phẫu thuật có chọn lọc phương pháp điều trị dứt khoát, thúc đẩy việc chuyển tiếp từ dùng dải đeo thoát vị sang phẫu thuật Ơng người có vai trò việc cho bệnh nhi xuất viện sớm sau mổ chữa thoát vị bẹn [10].Phương pháp Shouldice E.E Shouldice cộng đề xem phương pháp phẫu thuật điều trị vị bẹn thành cơng có nguồn gốc từ phương pháp Bassini đề xuất vào năm 1950, báo cáo lần vào năm 1953 mô tả y văn giới vào năm 1960 [6] Các tác giả Potts, Riker Lewis ủng hộ phương pháp bộc lộ Ferguson thắt cao đơn giản di chuyển túi thoát vị điều trị thoát vị bẹn trẻ em điều kỹ thuật điều trị phẫu thuật thoát vị bạn trẻ em [71] Giải phẫu vùng bẹn 2.1 Giải phẫu vùng bẹn Vùng bẹn quy ước khu vực gồm phần thấp hố chậu hạ vị bên Cấu trúc giải phẩu chủ yếu vùng bẹn ống bẹn Ống bẹn khe nằm lớp cân thành bụng, từ lỗ bẹn sâu đến lỗ bẹn nông dài khoảng – 6cm, chạy chếch từ xuống vào trước, gần song song với nửa nếp lằn bẹn Được cấu tạo thành: trước, sau, trên, đầu lỗ bẹn sâu lỗ bẹn nơng [3] Hình Lỗ bẹn nông thừng tinh “Nguồn: Netter F.H, 2010” [4] - Thành trên: bờ chéo bụng ngang bụng Khi hai bờ hai dính vào tạo thành cấu trúc gọi liềm bẹn hay gân kết hợp Các sợi bờ hai chéo bụng ngang bụng bám vào dây chằng bẹn Cơ ngang bụng bám vào 1/3 ngoài, chéo bụng bám 1/2 Ở ống bẹn, bờ hai vòng lên ơm lấy thừng tinh dính vào tạo nên liềm bẹn Ở phía trong, liềm bẹn sau thừng tinh cuối bám vào đường lược xương mu [6] - Thành trước: Thành trước ống bẹn tạo nên cân chéo bụng ngồi phần nhỏ phía ngồi tăng cường chéo bụng trọng, chỗ bám vào dây chằng bẹn [8] - Thành dưới: Được tạo nên dây chằng bẹn Dây chằng bẹn chỗ dày lên bờ cân chéo bụng ngoài, từ gai chậu trước đến củ mu - Thành sau: Thành sau ống bẹn tạo nên chủ yếu mạc ngang Đây lớp mạc bao phủ khắp ổ bụng nằm ngang bụng Dưới mạc ngang lớp mở phúc mạc đến phúc mạc tạng ổ bụng.Cũng tất vùng bụng, thành bụng vùng ống bẹn gồm lớp từ nông đến sâu: da, mỡ da, lớp mạc sâu, cân chéo ngoài, cân chéo trong, cân ngang bụng, mạc ngang, lớp mỡ trước phúc mạc, cuối phúc mạc thành Các liên tục với lớp tương ứng bìu [6] - Nếp lằn da vùng bẹn bụng: Trong phẩu thuật, rạch da vùng vết mổ khơng bị căng dễ liền để lại sẹo mổ vết dọc vùng bẹn, liền sẹo chậm, dễ bị sẹo lồi trẻ em [6] - Lớp da: Vùng bẹn có tổ chức da lỏng lẻo, có lá: Một lớp nơng gọi mạc nơng lớp sâu, vững có nhiều sợi đàn hồi gọi mạc sâu Mạc sâu xuống tạo thành dải từ xương mu đến bao quanh dương vật, gọi dây treo dương vật - Cơ chéo ngồi (cơ chéo lớn): Là rộng, có tổ chức phía sau cân phía trước Nguyên ủy bám vào bảy xương sườn bảy trẽ cân, trẽ xen kẽ cưa với trẽ to Các thớ chạy ngang vào trong, thớ chếch xuống để hợp thành quạt xòe từ xuống Cơ gồm hai phần: Phần sau trên, tận hết cách gai chậu trước 3cm, phần lại mảng cân rộng tỏa tới đường trắng Dọc theo bờ cân tạo nên dây chằng bẹn (cung đùi) Khi bám tận vào xương mu, cân chéo lớn tạo nên ba