BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHO A HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 - - PHẠM XUÂN HÙNG nghiªn cøu ảnh hưởng nồng độ thể tích hỗn hợp levobupivacain - fentanyl đường màng cứng giảm đau sau mỉ vïng khíp h¸ng CHUN NGÀNH MÃ SỐ : GÂY MÊ HỒ I SỨC : 62.72.01.22 TÓ M TẮT LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC HÀ NỘ I - 2018 CƠNG TRÌNH ĐƯỢC HO ÀN THÀNH TẠI VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 Người hướng dẫn khoa học: T S HOÀNG VĂN CHƯƠNG PGS T S CAO T HỊ BÍCH HẠNH Phản biện 1: Phản biện 2: Phản biện 3: Luận án bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp trường vào hồi: ngày tháng Có thể tìm hiểu luận án tại: Thư viện Quốc gia Thư viện NCKH Y Dược lâm sàng 108 năm GIỚ I THIỆU LUẬN ÁN Đặt vấn đề Đau sau phẫu thuật nỗi sợ hãi ám ảnh người bệnh đượcquan tâm Bác sĩ Gây mê hồi sức Phẫu thuật viên Phẫu thuật vùng khớp háng phẫu thuật lớn, mức độ đau sau phẫu thuật nặng, đặc biệt tăng lên vận động Bệnh nhân vận động sớm sau phẫu thuật làm giảm biến chứng như: huyết khối tĩnh mạch sâu biến chứng tim mạch hô hấp, đồng thời cho phép người bệnh giảm thời gian nằm viện sớm trở lại sống hàng ngày Giảm đau đường màng cứng lựa chọn hàng đầu phương pháp đảm bảo hiệu giảm đau tốt nghỉ vận động Được sử dụng từ năm 1999, levobupivacain chiết tách từ bupivacain bỏ nhánh đối gương R (Dextro)có ưu điểm gây kích thích thần kinh trung ương, gây độc đến tim Trong giảm đau ngồi màng cứng nồng độ thuốc tê sử dụng đóng vai trò quan trọng: nồng độ thuốc tê sử dụng cao, có nhiều tác dụng khơng mong muốn (tụt huyết áp, mạch chậm, đặc biệt ức chế vận động) Để hạn chế tác dụng không mong muốn này,nhiều nghiên cứu sử dụng thuốc tê levobupivacain nồng độ thấp 0,125%, 0,0625% kết hợp với thuốc họ opioid Do vậy, thực đề tài "Nghiên cứu ảnh hưởng thể tích nồng độ hỗn hợp levobupivacain - fentanyl đường màng cứng giảm đau sau mổ vùng khớp háng", nhằm hai mục tiêu sau: So sánh ảnh hưởng nồng độ thể tích khác hỗn hợp levobupivacain - fentanyl đường màng cứng giảm đau sau mổ vùng khớp háng Đánh giá tác dụng không mong muốn sử dụng hỗn hợp thuốc qua đường màng cứng giảm đau sau mổ vùng khớp háng Tính cấp thiế t đề tài Đau sau phẫu thuật khớp háng thường có cường độ đau mạnh, bệnh nhân không dám vận động sớm làm giảm khả phục hồi, kéo dài thời gian nằm viện T ại Việt Nam, đau sau mổ chưa quan tâm mức, tỷ lệ bệnh nhân phải chịu đựng đau sau mổ chiếm tới 50%, nước tiên tiến giới giảm đau sau mổ bắt buộc, coi quyền người Phương pháp giảm đau đường màng cứng phương pháp mang lại hiệu giảm đau tốt cho phẫu thuật khớp háng, sử dụng thuốc tê hệ levobupivacain T uy nhiên với liều lượng thuốc nồng độ khác thường mang lại hiệu giảm đau tác dụng khơng mong muốn khác Chính đề tài mang tính thời sự, khoa học thực tiễn Những đóng góp luận án Kết luận án cho thấy với liều lượng levobupivacain kết hợp fentanyl thể tích khác giảm đau sau mổ vùng khớp háng đường ngồi màng cứng nhóm sử dụng nồng độ 0,125% mang lại hiệu giảm đau tốt nhất, tác dụng không mong muốn không đáng kể Ở nồng độ thấp