1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tai biến mạch máu não (TBMMN) chiếm vị trí hàng đầu bệnh hệ thần kinh trung ương nguyên nhân quan trọng gây tử vong tàn tật phổ biến quốc gia giới [1], [2] Trong thể TBMMN, nhồi máu não (NMN) chiếm đa số với tỷ lệ 75% đến 80% 3, 4 Ở Việt Nam, theo điều tra Lê Văn Thành Miền Nam cho thấy tỷ lệ TBMMN cao, khoảng 6.060/1.000.000 dân [5] Cùng với phát triển xã hội y học, tỷ lệ sống sót sau TBMMN lớn đồng nghĩa với tỷ lệ tàn tật TBMMN tăng Di chứng bệnh nhân (BN) sau TBMMN bao gồm di chứng vận động, cảm giác, rối loạn chức cao cấp vỏ não [6]…Một số tình trạng rối loạn phản xạ nuốt Rối loạn phản xạ nuốt (RLPXN) vấn đề thường gặp bệnh nhân đột quỵ não cấp (Tai biến mạch máu não), chiếm khoảng 42- 67% gây hít sặc dẫn đến viêm phổi với tỷ lệ lên đến 73,4% lý để sử dụng kháng sinh Viêm phổi tăng nguy tử vong gấp 5,4 lần Trong rối loạn nuốt làm tăng nguy viêm phổi gấp 3,17 lần hít sặc tăng nguy viêm phổi gấp 6,95 – 11,57 lần, chí gấp 18 lần Triệu chứng RLPXN sau đột quỵ thường gặp chiếm 51 – 55% có nghiên cứu đến 76,5% Phát sớm can thiệp RLPXN giúp hạn chế nguy viêm phổi hít mà giúp giảm nguy suy dinh dưỡng, giảm thời gian nằm viện tỉ lệ tử vong [Trích dẫn từ 7] Trong thực hành lâm sàng điều trị can thiệp sớm cách đặt sonde (ống thông) dày làm giảm đáng kể tỉ lệ hít sặc viêm phổi hít tình trạng suy dinh dưỡng [8] Nhưng chưa có biện pháp điều trị phục hồi RLPXN nghiên cứu điều trị RLPXN để giảm thời gian bệnh nhân phải đặt sonde dày biến chứng tình trạng RLPXN gây Trong y học cổ truyền quan tâm với vấn đề rối loạn ngôn ngữ tai biến mạch máu não, chưa có nhiều cơng trình nghiên cứu nước điều trị phục hồi RLPXN y học cổ truyền, thực hành lâm sàng việc áp dụng phương pháp châm phương pháp điện châm để phục hồi RLPXN cho bệnh nhân tai biến mạch máu não diễn Với mong muốn kế thừa phát huy y học cổ truyền, góp phần nâng cao hiệu phục hồi chức nuốt bệnh nhân TBMMN bước đầu nghiên cứu điều trị RLPXN, tiến hành đề tài: “Bước đầu đánh giá tác dụng điện châm điều trị rối loạn phản xạ nuốt bệnh nhân nhồi máu não sau giai đoạn cấp” với mục tiêu sau: Bước đầu đánh giá tác dụng điện châm điều trị rối loạn phản xạ nuốt bệnh nhân nhồi máu não sau giai đoạn cấp Đánh giá tác dụng không mong muốn phương pháp điều trị nhận xét số yếu tố ảnh hưởng đến kết điều trị rối loạn phản xạ nuốt bệnh nhân nhồi máu não sau giai đoạn cấp CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 DỊCH TỄ HỌC TBMMN VÀ RLPXN SAU TBMMN 1.1.1 Tình hình TBMMN RLPXN giới Theo Bethoux, tỷ lệ mắc bệnh TBMMN nước phương Tây ước tính 5% đến 10% dân số [9] Theo thống kê Tổ chức Y tế Thế giới, năm có 4,5 triệu người tử vong TBMMN Riêng Châu Á hàng năm tử vong TBMMN 2,1 triệu người [3], [4] Tai biến mạch não đa số xảy lớp người cao tuổi tỷ lệ tăng nhanh theo tuổi [3] Trong độ tuổi mắc TBMMN, thấy nam nhiều nữ [10] Những năm gần đây, nhiều cơng trình nghiên cứu nhấn mạnh đến TBMMN người trẻ Ở Nhật Bản người trẻ chiếm 2,7% 1.350 bệnh nhân TBMMN Ở Pháp tỷ lệ mắc người trẻ 10 đến 30/100.000 dân, chiếm 5% toàn loại TBMMN [trích dẫn từ 11] Theo thống kê năm 2000 cho thấy Hoa Kỳ có khoảng 700.000 người bị đột quỵ não mắc, có 500.000 trường hợp đột quỵ não lần đầu Dự báo đột quỵ có xu hướng tăng ba mươi năm tới: năm 1995 có 12,8% người Mỹ 65 tuổi bị đột quỵ não tới năm 2025 có khoảng 18,7% [12], [13] Rối loạn nuốt