MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Giãn tĩnh mạch tinh (TMT), tình trạng giãn bất thường đám rối tĩnh mạch tinh bìu, bệnh lý tiết niệu trẻ em.Giãn tĩnh mạch tinh không điều trị tiến triển đến tuổi trưởng thành dẫn đến vô sinh nam giới Giãn tĩnh mạch tinh gặp 14-20% thiếu niên - tỉ lệ tương đương với người lớn Điều cần lưu ý có khoảng 20% có vấn đề chức sinh sản Sở dĩ giãn tĩnh mạch tinh thường gặp trẻ em đặc biệt độ tuổi dậy là thời điểm có phát triển mạnh thể quan sinh dục trẻ Tinh hồn phát triển nhanh chóng, gia tăng lượng máu đến tinh hoàn, áp lực cao làm cho mạch máu trở nên căng giãn Kích thước mạch máu tăng lên để chứa lượng máu ứ trệ lại tạo hội cho trào ngược dòng máu từ tĩnh mạch trung tâm trở lại hệ thống tĩnh mạch tinh Nhờ chế trao đổi nhiệt phức tạp, dòng máu đến tinh hồn trì nhiệt độ 33°C Giãn tĩnh mạch tinh làm rối loạn chế làm tăng nhiệt độ tinh hồn, ảnh hưởng đến q trình sản xuất tinh trùng Ngồi ra, làm cân hormon trao đổi oxy tinh hoàn, ảnh hưởng đến phát triển tinh hoàn Giãn tĩnh mạch tinh khơng gây ảnh hưởng đến cương cứng, kích thước dương vật, ham muốn tình dục, nam tính hay q trình dậy Theo nghiên cứu, bệnh giãn tĩnh mạch tinh hay gặp bên trái bên phải nguyên nhân mặt giải phẫu: tĩnh mạch tinh bên phải đổ vào tĩnh mạch thận phải, đó, tĩnh mạch tinh bên trái đổ trực tiếp tĩnh mạch chủ Chính thế, áp lực lòng tĩnh mạch tinh bên trái cao bên phải, nguy giãn bất thường cao Hiện nay, có phương pháp sử dụng phổ biến là: phẫu thuật nội soi ổ bụng, thắt tĩnh mạch tinh phúc mạc vi phẫu thắt tĩnh mạch tinh đường bẹn Cả phương pháp phẫu thuật can thiệp tối thiểu Tỉ lệ biến chứng chung phương pháp: 2%-15% tái phát, tràn dịch màng tinh hoàn (1%10%) Ngoài ra, phẫu thuật nội soi ổ bụng có thêm biến chứng tổn thương tạng ổ bụng chảy máu (dưới 1%) Một số biến chứng gặp khác, bao gồm: teo tinh hoàn, nhiễm trùng vết mổ hay đau tức tinh hồn Vì vậy, em lựa chọn chun đề : “Tổng quan chẩn đoán điều trị bệnh giãn tĩnh mạch tinh trẻ em” nhằm mục tiêu: Nắm phương pháp chẩn đoán bệnh giãn tĩnh mạch tinh trẻ em Mô tả kỹ thuật điều trị bệnh lý giãn tĩnh mạch tinh trẻ em NỘI DUNG Tình hình nghiên cứu nước 1.1 Trên giới - Mối liên quan giãn tĩnh mạch tinh khả sinh sản nam giới biết đến từ biết đến từ kỷ XVIII Barwell báo cáo nghiên cứu gồm 100 bệnh nhân giãn TMT điều trị thắt TMT da vào năm 1885 - Năm 1952, Tullier báo cáo trường hợp bệnh nhân khơng có tinh trùng có khả sinh sản sau phẫu thuật thắt TMT Kể từ đó, mối liên hệ trực tiếp vô sinh nam giãn TMT thiết lập Đến năm 1965, giả thiết khẳng định nghiên cứu cho thấy bất thường không trưởng thành giao tử đực tinh dịch đồ bệnh nhân giãn TMT - Năm 2001, nghiên cứu tổng quan Cochrane (Cochrane review) tìm kiếm chứng tác dụng việc điều trị giãn TMT phẫu thuật nút mạch 1.2 Tình hình nghiên cứu nước Đã có nhiều nghiên cứu liên quan đến vấn đề giãn TMT, phương pháp điều trị giãn TMT vai trò việc điều trị giãn TMT chức sinh sản nam giới đăng tải tạp chí chuyên ngành nước Năm 2005, Nguyễn Anh Dũng tiến hành đánh giá kết phẫu thuật giãn TMT 32 bệnh nhi từ đến 15 tuổi phương pháp nội soi qua ổ bụng, kết cho thấy phẫu thuật nội soi qua ổ bụng để điều trị giãn TMT phương pháp tương đối đơn giản với thời gian phẫu thuật ngắn, an toàn bệnh