dải cân, ba cột trụ lỗ bẹn + Cột trụ bám vào gai mu, phần cột trụ lan xuống tận đùi xen vào cân thẳng đùi + Cột trụ chạy trước thẳng to tháp, bắt chéo với đường trắng để bám vào mặt trước gai mu bên đối diện + Cột trụ sau (cột trụ Colles) chạy phía sau cột trụ trong, bắt chéo qua đường trắng để bám vào gai mu bên đối diện Dây chằng bẹn (cung đùi): Dây chằng bẹn tạo nên bờ cân chéo ngoài, gồm sợi cân căng, song song với nên dễ rách Dây chằng bẹn từ gai chậu trước đến củ mu, phía đùi bề mặt dây chằng bẹn cuộn lại vào trong, sau lên để tạo nên bờ xoắn Khi bám vào củ mu dây chằng bẹn chạy ngang vào trong, sau chếch lên tạo nên dây chằng khuyết (còn gọi dây chằng Gimbernat) bám vào mào lược tiếp tục phía ngồi tới lồi chậu mu Ở đây, hòa lẫn với cân lược lớp cốt mạc xương mu tạo nên dây chằng gọi dây chằng lược (dây chằng Cooper) Một phần dây chằng bẹn chạy lên trên, vào bám vào đường tạo nên dây chằng phản chiếu [8] Hình Sự di chuyển tinh hồn từ ổ bụng xuống bìu “Nguồn: Netter F.H, 2010” [4] Hình Thốt vị bẹn phải bé nam “Nguồn: Phạm Văn Lình, 2007” [6] Tuy nhiên, số khơng nhỏ trẻ tồn ống phúc tinh mạc mà khơng bị vị bẹn Sachs (1885) cho ống phúc tinh mạc mở hoàn toàn 57% số trẻ từ 04 tháng đến 01 năm tuổi [6] Trong thể bình thường, ống phúc tinh mạc thơng nhiều tháng sau sinh số 20% tồn khơng phát khơng có triệu chứng suốt đời [8] 1.5 Đặc điểm lâm sàng thoát vị bẹn trẻ em Tuổi: Thoát vị bẹn trẻ em có tỉ lệ cao năm đời với đỉnh cao tháng đầu Khoảng 1/3 số trẻ bị thoát vị bẹn 06 tháng tuổi thời điểm phẫu thuật [4] Tỷ lệ cao gặp trẻ sơ sinh non tháng khoảng từ 16% - 25% [3] Trong nghiên cứu bệnh viện Trung Ương Huế thoát vị bẹn trẻ em ≤ tuổi độ tuổi vị bẹn cao tuổi (61,2%) [2] Giới tính: Con trai bị thoát vị bẹn nhiều gấp 06 lần so với gái Tỉ lệ thoát vị bẹn nam nữ thay đổi từ 3/1 đến 10/1, tùy theo báo cáo Nguy thoát vị bẹn trẻ đẻ non cao khơng có chứng rõ ràng khác biệt tỉ lệ nam nữ đứa trẻ [9] Tại Việt Nam, nghiên cứu đánh giá kết phẫu thuật điều trị thoát vị bẹn trẻ em bệnh viện Việt Đức Nguyễn Ngọc Hà (2006) cho thấy tỷ lệ trẻ nam phẫu thuật 84,3% cao gấp khoảng lần so với trẻ nữ phẫu thuật vị bẹn 15,7% [6] Thốt vị bẹn hai bên trẻ gái, cần phải làm nhiễm sắc thể giới tính gen biệt hóa tinh hồn Nếu nhiễm sắc thể giới tính 46 XY gen biệt hóa tinh hồn (+) phải khám tồn diện phải khám nội tiết để xác định nam lưỡng giới giả (ngoại hình phận sinh dục ngồi trơng nữ, âm đạo ngắn, khơng có tử cung, khơng có buồn trứng mà có hai tinh hồn ổ bụng ống bẹn) Bệnh nhi nam trông nữ thường đặt tên gái Nếu khơng có điều kiện làm xét nghiệm xác định nhiễm sắc thể giới tính, mổ chữa thoát vị bẹn, bắt buộc phải kiểm tra tuyến sinh dục tinh hồn hay buồng trứng Nam giới có tử cung phát lúc mổ mở bao thoát vị cần phải thăm dò quan sinh dục trong, làm thêm xét nghiệm nội tiết nhiễm sắc thể giới tính Vị trí vị: Thốt vị bẹn trẻ em chủ yếu nằm bên phải nhiều nghiên cứu ghi nhận [3] Theo tác giả Rowe Clatworthy trai 60% vị bẹn bên phải, 30% bên trái, 10% hai bên Tỷ lệ tương tự gái (bên phải: 60%, bên trái: 32%, hai bên 8%) [4] Ngay người lớn ghi nhận kết tương tự Trong nghiên cứu Srey Phembunnarith (2003) ghi nhận 60,5% thoát vị bẹn xảy bên phải 39,5% bên trái [6] Tiền sử gia đình: Một tỉ lệ cao vị bẹn bẩm sinh ghi nhận cặp sinh đơi [4] Có 11,5% bệnh nhân mà tiền sử gia đình có người bị vi bẹn [4] Thứ tự sinh số tác giả gợi ý để xem xét đến thoát vị bẹn trẻ em [3] Trong nghiên cứu Nguyễn Ngọc Hà (2006) cho thấy thoát vị bẹn trẻ thứ chiếm 52,8% giảm dần tỷ lệ thoát vị bẹn từ thứ với tỷ lệ 39,6%, thứ 6,4%, thứ tư trở lên 1,2% Yếu tố di truyền: Yếu tố di truyền gợi ý cho thấy có liên quan đến bệnh nguyên gây thoát vị bẹn Tuy nhiên thực giả thuyết tranh luận Những giả thuyết đưa là: - Di truyền tự thân trội - Di truyền tự thân trội liên quan đến giới tính - Di truyền trội liên kết với nhiễm sắc thể X - Di truyền đa gen (Polygenic inheritance) [3] Một cơng trình nghiên cứu 280 gia đình mắc bệnh vị bẹn gián tiếp bẩm sinh Shandon Trung Quốc cho thấy yếu tố di truyền gia đình biểu di truyền tự thân trội, di truyền tự thân trội liên quan đến đến giới tính di truyền trội liên kết với nhiễm sắc thể X 1.6 Triệu chứng lâm sàng chẩn đoán thoát vị bẹn trẻ em 1.6.1 Thoát vị bẹn thường Thoát vị bẹn thường loại thoát vị thường gặp trẻ thoát vị Với số nghiên cứu cho thấy tỷ lệ thoát vị bẹn thường từ 63,4%-92% [6] - Triệu chứng: Một túi phồng khác thường vùng bẹn, lí gia đình đưa khám (có thể xuất sau sinh vài tuần, vài tháng chí sau vài năm) [9],[5],[2] Khối phồng to lên có tăng áp lực ổ bụng (như khóc, ho…), giảm trẻ ngủ Khi khám thấy khối phồng vùng bẹn bìu (trẻ nam) hay môi lớn (trẻ nữ), khối phồng xuất tự nhiên, khơng đau, bóp xẹp dễ dàng triệu chứng lâm sàng chủ yếu [6] Trong trường hợp không thấy khối vị, làm số biện pháp làm tăng áp lực ổ bụng để làm xuất nó: Ở trẻ nhỏ kích thích cho khóc, trẻ lớn hướng dẫn cho chạy chỗ, ho thổi vào bóng đứng (nghiệm pháp Valsalva) [9] - Chẩn đoán thoát vị bẹn thường: Chủ yếu dựa vào lâm sàng, thấy khối thoát vị tự nhiên vùng bẹn bìu phía mơi lớn Có thể khối vị xác định trước gia đình thầy thuốc nhi khoa, phẫu thuật viên nên cố gắng thấy khối thoát vị để có chẩn đốn xác định trước định mổ [9] Thoát vị bẹn trẻ em cần chẩn đoán phân biệt với [1]: - Hạch bẹn nhiễm trùng, lao, ung thư U máu thể hang Phồng phồng giả động mạch đùi Bướu mở vùng bẹn Áp xe thăn đổ vào vùng bẹn Tụ máu sau chấn thương Tinh hoàn lạc chổ Nang thừng tinh, nang ống Nuck Tràn dịch tinh mạc Dãn tĩnh mạch thừng tinh Viêm mào tinh hồn Xoắn thừng tinh 1.6.2 Thốt vị bẹn nghẹt Khối phồng vùng bẹn bìu dấu hiệu chung tất bệnh nhân thoát vị bẹn Giai đoạn đầu khối phồng tự lên xuống lên nằm Về sau muộn thường khối phồng lên đẩy lên, đẩy khơng lên có biến