BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THẾ HƯNG NHẬN XÉT NỒNG ĐỘ VÀ GIÁ TRỊ TIÊN LƯỢNGTỬ VONG CỦA PROCALCITONIN Ở BỆNH NHÂN NHIỄM KHUẨN HUYẾT KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ ĐA KHOA KHÓA 2009 – 2015 HÀ NỘI – 2015 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THẾ HƯNG NHẬN XÉT NỒNG ĐỘ VÀ GIÁ TRỊ TIÊN LƯỢNGTỬ VONG CỦA PROCALCITONIN Ở BỆNH NHÂN NHIỄM KHUẨN HUYẾT KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ ĐA KHOA KHÓA 2009 – 2015 Người hướng dẫn khoa học: Ths.Bs Vũ Quốc Đạt HÀ NỘI - 2015 LỜI CẢM ƠN Sau thời gian nỗ lực học tập nghiên cứu thực đề tài, hơm thời điểm hồn thành khóa luận tốt nghiệp, em xin phép bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến người dạy bảo, hướng dẫn, quan tâm giúp đỡ em suốt thời gian qua  Em xin chân thành cảm ơn thầy cô môn Truyền nhiễm Trường Đại học Y Hà Nội, giáo vụ đại học môn Truyền nhiễm – Trường Đại học Y Hà Nội  Em xin chân thành cảm ơn tới Ban Giám đốc Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương tạo điều kiện tối đa cho em suốt trình tham gia thực đề tài nghiên cứu Bệnh viện  Em xin cảm ơn Phòng kế hoạch Tổng hợp – Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương giúp em hoàn thành việc thu thập số liệu cách nhanh chóng đạt hiệu  Em xin gửi lời cám ơn tới giáo sư Heiman Frank LouisWertheim bác sỹ Hoàng Bảo Long từ Đơn vị nghiên cứu lâm sàng Đại học Oxford (OUCRU) hỗ trợ kỹ thuật q trình thực khóa luận  Em xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến thầy giáo Vũ Quốc Đạt – giảng viên Bộ môn Truyền nhiễm Trường Đại học Y Hà Nội, nhiệt tình, tận tâm hướng dẫn em suốt trình thực hồn thành khóa luận Hà Nội, ngày 20tháng 05 năm 2015 Nguyễn Thế Hưng LỜI CAM ĐOAN Tơi xin cam đoan khóa luận cơng trình nghiên cứu khoa học riêng tơi Các số liệu, kết nghiên cứu khóa luận trung thực chưa công bố cơng trình nghiên cứu khác Hà Nội, ngày 20tháng 05 năm 2015 Người làm khóa luận Nguyễn Thế Hưng DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT AUC Area under the curve (Diện tích đường cong) BC Bạch cầu CRP C reactive protein (Protein phản ứng C) ICU Intensive Care Unit (Khoa Điều trị tích cực) IL Interleukin PCT Procalcitonin ROC Receiver operating characteristic (đường cong đặc trưng hoạt động thu nhận) sTREM-1 soluble triggering receptor expressed on myeloid cells (Thụ thể dòng tế bào tủy hòa tan) TNF Tumor necrosis factor (Yếu tố hoại tử u) MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Cơ chế sinh bệnh học nhiễm khuẩn huyết 1.2 Các dấu ấn sinh học chẩn đoán bệnh nhiễm khuẩn 1.3 Procalcitonin vai trị chẩn đốn tiên lượng bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết CHƯƠNG : ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 15 2.1 Địa điểm thời gian nghiên cứu 15 2.2 Đối tượng nghiên cứu 15 2.3 Phương pháp nghiên cứu 16 2.4 Các số nghiên cứu 17 2.5 Phương tiện thu thập số liệu xử lý số liệu 18 2.6 Hạn chế đề tài 18 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 19 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 19 3.2 Đặc điểm nồng độ PCT bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết vòng 24 đầu nhập viện 20 3.3 Giá trị tiên lượng PCT bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết 24 CHƯƠNG : BÀN LUẬN 27 4.1 Đặc điểm chung nhóm đối tượng nghiên cứu 27 4.2 Đặc điểm nồng độ PCT vòng 24 đầu nhập viện bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết 29 4.3 Giá trị tiên lượng PCT vòng 24 đầu bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết 34 KẾT LUẬN 37 TÀI LIỆU THAM KHẢO 39 DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Nồng độ PCT vịng 24 đầu theo nhóm nguyên 21 Bảng 3.2 Tương quan nồng độ PCT ngưỡng phát số lượng bạch cầu 24 đầu nhập viện 22 Bảng 3.3 Nồng độ PCT 24 đầu thời gian xuất sốc 23 Bảng 3.4 Nồng độ PCT vòng 24 đầu theo kết cục lâm sàng bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết 24 Bảng 3.5 Giá trị dự đốn tử vong CRP, BCvà PCT nhóm bệnh nhân có nồng độ PCT ≤ 100 ng/ml 25 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Tỉ lệ nhiễm khuẩn huyết theo giới 19 Biểu đồ 3.2 Phân bố tuổi đối tượng nghiên cứu 19 Biểu đồ 3.3 Tỉ lệ phân lập vi khuẩn gây nhiễm khuẩn huyết 20 Biểu đồ 3.4 Nồng độ PCT vòng 24 đầu nhập viện 20 Biểu đồ 3.5 Tỉ lệ sốc nhiễm khuẩn nồng độ PCT vòng 24 đầu bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết 22 Biểu đồ 3.6 Đường biểu diễn ROC PCT, CRP số lượng bạch cầu 24 đầu dự đoán tử vong 25 Biểu đồ 3.7 Đường cong sống sót 30 ngày theo nồng độ PCT 24 đầu nhập viện 26 ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn huyết sốc nhiễm khuẩn vấn đề sức khỏe nghiêm trọng, tác động đến hàng triệu bệnh nhân toàn giới hàng năm, với tần suất mắc ngày tăng tỉ lệ tử vong cao từ 30-50%[1], [2].Nhiễm khuẩn huyết liên quan tới chế tương tác phức tạp độc tố kháng nguyên vi khuẩn với đáp ứng miễn dịch thể.Trong chứng ủng hộ quan điểm nhiễm khuẩn huyết bắt nguồn từ rối loạn điều hòa chế đáp ứng thể chế chống viêm tiền viêm rối loạn chức tế bào hệ thống đông máu Đáp ứng nhiễm khuẩn huyết chuỗi phản ứng phức tạp liên quan đến trình miễn dịch tự nhiên thu với tham gia dấu ấn sinh học khác Nhiều dấu ấn sinh học nghiên cứu nhằm sàng lọc, phát sớm, phân tầng nguy tiên lượng tử vong bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết Các dấu ấn sinh học nghiên cứu bao gồm cytokine, CRP, dấu ấn bề mặt tế bào procalcitonin Trong procalcitonin tỏ có nhiều ưu điểm hẳn dấu ấn sinh học khác[3], [4] Procalcitonin (PCT) tiền chất hormone calcitonin tế bào C tuyến giáp tổng hợp Procalcitonin tăng cao nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩn, có khả phân biệt bệnh lý nhiễm khuẩn không nhiễm khuẩn với giá trị chẩn đoán cao dấu ấn sinh học khác số lượng bạch cầu, CRP, cáccytokine…[5] Nồng độ procalcitonin cao 14 lần nhóm bệnh nhân có sốc nhiễm khuẩn so với sốc khơng nhiễm khuẩn CRP không giúp phân biệt nhóm [6] Khi nồng độ PCT > 2ng/ml tỉ lệ sống sót bệnh nhân giảm 20% vòng 30 ngày[7].Tuy nhiên hiệu việc sử