thường gặp bệnh nhân TBMMN cấp, theo Perry L Love CP (2001) tỉ lệ chiếm khoảng 42 – 67% Theo Trapl M cộng tỉ lệ 51 – 55% [trích dẫn từ 7] Thad Wilkins cộng (2007) qua nghiên cứu 947 bệnh nhân ghi nhận 214/947 chiếm 22,6% bệnh nhân bị nuốt khó, 80,8% bệnh nhân nữ 19,2% bệnh nhân nam [14] Gordon cộng (1987) tổng số 91 bệnh nhân TBMMN giai đoạn cấp có 45% bệnh nhân bị chứng nuốt khó [15] 1.1.2 Tình hình TBMMN RLPXN Việt Nam Trong năm gần đây, nước ta TBMMN có chiều hướng gia tăng, làm nhiều người tử vong để lại di chứng nặng nề gây thiệt hại lớn cho gia đình xã hội [16], [17] Lê Văn Thành điều tra TBMMN thành phố Hồ Chí Minh năm 2003 cho thấy tỷ lệ mắc 6.060/1.000.000 dân, tăng năm 1993 với 4.160/1.000.000 dân [5] Đinh Văn Thắng theo dõi TBMMN Bệnh viện Thanh Nhàn từ 1999 đến 2003, cho thấy năm 2003 tăng 1,58 lần so với năm 1990, tỷ lệ nữ / nam 1/1,75 [18] Những thống kê rối loạn nuốt sau TBMMN Việt Nam nên chưa có nhiều số liệu Theo Phan Nhựt Trí Phạm Thắng sàng lọc rối loạn nuốt theo GUSS bệnh nhân đột quỵ não cấp Bệnh viện Cà Mau năm 2010 tỉ lệ 82,5% [7] Theo nghiên cứu Lê Văn Trí có 30% bệnh nhân bị nuốt khó sau TBMMN giai đoạn cấp [19 ] Còn theo Nguyễn Văn Đăng tổng số 87 bệnh nhân TBMMN (17 bệnh nhân xuất huyết não 70 bệnh nhân NMN) sau giai đoạn cấp có tới 51% bệnh nhân có biến chứng nuốt khó [Trích từ 20] Nguyễn Thế Dũng nghiên cứu 42 BN TBMMN khoa cấp cứu Bệnh viện Bạch Mai năm 2009 có 64,3% BN RLPXN ngày đầu [21] Hoàng Thị Vân Anh, Phạm Hồng Bằng cộng nghiên cứu 279 BN đột quỵ não giai đoạn cấp sau cấp có RLPXN Bệnh Viện YHCT Quân đội từ 3/2007 - 9/2012 có 42,82% BN RLPXN nặng, chủ yếu BN cao tuổi, nguy sặc cao, gây rối loạn hô hấp [8] 1.2 NMN VÀ RLPXN THEO Y HỌC HIỆN ĐẠI 1.2.1 Định nghĩa TBMMN TBMMN định nghĩa “là dấu hiệu phát triển nhanh lâm sàng rối loạn chức cục não kéo dài 24 thường nguyên nhân mạch máu” Định nghĩa tiêu chí chẩn đốn lâm sàng, khởi phát đột ngột gặp 95% tai biến, tiêu chí có giá trị đặc hiệu chẩn đốn [22] TBMMN gồm hai thể chính: Thiếu máu cục não hay gọi nhồi máu não chảy máu não 1.2.2 Nhồi máu não 1.2.2.1 Định nghĩa: Nhồi máu não q trình bệnh lý động mạch não bị hẹp bị tắc, lưu lượng tuần hồn vùng não động mạch não phân bố bị giảm trầm trọng, dẫn đến chức vùng não bị rối loạn [3] 1.2.2.2 Lâm sàng: phụ thuộc vào vị trí ổ nhồi máu  Nhồi máu não thuộc hệ động mạch cảnh  Nhồi máu động mạch não + Nhồi máu nhánh nông động mạch não  Rối loạn vận động, cảm giác đối diện với bên bị tổn thương: o Liệt nửa người với ưu tay – mặt tổn thương hồi trán lên o Giảm cảm giác nông sâu nửa người tổn thương hồi đỉnh lên o Bán manh bên đồng danh bán manh góc tổn thương nhánh sau động mạch não  Rối loạn thần kinh – tâm lý phụ thuộc bên tổn thương o Tổn thương bán cầu ưu thế: Thất ngôn Wernick rối loạn ngôn ngữ kiểu Broca, dụng ý vận, khả viết, khả tính tốn o Tổn thương bán cầu khơng ưu thế: Phủ định, không chấp nhận nửa người bên liệt, thờ với rối loạn, đơi có lú lẫn + Nhồi máu não nhánh sâu động mạch não  Liệt hoàn toàn, đồng nửa người bên đối diện  Thường khơng có rối loạn cảm giác  Khơng có rối loạn thị trường  Đơi thất ngôn vỏ tổn thương nhân xám bán cầu ưu + Nhồi máu toàn động mạch não giữa: Triệu chứng nặng nề hai loại nhồi máu nhánh nông nhánh sâu kết hợp  Nhồi máu động mạch não trước: Ít bị riêng rẽ, thường bị với động mạch não Biểu liệt nửa người ưu chân, câm giai đoạn đầu, hội chứng thùy trán (thờ ơ, vô cảm, hưng cảm, rối loạn chủ ý, phản xạ nắm, rối loạn hành vi…), rối loạn ngôn ngữ tổn thương bên trái  Nhồi máu động mạch mạch mạc trước + Liệt hoàn toàn, liệt đồng nửa người tổn thương cánh tay trước bao + Mất cảm giác nửa người tổn thương vùng đồi thị + Bán manh bên đồng danh tổn thương dải thị  Nhồi máu não khu vực hệ động mạch sống –  Nhồi máu não động mạch não sau + Tổn thương nhánh nông: Triệu chứng thị giác bật với bán manh bên đồng danh, đọc, nhận thức thị giác, trạng thái lú lẫn + Tổn thương nhánh sâu: Xâm phạm vào vùng đồi thị  Liệt nhẹ nửa người bên đối diện, có động tác múa vờn bàn tay bên đối diện với tổn thương  Giảm cảm giác nông sâu bên đối diện, đau nửa người đối diện, đau tự phát kích thích, cảm giác đau mãnh liệt  Bán manh bên đồng danh  Nếu tổn thương cạnh đồi thị: Rối loạn trí nhớ, liệt chức theo chiều thẳng đứng, có rối loạn ngơn ngữ  Nhồi máu động mạch thân + Nếu nhồi máu lớn, bệnh nhân thường tử vong Trường hợp tổn thương nhỏ có triệu chứng sau: Hội chứng tháp hai bên, liệt tứ chi, liệt VI, liệt VII hai bên, động tác nhìn lên + NMN nhánh nuôi cho thân não xuất phát từ động mạch thân nền:  Cuống não: Hội chứng Weber (liệt dây III bên tổn thương, hội chứng tiểu não đối bên)  Cầu não: Hội chứng Millard – Gubler (liệt VII ngoại biên bên tổn thương, liệt nửa người bên đối diện), hội chứng Foville (liệt dây VI, nhìn ngang bên liệt, liệt nửa người đối bên)  Hành não: Hội chứng Babinski – Nageotte, Wallenberg (chóng mặt, liệt hầu, lưỡi bên tổn thương, liệt nhẹ nửa người bên đối diện)  Nhồi máu tiểu não + Bệnh cảnh đột ngột chóng mặt, nơn, hội chứng tiểu não, nystagmus + Nếu kết hợp NMN thân não có hội chứng thân não kèm theo Thường có phù não chèn ép vào thân não gây tăng áp lực nội sọ cấp, gây biến chứng tụt hạnh nhân tiểu não [23], [24], [25], [26], [27] 1.2.2.3 Xét nghiệm cận lâm sàng * Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) sọ não (CT scanner): - Ở giai đoạn sớm, nhồi máu não có biểu kín đáo (mất dải đảo, mờ nhân đậu, xoá rãnh cuộn não, dấu hiệu động mạch tăng đậm độ, giảm đậm độ vượt hai phần ba vùng phân bố động mạch não ) [28] - Sau giai đoạn cấp tính, nhồi máu não có ổ giảm đậm độ, ổ thường thấy rõ từ ngày thứ hai trở Trường hợp hội chứng ổ khuyết: có ổ giảm đậm độ hình tròn hình bầu dục chất trắng hạch não, đường kính nhỏ 1,5cm [29] * Chụp cộng hưởng từ hạt nhân (MRI): + Hình ảnh ổ giảm tỷ tín hiệu ảnh T1, tăng tín hiệu ảnh T2, tiêm thuốc đối quang từ thấy ổ tổn thương không ngấm thuốc (giai đoạn cấp) ngấm thuốc (giai đoạn bán cấp) Giai đoạn sau cấp chủ yếu thấy tăng tín hiệu ảnh T2 Hiện tượng ngấm thuốc đối quang giảm dần sau vài tháng [30] + Chỉ định chụp MRI phim chụp CT scanner nghi ngờ chẩn đoán trường hợp NMN đầu NMN vùng thân não, tiểu não * Chụp động mạch não: chụp động mạch số hoá xoá (DSA) cho hình ảnh động mạch não rõ nét, phát tắc, hẹp mạch máu, phình mạch, dị dạng mạch, co thắt mạch não [31] * Xạ hình tưới máu não bệnh lý máy chụp cắt lớp phát điện tử dương (SPECT:Single photon emission computed tomography) chụp cắt lớp phát photon đơn (PET: Positron emission tomography): cung cấp hình ảnh động học trình tưới máu não, tổn thương mạch máu não, giúp chẩn đốn sớm, xác tổn thương mạch não Các kích thước tổn thương chụp cắt lớp phát điện tử dương (SPECT) thông thường lớn so với chụp CT-Scanner MRI [30], [32] * Siêu âm Doppler: để