1 ĐẶT VẤN ĐỀ Basedow bệnh cường chức tuyến giáp tăng tiết nhiều hormone tuyến giáp (T3, T4) Bệnh thường gặp chiếm tỷ lệ cao bệnh lý tuyến giáp Từ vài thập niên trở lại đây, nhà khoa học giới nghiên cứu khẳng định Basedow bệnh có chế tự miễn dịch [1],[2],[3],[4] Cơ chế bệnh sinh bệnh xuất kháng thể kháng thụ thể TSH (TSH receptor antibody - TRAb) [2],[5] Sự xuất TRAb BN Basedow yếu tố quan trọng kích thích q trình tổng hợp giải phóng hormon tuyến giáp vào máu gây thay đổi quan tổ chức Trong thực tế có số trường hợp BN Basedow khơng có tăng nồng độ tự kháng thể TRAb chiếm tỷ lệ khoảng 5% [3] Basedow bệnh tự miễn thường gặp giới, chủ yếu nữ chiếm tỷ lệ khoảng 80 - 90%, tuổi thường gặp độ tuổi sinh đẻ phụ nữ [2],[3],[6] Cường chức tuyến giáp có yếu tố tự miễn thời kỳ mang thai chiếm khoảng 0,1% đến 0,4% tất phụ nữ mang thai [5], [6],[7],[8] Ở phụ nữ mang thai có cường giáp tự miễn gây nên tăng nồng độ hormone tuyến giáp, giảm hormone tuyến yên tăng kháng thể kháng thụ thể TSH (TRAb), yếu tố ảnh hưởng trực tiếp đến giai đoạn trình hình thành, phát triển thai nhi trẻ sau sinh [5],[9] với việc thay đổi nội tiết người phụ nữ mang thai, tăng nồng độ hormone sinh dục (estrogen, progesteron) hormone thai hCG vừa yếu tố kích thích q trình tự miễn bệnh Basedow, vừa yếu tố làm cho trình mang thai nặng nề Trong quý đầu thai kỳ, trình thụ thai stress cho tuyến giáp, nguyên nhân khởi động trình tự miễn dịch thể tác động lên việc tổng hợp tiết hormone tuyến giáp Theo khuyến cáo Hiệp hội Tuyến giáp Hoa kỳ (ATA: American Thyroid Association) [7], nên thực đo kháng thể kháng thụ thể TSH phụ nữ Basedow mang thai tháng đầu tuần 22 đến tuần 26 thai kỳ để đánh giá nguy có biện pháp theo dõi, can thiệp cho BN hạn chế ảnh hưởng đến hình thành phát triển thai nhi bào thai sau sinh [7],[8],[10],[11] Các nhà khoa học rằng, thai người mẹ cho qua iod, TRAb hormnor tuyến giáp (T3,T4) qua ít, TSH khơng qua Trong thời kỳ mang thai TRAb tăng nhiều tháng đầu, giảm dần tác động đến tuyến giáp mẹ thai nhi vào tháng tháng cuối từ tháng thứ tư thời kỳ bào thai, tuyến giáp thai nhi bắt đầu hoạt động chức năng, mà nang giáp, đặc trưng tuyến giáp trưởng thành biệt hóa bắt đầu tự tổng hợp hormone giáp [6],[12],[13],[14] Hiện nay, điều trị nội khoa cho bệnh nhân Basedow mang thai tháng đầu lựa chọn để tránh ảnh hưởng tới phát triển thai [1],[7],[8],[15] Tại Việt Nam, nghiên cứu bệnh Basedow phụ nữ mang thai, ảnh hưởng chức tuyến giáp TRAb đến phát triển thai nhi, trẻ sơ sinh giai đoạn khác thai kỳ Vì chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nhận xét thay đổi nồng độ hormon tuyến giáp TRAb bệnh nhân Basedow mang thai” Với mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân Basedow mang thai tháng đầu Đánh giá thay đổi lâm sàng hormone tuyến giáp (FT3, FT4) TRAb bệnh nhân Basedow mang thai sau 12 tuần điều trị Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ TUYẾN GIÁP 1.1.1 Sơ lược giải phẫu tuyến giáp Tuyến giáp tuyến nội tiết lớn thể, nằm trước sụn giáp, có hai thuỳ eo, trọng lượng tuyến giáp lớn dần theo tuổi, người trưởng thành tuyến giáp nặng khoảng 20 - 25g, màu hồng, mật độ chun dãn bở Tuyến giáp bao bọc vỏ xơ dính vào mô tuyến Nằm bao giáp, tuyến giáp độc lập với bao mạch, bị cột vào bao tạng (trục khí quản thực quản) nên di động nuốt [16] Đơn vị cấu tạo tuyến nang giáp, nơi tổng hợp dự trữ hormon giáp (T3, T4), tế bào cạnh nang (tế bào C) tiết Calcitonin có tác dụng làm hạ calci máu Nang giáp cấu tạo lớp tế bào tuyến, đáy tế bào tiếp xúc với mao mạch, đỉnh tế bào tiếp xúc với chất keo lòng nang [16] Hình 1.1 Cấu trúc vi thể tuyến giáp Nguồn: theo Netter.Frank H [17] Tuyến giáp bắt đầu hoạt động chức vào cuối tháng thứ thai kỳ Sự tham gia trục hạ khâu não tuyến n khơng cần thiết, tuyến giáp thai nhi đáp ứng với kích thích TSH thai nhi Nhau thai không TSH người mẹ tới bào thai Ở cuối quý thai kỳ, thai nhi phụ thuộc vào tiết hormone tuyến giáp mình, iod, TRAb qua thai, FT4 qua thai giai đoạn Bắt đầu quý thai kỳ trục - tuyến giáp thai nhi bắt đầu hoạt động độc lập tự tổng hợp, điều hòa giải phóng hormone vào máu kiểm soát tuyến yên [6],[8] 1.1.2 Sinh lý tổng hợp hormone tuyến giáp Iod từ thức ăn nước uống hấp thu vào máu đến tế bào tuyến giáp chế vận chuyển tích cực bơm iod Tại đỉnh tế bào nang giáp, iodua chuyển thành dạng oxy hóa nguyên tử iod sinh (I0) I3, trình hữu hóa nhờ enzym peroxidase có tế bào tuyến giáp kết hợp với acid amin tyrosine nằm phân tử Thyroglobulin lòng nang giáp nằm chất keo bề mặt tế bào nang giáp, trình xảy vài giây đến vài phút để tạo thành tiền chất hormone MIT (Monoiodotyrosine) DIT (Diiodotyrosine): tyrosine gắn với nguyên tử i-ốt hai vị trí tạo thành MIT DIT Sau chúng trùng hợp với tạo thành hai hormon tuyến giáp Tetraiodothyronine (Thyroxine, T4) Triiodothyronine (T3) [13],[16] Thyroglobulin glycoprotein chứa T3 T4 đưa từ lòng nang giáp vào tế bào nang giáp theo kiểu ẩm bào Hình 1.2 Sinh tổng hợp hormone tuyến giáp Nguồn: theo Hollowell JG (2002) [19] 1.1.3 Tác dụng hormon tuyến giáp - Hormone tuyến giáp hormone nội tiết lớn thể, tác dụng hầu hết lên thể người từ bào thai sơ sinh, thiếu niên, trưởng thành già người - Hormone tuyến giáp tác động lên phát triển thể hình thể (tạo xương, sụn), thúc đẩy trưởng thành phát triển não thời kỳ bào thai sau sinh trưởng thành - Trên chuyển hóa thể, làm tăng hoạt động