chứng nghẹt Khối vị điển hình, căng, đau, ấn khơng nhỏ có hội chứng tắc ruột rõ Nếu bệnh nhân đến muộn đau trở nên dội, nơn nước mật ỉa máu Khối vị sưng nề, da phía màu đỏ, đau dội sờ nắn Tinh hồn bị sưng, tĩnh mạch bạch huyết bị chèn ép [9] Thoát vị bẹn trẻ em nghẹt cần chẩn đốn phân biệt với: xoắn tinh hồn phần phụ tinh hồn, viêm hạch vùng bẹn bìu [3] 1.7 Biến chứng thoát vị bẹn trẻ em - Thoát vị bẹn nghẹt: chèn ép mạch máu tạng thoát vị tạng bị xoắn, nghẽn bao thoát vị gây thiếu máu cấp tính hoại tử tạng vị khơng xử trí kịp thời Khoảng 20% vị bẹn bị nghẹt lứa tuổi nào, khoảng 60% thoát vị bẹn nghẹt hay xảy ba tháng đầu sau đẻ [8] - Thốt vị bẹn khơng đẩy lên (incarcerated hernia): dính cổ bao vị, dính nội dung vị vào bao vị (buồng trứng, ruột, bàng quang, mạc nối lớn…) Loại vị bẹn khơng có triệu chứng, nhiên có nguy gây tắc ruột xoắn nghẹt ruột - Tắc ruột: Thường thoát vị bẹn nghẹt, ruột non hay bị nghẹt cả, đại tràng - Rối loạn tiêu hóa, chậm lớn trẻ nhỏ - Thốt vị bẹn yếu tố thuận lợi gây xoắn tinh hoàn, teo tinh hồn, nghẹt bó mạch thừng tinh gây hoại tử tinh hồn 1.8 Phương pháp điều trị vị bẹn trẻ em 1.8.1 Điều trị bảo tồn đeo băng treo [10] Đây phương pháp tạm thời, điều trị hết thoát vị bẹn Gần khơng có định điều trị vị bẹn trẻ em Nếu chưa can thiệp phẫu thuật lý (tuổi, bệnh lý kèm theo ) nên theo dõi Hình Băng đeo thoát vị bẹn “Nguồn: Nguyễn Văn Liễu, 2007” [10] Việc băng treo bìu hay băng ép vùng bẹn ảnh hưởng đến trưởng thành chức tinh hoàn sau [10] 1.8.2 Điều trị phẫu thuật 1.8.2.1 Chỉ định Ngoại trừ trường hợp chống định mổ tất vị bẹn trẻ em phải mổ để chữa tiệt căn, theo kế hoạch (mổ phiên), trừ vị bẹn nghẹt phải mổ cấp cứu Có hai phương pháp phẫu thuật vị bẹn trẻ em cột cắt cao cổ túi thoát vị cột cắt cao cổ túi thoát vị + khâu hẹp lỗ bẹn sâu [2]: - Cột cắt cao cổ túi thoát vị: Mức độ nặng nhẹ kỹ thuật phù hợp thoát vị bẹn trẻ em phương pháp tái tạo hợp lý cột cắt cao ống phúc tinh mạc [9] Các bước phẫu thuật bao gồm: + Rạch da theo chiều ngang theo nếp lằn bụng đoạn ngắn – 3cm + Rạch qua lớp mở da để bọc lộ cân nông (cân Scarpa), cân phát triển trẻ em dễ lẫn với mạc chéo lớn + Mở cân chéo bụng theo thớ cân, không cần mở lỗ bẹn nông + Bộc lộ, bóc tách túi vị, tránh làm tổn thương thừng tinh + Đẩy tạng thoát vị vào ổ bụng + Khâu ngang, buộc kẹp cắt cắt cổ bao thoát vị ngang mức lỗ bẹn sâu + Đưa tinh hoàn đáy bìu + Khâu đóng cân chéo bụng da Đối với trẻ nhỏ, hầu hết phẫu thuật viên chọn đường mổ ngang nếp bẹn bụng, đầu đường mổ gai mu, vị trí xác tùy thuộc vào trẻ, mục đích bộc lộ tốt lỗ bẹn sâu Một phẫu thuật thoát vị bẹn thường có hai bước là: xử lý túi vị thành phần chúng; phục hồi lại thành bụng Với thoát vị trẻ nhỏ, sau rạch da tổ chức cân nông, bộc lộ lỗ bẹn nông phía ngồi gai mu Ở trẻ sơ sinh, lỗ bẹn sâu nằm lỗ bẹn nông phẫu tích vào lỗ bẹn sâu mà khơng cần mở cân chéo bụng ngồi Với trẻ lớn nên cắt chéo bụng đường ngắn dọc theo sợi cân lỗ bẹn nông, thận trọng để xác định bảo vệ dây thần kinh chậu bẹn bên [8] Tiến hành phẫu tích túi vị xử lý túi vị, cột cao cổ túi thoát vị ngang lỗ bẹn sâu (mốc xác định lớp mỡ trước phúc mạc) - Cột cắt cao cổ túi thoát vị + khâu hẹp lỗ bẹn sâu: Khi túi vị bị phì đại chứa đựng tạng ổ bụng sa xuống, lỗ bẹn sâu bị dãn rộng, phải khâu hẹp lỗ bẹn sâu 1.8.2.2 Phương pháp vơ cảm Có nhiều phương pháp vơ cảm tùy theo lứa tuổi bệnh nhi tùy theo giai đoạn thoát vị bẹn mà chọn lựa cho phù hợp [4]: - Với trẻ nhỏ: Mê nội khí quản để kiểm sốt thơng khí tránh co thắt khí quản sau mổ.Trong trường hợp vị bẹn nghẹt có nguy thương tổn tạng thoát vị, gây mê nội khí quản giúp cho việc kiểm tra xử lí tạng bị nghẹt tốt - Với trẻ lớn: Gây mê tĩnh mạch úp mặt nạ - Gây tê màng cứng qua khe xương (phương pháp Caudal) kết hợp với mê bốc (Halothan, Forane, Sevoflorane…) qua đường thở đề nghị áp dụng rộng rãi mổ thoát vị bẹn trẻ em 1.8.2.3 Phương pháp phẫu thuật nội soi điều trị thoát vị bẹn Hiện nay, phẫu thuật nội soi điều trị thoát vị bẹn trẻ em trở thành thường quy thực nhiều tuyến mang lại hiệu sau mổ cao, giảm đau sau mổ, giảm tỉ lệ tái phát biến chứng sau mổ Có phương pháp mổ nội soi lỗ có lỗ đặt trocar khâu bụng; phương pháp thứ trocar với lỗ bụng kim khâu.Trong phải kể đến Bệnh viện Xanh Pôn đơn vị Việt Nam triển khai kỹ thuật mổ nội soi lỗ điều trị thoát vị bẹn cho trẻ em Đây thành ứng dụng phát triển PGS.TS Trần Ngọc Sơn – Phó giám đốc Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn Kỹ thuật : vết mổ đặt dụng cụ trocar kim khâu, khâu bên ngồi Phương pháp khơng để lại sẹo vết mổ vị trí rốn, sẹo tự nhiên thể Tuy nhiên vấn đề khó khăn phẫu thuật Việt Nam chưa có kim khâu chuyên dụng nước tiên tiến giới TS Sơn cho biết, kim phẫu thuật viên nước dụng cụ chuyên dụng, có nhiều nòng để gài khâu lỗ vị, Việt Nam khơng có loại kim TS Sơn nghĩ cách sử dụng kim chuyên dùng để chọc tủy sống, cải tiến để dùng phẫu thuật vị bẹn cho trẻ Hình Phẫu thuật nội soi điều trị thoát vị bẹn [5] 1.8.3 Điều trị thoát vị bẹn trẻ em nghẹt Với thoát vị bẹn trẻ em nghẹt chưa có biểu tổn thương tạng bị thoát vị, nên cố gắng điều trị bảo tồn cách tiền mê đẩy khối thoát vị lên ổ bụng, đẩy tiến hành mổ chữa thoát vị bẹn sau – ngày tình trạng viêm nề chỗ hết, khơng đẩy phải tiến hành mổ cấp cứu [9] Nếu có biểu tắc ruột cần hồi sức tốt mổ cấp cứu Bệnh nhi nên gây mê nội khí quản, đường mổ nên rộng bình thường, cân chéo lớn phải mở qua lỗ bẹn để làm giảm bớt tắc nghẽn Khi mổ, ý nguy rạch vào ruột Phải kiểm tra kỹ, đánh gía tình trạng quai ruột bị nghẹt để định bảo tồn hay cắt bỏ Kiểm tra khả sống tinh hoàn [9] Mổ vị nghẹt trẻ nhỏ nói chung khó khăn bao vị phù nề dễ rách, tĩnh mạch tinh ống dẫn tinh dễ bị tổn thương Với bao thoát vị phù nề, bở, dễ bị rách khâu vắt an tồn buộc Đường mổ đóng theo cách thơng