nhân hồi phục nhanh chóng Năm 2006, nghiên cứu Hoàng Long Cs cho thấy phương pháp phẫu thuật nội soi phúc mạc để điều trị giãn TMT có ưu điểm trội so với phương pháp mổ mở kinh điển Vũ Nguyễn Khải Ca CS (2010) nêu kinh nghiệm bước đầu qua 12 ca giãn TMT điều trị phương pháp gây nghẽn mạch có chọn lọc qua da bệnh viện Việt Đức Đối với phương pháp vi phẫu điều trị giãn TMT, Mai Bá Tiến Dũng (2010) tổng kết kinh nghiệm điều trị cho 21 bệnh nhi BV Bình Dân cho thấy phương có nhiều ưu điểm như: thắt hết nhánh TMT giãn hạn chế tối đa tái phát khơng làm tổn thương động mạch tinh, Nguyễn Hồi Bắc (2011) báo cáo hiệu thắt TMT vi phẫu thông số tinh dịch đồ testosteron, Hoàng Long (2011) so sánh kết hai phương pháp vi phẫu phẫu thuật nội soi phúc mạc điều trị giãn TMT Giải phẫu hệ mạch tinh hoàn 2.1 Động mạch tinh hồn Có hai động mạch tinh hồn, tách từ động mạch chủ bụng nguyên ủy động mạch thận, ngang mức đốt sống thắt lưng II III Từ nguyên ủy động mạch tinh hoàn chạy xuống dưới, chếch sau phúc mạc thành, thắt lưng Động mạch tinh hồn phải chạy phía trước tĩnh mạch chủ dưới, phía sau phần ngang tá tràng động mạch đại tràng phải, động mạch hồi đại tràng, rễ mạc treo tiểu tràng Động mạch tinh hoàn trái chạy phía sau tĩnh mạch mạc treo tràng dưới, động mạch đại tràng trái phần đại tràng xuống Hai động mạch tinh hồn bắt chéo phía trước thần kinh sinh dục đùi, niệu quản phần động mạch chậu ngồi Tới vòng bẹn sâu, động mạch chui vào thừng tinh thành phần khác thừng tinh qua ống bẹn xuống bìu cực bờ sau tinh hoàn, động mạch tinh hoàn chia thành nhánh chay mặt mặt tinh hoàn chọc qua lớp áo trắng tinh hoàn phân nhánh cấp huyết cho tinh hoàn Động mạch tinh hồn cho nhánh mào tinh nhánh niệu quản 2.2 Tĩnh mạch tinh hoàn Tĩnh mạch kèm với động mạch Ở thừng tinh, tĩnh mạch tạo thành đám rối hình dây leo Tĩnh mạch tình hồn phải đổ vào tĩnh mạch chủ Tĩnh mạch tinh hoàn trái đổ vào tĩnh mạch thận trái Tĩnh mạch gồm nhiều nhánh xuất phát từ tinh hoàn mào tinh hoàn, hợp lại với tạo nên đám rối tĩnh mạch quấn xoắn xuýt chằng chịt, gọi đám rối tĩnh mạch hình dây leo Đám rối thừng tinh, phía trước ống dẫn tinh Khi đến lỗ bẹn đám rối hợp lại để tạo thành 3-4 nhánh tĩnh mạch tinh Các nhánh tĩnh mạch tinh ống bẹn để vào ổ bụng qua lỗ bẹn sâu phía sau phúc mạc Ở khoang sau phúc mạc nhánh tĩnh mạch tinh hợp lại với để tạo nên hai nhánh tĩnh mạch tinh động mạch tinh chạy dọc theo đái chậu lên trên, sau hợp lại thành tĩnh mạch gọi tĩnh mạch sinh dục đổ vào tĩnh mạch chủ bụng bên phải với góc nhọn, hay tĩnh mạch thận bên trái với góc vng Một thành phần quan trọng kèm với TMT đoạn sau phúc mạc niệu quản đoạn thắt lưng Tại đoạn niệu quản sau TMT trước thắt lưng chậu Vì nhận biết niệu quản mốc quan trọng để tiếp cận đến TMT tránh tai biến phẫu thuật vào khoang sau phúc mạc Tĩnh mạch tinh có nhiều nhánh nối thơng với nhiều tĩnh mạch xung quanh động mạch tinh hoàn nên đóng vai trò phận tản nhiệt làm mát nhiệt độ dòng máu động mạch tinh hồn, giúp trì nhiệt độ tinh hồn thấp nhiệt độ thể từ 1-2 độ C Ngồi đám rối tĩnh mạch hình dây leo tiếp nối với nhánh tĩnh mạch tinh ngồi (đi phía sau thành sau ống bẹn, dẫn máu tĩnh mạch thượng vị dưới), tĩnh mạch ống dẫn tinh (dẫn máu tĩnh mạch chậu trong) tĩnh mạch bìu tĩnh mạch mạch Chính tiếp nối