Header Page of 120 B¶o hiĨm x∙ héi viƯt nam Báo cáo tổng kết đề tài cấp Lộ trình tiến tới bhyt toàn dân tỉnh điện biên thực trạng giảI pháp Chủ nhiệm đề tài: Nguyễn Ngọc Toan 7136 20/02/2009 Tp ®iƯn biªn - 2007 luan van thac si-tai lieu - luan an -kinh te -Footer Page of 120 Header Page of 120 Chuyên đề Lộ trình tiến tới Bảo hiểm y tế toàn dân Trên địa bàn tỉnh Điện Biên - Thực trạng giải pháp Sự cần thiết phải nghiên cứu chuyên đề Bảo hiểm y tÕ cđa n−íc ta thùc sù trë thµnh mét sách xã hội lớn Đảng Nhà nớc từ năm 1992 Hội đồng Bộ trởng (nay Chính phủ) ban hành Điều lệ Bảo hiểm y tế kèm theo Nghị định số 299/HĐBT ngày 15/8/1992 (thêi kú tr−íc ®ã viƯc tỉ chøc thùc hiƯn bảo hiểm y tế đợc thực quy mô nhỏ, đối tợng tham gia thông qua mô hình thí điểm số địa phơng vào năm 1989 - 1992 Vĩnh Phú, Quảng Trị thành phố Hải Phòng) Từ đến sách bảo hiểm y tế không ngừng đợc sửa đổi, bổ sung, hoàn thiện để đáp ứng với thời kỳ phát triển đất nớc; cụ thể Điều lệ Bảo hiểm y tế ban hành kèm theo Nghị định 58/1998/NĐ-CP ngày 13/8/1998 Điều lệ Bảo hiểm y tế ban hành kèm theo Nghị định 63/2005/NĐ-CP ngày 16/5/2005 Chính phủ Thực tế cho thấy sách bảo hiểm y tế nớc ta có bớc phát triển đáng kể dần đợc hoàn thiện qua thời kỳ, theo đối tợng hởng bảo hiểm y tế đợc mở rộng, số ngời tham gia, số thu ngày tăng đặc biệt quyền lợi ngời tham gia đợc đảm bảo ngày mở rộng; thuận lợi bản, tiền đề quan trọng để thực bảo hiểm y tế toàn dân theo tinh thần Nghị Đại hội Đảng toàn quốc lần thứ IX Thực chủ trơng này, mặt đòi hỏi Nhà nớc phải khẩn trơng sửa đổi, bổ sung hoàn thiện hệ thống sách liên quan đến lĩnh vực chăm sóc sức khoẻ nhân dân nói chung sách bảo hiểm y tế nói riêng; sách y bảo hiểm y tế phải đồng phù hợp với điều kiện thực tiễn nớc ta; mặt khác đòi hỏi địa phơng phải tích cực, động để thực có hiệu quy định đợc ban hành điều kiện tham gia, quyền lợi đợc hởng khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế; địa phơng phải phấn đấu để sách bảo hiểm y tế đến đợc đối tợng, nhóm đối tợng ngời nghèo cận nghèo ChØ cã nh− vËy, viƯc thùc hiƯn b¶o hiĨm y tế toàn dân trở thành thực ë n−íc ta luan van thac si-tai lieu - luan an -kinh te -Footer Page of 120 Header Page of 120 Là tỉnh miền núi phía Bắc, để phấn đấu thực đợc bảo hiểm y tế cho ngời dân địa bàn, Điện Biên có thuận lợi khó khăn sau: Thuận lợi: - Dân số tỉnh không nhiều (số liệu thống kê đến 31/12/2006 toàn tỉnh có 461.722 ngời) hầu hết thuộc nhóm đối tợng tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc; số lại vào khoảng 5% dân số cha tham gia bảo hiểm y tế; tỉnh có điều kiện vừa động viên vừa hỗ trợ số ngời tham gia bảo hiểm y tế Khi số ngời tham gia hết lúc tỉnh Điện Biên thực đợc bảo hiểm y tế toàn dân Thuận lợi giúp Điện Biên trở thành tỉnh nớc thực bảo hiểm y tế cho toàn dân - Các cấp uỷ đảng quyền địa phơng quan tâm đến việc thực sách bảo hiểm y tế địa bàn yêu cầu Bảo hiểm xã hội tỉnh xây dựng chơng trình hành động để thực bảo hiểm y tế toàn dân địa bàn tỉnh Khó khăn - Xuất phát điểm kinh tế - xã hội tỉnh thấp, nguồn thu ngân sách địa phơng gần nh không có, hàng năm Ngân sách trung ơng phải đảm bảo 90% kinh phí cho hoạt động thờng xuyên tỉnh Khó khăn ảnh hởng trực tiếp đến việc tuyên truyền, hớng dẫn thực chế độ, sách nói chung sách bảo hiểm xã hội nói riêng cho ngời dân nh hỗ trợ tài tỉnh cho đối tợng cần giúp đỡ để tham gia bảo hiểm y tế theo quy định hành - Cơ sở vật chất ngành y tế nh bệnh viện tỉnh, huyện, trạm y tế xã nhiều hạn chế, trang thiết bị, dụng cụ y tế phục vụ cho công tác khám, chữa bệnh cho nhân dân nói chung cho ngời tham gia bảo hiểm y tế nói riêng Về đội ngũ y, bác sĩ tỉnh thiếu số lợng yếu chất lợng nên ảnh hởng trực tiếp đến chất lợng khám, chữa bệnh cho ngời dân địa bàn tỉnh - Mặc dù có 95% dân số địa bàn tỉnh thuộc diện bảo hiểm y tế bắt buộc, số lại nhanh chóng đợc hỗ trợ tài để tham luan van thac si-tai lieu - luan an -kinh te -Footer Page of 120 Header Page of 120 gia bảo hiểm y tế, nhng xuất phát điểm kinh tÕ - x· héi cđa tØnh rÊt thÊp, c¬ së vật chất sở y tế nh đội ngũ cán ngành y hạn chế nên khó khăn đặt cho Ngành y tế quan Bảo hiểm xã hội tỉnh thực công tác khám, chữa bệnh toán nh cho ngời tham gia bảo hiểm y tế khám, chữa bệnh để mặt ngời tham gia đợc đảm bảo quyền lợi, mặt khác quan Bảo hiểm xã hội tỉnh quản lý quỹ đợc chặt chẽ, hiệu quy định Với thuận lợi khó khăn trên, để thực đợc bảo hiểm y tế toàn dân địa bàn tỉnh, đòi hỏi Bảo hiểm xã hội tỉnh Điện Biên phải phân tích đánh giá đợc thực trạng công tác bảo hiểm y tế địa bàn tỉnh, sở phải xây dựng đợc chơng trình hành động với bớc cụ thể Chỉ có nh vậy, quan Bảo hiểm xã hội tỉnh tham mu cho Bảo hiểm xã hội Việt Nam Uỷ ban nhân dân tỉnh giải pháp phù hợp với thực tiễn, có tính khả thi nhằm đạt mục tiêu bảo hiểm y tế cho toàn dân địa bàn vào năm 2010; phấn đấu trở thành địa phơng nớc thực đợc bảo hiểm y tế cho toàn dân Vì vậy, việc nghiên cứu chuyên đề Lộ trình tiến tới bảo hiểm y tế toàn dân tỉnh Điện Biên - Thực trạng giải pháp cần thiết giai đoạn tỉnh Điện Biên Kết cấu chuyên đề Ngoài mở đầu kết luận, chuyên đề đợc chia làm phần: - Phần