hơn, hiệu giảm đa u không mong muốn Bố cục luận án Luận án gồm 130 trang, bao gồm: phần đặt vấn đề trang, tổng quan tài liệu 33 trang, đối tượng phương pháp nghiên cứu 18 trang, kết nghiên cứu 34 trang, bàn luận 40 trang, kết luận kiến nghị trang Có 33 bảng, biểu đồ, 15 hình 139 tài liệu tham khảo (tiếng Việt, tiếng Anh tiếng Pháp) Chương 1: TỔ NG Q UAN 1.1 Giải phẫu sinh lý khoang màng cứng ứng dụng gây tê màng cứng 1.1.1 Lịch sử phát triển gây tê màng cứng 1.1.2 Sơ lược giải phẫu sinh lý khoang màng cứng 1.1.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến phân bố thuốc tê khoang màng cứng Sự phân phối thuốc khoang NMC thời gian tác dụng thuốc tê phụ thuộc vào kỹ thuật tiêm tính chất thuốc tê lựa chọn, với đặc tính khoang NMC Các yếu tố khác ảnh hưởng tuổi, chiều cao BN, tình trạng mang thai 1.1.4 Cơ chế tác dụng thuốc tê nhóm morphin khoang màng cứng 1.1.5 Những điểm kỹ thuật đặt catheter màng cứng 1.2 Sinh lý đau phương pháp giảm đau sau phẫu thuật 1.2.1 Sinh lý đau sau phẫu thuật 1.2.2 Ảnh hưởng đau sau phẫu thuật 1.2.3 Một số yếu tố liên quan đến đau sau phẫu thuật vùng khớp háng 1.2.4 Điều trị đau sau phẫu thuật vùng khớp háng 1.3 Dược động học thuốc tê 1.3.1 Levobupivacain Levobupivacain chiết tách từ bupivacain bỏ nhánh đối gương R (Dextro), nhánh gây nhiều độc tính lên tim mạch thần kinh Levobupivacain chất dầu dễ tan mỡ, hệ số phân ly 28, pKa 8,1 tỷ lệ gắn vào protein huyết tương > 97% (ở đậm độ huyết tương 0,1 - 1,0µg/ml) Tác dụng mạnh, kéo dài lidocain: đậm độ sử dụng lâm sàng, tác dụng levobupivacain mạnh gấp lần so với lidocain 1.3.2 Fentanyl 1.3.3 Những ảnh hưởng thể tích nồng độ thuốc tê gây tê vùng Trong tính chất dược lực học t huốc t ê, thể tích thuốc t ê sử dụng (tổng liều lượng) ảnh hưởng tới thời gian khởi phát, hiệu thời gian tác dụng gây tê Khi tăng thể tích thuốc tê thời gian khởi phát tác dụng gây tê ngắn lại, làm tăng hiệu thời gian tác dụng gây tê Trên thực tế lâm sàng, liều lượng thuốc tê sử dụng tăng lên bằng: thể tích lớn dung dịch có nồng độ thấp thể tích nhỏ dung dịch có nồng độ cao 1.4 Các nghiên cứu gây tê màng cứng le vobupivacain giảm đau sau phẫu thuật Chương 2: ĐỐ I TƯỢ NG VÀ PHƯƠ NG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Các BN có định phẫu thuật khớp háng khoa Gây mê hồi tỉnh Bệnh viện Hữu Nghị Việt T iệp- Hải Phòng từ tháng 12/2012 đến tháng 5/2015 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn - BN từ 18 tuổi trở lên, đồng ý tham gia vào nghiên cứu - Chỉ định phẫu thuật vùng khớp háng có chương trình - Phân loại sức khỏe ASA I-III theo tiêu chuẩn xếp loại hội gây mê Hoa Kỳ - Khơng có chống địnhgây tê ngồi màng cứnghoặc với thuốc sử dụng nghiên cứu 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ - Sử dụng thường xuyên nhóm opioid - Có rối loạn nước điện giải nặng - Bệnh phổi mạn tính nặng - Phụ nữ có thai - Thần kinh, tâm thần không ổn định, khiếm khuyết giác quan nghe, nhìn, phát âm 2.1.3 Tiêu chuẩn đưa khỏi nhóm nghiên cứu - Khơng thu thập đủ số liệu theo mẫu nghiên cứu - Khơng đặt catheter ngồi màng cứng - Có biến chứng trình phẫu thuật 