nguyên nhân gây giãn tĩnh mạch tinh tái phát sau thắt tĩnh mạch tinh 2.3 Giải phẫu vi phẫu tĩnh mạch tinh Sử dụng kính hiển vi phẫu thuật giúp phóng đại gấp nhiều lần cấu trúc nhỏ bé mà mắt thường khơng thể nhìn thấy Khi sử dụng kính hiển vi phẫu thuật LEICA MS2 với độ phóng đại 8-12 lần, Phạm Nam Việt cộng nhận thấy vị trí ống bẹn: Động mạch: Phần lớn có trường hợp có động mạch tinh hồn (59/59; 95%) có 5% trường hợp (5/59) vị trí động mạch phân đôi thành nhánh Khoảng 67,8% trường hợp (40/59) có tĩnh mạch bìu 35,6% trường hợp (21/59) có động mạch ống dẫn tinh Tĩnh mạch: Trung bình thừng tinh có 8,6 ± 2,4 tĩnh mạch Trong số lượng tĩnh mạch có đường kính ≥ mm trung bình 1,6 tĩnh mạch, tĩnh mạch có đường kính trung bình mm trung bình 3,2 tĩnh mạch tĩnh mạch nhỏ có đường kính mm trung bình 4,1 tĩnh mạch Bạch mạch: Số lượng bạch mạch trung bình thừng tinh 4,4 ± 1,3 bạch mạch Liên quan thành phần động mạch tinh hoàn tĩnh mạch tinh trong: Giữa động mạch tĩnh mạch: Các tác giả nhận thấy có 66,1% (39/59) trường hợp động mạch tinh hồn nằm sau tĩnh mạch có kích thước lớn, 33,9% trường hợp (20/59) động mạch nằm đám rối tĩnh mạch có kích thước trung bình nhỏ Nguyên tắc phẫu thuật thắt tĩnh mạch tinh trong, tĩnh mạch tinh tĩnh mạch dây chằng bìu tĩnh mạch ống dẫn tinh (chỉ để lại tĩnh mạch ống dẫn tinh nhỏ có kích thước < 2mm để dẫn lưu máu tĩnh mạch trở đủ), bảo tồn tối đa động mạch bao gồm động mạch tinh hoàn, động mạch bìu động mạch ống dẫn tinh, bảo tồn nhánh bạch mạch (nếu thắt vào nhánh gây tràn dịch màng tinh hoàn sau mổ) 2.4.Giải phẫu tĩnh mạch tinh qua chụp mạch Tĩnh mạch tinh trái Năm 1983, Bahren cộng đưa bảng phân loại bao gồm biến thể giải phẫu tĩnh mạch tinh trái - Loại I : tĩnh mạch tinh chảy thẳng, khơng có có nhánh bên, chia đôi sâu tiểu khung - Loại II : tĩnh mạch tinh có lỗ đổ vào tĩnh mạch thận, có nhánh bên nối với tĩnh mạch thắt lưng lên tĩnh mạch sau phúc mạc bên - Loại III : biến thể loại I Tĩnh mạch tinh chia nhánh đầu gần nhánh nối với nhánh bên - Loại IV: tĩnh mạch tinh, tĩnh mạch thận tĩnh mạch sau phúc mạc nối với nhánh bên khơng có van Trong thân tĩnh mạch tinh khơng có van có van khơng ngun vẹn (loại IVA) hay thân tĩnh mạch tinh có van nguyên vẹn (loại IVB) Hình Sơ đồ biến đổi giải phẫu tĩnh mạch tinh trái - Loại V: tĩnh mạch thận có hai nhánh dạng vòng Hầu hết hai nhánh vào tĩnh mạch chủ dưới, số trường hợp, có nhánh nối với hệ thống tĩnh mạch thắt lưng lên Tĩnh mạch tinh phải Năm 2006, Y Siegel cộng đưa bảng phân loại gồm biến thể giải phẫu tĩnh mạch tinh phải - Loại I: tĩnh mạch tinh đổ vào tĩnh mạch chủ qua lỗ - Loại II: tĩnh mạch tinh đổ vào tĩnh mạch chủ qua lỗ có nhánh nối với tĩnh mạch sau phúc mạc Trong đó, loại IIA tương tự loại II có nhánh song song nối với phần đầu tĩnh mạch tinh - Loại III: Tĩnh mạch tinh có hai lỗ đổ vào tĩnh mạch chủ Hai nhánh hội tụ vào thân chung hai tĩnh mạch riêng biệt Hình Sơ đồ biến đổi giải phẫu tĩnh mạch tinh phải [38] - Loại IV: tĩnh mạch tinh chia hai nhánh, nhánh đổ vào tĩnh mạch thận phải nhánh đổ vào tĩnh mạch chủ Type IVA: tĩnh mạch tinh đổ vào tĩnh mạch thận phải Những thay đổi sinh lý, sinh hóa nội tiết giãn tĩnh mạch tinh 3.1.Thay đổi nhiệt độ vùng bìu Năm 1959, Dahl Herrick đưa nguyên lý hệ thống trao đổi nhiệt đối lưu