thường [4] 1.9 Các tai biến biến chứng phẫu thuật thoát vị bẹn trẻ em 1.9.1 Các tai biến mổ Tổn thương nhánh thần kinh: thần kinh chậu - bẹn, chậu - hạ vị, sinh dục - đùi thường bị cắt đứt mổ, mà thực tế tránh được, hậu cảm giác tê bì vùng vốn nhạy cảm [7] Điều may mắn có tượng chéo nhánh thần kinh nên hậu khó nhận biết [6].Tổn thương ống dẫn tinh: Có thể xảy đặc biệt mổ vị bẹn tái phát giải phẫu vùng bẹn bị thay đổi, nói chung khó nhận biết cấu trúc mổ Hay tổn thương bó mạch thừng tinh, thường phẫu tích thơ bạo [10].Thương tổn nội dung vị: Có thể gặp mở bao vị, thoát vị bẹn nghẹt Trong nghiên cứu vị bẹn trẻ em đa số (65,4%) khơng có tạng vị, 19,2% nội dung tạng thoát vị mạc nối lớn 13,5% ruột non Tổn thương bàng quang: Có thể gặp phẫu tích bao vị q to phần bàng quang trượt vào túi thoát vị [10].Trong nghiên cứu gần Việt Nam kết phẫu thuật vị bẹn trẻ em khơng có biến chứng lớn xảy lúc mổ [6] 1.9.2 Các biến chứng sớm Biến chứng sớm sau điều trị phẫu thuật thoát vị bẹn đề cập đến nghiên cứu gồm: hình thành cục máu đơng, nhiễm khuẩn, tổn thương bìu cấu trúc bìu, tổn thương cấu trúc thừng tinh (ống dẫn tinh tinh hồn bị tổn thương 1% - 3%), chảy máu khối máu tụ bìu, tổn thương thần kinh chậu bẹn thần kinh sinh dục đùi [3].Tại Việt Nam, kết nghiên cứu Bun Liêng Chăn Sila cho thấy biến chứng sớm sau mổ hay gặp sưng bìu nhẹ 4,1%; khơng có trường hợp chảy máu, viêm phúc mạc hay biến chứng hô hấp; biến chứng nhiễm khuẩn vết mổ có 1,9% trường hợp [2] 1.9.3 Các biến chứng muộn Các biến chứng muộn sau phẫu thuật điều trị thoát vị bẹn trẻ em là: - Sẹo rúm xấu, đau tê vùng bẹn bìu: theo nhiều tác giả, đau tê vùng thần kinh chậu bẹn, sinh dục, chậu hạ vị bị thương tổn hay chèn ép [7] Trong nghiên cứu Nguyễn Ngọc Hà 1,8% bị đau tê vùng bẹn từ đến tháng [6] Tác giả Nguyễn Văn Liễu có 8,5% bệnh nhân người lớn bị tê vùng bẹn bìu từ tháng đến tháng sau mổ thoát vị bẹn sau tự hết [1] Đau mạn tính biến chứng quan tâm, nghiên cứu Dương Ngọc Thành kết 14,1% bệnh nhân bị đau mạn tính sau mổ vị bẹn [5] - Teo tinh hồn: thường tổn thương mạch máu ni tinh hoàn khâu hẹp ống bẹn mức cần thiết, trường hợp có phục hồi thành bụng gây chẹn vào mạch tinh hoàn [6] - Tái phát thoát vị bẹn: Hầu hết thoát vị bẹn trẻ em tái phát kết xé bao thoát vị bở, thất bại việc phẫu tích bao vị, việc thắt cổ bao vị khơng vị trí lỗ bẹn sâu, tuột buộc cổ bao thoát vị [4] Trong nghiên cứu Nguyễn Ngọc Hà cho kết tỷ lệ tái phát thoát vị bẹn trẻ em sau phẫu thuật 0,4% [6] - Ngồi số biến chứng muộn khác: sa tinh hồn, tinh hồn khơng xuống bìu, tràn dịch màng tinh hồn 1.10 Tình hình vị bẹn Thoát vị bẹn bệnh lý ngoại khoa ngày lôi quan tâm phẫu thuật viên giới Điều chứng minh gia tăng không ngừng hội thảo dài ngày đề tài thoát vị bẹn trẻ em người lớn khắp giới Sau Hiệp hội Thoát vị Châu Âu đời cách 20 năm không ngừng phát triển, đời Hiệp hội Thoát vị Hoa Kỳ năm