Thực trạng thực sách bảo hiểm y tế tỉnh Điện Biên - Phần Các giải pháp nhằm thực bảo hiểm y tế toàn dân địa bàn tỉnh Điện Biên Phạm vi nghiên cứu Chuyên đề tập trung phân tích, đánh giá thực tình hình thực sách bảo hiểm y tế địa bàn tỉnh từ năm 2004 - 2007 Những ngời thực - Chủ biên: Cử nhân Nguyễn Ngọc Toan - Giám đốc BHXH tỉnh Điện Biên - Bác sĩ Nguyễn Mạnh Dũng - Phó phòng Giám định chi - Cử nhân Lu Thị Quý - Trởng phòng Kế hoạch tài luan van thac si-tai lieu - luan an -kinh te -Footer Page of 120 Header Page of 120 Phần I Thực trạng việc thực sách bảo hiểm y tế tỉnh Điện Biên I Đặc ®iĨm t×nh h×nh kinh tÕ - x∙ héi cđa tØnh Điện Biên Đặc điểm tự nhiên Là tỉnh đợc chia tách từ tỉnh Lai Châu (cũ) từ tháng năm 2004 với diện tích tự nhiên 9.554,1 km2, địa hình chia cắt, hiểm trở, có 50% diện tích độ cao 1000m so với mặt n−íc biĨn; 70% diƯn tÝch cã ®é dèc 25% trë lên Toàn tỉnh có 398,5 km đờng biên giới sát víi Lµo (360 km) vµ Trung Qc (38,5km); tØnh cã đơn vị hành (7 huyện, thị xã vµ thµnh thuéc tØnh); cã 106 x·, ph−êng, thị trấn, có 20 xã biên giới thuộc huyện: Mờng Nhé, Mờng Chà huyện Điện Biên; cã 30% sè x· cã diƯn tÝch tù nhiªn tõ 100 km2 trở lên; đặc biệt có xã diện tích tự nhiên lên tới 600 km2 Đặc điểm kinh tế - x hội - Điện Biên tỉnh nằm cách xa trung tâm kinh tế lớn, xuất phát ®iĨm vỊ kinh tÕ - x· héi cßn thÊp, tû lệ đói nghèo cao, chiếm tới 80% dân số Tỉnh có 21 dân tộc chung sống với số dân 461.722 ngời (số liệu năm 2007); dân tộc Thái chiếm 40,4%; dân tộc Kinh chiếm 19,7% Dân c phân bố không đều, sở hạ tầng nhiều hạn chế, trình độ dân trí hiểu biết xã hội ngời dân nhìn chung thấp - Lực lợng lao động làm việc quan, đơn vị thuộc khu vực Nhà nớc chiếm khoảng 8,6% dân số độ tuổi lao động; số chủ yếu tập trung lĩnh vực giáo dục, đào tạo 39,3%; quản lý nhà nớc 20,1%; xây dựng 7,8% khu vực lại chiếm 32,8% Sè ng−êi ®é ti lao ®éng thc khu vùc Nhà nớc chiếm tỷ lệ cao 274.917 ngời (60% tổng dân số); số chủ yếu lao động làm việc ngành nông nghiệp lâm nghiệp Số dân nông thôn 367.453 ngời, chiếm 80% dân số; số lao động cha có việc làm theo thống kê tỉnh khoảng 16,8% - Đội ngũ cán quyền sở tỉnh 4.823 ngời, cán chuyên trách 1.035 ngời; cán không chuyên trách: 3.253 ngời; cán luan van thac si-tai lieu - luan an -kinh te -Footer Page of 120 Header Page of 120 công chức cấp xã: 535 ngời; số có 18 ngời chiếm 0,37%; số lại chủ yếu có trình độ tiểu học - Toàn tỉnh hiƯn t¹i cã bƯnh viƯn tun tØnh, trung tâm y tế tỉnh quản lý trung tâm y tế huyện, thị trung tâm y học dự phòng thuộc tuyến huyện quản lý; lực lợng cán y, bác sĩ ngành y tế tỉnh có 1.825 ngời, số có trình độ đại học 242 ngời, chiếm 13,3%; trình độ cao đẳng 30 ng−êi, trung häc lµ 1.187 ng−êi chiÕm 65%; sè lại 366 ngời y tá, hộ lý cán khác chiếm 20% Nhìn chung với đặc ®iĨm vỊ ®iỊu kiƯn tù nhiªn, kinh tÕ, x· héi nh nêu Điện Biên tỉnh khó khăn, tăng trởng kinh tế chậm lại cha gắn với chuyển dịch cấu lao động, tốc độ đô thị hoá, phát triển ngành nghê, công nghiệp, dịch vụ chậm ảnh hởng trực tiếp, không thuận lợi đến đời sống ngời dân nói chung việc thực sách bảo hiểm y tế, chăm sóc sức khoẻ cho ngời dân địa bàn tỉnh nói riêng II Tình hình thực sách bảo hiểm y tế tỉnh Điện Biên Triển khai thực sách bảo hiểm y tế Để ®¶m b¶o triĨn khai thùc hiƯn cã hiƯu qu¶ chÝnh sách bảo hiểm y tế địa bàn tỉnh, hàng năm vào tiêu thu, chi bảo hiĨm y tÕ B¶o hiĨm x· héi ViƯt Nam giao tình hình cụ thể huyện dân số, điều kiện kinh tế, xã hội, Bảo hiểm xã hội tỉnh Điện Biên xây dựng giao kế hoạch chi tiết theo nhóm đối tợng tham gia cho huyện Cụ thể: 1.1 Với đối tợng tham gia bắt buộc Việc thực thu bảo hiểm y tế nhóm đối tợng đợc thực với việc đóng bảo hiểm xã hội, việc tổ chức thực đơn giản thuận lợi hơn, nghĩa với việc nắm bắt tình hình hoạt động đơn vị địa bàn, BHXH tỉnh thực công tác thu phát hành thẻ Bảo hiểm y tế thông qua chủ sử dụng lao động Với việc thờng xuyên sâu sát đơn vị, tháo gỡ kịp thời khó khăn liên quan đến việc thực nghĩa vụ đóng bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, nên năm qua việc thực đóng bảo luan van thac si-tai lieu - luan an -kinh te -Footer Page of 120 Header Page of 120 hiÓm y tÕ đơn vị cho số lao động tham gia bắt buộc tốt; gần nh 100% số ngời theo diện bắt buộc tham gia 1.2 Với đối tợng học sinh, sinh viên Công tác bảo hiểm y tế học sinh, sinh viên đợc triển khai từ nhiều năm trớc; vậy, từ tách tỉnh công tác đợc Bảo hiểm xã hội tỉnh Điện Biên thực tốt Do đặc thù đối tợng tham gia tự nguyện, nên Bảo hiểm xã hội tỉnh chọn giải pháp chủ động phối hợp với Sở Giáo dục Đào tạo, với Ban giám hiệu trờng xây dựng thành chơng trình hành động thực bảo hiểm y tế cho học sinh, sinh viên Với hớng này, hàng năm, vào đầu năm học, Bảo hiểm xã hội tỉnh chủ động chuẩn bị nội dung để Sở Giáo dục Đào tạo ký văn liên ngành hớng dẫn triển khai thực bảo hiểm y tế học sinh, sinh viên đến phòng Giáo dục trờng học Cùng với việc văn đạo, Bảo hiểm xã hội kết hợp với quan thông tin đại chúng địa phơng để thông tin tuyên truyền đến trờng học, đến bậc phụ huynh học sinh, sinh viên quyền lợi nghĩa vụ tham gia bảo hiểm y tế học