Chính nhờ hệ thống mà nhiệt độ vùng bìu ln trì thấp nhiệt độ trung tâm thể vài độ C, tạo môi trường tối ưu cho hoạt động chức bình thường tinh hồn Dòng máu động mạch vào từ động mạch tinh hoàn làm hạ nhiệt thừng tinh nhờ dòng máu tĩnh mạch đám rối tĩnh mạch hình dây leo Khi đám rối bị giãn giảm hiệu hệ thống trao đổi nhiệt đối lưu Mặc dù chưa thể giải thích xác đáng việc bị giãn TMT bên trái lại làm ảnh hưởng đến chức bên đối diện điều chắn tác nhân bệnh lý truyền sang bên đối diện nhờ vào hệ thống dẫn lưu nối thơng hai bên Khi tìm kiếm liệu liên quan đến vấn đề giãn TMT gia tăng nhiệt độ y văn, điều cần lưu ý xem tác giả tiến hành đo nhiệt độ đâu? vùng bìu hay bên tinh hồn Theo nhận thức chúng tơi, thời điểm chưa có nghiên cứu thực nghiệm đánh giá liên quan giãn TMT với thay đổi nhiệt độ vùng bìu động vật Có vài báo cáo người mối liên quan giãn TMT với tăng nhiệt độ vùng bìu Tuy nhiên, các kết mâu thuẫn với Trong vài nghiên cứu kết luận khơng có khác biệt nhiệt độ vùng bìu người nam giới vơ sinh bị giãn TMT khơng bị giãn TMT số tác giả khác lại cho có khác nhiều q trình điều hòa nhiệt độ vùng bìu người giãn TMT so với người bình thường Goldstein Eid nhận thấy nhiệt độ vùng bìu người bị giãn TMT cao người bình thường Khác với gia tăng nhiệt độ vùng bìu, nghiên cứu gia tăng nhiệt độ tinh hoàn với giãn TMT lại cho kết tương đối đồng người động vật Các thí nghiệm chó chuột nhận thấy có gia tăng nhiệt độ bên tinh hoàn hai bên gây giãn TMT thực nghiệm bên Nghiên cứu người Goldstein Eid tiến hành đo nhiệt độ bên tinh hoàn cách cắm kim 29G trực tiếp vào tinh hồn, ơng nhận thấy có tăng đáng kể nhiệt độ bên tinh hoàn người bị giãn TMT so với người bình thường [8] Một số tác giả khác nhận thấy gia tăng nhiệt độ tinh hoàn hồi phục trở trạng thái nhiệt độ bình thường sau tiến hành thắt TMT Tóm lại, có nhiều mâu thuẫn nghiên cứu tìm mối liên quan gia tăng nhiệt độ vùng bìu giãn TMT nghiên cứu tìm mối liên quan gia tăng nhiệt độ tinh hoàn với giãn TMt lại cho kết tương đối đồng người động vật Từ thí nghiệm gây ẩn tinh hoàn thực nghiệm, gây tăng nhiệt độ tinh hồn biện pháp phòng tránh thai liệu phơi nhiễm với nhiệt độ bồn nước nóng, cho thấy tăng nhiệt độ tinh hoàn làm giảm chức tinh trùng [36].Tuy nhiên chế xác tăng nhiệt độ lại làm ảnh hưởng đến trình tạo tinh trùng trưởng thành tinh trùng chưa rõ Một vài chứng cho thấy nhiệt độ làm ảnh hưởng đến trình sản xuất androgen từ gây tác động xấu đến q trình tạo tinh trùng Rajfer et al chứng minh giãn tĩnh mạch tinh thực nghiệm làm giảm 17,20-desmolase 17 α-hydroxylase enzymes trình sinh tổng hợp steroid [1] Ngoài tăng nhiệt độ bên tinh hoàn làm tăng tốc độ chết sinh học tế bào mầm [4] 3.2 Sự thay đổi áp lực tĩnh mạch tinh Sự tồn chế thay đổi áp lực TMT trường hợp giãn TMT bàn luận từ lâu Mặc dù người ta nhận thấy gia tăng áp lực tĩnh mạch tinh làm hạn chế lưu lượng máu động mạch vào tinh hoàn chế tự điều chỉnh thể nhằm trì ổn định nội mơi tinh hồn chứng thực nghiệm chứng minh chế hạn chế, trái ngược Sweeney sử dụng mơ hình tinh hồn chuột để đo áp lực mạch máu bên tinh hoàn thấy lớp mao mạch tinh hoàn bên lớp cân trắng nhạy cảm với tăng áp lực tĩnh mạch Với áp lực bên xoang thay đổi áp lực thủy tĩnh áp lực thể tích có tác dụng điều hòa áp lực thẩm thấu sản