cuối thập kỷ 90 nói lên tầm quan trọng nghiên cứu bệnh học điều trị học bệnh lý ngoại khoa phỗ biến [6].Thốt vị nói chung gặp 5% dân số giới Trong vị bẹn chiếm 80% tổng số loại thoát vị [2].Thoát vị bẹn xảy phổ biến nam so với nữ (tỉ lệ nam : nữ) 60% trường hợp thoát vị bẹn xảy bên phải, 30% xảy bên trái 10% xảy hai bên Khoảng 50% số trường hợp thấy từ trước năm tuổi số hầu hết xuất từ trước tháng tuổi [7] Ở trẻ sinh non tỷ lệ mắc thoát vị bẹn cao hơn, có tới 7% số trẻ sơ sinh nam mắc tật trẻ sinh trước 30 tuần thai kì Trẻ sinh non với trọng lượng nhỏ 1.500 gram có tỉ lệ mắc tật cao 20 lần so với trẻ có trọng lượng lớn Hiện chưa có số liệu dịch tễ học vị bẹn tồn Việt Nam Pháp, quốc gia có số dân tương đương Việt Nam, trung bình năm có khoảng 100.000 trường hợp phẫu thuật, đứng thứ sau cắt ruột thừa Tại Mỹ 500.000 ca thoát vị bẹn phẫu thuật năm, chiếm khoảng 15% số ca phẫu thuật tổng quát, riêng thoát vị bẹn trẻ em chiếm 37% tổng số bệnh nhi phẫu thuật Tại Anh, năm có khoảng 80.000 ca vị bẹn phẫu thuật [6] Tại Việt Nam, theo thống kê bệnh viện Nhi Trung Ương 05 năm (2005 – 2010) có khoảng 239 trẻ em vị bẹn mổ [6] Tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh, năm 2002 – 2004 tổng số 595 bệnh nhi mổ khoa ngoại tổng hợp, có 128 trẻ mổ vị bẹn, chiếm 21,5% [7] Tại bệnh viện Nhi đồng Thành phố Cần Thơ, trung bình năm mổ khoảng 165 ca vị bẹn, 90% trẻ em tuổi Trên giới, phẫu thuật nội soi điều trị thoát vị bẹn phổ biến người lớn năm gần đây, có ưu điểm đau, thời gian phục hồi sinh hoạt sớm, thời gian trở lại lao động sớm, điều trị hai bên với vị trí vết mổ dễ điều trị trường hợp thoát vị bẹn tái phát Tuy nhiên có khó khăn phải có trang thiết bị, chi phí cao, thời gian mổ kéo dài phẫu thuật viên có kinh nghiệm Vì lí mà lúc đầu hầu hết phẫu thuật viên nhi khơng thích sử dụng kỹ thuật nội soi để điều trị thoát vị bẹn trẻ em, đường mổ mở nhỏ, dễ thao tác, sau mổ bệnh nhi đau trở lại sinh hoạt nhanh chóng [70] Từ năm 1997 đến nhiều kỹ thuật nội soi điều trị thoát vị bẹn trẻ em áp dụng kết tốt ElGohary sử dụng kỹ thuật cột túi thoát vị ổ bụng qua nội soi trẻ em nữ năm 1997, nhiên hai ông Tontupet Esposito người áp dụng kỹ thuật thành công bệnh nhi nam Năm 2003 Schier sử dụng mũi khâu chữ Z qua nội soi điều trị vị bẹn nam, có 2,7% tái phát Một nhóm khác chế tạo dụng cụ đặc biệt thơng qua cấu trúc ngồi phúc mạc để khâu xung quanh cổ túi thoát vị Lee Liang thực 450 bệnh nhi, tái phát 0,88% Prasad cộng báo cáo sử dụng tăng cường mũi khâu thép kỹ thuật SEAL (Subcutaneous endoscopically assisted ligation of the hernia sac) áp dụng nhiều trung tâm giới Trong năm gần đây, giới có nhiều cơng trình nghiên cứu điều trị vị bẹn trẻ em qua nội soi năm 2010 Parelkar cộng 450 trẻ em bị vị bẹn với kết đáng khích lệ, tỉ lệ tái phát thấp [68] Cũng năm có nghiên cứu Kiskar phẫu thuật nội soi cột túi thoát vị 173 trẻ em nữ thực [61] Từ đến có nhiều kỹ thuật áp dụng, nhiên chưa có kỹ thuật chứng minh tốt kỹ thuật KẾT LUẬN - Chẩn đoán thoát vị bẹn trẻ em thường khơng khó - Điều trị vị bẹn trẻ em có nhiều phương pháp phương pháp can thiệp phẫu thuật chủ yếu đem lại hiệu Tỉ lệ thành công, biến chứng tái phát tùy phẫu thật trình độ phẫu thuật viên mức độ thể thoát vị thường hay nghẹt - Phẫu thuật nội soi điều trị thoát vị bẹn lỗ có hiệu cao áp dụng - Cần tuyên truyền rộng rãi phương tiện thông tin đại chúng để cộng đồng hiểu biết đắn bệnh thoát vị bẹn trẻ em, để gia đình có em bị bệnh vị bẹn đưa bệnh nhi điều trị sớm để hạn chế biến chứng nghẹt, giảm thiểu biến chứng sau mổ trước mắt lâu dài xảy - Thoát vị bẹn trẻ em bệnh không nặng nề, kỹ thuật mổ đơn giản, tỉ lệ thành công cao, nên cần áp dụng kỹ thuật rộng rãi đơn vị ngoại khoa TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT Nguyễn Ngọc Hà, Trần Ngọc Bích (2006), “Đánh giá kết phẫu thuật điều trị thoát vị bẹn trẻ em Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh”, Tạp chí Y học thực hành, (8), tr 43-46 Nguyễn Thanh Liêm (2002), "Các bệnh tồn ống phúc tinh mạc", Phẫu thuật tiết niệu trẻ em, NXB Y học, Hà Nội, tr 124-137 Nguyễn Văn Liễu (2007), Điều trị thoát vị bẹn, Đại Học Huế Trần Phương Ngô (2014), So sánh kết pương pháp mổ mở điều trị thoát vị bẹn, Luận án chuyên khoa cấp II, Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh Phembunnarith, S (2013), Nghiên cứu kết điều trị phẫu thuật thoát vị bẹn bệnh viện Việt Đức giai đoạn từ tháng 8/1998 đến tháng 8/2002, Luận văn Thạc sỹ y học, Trường Đại học Y Hà Nội TIẾNG ANH Anson B J., Morgan E H, Mac Vay C.B (2015), “Surgical Anatomy of the Inguinal Region Based up on a Study of 500 body halves”, Surgery Gynecology and Obstetrics, III, pp 707-725 Bangsboll S (2013), “Testicular feminization syndrome and associated gonadal tumors in Denmark”, Acta Obstet Gynaecol Scand, pp 71:63 Barnett, C., et al (2014), "Looking past the lump: genetic aspects of inguinal hernia in children." J Pediatr Surg, 44(7), pp 1423-1431 Bock J E., Sobye J V (2009), “Frequency of contralateral inguinal hernia in children”, Acta Chir Child, pp 136-707 10 Boocok G R., Todd P J (2012), “Inguinal hernias are common in preterm infants”, Arch Dis Child, pp 60-669 ... với nhi m sắc thể X 1.6 Triệu chứng lâm sàng chẩn đoán thoát vị bẹn trẻ em 1.6.1 Thoát vị bẹn thường Thoát vị bẹn thường loại thoát vị thường gặp trẻ thoát vị Với số nghiên cứu cho thấy tỷ lệ thoát. .. thuật điều trị thoát vị bẹn trẻ em Mô tả phương pháp phẫu thuật điều trị thoát vị bẹn trẻ em NỘI DUNG Sơ lược lịch sử điều trị thoát vị bẹn Thoát vị bẹn biết chỗ phồng lên vùng bẹn, ghi nhận... [1] Phẫu thuật thoát vị bẹn phẫu thuật thực thường xuyên trẻ em với tỷ lệ khoảng 0,8% đến 4,4% [3] Trẻ em bị thoát vị bẹn ảnh hưởng lớn đến sức khỏe sinh hoạt trẻ Thoát vị bẹn trẻ em cần phải chẩn