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Phương pháp t iến cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, có so sánh 2.2.2 Mẫu nghiên cứu 2.2.2.1 Cỡ mẫu nghiên cứu Sử dụng cơng thức tính nghiên cứu thử nghiệm so sánh nhóm: Trong đó: Nếu p 1, p2 tỷ lệ ước đốn nhóm 1, nhóm p =0,94 tỷ lệ BN có chất lượng giảm đau tốt nhóm levobupivacain 0,125% p =0,7 tỷ lệ BN có chất lượng giảm đau tốt nhóm levobupivacain 0,1% T ính được:n = n = n3 = 43 Như nhóm nghiên cứu cần có 45 BN 2.2.2.2 Phân nhóm nghiên cứu Kỹ thuật chọn ngẫu nhiên, dự kiến nhóm nghiên cứu có 45 BN Sử dụng 135 thăm, thăm ghi ký hiệu (nhóm 1), (nhóm 2) (nhóm 3) T hực xáo trộn ngẫu nhiên đánh số từ đến 135 Khi BN chọn vào nghiên cứu, rút thăm thứ thực giảm đau theo nồng độ ký hiệu Những BN tiếp tục thực hết số 135, ba nhóm nghiên cứu có số lượng cân 2.2.3 Phương tiện trang thiết bị 2.2.4 Các bước tiến hành 2.2.4.1 Khám tiền mê chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật 2.2.4.2 Chuẩn bị phòng phẫu thuật 2.2.4.3 Thực kỹ thuật gây tê tủy sống - m àng cứng phối hợp phòng phẫu thuật 2.2.4.4 Thực quy trình giảm đau sau phẫu thuật qua catheter ngồi màng cứng Sa u BN phẫu thuật xong đủ điều kiện làm giảm đau (BN theo dõi phòng hồi tỉnh, tỉnh táo hồn tồn) thang điểm VAS > 4, tiến hành giảm đau sau phẫu thuật: - Duy trì tốc độ truyền NMC qua bơm tiêm điện: Nhóm 1: Levobupivacain0,125%+2μg/ml fentanyl 4ml/giờ Nhóm 2: Levobupivacain0,0625%+1μg/ml fentanyl 8ml/giờ Nhóm 3: Levobupivacain0,05%+0,8μg/ml fentanyl 10ml/giờ - Thêm liều bolus VAS ≥ 4, thể tích bolus 1/2 thể tích trì Sau bolus 15 phút mà VAS ≥ thêm thuốc giảm đau fentanyl 0,5µg/kg tiêm tĩnh mạch 2.3 Các tiêu nghiên cứu - Hiệu giảm đau mức độ ức chế vận động: điểm VAS (khi nằm yên vận động), tiêu thụ thuốc tê, thuốc giảm đau “ cứu trợ” mức độ hài lòng bệnh nhân giảm đau - Mạch, huyết áp động mạch trung bình, tần số thở, SpO2 - Các tác dụng khơng mong muốn biến chứng: buồn nôn, nôn, an thần, ngứa, run, bí tiểu, đau lưng… 2.4 Các thời điểm theo dõi: H0 : Ngay trước tiêm thuốc giảm đau, H0,25 : Sau thực giảm đau 15 phút, H0,5 : Sau thực giảm đau 30 phút, H1 : Sau thực giảm đau giờ, H2: Sau thực giảm đau giờ, H4 : Sau thực giảm đau giờ, H8 : Sau thực giảm đau giờ, H16 : Sau thực giảm đau 16 giờ, H24 : Sau thực giảm đau 24 giờ, H36 : Sau thực giảm đau 36 giờ, H48 : Sau thực giảm đau 48 Chương 3: KẾT Q UẢ NGHIÊN C ỨU Qua nghiên cứu 135 BN giảm đau màng cứng sau phẫu thuật vùng khớp háng, từ tháng 12/2012 đến tháng 5/2015 khoa gây mê hồi tỉnh khoa chấn thương chỉnh hình bệnh viện Hữu nghị Việt T iệp Hải Phòng, chúng tơi có kết sau: 3.1 Đặc điểm chung bệnh nhân - nhóm đồng tuổi, giới, chiều cao, cân nặng, ASA, chiều dài vết rạch da, thời gian phẫu thuật.T uổi trung bình chung nhóm 66,9±16 - T ỉ lệ BN nam (54,1%) nhiều BN nữ (45,9%), p >0,05 - Bệnh kèm theo hay gặp nhóm bệnh cao huyết áp (27,4%), bệnh đái tháo đường (7,4%),bệnh hô hấp nhẹ (5,9%) bệnh tim mạch khác (7,4%) - Mốc gây tê NMC chọn nhiều nghiên cứu khoang đốt sống thắt lưng L3 - L4 : 56,3%, khoang liên đốt sống thắt lưng L2 - L3 để gây tê NMC 43,7% Bảng 3.6 Phương pháp phẫu thuật Nhóm Nhóm Nhóm Nhóm (n=45) (n=45) (n=45) n, (%) 32, (71,1) 33, (73,3) 37, (82,2) p > 0,05 KH cổ xương đùi nẹp vis n, (%) 13, (28,9) 12, (26,7) 8, (17,8) p > 0,05 Tổng số 45 45 45 Phương pháp PT Thay khớp háng p 3.2 Đánh giá hiệu giảm đau sau phẫu thuật Bảng 3.11 Tổng liều levobupivacain 48 Nhóm Tổngliều (mg) 24 đầu ±SD 24 sau ±SD 48 ±SD Nhóm Nhóm Nhóm (n=45) (n=45) (n=45) 127,1±0,9 137,3±1,3 139,7±1,7 p p(1,2)< 0,05 p(1,3)< 0,05 p(2,3)< 0,05 121,1±1,5 128,2±1,3 131,2±1,2 p(1,2)< 0,05 p(1,3)< 0,05 p(2,3)< 0,05 248,4±1,9 265,6±1,9 270,8±2,3 p(1,2)< 0,05 p(1,3)< 0,05 p(2,3)< 0,05 - T liều levobupivacain 48 nhóm thấp nhóm nhóm 3, đồng thời nhóm thấp nhóm 3; khác nhóm có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 11 Bảng 3.17 Sử dụng thêm liều bolus hỗ trợ nhóm Nhóm Bolus Số BN Số lần bolus T B (lần) n %  ± SD Min Max Nhóm (n =45) 16 35,6 0,4±0,7 Nhóm (n =45) 45 100 3,8±0,8 Nhóm (n =45) 45 100 6,2±0,9 –2 -4 –8 p p(1,2)< 0,05 p(1,3)< 0,05 p(1,2)< 0,05 p(1,3)< 0,05 p(2,3)< 0,05 - Tỉ lệ BN phải dùng thêm liều bolus nhóm thấp nhóm nhóm có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 - Số lần bolus trung bình nhóm thấp so với nhóm nhóm 3, nhóm thấp nhóm có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Bảng 3.18 Sử dụng thêm fentanyl “giải cứu đau” Nhóm Nhóm Nhóm Nhóm Fe ntanyl (n=45) (n=45) (n=45) n 33 43 Số BN % 11,1 73,3 95,6 Số lần T B (lần)  ± SD Min-Max 0,1±0,3 1,5±0,9 -1 -3 Liều lượng T B (µg)  ± SD Min-Max 2,6±8,5 42,9±26,9 - 35 - 78 p p(1,2)< 0,05 p(1,3)< 0,05 p(2,3)< 0,05 2,9±0,6 p(1,2)< 0,05 p(1,3)< 0,05 -4 p(2,3)< 0,05 78,4±17,8 p(1,2)< 0,05 p(1,3)< 0,05 - 144 p(2,3)< 0,05 Tỷ lệ BN sử dụng fentanyl “ giải cứu đau” nhóm nhiều nhóm nhóm có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 - Số lần sử dụng T B fentanyl “ giải cứu đau” nhóm thấp so với nhóm nhóm , nhóm nhóm 3, khác có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 - Tổng liều fentanyl T B “ giải cứu đau” sử dụng nhóm nhóm nhóm 3, có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 12 Bảng 3.19 Mức độ hài lòng bệnh nhân Nhóm Mức độ Rất hài lòng n, (%) Hài lòng n, (%) Khơng hài lòng n, (%) Nhóm (n = 45) Nhóm (n = 45) Nhóm (n = 45) 42, (93,3) 30, (66,7) 24, (53,3) 3, (6,7) 12, (26,7) 16, (35,6) p(1,2)< 0,05 p(1,3)< 0,05 p(2,3)< 0,05 p(1,2)< 0,05 p(1,3)< 0,05 3, (6,6) 5, (11,1) p(2,3)< 0,05 p - T ỉ lệ BN hài lòng giảm đau sau phẫu thuật nhóm (93,3%) cao nhóm (66,7%) nhóm (53,3%) có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 - Có BN nhóm (6,6%) BN nhóm (11,1%) khơng hài lòng giảm đau sau phẫu thuật lần này, chủ yếu tác dụng giảm đau vận động thụ động 3.3 Đánh giá tác dụng không mong muốn Bảng 3.21 Tỉ lệ BN có tần số tim chậm atropin sử dụng Tỷ lệ BN có tần số tim chậm n, (%) Liều lượng atropin(mg) ±SD Nhóm (n =45) 4, (8,9%) 0,5±0,1 Nhóm (n =45) Nhóm (n =45) p 3, (6,7%) 2, (4,4%) p > 0,05 0,5±0,1 0,4±0,1 p > 0,05 - T ỉ lệ BN có tần số tim chậm nhóm nhóm khác khơng có ý nghĩa thống kê với p> 0,05 - Số lượng atropin sulfat tiêm tĩnh mạch nhóm khác khơng có