phẩm chuyển hóa lòng tĩnh mạch có xu hướng tăng lên Một hậu khác việc tăng áp lực lòng tĩnh mạch làm cho lưu thơng tuần hoàn bị chậm lại Các nghiên cứu đồng vị phóng xạ chụp mạch ngược dòng chứng minh trậm trễ lưu thơng tuần hồn người giãn tĩnh mạch tinh [9] Sự ứ trệ tĩnh mạch có khả nguyên nhân làm hạn chế điều tiết nhiệt độ tích tụ độc tố yếu tố đóng vai trò sinh lý bệnh giãn TMT Như đề cập trên, hậu việc thay đổi lưu lượng dòng chảy tĩnh mạch giãn TMT làm thay đổi lưu lượng dòng máu lưu thơng tinh hồn Các nghiên cứu chó cho thấy dòng máu tinh hồn tăng lên sau gây giãn tĩnh mạch tinh thực nghiệm sau ba tháng trở lại bình thường sau sửa chữa [2] Các nghiên cứu thực nghiệm tương tự chuột cho thấy lưu lượng tuần hoàn tinh hoàn tăng lên sau tháng điều trị Các nhà nghiên cứu cho gia tăng lưu lượng máu tinh hồn làm tác dụng hệ thống trao đổi nhiệt đối lưu tinh hoàn dẫn đến tăng nhiệt độ tinh hoàn Ngược lại, số nghiên cứu khác lại nhận thấy giảm lưu lượng máu tinh hoàn chuột gây giãn TMT thực nghiệm tuần sau phẫu thuật [1] Sự giảm tương tự dòng máu tinh hoàn quan sát thấy loài linh trưởng sau tháng phẫu thuật, suy giảm hồi phục sau hai năm Những nghiên cứu người khơng cho thấy khác biệt lưu lượng máu 3.3 Giãn tĩnh mạch tinh trào ngược từ thận tuyến thượng thận Khoảng 50% nam giới có dòng máu trào ngược tĩnh mạch tinh trái Ở bệnh nhân giãn tĩnh mạch tinh qua quan sát trình chụp mạch thấy có dòng trào ngược tăng lên nhiều lần.[8] Do vậy, người ta đưa giả thiết trào ngược sản phẩm chuyển hóa từ thận và/hoặc tuyến thượng thận (ví dụ Catecholamin ) vào tĩnh mạch tinh làm cho nồng độ chất tăng cao bệnh nhân giãn tĩnh mạch tinh Điều làm cho mạch máu tinh hồn ln ln bị co thắt mạn tính gây độc cho tế bào chức tinh hoàn Tuy nhiên kiểm định giả thiết nghiên cứu thực nghiệm khơng tìm chứng tin cậy chứng minh giả thuyết Vai trò sản phẩm steroid thượng thận trào ngược vào tĩnh mạch tinh làm suy giảm trình sinh sản tinh trùng nghiên cứu từ lâu Ở người, nồng độ catecholamine máu tĩnh mạch tinh lấy mổ cao máu ngoại vi khoảng lần, người bình thường nồng độ tăng 1,5 lần [10] Tại đám rối tĩnh mạch tinh bìu, nồng độ catecholamine cao tĩnh mạch tràn sang động mạch thông qua chế trao đổi ngược làm cho nồng độ adrenaline động mạch tinh tăng cao, dẫn đến tình trạng co thắt tiểu động mạch tinh hồn mạn tính, lý làm cho tinh hoàn bên bị bệnh teo nhỏ 3.4 Giãn tĩnh mạch tinh rối loạn nội tiết tố Người ta nhận thấy nồng độ testosteron bệnh nhân giãn TMT muộn thấp so với người bình thường.Điều cho phép suy luận giãn TMT làm thay đổi chức tế bào Leydig.Các nghiên cứu giãn TMT thực nghiệm động vật cho thấy nồng độ testosteron huyết suy giảm chó nồng độ testosteron tinh hồn giảm chuột Ngồi ra, Rajfer nhận thấy có giảm nồng độ 17,20-desmolase 17α-hydroxylase chuột giãn TMT thực nghiệm, điều cho thấy q trình sinh tổng hợp testosteron người giãn TMT bị suy giảm [31] Năm 1992, nghiên cứu đa trung tâm WHO kết luận nồng độ testosteron nam giới 30 tuổi bị giãn TMT thấp người 30 tuổi bị giãn tĩnh mạch tinh, khác biệt không xảy đối tượng không bị giãn TMT WHO kết luận giãn TMT bệnh lí diễn tiến với tác động xấu lên chức tế bào Leydig theo thời gian Tuy nhiên tác động điều chỉnh sản xuất androgene giãn TMT liên quan nhiều tới nồng độ testosteron tinh hoàn huyết Rajfer cộng nhận thấy có mối liên hệ chặt chẽ giãn TMT với nồng độ testosteron tinh hồn, khơng thấy có mối liên hệ với nồng độ testosteron huyết Thực tế nồng độ testosteron bên tinh hoàn cao nồng độ huyết Các receptor androgen có vai trò quan trọng việc suy giảm trình tạo tinh trùng giãn TMT gây [6] Sự khiếm khuyết đường dẫn truyền qua trung gian androgen làm cho người nam giới trở nên nhạy cảm với thay đổi mơi trường hormone bên tinh hồn gây giãn TMT.