dụng procalcitonin tiên lượng tử vong ởbệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nghiên cứu[8] Ở Việt Nam chưa có nhiều đề tài nghiên cứu vấn đề chúng tơi tiến hành thực nghiên cứu đề tài “Nhận xét nồng độ giá trị tiên lượng tử vong procalcitonin bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết” với mục tiêu : Nhận xét nồng độ procalcitonin bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết vòng 24 đầu nhập viện Nhận xét giá trị tiên lượng tử vong procalcitonin bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết 31 Kết nghiên cứu cho thấy nồng độ PCT trung bình thời điểm nhập viện nhóm vi khuẩn Gram âm (14,14 ng/ml; CI95% 10,92 – 17,32) khơng có khác biệt so với nhómvi khuẩn Gram dương (10,93 ng/ml, CI 95% 6,74 – 15,12) (bảng 3.1) Tỉ lệnồng độ PCT thời điểm nhập viện≥10 ng/ml nhóm 37,1% 31,9% Như nồng độ PCT thời điểm nhập viện chưa phải yếu tố giúp định hướng nguyên vi khuẩn gây nhiễm khuẩn huyết.Nghiên cứu Lê Xuân Trường cho thấy nồng độ trung bình PCT nhiễm trùng Gram âm Gram dương 48,09 ng/ml 17,41 ng/ml [5] Kết nghiên cứu Charles cộng 97 bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng khoa Điều trị tích cực bệnh viện Bocage, Pháp cho thấy có khác biệt nồng độ PCT nhóm vi khuẩn Gram âm Gram dương Nồng độ PCT trung bình thời điểm khởi phát nhiễm khuẩn huyết nhóm vi khuẩn Gram âm Gram dương 71,27 ng/ml 16,85 ng/ml[53] Sở dĩ kết nghiên cứu chúng tơi có khác biệt với tác giả nói nghiên cứu chúngtơi xét nồng độ PCT thời điểm nhập viện tác giả không xét nồng độ PCT thời điểm Nghiên cứu J.Feezor cộng 52 bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết cho thấy khơng có khác biệt nồng độ PCT CRP thời điểm nhập viện nhóm vi khuẩn Gram âm Gram dương với p>0,05 Kết nghiên cứu thực nghiệm máu tĩnh mạch chống đông gây nhiễm lipopolysaccharide vi khuẩn Gram âm S.aureus giết nhiệt cho thấy khơng có khác biệt kích thích tăng sinh cytokine tiền viêm TNFα, IL-6, IL-10 mẫu máu[54] Nghiên cứu động vật thực nghiệm Keven T.Wang có mối tương quan liên hệ nồng độ PCT cytokine TNFα Nồng độ PCT nhóm chuột có tiêm TNFα tái tổ hợp người cao nồng độ PCT nhóm chuột đối chứng gấp 25 lần sau 12 tiêm [55] Kết nghiên cứu 32 Harbarth cộng cho thấy có tương quan nồng độ PCT cytokine TNFα với hệ số tương quan 0,86 bệnh nhân nghi ngờ nhiễm khuẩn huyết [3] Nghiên cứu cho thấy nồng độ PCT thời điểm nhập viện bệnh nhân có giảm bạch cầu (19,69 ng/ml) nhóm tăng bạch cầu (15,55 ng/ml) cao nhóm bệnh nhân bạch cầu bình thường (9,41 ng/ml) (bảng 3.2).Nghiên cứu Lê Xuân Trường nhận thấy nồng độ PCT trung bình bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết có giảm bạch cầu,bạch cầu bình thường tăng bạch cầu lần lượtlà 84,56 ng/ml, 29,64 ng/ml 19,8 ng/ml[5] Nghiên cứu Massarovà cộng 52 bệnh nhân sốt giảm bạch cầu với số lượng bạch cầu 0,05; kiểm địnhWilcoxon)  Nồng độ PCT bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn vòng 48 đầu nhập viện (31,27 ng/ml)cao nhóm bệnh nhân xuất sốc sau 48h (15,62 ng/ml) (p