ý nghĩa thống kê với p> 0, 13 Bảng 3.23 Tỉ lệ hạ huyết áp lượng ephedrinđược sử dụng Tỷ lệ BN hạ HA n, (%) Liều lượng ephedrin (mg) ±SD Nhóm (n=45) Nhóm (n=45) Nhóm (n=45) p 6, (13,3%) 3, (6,7%) 2, (4,4%) p(1,3) < 0,05 13,3±4,1 15,1±7,1 11,7±4,5 p > 0,05 - Sự thay đổi tần số thở nhóm 1, nhóm nhóm thời điểm sau gây tê có khác khơng có ý nghĩa thống kê với p> 0,05 - Sự thay đổi SpO2 nhóm 1, nhóm nhóm thời điểm khác khơng có ý nghĩa thống kê với p> 0,05 Bảng 3.29 Mức độ ức chế vận động chi nhóm Nhóm Nhóm Nhóm Mức độ (n=45) (n=45) (n=45) p Nhóm n % n % n % p(1,2)< 0,05 35 77,8 41 91,1 43 95,6 M0 p(1,3)< 0,05 p(1,2)< 0,05 10 22,2 8,9 4,4 M1 p(1,3)< 0,05 0 0 0 p > 0,05 M2 0 0 0 p > 0,05 M3 - T H1 đến H8 mức độ an thần nhóm cao so với nhóm có ý nghĩa thống kê với p< 0,05 - T ỉ lệ BN có biểu ngứa nhóm BN (6,7%) thấp so với nhóm 10 BN (22,2%) nhóm 12 BN (26,7%) khác có ý nghĩa thống kê với p< 0,05 - T ỉ lệ BN có biểu buồn nơn, nơn nhóm BN (8,9%) thấp so với nhóm BN (17,7%) nhóm với 10 BN (22,2%), khác có ý nghĩa thống kê với p< 0,05 14 - BN có biểu run: nhóm có BN (6,7%), nhóm có BN (2,2%) nhóm có BN (4,4%), khác khơng có ý nghĩa thống kê với p> 0,05 - Số BN bí tiểu sau phẫu thuật nhóm nhiều so với nhóm nhóm khơng có ý nghĩa thống kê với p> 0,05 Chương 4: BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu T uổi trung bình chung 66,9 ± 16, tỷ lệ BN nam giới cao nữ giới, khác khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Ba nhóm nghiên cứu đồng cân nặng chiều cao BN nhóm nghiên cứu chủ yếu ASAII ASAIII đối tượng tương đối có nhiều nguy xảy sau phẫu thuật Trong nghiên cứu chúng tơi nhóm bệnh lý tim mạch (tăng huyết áp 27,4%, bệnh đái tháo đường 7,4%, bệnh hô hấp nhẹ 5,9% bệnh tim mạch khác 7,4%) 4.2 Bàn phẫu thuật vùng khớp háng Chúng lựa chọn nghiên cứu BN gãy cổ liên mấu chuyển xương đùi chấn thương phẫu thuật phương tiện kết xương (25,4%), thay khớp háng (75,6%) tính chất đau tương đồng sau phẫu thuật 4.3 Bàn kỹ thuật gây tê màng cứng liên tục 4.4 Bàn thuốc sử dụng giảm đau màng cứng 4.4.1 Chọn thuốc giảm đau ngồi màng cứng Chúng tơi lựa chọn levobupivacain ưu điểm thuốc tim mạch hệ thần kinh trung ương Những nghiên cứu tiền lâm sàng động vật so sánh levobupivacain với đối hình dextro với đối hình racemic lại cho thấy gây độc tính cho tim so với hai đối hình 15 4.4.2 Bàn luận liều lượng hỗn hợp thuốc giảm đau Sa u xem xét nghiên cứu trước ngồi nước, nghiên cứu chúng tơi, lứa tuổi trung bình cao (66,9±16 tuổi), nên chọn levobupivacain với 5mg/giờ fentanyl 8μg/giờ Liều lượng hỗn hợp thuốc giảm đau NMC nghiên cứu thấp so với tác giả khác giới, liều lượng phù hợp với người Việt Nam.Liều lượng thuốc tê tương tự Đặng Như Quang, Kopacz, Murdoch Kết nghiên cứu bảng 3.11 cho thấytrong 48 tổng lượng levobupivacain nhóm cao nhóm nhóm 2, nhóm so với nhóm có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Có khác chúng tơi có sử dụng thêm liều bolus BN nhóm thấy hiệu giảm đau không tốt (VAS ≥ 4) T ại nhóm ln trì tốc độ cài đặt BN có nhu cầu phải sử dụng thêm liều bolus ít, nhóm sau 24 lượng thuốc tê sử dụng tương