sinh, sinh viên; đồng thời cử cán trực tiếp đến trờng phổ biến, hớng dẫn công việc cần thiết triển khai thực Hàng năm, sau kết thúc năm học, phạm vi tỉnh, Bảo hiểm xã hội tỉnh chủ động phối hợp với Sở Giáo dục Đào tạo, phạm vi huyện, Bảo hiểm xã hội huyện với Phòng Giáo dục Đào tạo trờng học tổ chức trao đổi, đánh giá tình hình thực sách bảo hiểm y tế với học sinh, sinh viên địa bàn để có biện pháp cụ thể cho năm học tới Với biện pháp tích cực, phù hợp với điều kiện thực tiƠn cđa tõng hun, nªn sè häc sinh, sinh viªn tham gia bảo hiểm y tế tỉnh Điện Biên năm qua đạt kết cao Ngay từ năm học 2004 - 2005 có 70/70* trờng với 11.991 học sinh, sinh viên tham gia đạt 92,24% năm học 2007 - 2008 có 68/68* trờng với 12.027 học sinh, sinh viên tham gia đạt 77,59% Số học sinh, sinh viên cha tham gia hầu hết thuộc diện hộ cận nghèo, gia đình khả mà cần có hỗ trợ Ngân sách ®Þa luan van thac si-tai lieu - luan an -kinh te -Footer Page of 120 Header Page of 120 phơng Nhà nớc Ta thấy đợc tình hình tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện nhóm học sinh, sinh viên năm qua nh sau: Tình hình tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện học sinh, sinh viên tỉnh điện biên Sè tr−êng häc tham gia Sè häc sinh, sinh viªn (trờng) (ngời) Năm học Tổng số Số tham gia Tỷ lƯ (%) Tỉng sè Sè tham gia Tû lƯ (%) 2004 -2005 70 */250 70 100 13.000 11.991 92,24 2005 - 2006 72 */260 72 100 13.200 12.681 96,07 2006 - 2007 70 */255 70 100 15.000 13.175 87,83 2007 - 2008 68 */255 68 100 15.500 12.027 77,59 Ghi chó: * lµ sè tr−êng diƯn tham gia BHYT tự nguyện; số trờng lại tỉnh thuộc diện đợc cấp thẻ BHYT miễn phí Năm 2007 toàn tỉnh có 255 trờng có 187 trờng thuộc xã 100% đợc cấp thẻ BHYT miễn phí 1.3 Nhóm đối tợng nhân dân tham gia BHYT theo hộ gia đình Đây nhóm đối tợng có vị trí quan trọng lộ trình tiến tới thực bảo hiểm y tế toàn dân, với đặc thù tỉnh Điện Biên, bảo hiểm y tế đến đợc với tất đối tợng có nghĩa toàn dân số tỉnh đợc tham gia bảo hiểm y tế Thực tế nhóm đối tợng năm trớc đợc triển khai theo quy định nhng không ổn định hiệu đạt đợc thấp, đối tợng tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc; đối tợng thuộc diện sách đợc Nhà nớc hỗ trợ (ngời nghèo, ngời có công, ngời cao tuổi); đối tợng học sinh, sinh viên số lại chủ yếu đối tợng thuộc hộ cận nghèo số không thuộc diện cận nghèo nhng lại tham gia có nhu cầu khám, chữa bệnh, nói năm qua tỷ lệ ngời tham gia bảo hiểm y tế thuộc đối tợng nhân dân địa bàn tỉnh Điện Biên rÊt Ýt luan van thac si-tai lieu - luan an -kinh te -Footer Page of 120 Header Page of 120 Trớc tình hình này, từ Bảo hiểm xã hội Việt Nam ký Nghị Liên tịch số 4130/NQLT/BHXHVN-HNDVN ngày 10/11/2006 Bảo hiểm xã hội Việt Nam với Hội Nông dân Việt Nam triển khai thực bảo hiểm y tế bảo hiểm xã hội với thành viên nông dân, Bảo hiểm xã hội tỉnh Điện Biên chủ động, tích cực phối hợp với Hội Nông dân tỉnh xây dựng chơng trình hành động tham mu cho cấp uỷ, quyền địa phơng biện pháp triển khai cụ thể từ thông tin, tuyên truyền chế độ sách bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, đến công việc cụ thể tiến hành thu phí, phát hành thẻ tổ chức khám, chữa bệnh cho ngời tham gia bảo hiểm y tế Tuy nhiên hạn chế nhận thức ngời dân nh trình độ cán Hội nông dân tỉnh nên phối hợp quan bảo hiểm xã hội với cấp Hội lúng túng, cấp huyện, xã Vì vậy, Bảo hiểm xã hội tỉnh huyện tích cực, chủ động ®Ị xt nhiỊu biƯn ph¸p nh−ng viƯc triĨn khai chØ đợc thực văn hớng dẫn thực tế khó triển khai sở Ngoài điều kiện kinh tế khó khăn nên việc phải đảm bảo 100% thành viên hộ gia đình, 10% số hộ gia đình phạm vi địa bàn phờng, xã tham gia đợc thu phí phát hành thẻ lại làm cho số tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện thuộc đối tợng nhân dân địa bàn tỉnh Điện Biên khó khăn (Khoản 3, mục I điều kiện triển khai Thông t Liên tịch số 06/2007/TTLT-BYT-BTC ngày 30/3/2007) Vì vậy, tình hình tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện nhóm đối tợng nhân dân hạn chế Tuy nhiên, đến điều kiện bị bãi bỏ Thông t Liên tịch số 14/2007/TTLT-BYT-BTC ngày 10/12/2007 Có thể thấy tình hình tham gia BHYT tự nguyện nhóm đối tợng qua b¶ng sè liƯu ë trang sau: luan van thac si-tai lieu - luan an -kinh te -Footer Page of 120 Header Page 10 of 120 T×nh h×nh tham gia b¶o hiĨm y tÕ tù ngun cđa nhãm đối tợng nhân dân Năm Số có (ngời) Sè tham gia (ng−êi) Tû lÖ (%) 2004 13.469 2.418 17,95 2005 16.211 5.163 31,85 2006 19.932 6.019 30,20 2007 19.371 4.000 20,65 1.4 Với đối tợng ngời nghèo Đây đối tợng chiếm 80,8% dân số tỉnh Điện Biên (số liệu năm 2007) đối tợng đợc Nhà nớc đảm bảo theo Quyết định số 139/2002/QĐTTg ngày 15/10/2002 Thủ tớng Chính phủ Vì vậy, nguồn kinh phí để thực bảo hiểm y tế cho nhóm đối tợng Điện Biên thuận lợi đợc chuyển cho quan Bảo hiểm xã héi theo q Tuy nhiªn trªn thùc tÕ triĨn khai công tác phát hành thẻ bảo hiểm y tế nh việc tổ chức thực khám, chữa bệnh cho nhóm đối tợng không đợc chuẩn bị kỹ, phối hợp chặt chẽ quan Bảo hiểm xã hội với Sở Lao động Thơng binh vµ X· héi, Së y tÕ vµ chÝnh qun xã lại có nhiều vớng mắc xảy Thấy trớc đợc khó khăn, vớng