phát dấu hiệu tắc, hẹp hệ động mạch cảnh sọ [3], [30] * Các xét nghiệm khác: huyết học, sinh hóa, X- quang tim phổi, điện tim… 1.2.2.4 Chẩn đoán NMN sau giai đoạn cấp * Lâm sàng - Triệu chứng: Thiếu sót vận động người, kèm liệt dây thần kinh sọ, rối loạn ngơn ngữ, rối loạn tròn, rối loạn nuốt, rối loạn cảm giác - Dấu hiệu sinh tồn (mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở) ổn định, khơng có dấu hiệu hơ hấp, tim mạch cấp tính đe dọa tính mạng * Cận lâm sàng - Chụp CLVT sọ não: Hình ảnh giảm tỷ trọng nhu mơ não - Chụp MRI: Hình ảnh giảm tín hiệu T1, tăng tín hiệu T2 (là hình ảnh chủ yếu) Hiện tượng ngấm thuốc đối quang giảm dần sau vài tháng 1.2.2.5 Điều trị NMN sau giai đoạn cấp * Điều trị NMN thuốc - Dự phòng NMN thuốc chống ngưng tập tiểu cầu (Aspegic, Plavix…) - Dùng phối hợp thuốc tăng cường tuần hoàn não bảo vệ tế bào thần kinh (Cerebrolysin, Gliatilin, Citicolin…) - Điều trị yếu tố nguy bệnh kèm theo : Tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu… - Chống biến chứng kèm theo: chống bội nhiễm, chống loét… * Phục hồi chức sau giai đoạn cấp, chế độ ăn uống sinh hoạt hợp lý [33] 1.2.3 Giải phẫu sinh lý trình nuốt 1.2.3.1 Giải phẫu hầu họng * Hình thể ngồi: chia làm ba phần - Phần mũi hầu (Naopharynx): nằm lỗ mũi sau, phần miệng hầu ngăn cách mềm nuốt - Phần miệng hầu (Oropharynx): thơng với khoang miệng phía trước qua eo họng giới hạn lưỡi gà hai cung Phía 10 thơng với phần quản hầu Thành sau phía trước đốt sống cổ II III - Phần quản hầu (Laryngopharynx): liên tiếp với hầu miệng thực quản dưới, nằm trước đốt sống cổ III, IV V Phía trước quản, nuốt nắp quản đậy xuống ngăn cách hầu với lỗ vào quản * Các họng: ống toàn họng gồm hai lớp với chức khác nhau: - Lớp vòng gồm khít họng khít họng gắn vào sọ; khít họng gắn vào xương móng; khít họng gắn vào sụn nhẫn Mỗi phần hình phễu lại chồng phần lên phần thấp Tất phần gắn vào rãnh gân phía sau Cơ khít họng đặc biệt quan trọng mặt lâm sàng Nó chia thành phần giáp – họng phần nhẫn – họng Tam giác killian hình thành từ thành sau họng dưới, sợi chéo sợi ngang Túi họng thực quản hình thành điểm yếu thành họng (túi thừa Zenker) - Sự nâng họng hạ thấp họng đôi thực Ba đôi từ phía ngồi tỏa vào thành họng Đó trâm - họng, vòi tai - họng, - họng Các trâm - móng, trâm - họng làm nhiệm vụ nâng họng Cơ dọc thực khơng có họng mà miệng thực quản Khả họng trượt khoảng vài centimet (cm) tồn khoảng cân (cạnh họng sau họng) chứa đầy tổ chức liên kết lỏng lẻo Các tổ chức có ý nghĩa việc lan truyền nhiễm trùng * Chi phối thần kinh: Động tác nuốt có tham gia 25 đơi điều khiển dây thần kinh số V, VII, IX, X XII Ngồi có chi phối đám rối thần kinh Auerbach PHỤ LỤC NGHIỆM PHÁP ĐÁNH GIÁ RỐI LOẠN NUỐT CỦA NGƯỜI BỆNH ĐỘT QUỴ NÃO Họ tên người bệnh:… ………………………Tuổi……….Giới tính: Nam/ Nữ Vào viện….giờ…….phút, ngày… /…./ 20… Mã bệnh án:……………………… Thời điểm đánh giá: giờ….phút, ngày…// 20 Glasgow: điểm (E….V…., M ) Chẩn đoán:………………………………… …………… Số giường……… KẾT QUẢ ĐÁNH GIÁ: Theo thang điểm GUSS (Gugging Swallowing Screen):……… TT ĐIỂM GUSS 0–9 10 – 14 15 – 19 20 KẾT QUẢ ĐÁNH GIÁ CHẾ ĐỘ ĂN Khó nuốt nặng Ăn qua ống thơng dày (súp, sữa) Khó nuốt trung bình Bột mịn (thận trọng ăn), không uống chất lỏng Bổ sung dịch truyền (Nên: cho ăn qua ống thơng dày) Khó nuốt nhẹ Thức ăn mềm, đặc, uống ngụm nhỏ Nuốt bình thường Theo nhu cầu CÁC NỘI DUNG ĐÁNH GIÁ CỤ THỂ (Tổng điểm tối đa