đương nhóm 1, nhóm có sử dụng nhiều thuốc tê thời điểm 4.4.3 Bàn nồng độ thuốc tê Theo kết từ nhiều nghiên cứu trước levobupivacain 0,125% coi nồng độ chuẩn cho GT NMC để giảm đau sau phẫu thuật, chất lượng giảm đau tốt, tác dụng khơng mong muốn tương đối an tồn Dernedde nghiên cứu sử dụng levobupivacain 0,75% truyền liên tục NMC cho giảm đau sau phẫu thuật chi cho thấy tỷ lệ ức chế vận động nhiều, số BN hạ HA cao Casati sử dụng levobupivacain 0,125% truyền NMC liên tục đến 72 sau phẫu thuật thay khớp gối cho thấy giảm đau tốt khơng có tác dụng khơng mong muốn liên quan đến phục hồi vận động so với giảm đau PCA morphin Trong nghiên cứu Murdoch so sánh hiệu giảm đau sau phẫu thuật thay khớp háng levobupivacain (0,0625%, 16 0,125% 0,25%) truyền liên tục qua catheter NMC cho thấy levobupivacain 0,25% cung cấp giảm đau tốt hơn levobupivacain 0,125% 0,0625% thời điểm T uy nhiên truyền NMC liên tục levobupivacain 0,25% có tác dụng khơng mong muốn cao so với levobupivacain 0,125% 0,0625%, đặc biệt tỷ lệ BN bị ức chế vận động Như hầu hết tác giả đề u đồng ý nên chọn nồng độ thấp cho giảm đau liên tục để tránh tác dụng không mong muốn theo khuyến cáo Trong nghiên cứu chọn nồng độ levobupivacain với nồng độ 0,125%, 0,0625% 0,05% với fentanyl, hỗn hợp thuốc dùng nước giới, bệnh viện Hà Nội, TP Hồ Chí Minh nhiều khuyến cáo ghi nhận an toàn đạt hiệu tốt 4.5 Bàn luận hiệu giảm đau nhóm 4.5.1 Hiệu giảm đau bệnh nhân tiêm liều bolus Thời gian khởi phát tác dụng giảm đa u nhóm (6,2±1,0 phút) nhanh nhóm (8,5±3,4 phút) có ý nghĩa thống kê với p < 0,05, đồng thời khác nhóm (7,4±1,2 phút) nhóm với nhóm nhóm khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 (bảng 3.10) Về số BN đạt mức giảm đau tốt với liều khởi phát (VAS < 4) nhóm có số lượng nhiều 34 BN (75,67%) cao so với nhóm 11 BN (28,9%) nhóm BN (17,8%), khác có ý nghĩa thống kê với p < 0,05; khác nhóm nhóm khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 4.5.2 Hiệu giảm đau truyền màng cứng liên tục 4.5.2.1 So sánh hiệu giảm đau nghỉ nhóm Theo bảng 3.13 thang điểm VAS nghỉ nhóm đạt mức độ giảm đau có VAS < sớm từ thời điểm H0,25 sau nhóm từ thời điểm H1 cuối nhóm từ thời điểm H4 Q trình diễn biến nồng độ thuốc tê thấp nên cần phải cần có thời gian để tích trữ có tác dụng 17 Trong kết chúng tôi, với liều lượng sử dụng levobupivacain 0,125% cho kết thang điểm VAS< suốt trình thực hiện, levobupivacain 0,0625% cho hiệu giảm đau tương đương levobupivacain 0,125% sau thứ 4, levobupivacain 0,0625% đạt kết giảm đau tốt nghỉ Như vậy, nhóm nhóm có hiệu giảm đau tương đương nhau, tốt nghỉ 24 sau phẫu thuật Khi sử dụng truyền NMC dung dịch levobupivacain 0,05% kết hợp với fentanyl, nhận thấy thang điểm VAS nghỉ cao so với levobupivacain 0,125% thời điểm 48 sau phẫu thuật Trong levobupivacain 0,05% kết hợp fentanyl có thang điểm VAS nghỉ cao so với nhóm levobupivacain 0,0625%, sau 24 thang điểm VAS nghỉ tương tự nhau, có lẽ đến ngày thứ mức độ đau BN giảm Murdoch nghiên cứu giảm đau sau phẫu thuật chấn thương chi dưới, tác giả cho levobupivacain 0,25% truyền NMC liên tục đem lại