mắc xảy nên năm qua Bảo hiểm xã hội tỉnh Điện Biên trọng đến công tác này, coi trách nhiệm phải thực tốt mà nhiệm vụ làm không tốt ảnh hởng đến quan tâm Đảng Nhà nớc với đối tợng thực khả tự chăm sóc sức khoẻ ốm đau cho thân hỗ trợ, đảm bảo từ Nhà nớc có tác động tiêu cực đến tình hình an ninh, trị địa phơng mà trực tiếp khu vực biên giới phía Bắc Thực nhiệm vụ này, hàng năm, quan Bảo hiểm xã hội tỉnh huyện phối hợp với ngành Lao động Thơng binh Xã hội, Y tế, Tài chính, Kế hoạch đầu t, Ban dân tộc, Mặt trận tổ quốc tỉnh (là thành viên Ban luan van thac si-tai lieu - luan an -kinh te -Footer Page 10 of 120 Header Page 39 of 120 2.2 Xác định N: Bảng 3: Thống kê tình hình thu quỹ khám chữa bệnh BHYT TTYT huyện Tuần Giáo năm 2006: TT Nhóm ®èi t−ỵng I BHYT BB: Khèi DN Sè thẻ BHYT Mức phí bình quân (đồng) Quỹ KCB năm (đồng) 98.953 74.736 6.323.032.447 225 359.436 69.146.501 HCSN 2.376 411.905 836.776.831 X·,TT 1.071 189.091 173.151.926 H−u 1.661 310.706 441.251.190 NghÌo 93.620 60.000 4.802.706.000 II BHYT TN: 2.211 38.499 57.511.350 TN HSSV 1.469 25.000 25.560.600 TNND 742 65.224 31.950.750 101.164 73.944 6.380.543.797 Tæng céng I+II: Ghi Nhận xét: TTYT huyện Tuần Giáo có số thẻ đăng ký KCB ban đầu là: N=101.164 thẻ 2.3 Xác định k: k = 1,1 Vậy tổng quỹ khám chữa bệnh theo định suất TTYT huyện Tuần Giáo lµ: C= (M1+M2) x N x k C = (23.995+24.315) ®ång x 101.164 x 1,1 = 5.376.000.000 ®ång Ghi chó: Nếu thời gian thực đề án, số thẻ BHYT phát hành tăng hay giảm BHXH tỉnh có điều chỉnh, bổ sung tơng ứng Các chi phí cha bao gồm chi phí vận chuyển (M3), dÞch vơ kü tht, thđ tht, phÉu tht néi tró theo Thông t liên tịch số 03/2006/TTLT-BYT-BTC-BLĐTB&XH luan van thac si-tai lieu - luan an -kinh te -Footer Page 39 of 120 38 Header Page 40 of 120 ngµy 26/01/2006 liên Bộ Y tế - Bộ Tài - Bộ Lao động Thơng binh Xã hội; Quyết định sè 36 cđa Bé Y tÕ ngµy 31/10/2005, v/v ban hành Danh mục dịch vụ kỹ thuật cao đợc quan BHXH toán TTYT huyện Tuần Giáo đợc sử dụng 70% tổng số quỹ khám chữa bệnh xác định để khám chữa bệnh cho ngời có thẻ BHYT đăng ký khám chữa bệnh ban đầu TTYT huyện Tỷ lệ chuyển tuyến bệnh nhân BHYT đăng ký khám chữa bệnh ban đầu không tỷ lệ chuyển tuyến năm 2005 TTYT huyện (không 30% tổng quỹ khám chữa bệnh đợc giao) Trờng hợp chuyển tuyến chi phí toán trực tiếp quan BHXH vợt tỷ lệ trên, quan BHXH toán với tuyến khấu trừ vào quỹ khám chữa bệnh TTYT huyện Trờng hợp chuyển tun céng víi sè kinh phÝ to¸n trùc tiÕp thấp tỷ lệ cho phép số quỹ khám chữa bệnh lại chuyển trả TTYT huyện Nguyên tắc tổ chức thực toán chi phí khám chữa bệnh BHYT theo định suất: 3.1 Trách nhiệm quan BHXH tỉnh Điện Biên: - Xác định thông báo cho TTYT huyện Tuần Giáo biết số ngời tham gia BHYT đăng ký khám chữa bệnh ban đầu TTYT huyện tổng quỹ khám chữa bệnh BHYT đợc sử dụng TTYT huyện thời gian thực đề án thí điểm phơng thức toán theo định suất; - Hàng quý, quan BHXH ứng trớc cho sở khám chữa bệnh khoản kinh phí 80% 70% quỹ khám chữa bệnh theo định suất đợc sử dụng quý Số tiền lại đợc chuyển tiếp cho sở KCB vào tháng đầu quý kế tiếp, sau có số liệu toán Hàng quý quan BHXH tỉnh có trách nhiệm thông báo văn chi phí khám chữa bệnh đa tuyến, nội tỉnh, ngoại tỉnh, chi phí toán trực tiếp để TTYT huyện cân đối sử dụng quỹ hợp lý; - Đôn đốc thực hợp đồng khám chữa bệnh BHYT BHXH TTYT huyện Thực việc giám sát, hớng dẫn, giải thích, tuyên truyền chế độ đảm bảo quyền lợi khám chữa bệnh cho ngời tham gia BHYT theo quy định hành; luan van thac si-tai lieu - luan an -kinh te -Footer Page 40 of 120 39 Header Page 41 of 120 - Tổ chức kiểm tra, giám định toán chi phí khám chữa bệnh ngoại trú, nội trú ngời tham gia BHYT đăng ký khám chữa bệnh ban đầu TTYT huyện Tuần Giáo đến khám chữa bệnh tuyến tỉnh, tuyến Trung ơng ngoại tỉnh, kể trờng hợp toán trực tiếp 3.2 Trách nhiệm BHXH huyện Tuần Giáo: - Phối hợp với TTYT huyện Tuần Giáo tổ chức thực đề án; - Hớng dẫn TTYT huyện cách ghi chép, thống kê chi phí khám chữa bệnh ngời có thẻ BHYT theo biểu mẫu quy định; - Phối hợp với TTYT huyện tiếp nhận ngời bệnh có thẻ BHYT đến khám chữa bệnh, kiểm tra giấy tờ thủ tục cần thiết mà ngời có thẻ BHYT phải xuất trình theo quy định; - Tiếp nhận ý kiến phản ánh từ phía ngời bệnh sở khám chữa bệnh BHYT, giải thích hớng dẫn xử lý theo thẩm quyền khó khăn, vớng mắc, khiếu nại liên quan đến quyền lợi ngời có thẻ BHYT sở khám chữa bệnh - Tổ chức kiểm tra, giám định toán chi phí khám chữa bệnh TTYT huyện Tuần Giáo theo tháng toán theo quý 3.3 Trách nhiệm TTYT huyện Tuần Giáo: - Nhận quỹ khám chữa bệnh BHYT theo định suất quan BHXH xác định chuyển giao cho TTYT theo đề án thí điểm đợc cấp có thẩm quyền phê duyệt có trách nhiệm quản lý sử dụng quỹ mục đích, đối tợng; - Tổ chức tiếp đón thực việc khám chữa bệnh cho ngời tham gia BHYT đăng ký khám chữa bệnh sở y tế đóng địa bàn huyện, đảm bảo đầy đủ quyền lợi ngời bệnh BHYT theo quy định hành Nhà nớc BHYT Không thu khoản chi phí khám chữa bệnh ngời bệnh BHYT chế độ theo quy định hành, không kê đơn thuốc danh mục quy định, để ngời bệnh tự mua; - Trờng hợp khả chẩn đoán, điều trị chuyển tuyến theo quy