chuyển hóa hầu hết mô tổ chức thể đặc biệt tim, gan, thận, não Tăng tốc độ phản ứng hóa học, tăng tổng hợp ATP để cung cấp lượng thơng qua ty lạp thể Mức chuyển hóa sở tăng từ 60% đến 100% mức bình thường hormone tuyến giáp tiết nhiều - Điều hòa phát triển thể: kiểm sốt hầu hết trình tổng hợp protein phát triển hệ thần kinh Rất nhiều enzym chuyển hóa lipid, protid glucid chịu ảnh hưởng thyroxin Thiếu thyroxin enzym giảm hoạt động - Ngồi ra, hormone tuyến giáp có số tác dụng khác tác dụng lên quan sinh dục… [13],[16],[18],[19] 1.1.4 Các thay đổi chức tuyến giáp thai kỳ  Chức tuyến giáp thai nhi: - Tuyến giáp thai nhi thu nạp iod tổng hợp hormone tuyến giáp từ tuần lễ thứ 10 – 12 thai kỳ Mơ thai nhi có thụ thể với hormnone tuyến giáp từ tuần lễ thứ 10 – 18 TSH tuyến yên diện mức độ thấp vào tuần thứ – 10 thai kỳ, tăng đến bình nguyên vào tuần 20 – 30 thai kỳ, sau giảm vào lúc gần sinh, đạt nồng độ 10 – 15 µU/ml  Nồng độ T4 thấp sau tuần lễ thứ 20 tăng dần lúc sinh Nồng độ TBG T4 tự tăng đồng thời chứng tỏ tổng hợp tiết hormone tuyến giáp trưởng thành  Nồng độ T3 huyết tăng vào tháng sau thai kỳ, nồng độ rT3 cao vào thai kỳ giảm vào lúc sinh  Vào nửa sau thai kỳ chế ức chế ngược T3 lên TSH tuyến yên trưởng thành đáp ứng với TSH gia tăng Các tế bào nang giáp bắt đầu có khả tựu điều chỉnh với Iod vào tuần lễ thứ 36-40 thai kỳ  Vận chuyển chất qua thai:Iod vô cơ, thionamid, TSI, TRH di chuyển dễ dàng qua thai TSH không di chuyển qua thai, hormone tuyến giáp T3, T4 qua [6] 1.1.5 Điều hòa tiết hormon tuyến giáp Bài tiết TSH kiểm soát chế feedback âm tính, điều chỉnh mức T3 tự T4 tự T4 vào tế bào tuyến yên khử i-ốt để tạo thành T3, nồng độ T3 tế bào tuyến yên tăng ức chế tiết TSH ngược lại Vì nồng độ T4 T3 tăng ức chế tiết TSH từ tuyến yên ngược lại nồng độ T4 T3 giảm kích thích làm tăng tiết TSH [3].[13],[16],[18] Ngoài ra: bị lạnh bị stress T3, T4 tiết nhiều Cơ chế tự điều hoà: nồng độ i-ốt vô cao tuyến giáp ức chế trình thu nhận iốt vào tuyến giáp, làm giảm tổng hợp giải phóng T3, T4 1.2 ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH BASEDOW MANG THAI 1.2.1 Định nghĩa dịch tễ bệnh Basedow * Định nghĩa: Basedow bệnh tự miễn, đặc trưng cường chức tuyến giáp kháng thể miễn dịch xuất lưu hành máu [1],[3],[15],[21] Cường giáp hội chứng gây tình trạng tăng mức hormone tuyến giáp [3],[15] * Dịch tễ: Basedow nguyên nhân gây cường giáp thường hay gặp, đặc biệt BN trẻ tuổi, nữ gặp nhiều nam: tỷ lệ nữ/nam - 8/1 [1],[3] - Theo thống kê Mai Thế Trạch năm 1992, Bệnh viện Bạch Mai số người mắc bệnh Basedow chiếm khoảng 45,8% tổng số người mắc bệnh nội tiết đến điều trị, có khoảng từ 10 - 39% số người có bướu giáp Trong số nữ chiếm 80% tổng số BN - Theo nghiên cứu Trần Thị Thanh Hóa [22] năm 2002 tỷ lệ nữ/nam 9/1, tuổi thường gặp 20 - 50 tuổi chủ yếu độ tuổi lao động - Theo thống kê Tạ Văn Bình cộng năm 2003, Bệnh viện Nội tiết Trung ương số người bệnh đến khám cường giáp chiếm 40%, tỷ lệ nữ giới 95% [3] - Theo số nghiên cứu giới, Bệnh Basedow nguyên nhân phổ biến cường giáp tự miễn dịch thời kỳ mang thai, xảy 0,1% - 1% (0,4% cường giáp lâm sàng 0.6% cường giáp lâm sàng) tất trường hợp mang thai [7],[8] 1.2.2 TRAb chế bệnh sinh bệnh Basedow * TRAb (Thyroid receptor antibodies): - Cấu tạo TRAb nghiên cứu rõ ràng, kháng thể đơn giá, chất Gamaglobulin dạng IgG1 có người - Có loại cấu trúc TRAb có cách gắn vào thụ thể khác gây nên biểu lâm sàng khác nhau: + TRSAb: có tác dụng kích thích tế bào tuyến giáp làm tăng tổng hợp giải phóng hormon tuyến giáp; + TRBAb: ức chế hoạt động tổng hợp giải phóng hormon tuyến giáp; + TRNAb: khơng kích thích khơng ức chế hoạt động tế bào tuyến giáp [23],[24] Sơ đồ 1.1 Cơ chế gắn tự kháng thể TRAb lên thụ thể TSH - Biểu lâm sàng bệnh phụ thuộc vào tỷ lệ TRSAb/TRBAb, tỷ lệ cao triệu chứng lâm sàng rõ ngược lại - Khác với kháng thể Tg-Ab, TPO-Ab đa giá TRAb kháng thể đơn giá Nên xét nghiệm TRAb có độ nhạy độ đặc hiệu bệnh Basedow > 98% [4], [9],[26] * Cơ chế bệnh sinh bệnh Basedow Nguyên nhân bệnh Basedow chứng minh kháng thể kháng thụ thể TSH Nhưng lại sản sinh kháng thể nguyên nhân trực tiếp sinh kháng thể xuất điều kiện câu hỏi chưa có lời giải Một số giả thuyết đưa ra; ví dụ, người ta nhắc đến vai trò yếu tố di truyền điều kiện môi trường định, nhiễm trùng, hút thuốc, mang thai, stress… làm bệnh phát sinh [3],[15],[19],[21],[25] Ở người da trắng bệnh Basedow có liên quan đến kháng nguyên HLA B8 HLA - DR3, nhiên chủng tộc có liên quan với HLA khác ví dụ DR5 người Nhật, DR9 người Trung Quốc DR5/DR8 người Triều Tiên Người da trắng mang HLA - DR3 có nguy bị Basedow cao gấp lần người không mang kháng nguyên [3], [23],[27],[28] Bệnh sinh bệnh Basedow liên quan đến HLA - DR gen điều khiển Khuyết tật đặc hiệu ức chế chức tế bào T ức chế (T suppressor: Ts)phối hợp với yếu tố môi trường stress, mang thai, nhiễm trùng, chấn thương, thuốc… ức chế đặc hiệu tế bào Ts gây cân hệ thống miễn dịch thể, tế bào T hỗ trợ (T helper: Th) giải phóng Tế bào Th sản xuất Interferon  (INF-) kích thích gây trình diện kháng ngun HLA - DR lên bề mặt tế bào tuyến giáp Th kích thích tế bào lympho B sản xuất kháng thể kích thích tuyến giáp (TSAb) TSAb gắn cạnh tranh với TSH Receptor TSH màng tế bào tuyến giáp kích thích liên tục tổng hợp giải phóng hormon vào máu, làm tăng trình diện kháng nguyên giáp [3],[27],[28], [30], [38] Hậu tế bào tuyến giáp trở thành tế bào trình diện kháng ngun kích thích tế bào Th đặc hiệu để trì q trình bệnh lý Ngồi ra, hormon giáp dư thừa tác động ức chế sinh sản tế bào Ts làm giảm số lượng chức chúng làm cho trình miễn dịch nặng nề 10 TRSAb qua hàng rào rau thai, trường hợp BN Basdow mang thai mà có nồng độ TRAb cao qua thai người mẹ gây ảnh hưởng tới thai nhi trẻ sơ sinh sau như: cường giáp suy giáp sơ sinh thống qua…, tình trạng kéo dài kháng thể lưu hành máu [5],[6],[8],[25],[39] Sơ đồ 1.2 Cơ chế bệnh sinh bệnh Basedow [3],[15],[30],[40] 65 Negro R, Schwartz A, Gismondi R (2010), "TSH levels between and in first-trimester thyroid antibodynegative women are associated with a significant increase in the rate of spontaneous miscarriage" Clinical Thyroidology V(8); p 123-134 66 Ngô Thị Phượng (2008), “Nghiên cứu nồng độ TRAb, TPOAg, TgAb BN Basedow trước sau điều trị Propylthiouracil”, Luận án Tiến sỹ Học viện Quân y 67 Nguyễn Khoa Diệu Vân cs (2010), “Đánh giá thay đổi nồng độ TRAb huyết sau tháng điều trị nội khoa Basedow” clinical medicine and pharmacy journal of 108 5(4): Tr 28-33 68 Andres F Carrion, Frank Czul, at el (2010), “Propylthiouracil-Induced Acute Liver Failure: Role of Liver Transplantation (case report)” International Journal of Endocrinology 69 Lương Linh Hà (2008), “Siêu âm chẩn đoán Xách định thể tích tuyến giáp BN Basedow” Tạp chí Nghiên cứu Y học 53:Tr.19-25 MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU I HÀNH CHÍNH Họ tên: Địa chỉ: Tuổi Nghề nghiệp: □CN viên chức □Nơng dân □Nội trợ □Khơng có thơng tin Số điện thoại: Mã BN: Ngày khám bệnh Lần Lần Chẩn đoán: Basedow + thai…… tuần II TIỀN SỬ Số lần mang thai Mang thai lần thứ: Tiền sử thân Tiền sử thân Nhiễm độc thai nghén Sảy thai/thai lưu Bệnh lý phụ khoa Bệnh phối hợp: THA, suy thận, suy tim… TS gia đình (cùng huyết thống) bệnh lý tuyến giáp, bệnh tự miễn, bệnh hệ thống Có Khơng Bệnh III Q TRÌNH BỆNH LÝ Thời gian phát bệnh Basedow: Lần đầu  trước có  Khơng  Nếu có : Năm  Tháng  Nếu có tiền sử Basedow trước đó: điều trị Có  Khơng  Điều trị nội khoa thuốc kháng giáp: Có  Khơng  Loại thuốc: tên thuốc…………………………liều………………………… Phương pháp khác: Ngoại khoa ; Xạ trị ; Khác  IV KHÁM LÂM SÀNG Triệu chứng Cơ Mệt mỏi Khó ngủ, dễ cáu gắt Bướu cổ Tổn thương mắt độ theo NOSPECS Dấu hiệu da nóng ẩm, nhiều mồ hôi Ăn nhiều uống nhiều, sút cân Rối loạn tiêu hóa: ngồi lỏng, táo bón Hồi hộp Nhịp tim nhanh Tay run Buồn nôn Nôn Tắt kinh/chậm kinh Nặng mí mắt, chảy nước mắt Nhìn đơi Thực thể Bướu giáp Run tay Da nóng ẩm, vã mồ hôi Lồi mắt Phù mi mắt Lác mắt, chảy nước mắt Tổn thương mắt khác Tiếng thổi tuyến giáp Phù niêm trước xương chày Nhịp tim Cân nặng