sau lần đánh giá: 20 điểm) LẦN 1: Đánh giá gián tiếp: Cho NB tự làm họng cách nuốt nước bọt thành công tự nuốt trôi 1ml nước lọc TT ĐÁNH GIÁ Có khơng Người bệnh tỉnh táo Ho khạc bình thường Nuốt nước bọt bình thường Nuốt nước bọt khó- chảy dãi Thay đổi giọng nói, nói khan sau nuốt nước bọt TỔNG SỚ ĐIỂM /5 Nếu thành cơng chuyển tiếp sang lần LẦN 2: Đánh giá theo bảng: TT NỘI DUNG ĐÁNH GIÁ NUỐT HO CHẢY DÃI THAY ĐỔI GIỌNG Khơng Chậm Bình thường Có Khơng Có Khơng Có Khơng CHO ĐIỂM TỔNG SỚ ĐIỂM Đặc 1 1-4 điểm: dừng điểm: tiếp bước THỨC ĂN Lỏng 1 1-4 điểm: dừng điểm: tiếp bước Rắn 1 1-4 điểm: dừng điểm: Bình thường 15 LƯU Ý: Khơng thực nghiệm pháp người bệnh có GCS ≤ 11 điểm HOẶC tiền sử có bệnh lý gây rối loạn nuốt BÁC SỸ ĐIỀU TRỊ THỰC HIỆN NGHIỆM PHÁP LẦN 1: Đánh giá gián tiếp: Cho NB tự làm họng cách nuốt nước bọt thành công tự nuốt trôi 1ml nước lọc Nếu thành công chuyển tiếp sang lần LẦN 2: Đánh giá theo bảng: Nuốt đồ đặc: Khuấy tan thức ăn để tạo nên dịch đặc bánh pudding Sau cho người bệnh (NB) ăn lần, lần đầu 1/3 thìa, lần sau lần thìa Người làm nghiệm pháp phải quan sát kỹ sau lần NB nuốt Dừng nghiệm pháp NB có bốn dấu hiệu rối loạn nuốt Uống dịch lỏng: Bắt đầu: cho NB uống 3ml nước lọc, người bệnh nuốt bình thường, tiếp tục cho uống với lượng dịch tăng dần từ 5, 10 đến 20 ml 50ml lần uống cuối NB cần uống hết 50 ml nhanh tốt NB giám sát chặt chẽ nuốt nước Dừng nghiệm pháp NB có bốn dấu hiệu rối loạn nuốt Nuốt đồ cứng: Cho NB ăn mẫu bánh mỳ khơ Nghiệm pháp lặp lại nhiều lần, lần nuốt đồ cứng thường 10 giây – bao gồm thời gian nhai miệng Dừng nghiệm pháp NB có bốn dấu hiệu rối loạn nuốt BỐN DẤU HIỆU CỦA RỐI LOẠN NUỐT Ho và/ làm khoang miệng (chủ động) Nuốt nước bọt khó khăn thực Chảy nước dãi bên khóe miệng chảy dãi liên tục Thay đổi giọng nói sau nuốt nước bọt giọng nói ln bất thường PHỤ LỤC Đánh giá mức độ liệt theo thang điểm ORGOGOZO (1986): STT 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 Tình trạng Lượng giá Bình thường Ngủ gà Ý thức Sửng sờ Hơn mê Bình thường Giao tiếp, Khó khăn ngơn ngữ Rất khó khơng thể Khơng có triệu chứng bệnh lý Mắt tư Hạn chế đưa mắt đầu Không thể quay đầu Mất cân đối nhẹ Vận động mặt Liệt mặt rõ Bình thường Nâng cánh tay Khơng hồn tồn Khơng thể Bình thường Hạn chế nhẹ Vận động bàn tay Còn cầm nắm Không vận động Trương lực Bình thường chi Co cứng nhẽo Bình thường Chống lại sức cản Nâng chân Chống lại trương lực Khơng nâng Có thể chống lại sức cản Gấp bàn chân Chống lại trương lực chi Không thực Trương lực Bình thường chi Mất trương lực co cứng Tổng Điểm 15 10 10 10 10 10 15 10 10 15 10 10 5 Điểm theo ngày tháng năm đánh giá N0 N10 N20 N30 PHỤ LỤC VỊ TRÍ VÀ TÁC DỤNG CỦA CÁC HUYỆT TT Tên huyệt Kinh, mạch Thượng liêm tuyền Ngoại kim tân Ngoại ngọc dịch Nhân nghinh (III.9) Ngoài kinh Ngoài kinh Ngoài kinh Túc Dương minh vị Vị trí Tác dụng điều trị Ngửa đầu, đường thẳng Điều trị trường hợp cổ, yết hầu thốn câm, nói khó, đau họng Từ huyệt Thượng liêm tuyền đo Điều trị đau họng, lưỡi sang trái 0,5 thốn cứng Từ huyệt Thượng liêm tuyền Điều trị tắc họng, lưỡi đo sang phải 0,5 thốn cứng Ngang với bên yết hầu, sau động Chữa bệnh chỗ, đau mạch cảnh gốc, bờ trước ức đòn chũm họng, tiếng Thủy đột (III.10) Túc Dương Ở huyệt Nhân nghinh Khí Chữa bệnh chỗ, đau minh vị xá, bờ trước ức đòn chũm họng, tiếng Khí xá (III.11) Thẳng huyệt Nhân Chữa bệnh chỗ, đau Túc Dương nghinh, bờ phía hong, tiếng minh vị xương đòn, đầu xương đòn xương ức Bách hội (XIII.20) Đốc mạch Giao điểm đường nối qua Chữa bệnh chỗ, thăng đỉnh tai mạch đốc dương, khai khiếu Phong trì (XI.20) Ở phí xương chẩm, chõ Chữa bệnh chỗ, trừ Túc thiếu trũng bên gáy; từ Á môn đo phong sốt cao, hạ áp dương đởm sang thốn Hợp cốc (II.4) Thủ Dương Ở gốc xương đốt bàn tay Chữa bệnh chỗ, ho, minh đại trỏ, chếch phía ngón trỏ hen, chữa bệnh thuộc đầu, trường mặt, cổ 10 Nội quan (IX.6) Mặt cẳng tay, từ nếp Điều trị bệnh Thủ Quyết lằn cổ tay đo lên thốn Tâm Tâm bào, chứng âm tâm bào lưỡi rụt, linh hoạt 11 Đầu nếp lằn cổ tay, Chữa bệnh chỗ, đau Thần môn Thủ thiếu âm huyệt nằm khe đầu vùng trước tim, vật vã, (V.7) tâm xương trụ xương đậu ngủ TT Tên huyệt Kinh, mạch Tam âm 12 13 14 15 16 giao (IV 6) Vị trí Tác dụng điều trị Ở mắt cá thốn, sát Là huyệt hội đường Túc thái âm bờ sau xương chày kinh âm: can, tỳ, thận nên tỳ khốt ngón tay chữa bệnh thuộc kinh Từ kẽ ngón đo lên Chữa bệnh chỗ, đau Thái xung Túc âm thốn phía mu chân tức mạng sườn, huyễn (XII.3) can vựng, ngủ Huyết hải Túc thái âm (IV.10) tỳ Co đầu gối 900, bờ Chữa bệnh chỗ, huyệt xương bánh chè đo lên có tác dụng hoạt huyết thốn, đo vào thốn Thẳng độc tỵ (III.35) Đau dày, nôn mửa, đầy thốn, cách lồi củ xương chày bụng, đau khớp gối khoát ngón tay huyệt cường tráng thể Túc tam lý (III.36) Túc dương minh vị Đản trung (XIV.17) Giữa xương ức, ngang đường Huyệt mộ tâm bào, núm vú (nam), ngang huyệt hội khí, tức Mạch nhâm liên sườn IV ngực khó thở, hen, viêm tuyến vú HÌNH ẢNH HUYỆT BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ========== NGUYN VN THNH BƯớC ĐầU ĐáNH GIá TáC DụNG CủA ĐIệN CHÂM ĐIềU TRị RốI LOạN PHảN Xạ NUốT BệNH NHÂN NHồI MáU NãO SAU GIAI ĐOạN CấP Chuyên ngành : Y học cổ truyền Mã số : NT 62726001 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS ĐẶNG KIM THANH TS NGUYỄN CÔNG DOANH HÀ NỘI - 2014 LỜI CẢM ƠN Với tất lòng kính trọng biết ơn sâu sắc, em xin chân thành cảm ơn: Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Khoa Y học cổ truyền, phòng ban Trường Đại học Y Hà Nội tạo điều kiện giúp đỡ em q trình học tập hồn thành luận văn PGS TS Đặng Kim Thanh- Nguyên phó trưởng khoa Y học cổ truyền Trường Đại học Y Hà Nội, người thầy trực tiếp hướng dẫn, tận tình bảo em nhiều kiên thức quý báu, dìu dắt em bước đường nghiên cứu khoa học TS Nguyễn Công Doanh- Nguyên trưởng khoa Y học cổ truyền Bệnh viện Bạch Mai, người thầy tận tình hướng dẫn em tạo thuận lợi cho em suốt thời gian hoàn thành luận văn Các thầy cô hội đồng thông qua đề cương, hội đồng chấm luận văn Bác sỹ nội trú Trường Đại học Y Hà Nội, người thầy người đóng góp cho em nhiều ý kiến q báu để em hoàn thành nghiên cứu Các thầy, cô khoa Y học cổ truyền Trường Đại học Y Hà Nội, người thầy giúp đỡ tạo điều kiện cho em suốt trình học tập hồn thành luận văn Ban giám đốc, phòng kế hoạch tổng hợp, Lãnh đạo khoa toàn thể nhân viên khoa Y học cổ truyền Bệnh viện Bạch Mai tạo điều kiện cho em suốt trình học tập nghiên cứu bệnh viện Cuối cùng xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến bố mẹ, vợ, con, người thân gia đình ln động viên giúp đỡ q trình học tập chỗ dựa vững vật chất lần tinh thần cho Cảm ơn anh, chị, người bạn thân thiết cùng em chia sẻ tháng ngày vất vả trình học tập nghiên cứu qua Hà Nội, tháng 11 năm 2014 Tác giả Nguyễn Văn Thành LỜI CAM ĐOAN Tơi Nguyễn Văn Thành, Nội