định phân tuyến chuyên môn kỹ thuật Bộ Y tế; luan van thac si-tai lieu - luan an -kinh te -Footer Page 41 of 120 40 Header Page 42 of 120 - Bố trí nơi làm việc tạo điều kiện thuận lợi cho cán giám định BHXH thờng trực TTYT huyện thực công tác giám định, kiểm tra đảm bảo quyền lợi cho ngời bệnh có thẻ BHYT; - Tổ chức thực nghiêm túc, chặt chẽ đầy đủ công tác thống kê, tổng hợp chi phí khám chữa bệnh BHYT theo hớng dẫn quan BHXH, làm toán với quan BHXH theo quy định 3.4 Thanh toán chi phí KCB BHYT theo định suất: Cơ quan BHXH thực toán chi phí khám chữa bệnh BHYT với TTYT huyện Tuần Giáo theo tháng toán theo quý Tổng mức toán không vợt tổng quỹ khám chữa bệnh BHYT theo định suất TTYT huyện Sau kết thúc năm hợp đồng (thời gian thí điểm phơng thức toán chi phí khám chữa bệnh theo định suất) tổng quỹ khám chữa bệnh BHYT TTYT huyện kết d TTYT huyện Tuần Giáo đợc quyền chủ động sử dụng phần kinh phÝ cßn d− theo tû lƯ: - 20% th−ëng cho cán công chức có thành tích xuất sắc việc khám chữa bệnh cho đối tợng có thẻ BHYT - 30% dùng mua sắm trang thiết bị y tế thông thờng phục vụ bệnh nhân BHYT - 50% chuyển vào quỹ KCB BHYT TTYT huyện dùng để chi khám chữa bệnh BHYT năm sau (không tính vào quỹ định suất năm sau) Trờng hợp chi phí khám chữa bệnh thực tế lớn quỹ khám chữa bệnh theo định suất giao cho sở khám chữa bệnh nguyên nhân khách quan BHXH thẩm định giải theo hớng dẫn Thông t số 21/2005/TTLT-BYT-BTC ngày 27/7/2005 liên Bộ Y tế Bộ Tµi chÝnh luan van thac si-tai lieu - luan an -kinh te -Footer Page 42 of 120 41 Header Page 43 of 120 C Tỉ chøc thùc hiƯn: I KÕ hoạch triển khai: TT Nội dung công tác Thời gian thực Đơn vị chủ trì Đơn vị phối hợp Kết đạt đợc Khảo sát, học tập, xây dựng dự thảo đề án phơng thức toán chi phí KCB BHYT theo định suất Từ 11/3/2006 đến 18/3/2006 BHXH tỉnh Điện Biên Sở Y tế Thu thập đợc thông tin, tổng hợp thông tin Thu thập, tổng hợp số liệu chi phí KCB BHYT TTYT huyện Tuần Giáo Từ 20/3/2006 đến 14/4/2006 BHXH tỉnh Điện Biên Sở Y tế Gửi bên có liên quan Tính toán tổng quỹ KCB cho sở KCB mức phí bình quân cho đầu thẻ Từ 17/4/2006 đến 21/4/2006 BHXH tỉnh Điện Biên Sở Y tế Gửi bên có liên quan Hội thảo, xây dựng đề án thí điểm phơng thức toán theo định suất Từ 24/4/2006 đến 28/4/2006 BHXH tỉnh Điện Biên Sở Y tế Thống đợc vấn đề đề án Hoàn chỉnh đề án Từ báo cáo Hội đồng 01/5/2006 đến 12/5/2006 BHXH tỉnh Điện Biên Sở Y tế Đề án đợc phê duyệt Xây dựng hợp đồng KCB theo phơng thức toán định suất Từ 22/5/2006 đến 26/5/2006 BHXH tỉnh Điện Biên Sở Y tế Ký đợc hợp đồng KCB BHYT theo định suất Thực hợp đồng Từ 01/7/2006 đến 30/6/2007 Sở Y tế BHXH Đảm bảo tỉnh Điện đợc mục tiêu Biên đề án Tổng kết Sở Y tế BHXH Thanh tỉnh Điện toán, lý Biên hợp ®ång Th¸ng 7/2007 luan van thac si-tai lieu - luan an -kinh te -Footer Page 43 of 120 42 Header Page 44 of 120 II Trách nhiệm bên tham gia: BHXH tỉnh quan chủ trì, có trách nhiệm: - Xây dựng đề án thí điểm phơng thức toán chi phí khám chữa bệnh BHYT theo định suất trình cấp có thẩm quyền phê duyệt; - Phối hợp đạo BHXH huyện Tuần Giáo tổ chức thực đề án; - Phối hợp với Sở Y tế tổ chức xây dựng đề án, thực tổng kết đánh giá kết thực dự án; - Tổng hợp tỉnh hình, hàng quý, tháng năm báo cáo tình hình thực dự án với UBND tỉnh, BHXH Việt Nam ban, ngành liên quan Sở Y tế: - Phối hợp xây dựng đề án thực toán theo định suất; - Xây dựng gói dịch vụ, danh mục thuốc thiết yếu, phác đồ chẩn đoán, điều trị, định møc tû lƯ sư dơng vËt t− y tÕ tiªu hao cho nhóm bệnh kiểm tra giám sát đánh giá chất lợng khám chữa bệnh BHYT quyền lợi ngời bệnh BHYT đợc hởng TTYT huyện Tuần Giáo; - Chỉ đạo TTYT huyện Tuần Giáo tổ chức thực đề án; - Phối hợp với quan BHXH tỉnh Điện Biên báo cáo UBND tỉnh Điện Biên tình hình thực dự án Trung tâm Y tế huyện Tuần giáo: - Tổ chức thực đề án thí điểm phơng thức toán theo định suất TTYT huyện - Định kỳ báo cáo tình hình thực hợp đồng khám chữa bệnh BHYT theo phơng thức toán chi phí khám chữa bệnh BHYT theo định suất Ban đạo liên ngành Y tế - BHXH tỉnh Điện Biên luan van thac si-tai lieu - luan an -kinh te -Footer Page 44 of 120 43 Header Page 45 of 120 BáO CáO Đánh giá kết thực Đề án toán chi phí khám chữa bệnh theo định suất Trung tâm y tế huyện Tuần Giáo - Tỉnh Điện Biên Thực Nghị 46-NQ/TW ngày 23/02/2005 Bộ ChÝnh trÞ công tác bo v, chm sóc v nõng cao sc khe nhõn dõn tỡnh hỡnh mi; Nghị định s 63/NĐ-CP ngày 16/5/2005 Chính phủ; Thông t liên tịch sè 21/TTLT-BYTBTC, sè 22/TTLT-BYT-BTC cđa Liªn Bé Y tÕ - Bé Tµi chÝnh vỊ h−íng dÉn thùc hiƯn Bµo hiĨm y tế (BHYT) bắt buộc, BHYT tự nguyện Trong năm qua sách BHYT tỉnh ta thu đợc kết quan trọng, số đối tợng tham gia BHYT liên tuc tăng qua năm, nm 2002 ton tnh (tnh Lai châu) mi có 29.055 đối tượng tham gia BHYT (chiếm 5,7% d©n số) n nm 2003 trc chia tách tnh Lai Châu thnh tnh in Biên v tnh Lai Châu, s ngi tham gia BHYT tng lên ti 607.271 i tng (chiếm 92,4% d©n số) năm 2004 năm đầu chia t¸ch tỉnh số đối tượng tham gia BHYT 390.276 người (chiếm 90,3% d©n số) đến 31/12/2006 số đối tượng tham gia BHYT 440.260 người tham gia BHYT bắt buộc (chiếm 95% d©n số kể trẻ em tui) Chính sách