[5, 26] Mặc dù nồng độ testosteron người giãn TMT thấp nằm giới hạn bình thường hầu hết phòng xét nghiệm Các nhà nghiên cứu cho có phì đại tế bào Leydig bù trừ cho suy giảm sản xuất testosteron tế bào Leydig Một số tác giả khác cho số lượng tế bào Leydig bị suy giảm chứng minh thay đổi mơ học hình thái học tế bào bệnh nhân giãn tĩnh mạch tinh.[5] Một số tác giả khác lại tìm hiểu đáp ứng tuyến yên hormone giải phóng từ vùng đồi test chức tế bào Leydig nhạy hơn, ông cho người đáp ứng tốt với kích thích GnRH làm tăng nồng độ LH FSH có khả cải thiện tốt lâm sàng sau phẫu thuật thắt TMT [2] Ảnh hưởng giãn tĩnh mạch tinh chức tế bào Sertoli tác giả nghiên cứu.Sự thay đổi nồng độ inhibin B huyết bàn luận Việc phẫu thuật thắt TMT liệu khắc phục lại hậu rối loạn trình sản xuất hormone hay khơng? Một số tác giả cho có cải thiện tốt sau phẫu thuật số khác lại cho thương tổn trình sản xuất hormone giãn TMT gây tổn thương vĩnh viễn 3.5 Giãn tĩnh mạch tinh stress oxy hóa tế bào “Stress oxy hóa” tế bào tượng xuất thể sinh vật có cân việc sản xuất gốc oxy hóa tự (reactive oxygen species -ROS) hoạt động chất chống oxy hóa Sự sản xuất ROS tế bào tinh trùng sản xuất trình sinh lý bình thường, đóng vai trò phận điều hòa quan trọng chế vận chuyển tín hiệu tế bào giúp điều hòa tính kích hoạt, thúc đẩy phản ứng acrosome bám dính vào trứng Trong trường hợp bệnh lý, có cân việc sản xuất ROS việc khử ROS, tích lỹ ROS cao dẫn đến peroxy hóa lớp màng lipids tinh trùng, thay đổi hình thái mơ học tinh trùng khả di chuyển tinh trùng [3] Thật có mối liên hệ tỉ lệ nghịch nồng độ ROS tinh dịch độ di động tinh trùng Trong hầu hết nghiên cứu thấy nồng độ ROS tinh dịch người giãn TMT cao người bình thường có số tác giả hồi nghi mối liên quan ROS giãn TMT Các chứng thực nghiệm cho thấy việc sử dụng chất chống oxy hóa khử glutathione, carnitine làm cải thiện thông số tinh dịch đồ người giãn TMT, điều gợp ý vai trò quan trọng ROS sinh lý bệnh giãn TMT Tương tự vậy, chế khác đề xuất như; tác hại tình trạng thiếu oxy làm cho bệnh trở nên trầm trọng đồng nhiễm yếu tố bệnh nhân.Yếu tố di truyền lối sống yếu tố trội khiến cho tác hại giãn TMT trở nên nghiêm trọng Ví dụ , bệnh nhân bị đột biến enzym glutathione S -transferase M1chống oxy hóa có biểu tăng cao nồng độ -hydroxy- 2'- deoxyguanosine DNA tinh trùng khả di động tinh trùng giảm [6] Kiểu gen glutathione S-transferase enzyme cho có giá trị dự đốn lợi ích lâm sàng q trình phẫu thuật thắt TMT Ngoài ra, thay đổi nồng độ accid béo màng tinh trùng bệnh nhân giãn TMT làm tăng tính nhạy cảm với tác hại ROS gây Hút thuốc làm tăng thêm tác hại ROS tinh trùng Chẩn đoán giãn tĩnh mạch tinh Việc chẩn đoán giãn TMT dựa vào triệu chứng lâm sàng phương pháp chẩn đoán hình ảnh siêu âm Doppler chụp tĩnh mạch tinh 4.1 