giảm đa u sa u phẫu thuật tốt hơn, tăng đáng kể ức chế vận động so sánh với nồng độ 0,125% 0,0625% Trong nghiên cứu T ekelioglu sử dụng levobupivacain 0,125%, 0,1% 0,05% kết hợp với fentanyl 3µg/ml qua PCEA cho 60 BN sau mở ngực, kết đánh giá 24 đầu cho thấy thang điểm VAS nghỉ nhóm levobupivacain 0,05% ln cao so với nhóm levobupivacain 0,125% 0,1% với p < 0,0001 Đồng thời VAS nghỉ nhóm levobupivacain 0,125% thấp nhóm levobupivacain 0,1% đầu với p < 0,001, từ thứ khác khơng có ý nghĩa với p > 0,05 Có khác so với kết chúng tơi nhóm levobupicain 0,125% 0,1%, tác giả sử dụng PCEA chúng tơi dùng cách truyền liên tục 18 4.5.2.2 Đánh giá chất lượng giảm đau vận động Thang điểm VAS vận động nhóm từ thời điểm H0,5thấp nhóm nhóm có ý nghĩa thống kê (p0,05), VAS vận động nhóm cao nhóm nhóm (bảng 3.14) Trong kết chúng tôi, với liều lượng sử dụng, nhóm (levobupivacain 0,125%) có thang điểm VAS< suốt trình thực hiện, levobupivacain 0,0625% cho hiệu giảm đau tương đương nhóm sau thứ Như vậy, nhóm nhóm thời điểm 24 sau phẫu thuật có hiệu giảm đau tốt vận động, khác biệt khơng có ý nghĩa Kết chúng tơi tương tự De Cosmo giảm đau sa u phẫu thuật lồng ngực truyền liên tục NMC cho thấy VAS vận động nhóm levobupivacain 0,125% kết hợp sufentanil 1µg/ml thấp levobupivacain 0,0625% kết hợp sufentanil 1µg/ml đầu sau phẫu thuật có ý nghĩa thống kê với p < 0,05, sau VAS vận động nhóm khác khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Trong nghiên cứu T ekelioglu sử dụng levobupivacain 0,125%, 0,1% 0,05% kết hợp với fentanyl 3µg/ml qua PCEA sau mở ngực, 24 đầu cho thấy thang điểm VAS vận động nhóm levobupivacain 0,125% ln thấp so với nhóm levobupivacain 0,1% (từ H0,25 đến H8 ) 0,05% (từ H0,25 đến H24) với p < 0,0001 Có khác so với kết chúng tơi nhóm levobupicain 0,125% 0,1%, tác giả sử dụng PCEA so với truyền liên tục 4.5.2.3 Đánh giá sử dụng thêm liều bolus NMC Chúng thấy tỷ lệ BN cần liều bolus nhóm (35,6%) thấp nhóm (100%) nhóm (100%) có ý nghĩa với p 0,05 Ở BN mạch chậm, sử dụng atropin sulfat 0,5mg tĩnh mạch Số BN mạch chậm nghiên cứu chiếm 6,7% vị trí GT NMC vùng thắt lưng không ảnh hưởng đến hệ giao cảm vị trí T4 , liều lượng nồng độ thuốc tê sử dụng tương đối thấp.Phan Tôn Ngọc Vũ, Cao Thị Anh Đào ghi nhận thay đổi ý nghĩa t hống kê mạch áp dụng giảm đau gây tê NMC sau phẫu thuật ổ bụng 21 4.6.1.2 Sự biến đổi huyết áp trung bình Các tác dụng khơng mong muốn liên quan đến việc sử dụng thuốc tê truyền NMC liên tục cho liên quan đến ức chế giao cảm ngực, gây tụt huyết áp chậm nhịp tim Chúng thấy sử dụng levobupivacain với liều 5mg/giờ gây tụt huyết áp (bảng 3.23), tỉ lệ tụt huyết áp nhóm cao so với nhóm nhóm 3, khác có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 BN tụt HA nhóm nhóm sử dụng liều bolus tăng cường Kết tương tự T rần Văn Quang, Dernedde Ngoài ra, sau phẫu thuật BN truyền dịch nên khối lượng tuần hồn ln ln đảm bảo đủ 4.6.2 Những ảnh hưởng đến hô hấp 4.6.2.1 Sự thay đổi nhịp thở T ần số thở nhóm BN gây tê NMC liên tục từ thời điểm H0,25 đến H48 khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05, tần