BHYT tạo nên nguồn tài quan trọng ngày lớn mạnh để chi cho công tác khám chữa bệnh (KCB), quyền lợi ngời bệnh có thẻ BHYT ngày đợc tăng cờng đảm bảo theo Nghị định 63 Chính phđ, nhiỊu ng−êi nghÌo, ng−êi cã thu nhËp thÊp, ng−êi có công với cách mạng đợc quỹ KCB BHYT toán tới vài chục triệu đồng cho lợt điều trị, đặc biệt có ngời sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao chi phí tới hàng trăm triệu đồng đợc quỹ BHYT toán, giúp họ vợt qua đợc khó khăn, rủi ro không may bị ốm đau, bệnh tật, tạo đợc công KCB Những kết mà sách BHYT thu đợc thời gian qua, khẳng định cần thiết BHYT đời sống xã hội phù hợp với tiến trình đổi đất nớc Để đảm bảo ngày tốt quyền lợi ngời có thẻ BHYT tăng cờng tính chủ động tài chÝnh y tÕ cho c¬ së KCB, thùc hiƯn ý kiến đạo cấp BHXH xây dựng luan van thac si-tai lieu - luan an -kinh te -Footer Page 45 of 120 Header Page 46 of 120 đề án toán chi phí KCB theo định suất Trung tâm y tế huyện Tuần Giáo ngày 21/7/2006 UBND tỉnh Điện Biên có Công văn số 587/UBND- VX v/v thực thí điểm phơng thức toán chi phí KCB theo định suất Trung tâm y tế huyện Tuần Giáo Thay mặt Ban đạo Đề án, BHXH tỉnh Điện Biên báo cáo kết thực nh sau: I thuận lợi, khó khăn triển khai, thực hiện: Thuận lợi: Trong trình triển khai, thực đề án toán chi phí KCB theo định suất Trung tâm y tế huyện Tuần Giáo, đợc quan tâm lãnh đạo, đạo kịp thời cấp ủy đảng quyền địa phơng đạo sát thờng xuyên, liªn tơc cđa BHXH ViƯt Nam, Bé Y tÕ, sù phối hợp cấp, ngành, đoàn thể liên quan từ Trung ơng đến địa phơng, đặc biệt phối hợp chặt chẽ ngành Y tế BHXH tØnh viƯc triĨn khai thùc hiƯn c¸c chÕ độ sách BHYT Điều lệ Bảo hiểm y tế ban hành kèm theo Nghị định 63/2005/ NĐ-CP ngày 16/5/2005 tạo nhiều thay đổi thực sách, quyền lợi ngời tham gia BHYT ngày đợc đảm bảo, bớc đợc mở rộng, thuận lợi dễ dàng hơn; Thông t số 21/2005/TTLT-BYT-BTC ngày 27/7/2005 liên Bộ Y tế, Bộ Tài hớng dẫn lựa chọn hình thức toán chi phí KCB BHYT, có hình thức toán theo định suất Quyết định 139/CP Thủ tớng Chính phủ khám chữa bệnh cho ngời nghèo, ngời dân tộc thiểu số Nghị định 36/CP Chính phủ KCB cho trẻ em dới tuổi thể quan tâm đặc biệt Đảng, Nhà nớc công tác chăm sóc sức khỏe nhân dân vùng sâu, vùng xa, vùng đặc biệt khó khăn Hệ thống tổ chức Y tế đợc kiện toàn, phòng khám đa khoa khu vực trạm y tế xã hoạt động có nhiều tiến Mạng lới y tế sở bớc đợc củng cố nhân lực sở vật chất, trang thiết bị Những kết đạt đợc lĩnh vực: Chính trị ổn định, an ninh trật tự đợc giữ vững; kinh tế, xã hội tiếp tục đợc tăng trởng, phát triển năm sau cao năm trớc, đời sống, sức khỏe nhân dân không ngừng đợc cải thiện điều kiện luan van thac si-tai lieu - luan an -kinh te -Footer Page 46 of 120 45 Header Page 47 of 120 quan trọng để thực tốt công tác chăm sóc sức khỏe cho nhân dân theo Nghị 46-NQ/TW ngy 23/02/2005 Bộ Chính trị đề Khó khăn: Điện Biên tỉnh miền núi, biên giới, địa bàn rộng, giao thông lại khó khăn; xa trung tâm kinh tế lớn, xuất phát điểm kinh tế thấp, sản xuất hàng hóa chậm phát triển, tỷ lệ hộ đói nghèo cao; điều kiện sản xuất, đời sống phận đồng bào vùng cao nhiều khó khăn Kết cấu hạ tầng kinh tế - xã hội nhiều yếu kém, cha đáp ứng đợc yêu cầu phát triển Trong huyện Tuần Giáo (khi cha chia tách huyện Tuần Giáo huyện Mờng ảng) huyện có địa bàn rộng, giao thông lại khó khăn, cách trở, số đối tợng tham gia BHYT nhiều (chiếm 95% số đối tợng địa bàn có thẻ BHYT), nhng chủ yếu lại đối tợng ngời nghèo đối tợng sách xã hội khác (mệnh giá thẻ thấp, t n suất KCB lớn) Trình độ nhận thức xã hội nhận thức KCB BHYT cộng đồng nhiều hạn chế Trung tâm y tế (Bệnh viện) giai đoạn xây dựng, sửa chữa nâng cấp, phần ảnh hởng đến trình tổ chức thực đề án Thực Nghị định 172 Chính phủ, phòng Y tế quản lý trạm y tế xã, Trung tâm Y tế quản lý hoạt động KCB BHYT (từ việc đạo nghiệp vụ cung ứng thuốc, vật t y tế toán với quan BHXH) gây nhiều khó khăn trình tổ chức thực hiện: Nh công tác triển khai văn đến sở y tế gặp nhiều khó khăn, công tác tổng hợp báo cáo, thống kê chi phí KCB BHYT nhiều hạn chế Cha có phần mềm theo dõi viện phí giúp cho công tác tổng hợp, toán chi phí khám chữa bệnh, giám định y tế đợc thuận lợi xác; II Về lnh đạo, đạo triển khai thực đề án: Sau có Công văn số 5052/BHXH-GĐYT ngày 28/12/2005 cđa BHXH ViƯt Nam v/v tỉ chøc thùc hiƯn ph−¬ng thức toán chi phí KCB BHYT theo định suất Do tình hình thực tế địa phơng có 95% dân địa bàn tỉnh tham gia BHYT nhằm đảm bảo ngày tốt quyền lợi đối tợng có thẻ BHYT tăng cờng tính chủ động tài y tế cho sở KCB Lãnh đạo luan van thac si-tai lieu - luan an -kinh te -Footer Page 47 of 120 46 Header Page 48 of 120 ngµnh Y tÕ vµ BHXH họp bàn thống Đề cơng xây dựng đề án toán chi phí KCB theo định suất tỉnh Điện Biên Căn vào mục tiêu đề ra, ngày 10/4/2006 BHXH tỉnh Điện Biên ban hành Quyết định số 54/QĐ-BHXH thành lập Ban đạo xây dựng ®Ị ¸n thÝ ®iĨm to¸n chi phÝ KCB BHYT theo định suất Trong trình thực đề án Lãnh đạo hai ngành Y tế BHXH có trí cao đạo thực phơng thức toán chi phí KCB BHYT theo định suất, cử đoàn cán liên ngành khảo sát, học tập phơng thức toán theo định suất tỉnh bạn Qua kết học