trú khóa 36, Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Y học cổ truyền, xin cam đoan Đây Luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn thầy PGS.TS Đặng Kim Thanh TS Nguyễn Cơng Doanh Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp nhận sở nơi nghiên cứu Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, tháng 11 năm 2014 Người viết cam đoan Nguyễn Văn Thành DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ALT : Alanine aminotransferase AST : Aspartate aminotransferase BN : Bệnh nhân CT-Scanner : Computed tomography scanner (Cắt lớp vi tính) GUSS : The Gugging swallowing screening HA : Huyết áp MRI : Magnetic resonance imaging (Cộng hưởng từ hạt nhân) NC : Nghiên cứu NMN : Nhồi máu não N0 : Thời điểm vào viện điều trị N10 :Thời điểm sau 10 ngày điều trị N20 : Thời điểm sau 20 ngày điều trị N30 : Thời điểm sau 30 ngày điều trị RLPXN : Rối loạn phản xạ nuốt TBMMN : Tai biến mạch máu não YHCT : Y học cổ truyền YHHĐ : Y học đại MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 DỊCH TỄ HỌC TBMMN VÀ RLPXN SAU TBMMN 1.1.1 Tình hình TBMMN RLPXN giới 1.1.2 Tình hình TBMMN RLPXN Việt Nam 1.2 NMN VÀ RLPXN THEO Y HỌC HIỆN ĐẠI 1.2.1 Định nghĩa TBMMN 1.2.2 Nhồi máu não 1.2.3 Giải phẫu sinh lý trình nuốt 1.2.4 Khái niệm triệu chứng lâm sàng RLPXN 12 1.3 TBMMN VÀ RLPXN THEO Y HỌC CỔ TRUYỀN 17 1.3.1 Chứng trúng phong 17 1.3.2 Điều trị chứng trúng phong theo YHCT 20 1.3.3 Rối loạn phản xạ nuốt theo YHCT 20 1.4 PHƯƠNG PHÁP ĐIỆN CHÂM ĐIỀU TRỊ RLPXN 24 1.4.1 Điện châm 24 1.4.2 Châm cứu điều trị chứng ế cách 25 1.4.3 Một số nghiên cứu điều trị RLPXN sau TBMMN 27 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 29 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 29 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 30 2.2 CHẤT LIỆU – PHƯƠNG TIỆN NGHIÊN CỨU 30 2.2.1 Chất liệu nghiên cứu 30 2.2.2 Phương tiện nghiên cứu 33 2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 34 2.3.2 Quy trình nghiên cứu 34 2.3.3 Sơ đồ nghiên cứu 35 2.3.4 Chỉ tiêu nghiên cứu 36 2.3.5 Theo dõi, đánh giá kết điều trị 37 2.3.6 Xử lý số liệu 38 2.4 THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU 38 2.5 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 38 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 39 3.1 ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 39 3.1.1 Đặc điểm NMN lâm sàng 39 3.1.2 Phân loại mức độ nặng hai nhóm 45 3.2 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 48 3.2.1 Kết lâm sàng 48 3.2.2 Kết cận lâm sàng 59 3.3 MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ RLPXN VÀ TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN CỦA PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ 60 3.3.1 Sự ảnh hưởng thời gian mắc bệnh đến kết điều trị 60 3.3.2 Sự ảnh hưởng vị trí tổn thương đến kết điều trị 61 3.3.3 Sự ảnh hưởng thể bệnh YHCT đến kết điều trị 63 3.3.4 Tác dụng không mong muốn phương pháp điều trị 64 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 65 4.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 65 4.1.