Chân đoán lâm sàng Khám lâm sàng giúp chẩn đoán 71% trường hợp giãn TMT Bệnh nhân khám tư đứng thầy thuốc ngồi đối diện khám phân độ giãn TMT theo Dubin Amelar Theo hệ thống phân loại giãn TMT chia làm độ: - Độ I: sờ thấy búi tĩnh mạch giãn làm nghiệm pháp Valsalva - Độ II: sờ thấy bùi tĩnh mạch giãn nghỉ ngơi khơng nhìn thấy - Độ III: búi tĩnh mạch giãn sờ nhìn thấy nghỉ ngơi 4.2 Chẩn đốn hình ảnh Siêu âm Doppler phương pháp định lâm sàng nghi ngờ có giãn TMT Nó chẩn đốn 93% số trường hợp chứng minh có giãn TMT chụp tĩnh mạch Siêu âm Doppler phát giãn tĩnh mạch tinh tĩnh mạch đám rối hinh dây leo giãn 2mm phát dòng trào ngược tĩnh mạch bệnh nhân làm nghiệm pháp Valsalva tư đứng Sự tin cậy siêu âm Doppler chẩn đoán tĩnh mạch tinh vấn đề tranh cãi tiêu chuẩn chẩn đoán khác tùy thuộc vào nghiên cứu Theo McClure, bệnh nhân chẩn đốn giãn tĩnh mạch tinh có tĩnh mạch đám rối tĩnh mạch hình dây leo có đường kính mm đường kính tĩnh mạch tăng lên làm nghiệm pháp Valsalva Tuy nhiên số tác giả khác lại giảm tiêu chuẩn giãn xuống mức – 3mm Mức độ giãn tĩnh mạch tinh mm tiêu chuẩn phổ biến để chẩn đoán xác định nhiều nghiên cứu.Mặc dù có tác giả cho có khác biệt chẩn đốn giãn tĩnh mạch tinh lâm sàng siêu âm Doppler Trong báo cáo Curtis có 60 số 150 trường hợp chẩn đoán giãn TMT lâm sàng có giãn tĩnh mạch siêu âm Doppler Chính vậy, đường kính tĩnh mạch chưa phải tiêu chuẩn đầy đủ để chẩn đoán giãn tĩnh mạch tinh Chiou kết hợp nhiều dấu hiệu siêu âm Doppler để đưa cách tính điểm qua làm giảm khác biệt chẩn đoán giãn tĩnh mạch tinh lâm sàng siêu âm Doppler Cách tính điểm có độ nhạy 93% độ đặc hiệu 85% so với lâm sàng Với trường hợp giãn tĩnh mạch tinh mức độ II III lâm sàng, tỷ lệ chẩn đốn dương tính với cách tính điểm 100% việc chẩn đốn dựa vào đường kính tĩnh mạch tỷ lệ 68% Trong nghiên cứu mình, Cornud quan tâm tới mối liên quan dòng trào ngược tĩnh mạch siêu âm Doppler với trường hợp giãn tĩnh mạch tinh khơng có triệu chứng lâm sàng biệu điều trị phẫu thuật nút mạch trường hợp hạn chế Tác giả đưa mức độ dòng trào ngược tĩnh mạch - Độ I: dòng trào ngược tồn giây coi dòng trào ngược sinh lý - Độ II: dòng trào ngược tồn giây, giảm dần làm nghiệm pháp Valsalva biến trước kết thúc nghiệm pháp - Độ III: dòng trào ngược tồn giây, có hình cao ngun suốt thời gian làm nghiệm pháp Valsalva Cornud cho với bệnh nhân khơng có triệu chứng lâm sàng dòng trào ngược mức độ III cần tiến hành điều trị [6] Hình 1.3 Các mức độ dòng trào ngược tĩnh mạch siêu âm Doppler: a b Độ II d Độ III Chụp tĩnh mạch tinh coi tiêu chuẩn vàng để phát dòng trào ngược tĩnh mạch Tuy nhiên phương pháp xâm phạm định để điều trị chẩn đoán giãn tĩnh mạch tinh Điều trị phẫu thuật giãn TMT Điều trị phẫu thuật giãn TMT thường chia theo vị trí thắt cắt tĩnh mạch tinh: Đó phương pháp thắt cao phương pháp thắt thấp 5.1 Các phương pháp thắt cao a- Phương pháp Palomo, palomo cải tiến b-Ivanissevich c- Phương pháp thắt TMT nội soi sau phúc mạc 5.2 Các phương pháp thắt thấp a- Phương pháp Schoysman b- Phương pháp thắt tĩnh mạch tinh vi phẫu Qui trình phẫu thuật tiến hành theo mơ tả A Baazeem [4] Tóm tắt q trình phẫu thuật sau: Bệnh nhân gây tê tủy sống, rạch đường rạch da ngang qua lỗ bẹn dài khoảng 1,5-2 cm, qua lớp cân Camper Scarpa vào bao thớ thừng