BÀI GIẢNG: CHẢY MÁU MŨI ( CHUYÊN KHOA ĐỊNH HƯỚNG 2017-18 ) PGS.TS PHẠM TRẦN ANH – BỘ MÔN TAI MŨI HỌNG –ĐHY HÀ NỘI I.Những đặc điểm giải phẫu hệ mạch máu mũi đông máu 1.1.Giải phẫu mạch máu hốc mũi Hệ mạch máu phong phú hốc mũi cấp hai hệ thống ĐM cảnh ngồi ĐM cảnh trong, cung cấp máu phần động mạch cảnh ngồi Hai tám nhánh ĐM cảnh ĐM hàm (động mạch hàm trong) ĐM mặt (động mạch hàm ngồi) cung cấp máu phần cho hốc mũi ĐM mơi nhánh ĐM hàm ngồi ngược lên vào vùng tiền đình mũi tỏa nhiều nhánh nhỏ cung cấp máu cho vách ngăn Sự hội tụ nhánh mạch máu nhỏ với nhánh từ hệ ĐM cảnh ngồi thơng qua ĐM bướm ĐM lớn với hệ thống ĐM cảnh qua ĐM sàng trước, quy tụ mạch máu nằm vùng phần trước vách ngăn mũi gọi điểm mạch KIESSELBACH Hệ thống điểm mạch bao gồm mạch máu nông, nằm biểu mô mỏng Điểm mạch Kiesselbach ĐM hàm (động mạch hàm trong) hai nhánh lớn hệ thống ĐM cảnh Ba đoạn giải phẫu phân chia ý: Đoạn thứ nằm ngành xương hàm dây chằng bướm hàm Đoạn thứ hai nằm ngang mức chân bướm, nơi đoạn thứ ba xác định động mạch dài khoảng 4mm từ khe bướm tới hố BKC Những nhánh ĐM hàm quan trọng chảy máu mũi bao gồm ĐM bướm ĐM lớn ĐM bướm cái: Là nhánh tận đoạn thứ ba ĐM hàm trong, chui qua lỗ BKC nằm hố chân bướm hàm vào hốc mũi nằm sát phía sau bờ sau xoăn mũi giữa, chia thành nhánh ĐM mũi ngoài, nhánh nằm phía nhánh ngồi Những nhánh mũi hay gọi ĐM vách ngăn qua mặt trước xương bướm đến phần sau vách ngăn trở thành ĐM vách mũi sau chia thành nhiều nhánh cung cấp máu nuôi dưỡng cho vách mũi, động mạch nối với ĐM cảnh qua ĐM sàng trước sàng sau thông qua nhánh vách ngăn Sự nối thông ĐM vách mũi sau hệ thống ĐM cảnh ngồi qua ĐM mơi ĐM lớn Những nhánh mũi hay ĐM mũi sau hai nhánh lớn cung cấp cho mũi dưới, cho mũi Động mạch bướm ĐM mắt nhánh ĐM cảnh tách ngang mức mỏm yên trước ĐM mắt qua ống thị giác vào hốc mắt, chia làm mười nhánh, có hai nhánh ĐM sàng trước sàng sau, động mạch chui qua ống sàng tương ứng nằm khối xoang sàng thành hốc mắt Cả hai động mạch chạy theo hướng xuống vào tới phần hốc mũi, chỗ mảnh sàng hố sàng chúng chia thành nhánh ĐM vách mũi Những nhánh ĐM sàng trước cung cấp cho phần ba trước thành mũi trong, đặc điểm CMM động mạch sàng trước không liên tục, chảy máu dai dẳng, khó cầm, thực tế khó phân biệtCMM sau ĐM sàng trước hay ĐM bướm Nhánh động mạch sàng sau cung cấp cho khe mũi trên, nhánh cung cấp phần tương ứng vách ngăn, nằm phía sau động mạch sàng trước khoảng 1cm, thực tế thấy CMM động mạch Động mạch sàng trước nối với động mạch cảnh qua động mạch bướm cái, nhánh tận động mạch hàm Hệ thống tĩnh mạch đóng vai trò phụ CMM CMM tĩnh mạch gặp phẫu thuật mũi Hốc mũi có hai hệ thống tĩnh mạch:  Hệ nông: Đi với động mạch, rải rác khắp niêm mạc  Hệ sâu: Tạo thành tổ chức hang mũi gồm ống tĩnh mạch mà có xếp thẳng góc với cốt mạc Tổ chức có khả tích máu lại làm cho niêm mạc cương lên Tổ chức hang khu trú dưới, bờ tự đuôi 1.2 Xét nghiệm đông cầm máu Các xét nghiệm đánh giá giai đoạn cầm máu ban đầu Các xét nghiệm thông dụng để đánh giá giai đoạn bao gồm: số lượng tiểu cầu, thời gian máu chảy,nghiệm pháp dây thắt, co cục máu đông Các xét nghiệm đánh giá đông máu huyết tương a) Xét nghiệm đánh giá đường đông máu ngoại sinh PT (thời gian prothrombin, tỷ lệ prothrombin) Thời gian: Bình thường khoảng 11-13 giây, kéo dài PT bệnh dài PT chứng giây  %: Giá trị bình thường khoảng 70-140%, giảm < 70%  INR: Được sử dụng cho bệnh nhân điều trị kháng vitamin K b) Các xét nghiệm đánh giá đường đông máu nội sinh Bao gồm nhiều xét nghiệm: Thời gian Howell, APTT, định lượng yếu tố đông máu VIII, IX, XII, von-Willebrand… Hiện giới Việt Nam, xét nghiệm APTT (thời gian thromboplastin phần hoạt hóa) khuyến cáo sử dụng độ nhạy tính khả thi Kết quả: Thời gian