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 65 4.1.2 Tổn thương lâm sàng 67 4.1.3 Thời gian mắc bệnh 68 4.1.4 Triệu chứng lâm sàng RLPXN 69 4.1.5 Phân bố bệnh theo bảng đánh giá GUSS 69 4.1.6 Phân bố bệnh nhân theo thang điểm Orgogozo 70 4.1.7 Phân bố tổn thương phim chụp sọ não 71 4.1.8 Phân bố bệnh theo thể YHCT 72 4.2 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 72 4.2.1 Kết hồi phục RLPXN theo GUSS điện châm 72 4.2.2 Đánh giá theo thời gian rút sonde dày 76 4.2.3 Đánh giá cải thiện triệu chứng lâm sàng RLPXN 76 4.2.4 Kết hồi phục chức theo thang điểm Orgogozo (1986) 77 4.2.5 Đánh giá kết biến đổi mạch huyết áp 80 4.2.6 Sự thay đổi số sinh hóa, huyết học sau điều trị 80 4.3 MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN KẾT QUẢ VÀ TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN CỦA PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ 80 4.3.1 Sự ảnh hưởng thời gian mắc bệnh đến kết điều trị 80 4.3.2 Sự ảnh hưởng vị trí tổn thương não đến kết điều trị 81 4.3.3 Sự ảnh hưởng thể bệnh YHCT đến kết điều trị 82 4.3.4 Tác dụng không mong muốn phương pháp điều trị 83 4.4 TÁC DỤNG ĐIỀU TRỊ CỦA PHÁC ĐỒ HUYỆT ĐIỆN CHÂM ĐIỀU TRỊ CHỨNG Ế CÁCH SAU TRÚNG PHONG THEO QUAN ĐIỂM YHCT 83 KẾT LUẬN 87 KIẾN NGHỊ 89 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo độ tuổi 39 Bảng 3.2 Phân bố theo giới 40 Bảng 3.3 Phân bố định khu tổn thương lâm sàng 40 Bảng 3.4 Phân bố theo thời gian bị bệnh trước điều trị 41 Bảng 3.5 Phân bố bệnh nhân đặt sonde dày trước điều trị 42 Bảng 3.6 Phân bố bệnh nhân theo thất ngôn 42 Bảng 3.7 Phân bố tổn thương phim chụp CT Scanner MRI 43 Bảng 3.8 Phân bố theo thể bệnh YHCT 44 Bảng 3.9 Phân độ RLPXN theo GUSS lúc vào hai nhóm 45 Bảng 3.10 Phân bố bệnh nhân theo số Orgogozo lúc vào hai nhóm 46 Bảng 3.11 Phân bố triệu chứng lâm sàng RLPXN trước điều trị 47 Bảng 3.12 So sánh trung bình điểm GUSS hai nhóm theo thời gian điều trị 50 Bảng 3.13 Sự thay đổi triệu chứng lâm sàng RLPXN 53 Bảng 3.14 So sánh điểm trung bình Orgogozo hai nhóm theo thời gian điều trị 56 Bảng 3.15 Đánh giá kết dịch chuyển độ Orgogozo hai nhóm 57 Bảng 3.16 Thay đổi số mạch, huyết áp trước sau điều trị 58 Bảng 3.17 Sự thay đổi số huyết học, sinh hóa trước-sau điều trị 59 Bảng 3.18 Sự ảnh hưởng thời gian mắc bệnh đến kết điều trị 60 Bảng 3.19 Sự ảnh hưởng thể bệnh YHCT đến kết điều trị nhóm chứng 63 Bảng 3.20 Sự ảnh hưởng thể bệnh YHCT đến kết điều trị nhóm NC 63 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Tiến triển độ RLPXN nhóm NC 48 Biểu đồ 3.2 Tiến triển mức độ RLPXN nhóm chứng 49 Biểu đồ 3.3 Kết dịch chuyển độ RLPX 51 Biểu đồ 3.4 Hiệu điều trị RLPXN hai nhóm 51 Biểu đồ 3.5 Phân bố thời gian rút sonde dày 52 Biểu đồ 3.6 Sự thay đổi triệu chứng lâm sàng RLPXN nhóm NC 54 Biểu đồ 3.7 Sự thay đổi triệu chứng lâm sàng RLPXN nhóm chứng 54 Biểu đồ 3.8 Tiến triển số Orgogozo trước –sau điều trị nhóm NC 55 Biểu đồ 3.9 Tiến triển số Orgogozo trước-sau điều trị nhóm chứng 56 Biểu đồ 3.10 Sự ảnh hưởng vị trí tổn thương đến kết điều trị nhóm chứng 61 Biểu đồ 3.11 Sự ảnh hưởng vị trí tổn thương đến kết điều trị nhóm NC 62 ... với mục tiêu sau: Bước đầu đánh giá tác dụng điện châm điều trị rối loạn phản xạ nuốt bệnh nhân nhồi máu não sau giai đoạn cấp Đánh giá tác dụng không mong muốn phương pháp điều trị nhận xét... chức nuốt bệnh nhân TBMMN bước đầu nghiên cứu điều trị RLPXN, tiến hành đề tài: Bước đầu đánh giá tác dụng điện châm điều trị rối loạn phản xạ nuốt bệnh nhân nhồi máu não sau giai đoạn cấp với... 30% bệnh nhân bị nuốt khó sau TBMMN giai đoạn cấp [19 ] Còn theo Nguyễn Văn Đăng tổng số 87 bệnh nhân TBMMN (17 bệnh nhân xuất huyết não 70 bệnh nhân NMN) sau giai đoạn cấp có tới 51% bệnh nhân