tinh Dùng kẹp Babcock để kéo thừng tinh qua vết mổ, đồng thời đẩy tinh hồn khỏi bìu qua vết mổ.Tiến hành bộc lộ thắt tĩnh mạch tinh tĩnh mạch dây chằng tinh hoàn (gubernacular veins).Sau kết thúc này, đưa tinh hồn trở lại bìu cố định thừng tinh vết mổ sonde nélaton nhỏ Đưa kính vi phẫu Zeiss vào trường mổ (Zeiss, Jena, Germany) với vật kính 300, qua kính mở bao thớ thừng tinh Để tránh tổn thương đến động mạch ống dẫn tinh ống dẫn tinh tách riêng thành phần bao bọc thành phần nằm Các thành phần bao bọc bao gồm tĩnh mạch tinh trong, bạch mạch động mạch tinh hồn Xác định lập động mạch tinh hoàn cách quan sát nhịp đập động mạch Trường hợp khó xác định tiến hành nhỏ dung dịch xylocain, mạch máu có nhịp đập mạnh rõ Bước xác định cô lập đường bạch mạch Thông thường có 3-4 đường bạch mạch.Các thành phần bao bọc thắt prolene 4/0 Đối với thành phần nằm trong, tương tự vậy, xác định bộc lộ riêng ống dẫn tinh động mạch ống dẫn tinh, động mạch bìu.Các thành phần lại thắt prolene 4/0.Như sau phẫu thuật thành phần bao thớ thừng tinh động mạch tinh hoàn, bạch mạch, ống dẫn tinh động mạch nuôi ống dẫn tinh KẾT LUẬN Giãn tĩnh mạch tinh trẻ em ảnh hưởng tới chức sinh sản trẻ trưởng thành Do việc phát hỗ trợ điều trị kịp thời cần thiết Điều trị giãn tĩnh mạch thừng tinh cách thắt làm tắc tĩnh mạch giãn Có nhiều phương pháp điều trị như: phẫu thuật thông thường, phẫu thuật vi phẫu, phẫu thuật nội soi ổ bụng, làm tắc mạch bóng hay vòng xoắn Hiện nay, phương pháp phẫu thuật vi phẫu (mổ kính hiển vi) xem tiêu chuẩn vàng hiệu cao, biến chứng Sau phẫu thuật, khoảng 60 – 80% bệnh nhân có số lượng chất lượng tinh trùng cải thiện đáng kể TÀI LIỆU THAM KHẢO Hồng Long, Trần Bình Giang, and N Quang., (2006) "Đánh giá kết bước đầu điều trị giãn tĩnh mạch tinh phẫu thuật nội soi phúc mạc bệnh viện Việt Đức" Tạp chí Y học Việt Nam Số đặc biệt- Chuyên đề phẫu thuật nội soi nội soi can thiệp(Tháng năm 2006): p 239-246 Lê Anh Dũng and N.T Liêm, (2005) "Đánh giá kết bước đầu điều trị giãn tĩnh mạch tinh phẫu thuật nội soi" Tạp chí Y học Việt Nam Tập 313(Tháng năm 2005): p 188-191 Long, H., et al., (2011) "So sánh kết phẫu thuật vi phẫu qua đường bẹn bìu phẫu thuật nội soi sau phúc mạc điều trị giãn tĩnh mạch tinh " Tạp chí Y học thực hành Tập 769 + 770(Số tháng năm 2011): p 242 (1992) "The influence of varicocele on parameters of fertility in a large group of men presenting to infertility clinics World Health Organization" Fertil Steril 57(6): p 1289-93 Aitken, R.J and J.S Clarkson, (1987) "Cellular basis of defective sperm function and its association with the genesis of reactive oxygen species by human spermatozoa" J Reprod Fertil 81(2): p 459-69  ... hay đau tức tinh hồn Vì vậy, em lựa chọn chun đề : Tổng quan chẩn đoán điều trị bệnh giãn tĩnh mạch tinh trẻ em nhằm mục tiêu: Nắm phương pháp chẩn đoán bệnh giãn tĩnh mạch tinh trẻ em Mô tả... dẫn tinh (dẫn máu tĩnh mạch chậu trong) tĩnh mạch bìu tĩnh mạch mạch Chính tiếp nối nguyên nhân gây giãn tĩnh mạch tinh tái phát sau thắt tĩnh mạch tinh 2.3 Giải phẫu vi phẫu tĩnh mạch tinh. .. âm Doppler chẩn đoán tĩnh mạch tinh vấn đề tranh cãi tiêu chuẩn chẩn đoán khác tùy thuộc vào nghiên cứu Theo McClure, bệnh nhân chẩn đoán giãn tĩnh mạch tinh có tĩnh mạch đám rối tĩnh mạch hình