số hô hấp tối thiểu 14 chu kỳ/phút tối đa 21 chu kỳ/phút, khơng có BN khó thở, thở chậm Kết tương tự tác giả khác Trần Ngọc T uấn, Trần Văn Quang, Nguyễn Thị Mão, Murdoch, Li MC 4.6.2.2 Sự thay đổi độ bão hòa oxy máu mao mạch ngoại vi Với liều lượng cách sử dụng thuốc qua catheter NMC đoạn thắt lưng chúng tơi thấy độ an tồn cao hơ hấp độ bão hòa oxy máu mao mạch (SpO2) sử dụng levobupivacain với nồng độ thấp fentanyl Ngoài tác dụng giảm đau nhóm làm cho BN thở bình thường, phản xạ đường hơ hấp đảm bảo nên khơng có biến chứng viêm phổi nằm lâu, đặc biệt với người cao tuổi 4.6.3 Bàn luận tác dụng ức chế vận động Tỷ lệ BN bị ảnh hưởng đến chức vận động nhóm cao nhóm nhóm có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 T ất BN bị ảnh hưởng mức độ yếu phần, cử động đầu 22 gối (M1 ), điều cho thấy mức độ ức chế vận động phụ thuộc vào nồng độ thuốc tê sử dụng T uy nhiên khơng có khác đáng kể mức độ vận động cao hay thời gian để đạt vận động thấp nhóm levobupivacain 0,0625% nhóm 0,05% 4.6.4 Bàn mức độ an thần Mức độ an thần nhóm nhóm ln cao so với nhóm khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05, BN nhóm ln cảm thấy thoải mái chăm sóc hậu phẫu ln mang lại kết tốt Ngồi ra, có BN (2 BN nhóm BN nhóm 3) chiếm 5,92% ngủ lơ mơ, buồn ngủ sâu phải kích thích mạnh biết, trường hợp chúng tơi giảm tốc độ truyền xuống 4ml/giờ theo dõi sát tần số thở, SpO2 Nhưng tất BN có độ an thần > 4.6.5 Bàn luận tác dụng không mong muốn khác -T ỷ lệ BN bị ngứa mũi mặt nhóm có 12 BN (26,7%) cao nhóm BN (6,7%) nhóm 10 BN (22,2%), khác có ý nghĩa thống kê với p< 0,05 Có khác nhóm sử dụng nhiều fentanyl so với nhóm trên, mà tác dụng khơng mong muốn sử dụng opioid gây ngứa - Theo kết chúng tơi nhóm có sử dụng thuốc fentanyl đường NMC cao nhất, đồng thời sử dụng thêm fentanyl “ giải cứu đau” cao, tỷ lệ buồn nơn nơn nhóm cao nhất, thấp nhóm - T ỷ lệ BN bị run nhóm có BN (6,7%), nhóm có BN (2,2%) nhóm có BN (4,4%), khác nhóm khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Rét run thường phản ánh t rình nhiệt, truyền dịch lạnh nhiệt thể BN ngồi mơi trường lạnh Đoàn Phú Cương gây tê NMC 23 phẫu thuật di chứng bỏng tỷ lệ rét run gặp 6,3% - T ỷ lệ BN bí tiểu nhóm (22,2%) cao nhóm 1(15,5%) nhóm 2(20%), khác khơng có ý nghĩa thống kê với p>0,05.Tỷ lệ bí tiểu chúng tơi 19,3% cao Đoàn Phú Cương (5%), Nguyễn Thị Mão (15%), thấp Cao T hị Anh Đào (42,2%) - T ỉ lệ gặp BN nhức đầu sau phẫu thuật nghiên cứu BN (5,2%), thấp so với nhiều nghiên cứu khác tới 10 -15% Dernedde, Raymond KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 135 BN hiệu giảm đau đường màng cứng levobupivacain với nồng độ 0,125%, 0,0625% 0,05% kết hợp fentanyl sau phẫu thuật vùng khớp háng bệnh viện Hữu nghị Việt T iệp Hải Phòng,chúng tơi rút số kết luận sau: Hiệu giảm đau sau mổ vùng khớp háng hỗn hợp levobupivacain fentanyl qua đường ngồi màng cứng liên tục nhóm 0,125% tốt nhóm 0,0625% nhóm 0,05% nghỉ vận động, nhóm 0,05% có hiệu giảm đau - Điểm VAS trung bình nhóm nồng độ 0,125% nhóm 0,0625% ln thấp nhóm nồng độ 0,05% nghỉ vận động 48 có ý nghĩa thống kê với p