tập, vận dụng vào tình hình thực tế địa phơng Ban đạo liên ngành thống lựa chọn Trung tâm y tế huyện Tuần Giáo thực thí điểm phơng thức toán chi phí KCB BHYT theo định suất tiến hành thu thập, tổng hợp số liệu với Trung tâm y tế huyện Tuần Giáo, thống hoàn chỉnh đề án trình UBND tỉnh Điện Biên BHXH Việt Nam phê duyệt đề án Ngày 15/6/2006 BHXH Việt Nam có Công văn số 2199/BHXH-GĐYT phê duyệt, thống cho BHXH tỉnh Điện Biên thực đề án Trung tâm Y tế huyện Tuần Giáo UBND tỉnh Điện Biên có Công văn số 587/UBND-VX ngày 21/7/2006 đạo BHXH tỉnh chủ trì, phối hợp với Sở Y tế Trung tâm y tế huyện Tuần Giáo thực đề án Ngày 03/7/2006 Trung tâm y tế huyện Tuần Giáo có Quyết định số 159a/QĐTTYT thành lập Ban đạo thực đề án huyện Tuần Giáo Thời gian thực thí điểm đề án toán chi phí KCB theo định suất Trung tâm y tế huyện Tuần Giáo từ ngày 01/7/2006 đến 30/6/2007 Trong trình triển khai thực đề án, Lãnh đạo hai ngành quan tâm đạo thờng xuyên, giải kịp thời vớng mắc thực đề án Sau tháng thực Đề án Lãnh đạo ngành trực tiếp xuống Trung tâm y tế huyện Tuần Giáo để sơ kết đánh giá rút kinh nghiệm tiếp tục đạo thực Đề án toán chi phí KCB theo định suất có hiệu Từ giúp cho đội ngũ cán ngành phối kết hợp thực tốt Đề án toán theo định suất Quyền lợi đáng đối tợng tham gia BHYT đợc tiếp tục nâng cao rõ rệt luan van thac si-tai lieu - luan an -kinh te -Footer Page 48 of 120 47 Header Page 49 of 120 Cải cách thủ tục hành chính, xếp bố trí cán hợp lý, tạo điều kiện thuận lợi để đối tợng đến CKB đợc thuận tiện nhanh chóng Ban lãnh đạo Trung tâm chủ động đạo phận nghiệp vụ cân đối nguồn quỹ KCB, vào tỉnh hình thực tế đại phơng để chủ động mua thuốc, máu, dịch truyền, vật t thiết bị y tế phục vụ ngời bệnh BHYT Bên cạnh Ban đạo liên ngành thờng xuyên xin ý kiến đạo Trung ơng từ Vụ Bảo hiểm y tế Bộ Y tế ban Giám định y tế Bảo hiểm xã hội Việt Nam đạo vi c thực đề án thành công iII Đánh giá KếT QUả khám chữa bệnh: Sau năm thực đề án toán chi phí KCB theo định suất Trung tâm y tế huyện Tuần Giáo, kết thực nh sau: Các số liệu hoạt động: 1.1 Tỉng chi phÝ KCB : 5.790.663.520 ®ång 1.2 Q KCB ®−ỵc sư dơng : 5.902.963.914 ®ång 1.3 Q kÕt d− : 112.300.394 đồng 1.4 Tổng hợp chi phí KCB ngoai trú: - Số lợt khám bệnh cấp thuốc : 120.107 lợt - Số tiền KCB cấp thuốc : 2.878.940.602 đồng - Bình quân đơn ngoại trú : 24.000 đồng/đơn Trong ®ã: - TiỊn thc chiÕm : 93,2 % - C¸c dịch vụ kỹ thuật khác : 6,8 % 1.5 Tổng hợp chi phí KCB nội trú: - Số lợt điều trị nội trú : 7.000 lợt - Số ngày điều trị : 44.257 ngày - Số ngày điều trị khỏi trung bình bệnh nhân: 6,3 ngày/ lợt điều trị - Tổng số tiền điều trị nội trú: 2.006.993.728 đồng - Bình quân điều trị khỏi bệnh nhân nội trú: 286.713 đồng/bệnh nhân Trong đó: - Tiền thuốc, máu, dịch truyền: 1.167.513.542 đồng; chiếm 58,17 %; - Tiền d ch vơ kü tht, thđ tht: 695.128.966 ®ång; chiÕm 23,25 %; luan van thac si-tai lieu - luan an -kinh te -Footer Page 49 of 120 48 Header Page 50 of 120 - Chi phí khác: 144.351.220 đồng; chiếm 8,58 % 1.6 Tỉng chi phÝ KCB ®a tun ®i: 898.774.471 đồng (cả nội ngoại tỉnh) 1.7 Tổng chi phÝ KCB ®a tuyÕn ®Õn : 791.281 ®ång 1.8 Chi phí toán trực tiếp : 6.746.000 đồng Kết đạt đợc theo mục tiêu đề án: 2.1 Các mục tiêu đề án: Cơ triển khai thực đợc mục tiêu đề án, là: - Đảm bảo đợc quyền lợi ngời bệnh theo chế độ hành, đặc biệt đối tợng sách: So sánh kết thực công t¸c KCB BHYT phương thức tốn theo phí dịch vụ tốn theo định suất, hiƯu qu¶ phơng thc toỏn theo nh sut tăng lờn rõ rệt: tần xuất KCB tăng từ 1,03 lợt/ngời/năm lên1,32 lợt/ngời/năm; chất lợng điều trị quyền lợi ngời bệnh không ngừng tăng cao; số đối tợng KCB ngoại trú tăng 21% Tổng chi phí điều trị tăng 33%; tiền thuốc điều trị ngoi trú tăng 28%, nội trú tăng 38%; dịch vụ kỹ thuật, thủ thuật tăng từ 44-94% (có chi tiết đính kèm) - Tạo điều kiện thuận lợi để sở KCB chủ động sử dụng nguồn quỹ KCB BHYT: Hàng tháng Trung tâm y tế chủ động cân đối quỹ chọn lựa thuèc, vËt t− y tÕ tiªu hao cung øng cho sở y tế, sử dụng nguồn quỹ hiệu quả, an toàn có hiệu - Cải cách hành chính, giảm phiền hà cho đối tợng đến KCB: Trung tâm y tế phối hợp với Giám định viên BHXH huyện giảm thiểu thủ tục hành phiền hà, bố trí xếp kiểm tra thủ tục hành cách khoa học xác, thuận lợi tạo điều kiện cho đối tợng đến KCB đợc nhanh chóng 2.2 Đối với quan BHXH: - Đã tạo điều kiện thuận lợi để sở KCB thực theo hợp đồng KCB hai bên ký kết, thông báo cho sở KCB biết tổng quỹ KCB đợc sử dụng kỳ, tạm ứng kinh phí KCB toán chi phí KCB ngời có thẻ BHYT với sở KCB kỳ hạn, toán theo tháng toán theo quý - Bố trí Giám định viên thờng trực, hớng dẫn triển khai văn liên quan đến công tác đạo, thực hợp đồng KCB tới Trung t©m y tÕ; luan van thac si-tai lieu - luan an -kinh te -Footer Page 50 of 120 49 Header Page 51 of 120 - TiÕp nhËn ý kiÕn ph¶n ánh từ phía ngời bệnh sở KCB BHYT, giải thích hớng dẫn xử lý kịp thời khó khăn, vớng mắc liên quan đến quyền lợi ngời có thẻ BHYT sở KCB; - Sự phối kết hợp Sở Y tế, BHXH sở KCB chặt chẽ, linh hoạt giải kịp thời vớng mắc phát sinh 2.3 Đối với Trung tâm y tế huyện Tuần Giáo: - Đã chủ động phối hợp với quan BHXH tổ chức tốt cho đối tợng tham gia BHYT đến KCB, cung ứng đủ thuốc máu, dịch truyền, vật t y tế tiêu hao, hóa chất xét nghiệm biểu mẫu tổng hợp theo danh mục quy định Bộ Y tế không để bệnh nhân phải tự mua (Quyết định số 03/2005/QĐ-BYT ngày 24/01/2005 Bộ Y tế; Quyết định số 6282/2003/QĐ-BYT ngày 08/12/2003; Quyết định 2559/QĐ-BHXH ngày 27/9/2005 BHXH Việt Nam) - Tăng cờng công tác giám sát, quản lý Quỹ; thành lập tổ giám định, hàng tháng kiểm tra, gi¸m s¸t chÊn chØnh viƯc sư dơng thc an toàn hợp lý cho ngời bệnh - Tổ chức cung ứng thuốc vật t y tế tiêu hao cho sở y tế địa bàn theo kết đấu thầu cấp có thẩm quyền phê duyệt - Chuyển bệnh nhân lên tuyến vợt khả chẩn đoán, điều trị theo tuyến chuyên môn kỹ thuật Bộ Y tế quy định iv MộT Số hạn chế TồN TạI: - Một phận nhỏ Cán y tế, Giám định BHXH huyện nhận thức cha thật đầy đủ trách nhiệm phơng thức toán chi phí KCB theo định suất, phục vụ công tác chăm sóc sức khỏe cho nhân dân; - Một số văn đạo cấp hớng dẫn toán chi phí KCB BHYT cha cụ thể, cha rõ ràng; có nhiều thay đổi cha phù hợp; - Việc thông báo chi tiết chi phí KCB bệnh nhân chuyển tuyến phần toán trực tiếp cho sở KCB chậm; - Cán y tế tuyến xã số hạn chế, nên việc tổng hợp, thống kê chi phí KCB BHYT số xã chậm, ảnh hởng tiến ®é chung toµn hun; luan van thac si-tai lieu - luan an -kinh te -Footer Page 51 of 120 50 Header Page 52 of 120 - Còn nhiều đối tợng ngời nghèo theo Quyết định 139/CP Chính phủ xã vùng sâu, vùng xa bị bỏ sót cha đợc thống kê, lập danh sách cấp thẻ BHYT - Chủ trơng, sách Đảng Nhà nớc sách BHYT cha đợc tổ chức tuyên truyền, quán triệt triển khai thực sâu rộng cán đảng viên nhân dân dân tộc - Điện Biên tỉnh đặc biệt khó khăn nên công tác chăm sóc hỗ trợ cho đối tợng cận nghèo mua thẻ BHYT gặp nhiều khó khăn V Giải pháp thực thời gian tới: Ban đạo thực đề án tỉnh tiÕp tôc chØ đạo Trung tâm y tế huyện Tuần Giáo thực phơng thức toán chi phí KCB theo định suất nhân rộng 1-2 sở KCB khác tỉnh vào năm 2008-2009; Liên ngành y tế, BHXH tăng cờng tuyên truyền cho cán y tế, cán BHXH hiểu biết sâu sắc phơng thức toán chi phí KCB theo định suất; Tăng cờng phối kết hợp thống đạo, quản lý tháo gỡ kịp thời khó khăn vớng mắc trình triển khai thực Đề án; Tăng cờng đào tạo, tập huấn nâng cao trình độ chuyên môn KCB cho cán Y tế; nâng cao trình độ chuyên môn giám định sách BHYT cho cán giám định BHXH đáp ứng đợc tình hình thực tế địa phơng Trung tâm y tế, Phòng y tế BHXH huyện Tuần Giáo, tăng cờng phối kết hợp việc triển khai thực phơng thức tóan chi phí KCB theo định suất Chủ động cân đối quản lý Quỹ KCB đợc giao VI Một số kiến nghị : Ban đạo thực đề ¸n ph−¬ng thøc tốn chi phÝ KCB BHYT theo ®Þnh st ®Ị xt mét sè vÊn ®Ị sau: Đề nghị Quốc Hội: Sớm thông qua luật BHYT; nâng mức thu BHYT bắt buộc lên 5% nâng mức hỗ trợ cho đối tợng sách Đề nghị Bộ, Ngành : - Đề nghị Bộ Y tế sớm nghiên cứu sửa đổi, bổ sung danh mục thuốc, danh mơc vËt t− tiªu hao y tÕ luan van thac si-tai lieu - luan an -kinh te -Footer Page 52 of 120 51 Header Page 53 of 120 - Đề nghị BHXH Việt Nam: Sớm có phần mềm quản lý toán chi phí KCB BHYT thống sở KCB BHXH ; Kp thi cú văn đạo, hướng dẫn thực chế độ sách BHYT Để kịp thời động viên tạo điều kiện thuận lợi cho Trung tâm y tế huyện Tuần Giáo tiếp tục phát huy, thực tốt Đề án BHXH tỉnh Điện Biên đề nghị BHXH Việt Nam xem xét quy định việc sử dụng nguồn kinh phí kết dư (112.300.394 ®ång) 30% nguồn kinh phí kết dư (34.300.394 đồng) chuyển sang quỹ KCB năm sau; 70% nguồn kinh phí kết dư (78.000.000 đồng) cấp bổ sung cho kinh phí hoạt động quản lý ca Trung tõm y t Đề nghị UBND tỉnh: - Căn vào tình hình kinh tế - Xã hội Địa phơng đề nghị UBND tỉnh sớm nghiên cứu Quyết định mức thu phần viện phí theo Thông t liên tịch số 03/2006/TTLT ngày 26/01/2006 liên Bộ Y tế, Tài chính, Lao động TBXH tạo điều kiện thuận lợi cho sở KCB chủ động sử dụng nguồn quỹ KCB nâng cao chất lợng điều trị cho ngời bệnh - Chỉ đạo Sở, Ban, Ngành liên quan đổi phơng thức lập danh sách ngời nghèo để BHXH tỉnh có sở cấp thẻ BHYT cho đối tợng ngời nghèo đợc kịp thời, đảm bảo quyền lợi cho đối tợng KCB - Đề nghị Tỉnh ủy, HĐND, UBND tỉnh nghiên cứu có sách hỗ trợ phần kinh phí để ®èi t−ỵng cËn nghÌo cã ®đ ®iỊu kiƯn tham gia BHYT tù nguyÖn Trên Báo cáo kết thực Đề án thí điểm phương thức tốn chi phí KCB BHYT Trung tâm y tế huyện Tuần Giáo năm 2006-2007, BHXH tỉnh Điện Biên xin báo cáo UBND tỉnh BHXH Việt Nam biết./ B¶o hiểm x hội Tỉnh Điện Biên luan van thac si-tai lieu - luan an -kinh te -Footer Page 53 of 120 52 ... thực bảo hiểm y tế toàn dân địa bàn tỉnh Điện Biên Với thực trạng việc thực sách bảo hiểm y tế địa bàn tỉnh Điện Biên năm qua, để việc thực bảo hiểm bảo y tế toàn dân địa bàn tỉnh trở thành thực. .. bàn vào năm 2010; phấn đấu trở thành địa phơng nớc thực đợc bảo hiểm y tế cho toàn dân Vì v y, việc nghiên cứu chuyên đề Lộ trình tiến tới bảo hiểm y tế toàn dân tỉnh Điện Biên - Thực trạng giải. ..Header Page of 120 Chuyên đề Lộ trình tiến tới Bảo hiểm y tế toàn dân Trên địa bàn tỉnh Điện Biên - Thực trạng giải pháp Sự cần thiết phải nghiên cứu chuyên đề Bảo hiểm y tÕ cđa n−íc ta thùc