bình thường 25-33 giây số APTTbệnh/APTTchứng bình thường 0,85-1,25; APTT kéo dài số > 1,25 c) Xét nghiệm đánh giá đường đông máu chung Định lượng fibrinogen: Nồng độ bình thường: 2-4 g/l d) Các xét nghiệm đánh giá tình trạng tiêu sợi huyết Nghiệm pháp Von-Kaulla xét nghiệm để phát tình trạng tăng tiêu sợi huyết bệnh nhân; định lượng D-Dimer xét nghiệm đánh giá nồng độ sản phẩm thoái giáng fibrin Chỉ định xét nghiệm đơng máu a) Chỉ định xét nghiệm nhằm mục đích sàng lọc, phát nguy chảy máu Sử dụng xét nghiệm: Số lượng tiểu cầu, PT, APTT, định lượng fibrinogen Dựa kết xét nghiệm định hướng định xét nghiệm để đến chẩn đoán xác định loại rối loạn mức độ rối loạn đơng máu, từ đề phác đồ xử trí đắn b) Chỉ định xét nghiệm bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng tiền sử gợi ý có rối loạn đông cầm máu c) Chỉ định bệnh nhân điều trị thuốc chống đông Tùy loại thuốc chống đông mà định xét nghiệm khác II Nguyên nhân Đặc điểm lâm sàng chảy máu mũi Nguyên nhân a) Nguyên nhân chỗ  Chấn thương:Là nguyên nhân phổ biến gây CMM tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt chiếm khoảng 10,9%; tai biến phẫu thuật chiếm tỷ lệ 10,6%  Viêm nhiễm: Tất viêm nhiễm hốc mũi dẫn đến CMM, thường lành tính.Việc điều trị viêm nhiễm hốc mũi làm ngừng chảy máu - Viêm mũi cấp, mạn vi khuẩn, virut - Viêm xoang cấp, mạn - Viêm mũi vận mạch - Viêm mũi dị ứng Viêm mũi vận mạch viêm mũi dị ứng đóng góp phần nguyên nhân gây CMM thành mạch không bền vững nên gặp nguyên nhân thuận lợi hay thời tiết thay đổi đột ngột dễ bị vỡ gây chảy máu  Do dị vật lâu ngày gây nên phản ứng viêm tạo thành tổ chức hạt dễ chảy máu  Độcdo hít phải hóa chất độc axit sunfuric, phosphorua, ammoniac,… giang mai, lao,… gây loét niêm mạc chảy máu  Dị dạng bẩm sinh: Như dị hình vách ngăn phình mạch hốc mũi dễ bị chảy máu bị sang chấn  Khối u - U lành tính: Polyp mũi xoang, u xơ mũi họng, u mạch máu vách ngăn - U ác tính: Ung thư vòm họng,ung thư hốc mũi, ung thư sàng hàm, u vùng cổ… b) Nguyên nhân toàn thân  Bệnh hệ tim mạch - Tăng huyết áp: THA cho nguyên nhân gây CMM tăng áp lực máu đột ngột tình trạng mạch máu xơ vữa, lão hóa nên tính chất co giãn mềm mại thành mạch bị giảm khơng đáp ứng thay đổi nhanh chóng huyết động học dòng chảy gây chảy máu Thường CMM sau, kéo dài, có tính chất tái diễn xảy tự nhiên Những năm gần với phát triển kinh tế xã hội, tăng huyết áp trở thành vấn đề sức khỏe toàn cầu gia tăng tuổi thọ tăng tần suất yếu tố nguy như: chế độ ăn nhiều muối, thừa cân béo phì, rượu, thuốc lá, strees,… Tỷ lệ bệnh THA ngày tăng nhanh tỷ lệ bệnh nhân THA điều trị thấp, tỷ lệ bệnh nhân huyết áp kiểm soát lại thấp - Xơ vữa động mạch - Vỡ phình mạch hệ cảnh  Bệnh hệ máu: Các rối loạn yếu tố chảy máu, đông máu, giảm tiểu cầu, suy tủy, bạch cầu cấp  Bệnh mạn tính: Như xơ gan, suy thận thường gây rối loạn chức đông máu gây chảy máu tái diễn  Bệnh nhiều nguyên nhân khác: Dùng corticoid kéo dài, dùng thuốc chống đông, thay đổi áp lực khí quyển, thay đổi thời tiết, thay đổi nội tiết có thai, kinh nguyệt yếu tố thuận lợi làm tổn thương niêm mạc mạng lưới mao mạch mũi dẫn đến chảy máu mũi c) Chảy máu mũi vô Thường hay gặp tuổi thiếu niên, chiếm 70,5%, chảy máu tự nhiên, số lượng ít, tái diễn nhiều lần, thường hay gặp làm việc gắng sức hay nắng Phân loại chảy máu mũi a) Theo mức độ chảy máu mũi Mức độ máu chia làm 03 mức độ chủ yếu dựa vào xét nghiệm huyết học tính tỷ lệ huyết sắc tố bệnh nhân  Mức độ nhẹ: Máu chảy ít, tự cầm, tình trạng tồn thân bị ảnh hưởng, thường chảy máu điểm mạch, tỷ lệ Hemoglobin ≥90 g/l  Mức độ trung bình: Máu đỏ tươi chảy thành dòng, chảy tràn qua cửa mũi trước xuống họng, bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc được, 70g/l ≤ Hemoglobin