Huyết áp Trước nghiên cứu Có /khơng Tính chất Sau nghiên cứu Có /khơng Tính chất ` IV Chẩn đốn hình ảnh Điện tâm đồ: Chỉ tiêu Tính chất nhịp tim Đều Không Tần số (lần/phút) Trước nghiên cứu Sau nghiên cứu Rối loạn nhịp Siêu âm tuyến giáp: Chỉ tiêu Mật độ Siêu âm tuyến giáp Siêu âm thai: Số lượng thai Tuổi Thể tích Trước nghiên cứu Nhịp tim Cân nặng Nhân Tuổi Không nhân Sau nghiên cứu Nhịp tim Cân nặng Siêu âm mạch tuyến giáp: Tăng Tốc độ dòng chảy Bình thường Số đốm mạch/cm V XÉT NGHIỆM HÓA SINH, HORMON VÀ HUYẾT HỌC Hormone tuyến giáp, TSH, TRAb Nồng độ hormone tuyến giáp Trước nghiên cứu Sau điều trị FT3(pmol/l) FT4(pmol/l) TSH(µIU/l) TRAb(IU/l) Xét nghiệm sinh hóa-huyết học Chỉ tiêu Glucose GOT GPT Hồng cầu HST Hem Bạch cầu BCTT VI ĐIỀU TRỊ Trước nghiên cứu Thuốc kháng giáp PTU Thyrozol Thuốc khác Liều (mg/ngày) Sau nghiên cứu Trước điều trị Đơn vị mmol/l mmol/l mmol/l G/L g/l g/g T/l T/l Sau điều trị BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ ĐỖ GIA NAM NHËN XÐT Sù THAY §ỉI NåNG §é HORMONE TUYếN GIáP Và TRAb BệNH NHÂN BASEDOW MANG THAI Chuyên ngành : Nội khoa Mã số : 60720140 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS Trần Thị Thanh Hóa HÀ NỘI - 2014 LỜI CẢM ƠN Để hồn thành luận văn tơi nhận giúp đỡ nhiệt tình thầy cơ, đồng nghiệp, bạn bè gia đình Nhân dịp tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến: Ban giám hiệu, Phòng đào tạo Sau đại học Trường Đại Học Y Hà Nội, Bệnh viện Nội tiết Trung ương, Bệnh viện Bạch Mai, Khoa Nội Tiết - ĐTĐ Bệnh viện Bạch Mai, tạo điều kiện tốt cho tơi suốt q trình học tập Ban giám đốc, Phòng tổ chức cán bộ, Khoa Nội tiết Người lớn - Bệnh viện Nội tiết Trung ương tạo điều kiện thuận lợi cho học thời gian làm luận văn Em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS Trần Thị Thanh Hóa giảng viên kiêm nhiệm môn Nội tổng hợp trường Đại học Y Hà Nội, Phó Giám đốc Bệnh viện Nội tiết Trung ương người thầy tận tình dạy bảo trực tiếp hướng dẫn cho Em suốt trình học tập thực đề tài Em xin gửi lời cảm ơn chân thành tới thầy cô hội đồng thông qua đề cương, thầy cô hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp cho Em ý kiến quý báu để Em thực hồn thành luận văn tốt nghiệp Cuối cùng, tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới người thân gia đình bạn bè tơi, người bên tôi, giúp đỡ động viên tơi suốt q trình học tập làm đề tài, để yên tâm học tập, vượt qua khó khăn sống hồn thành luận văn Hà Nội, ngày 20 tháng 10 năm 2014 Đỗ Gia Nam LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan toàn số liệu kết thu luận văn trung thực chưa sử dụng hay công bố tài liệu khác xin chịu trách nhiệm thông tin số liệu đưa Tác giả ĐỖ GIA NAM CHỮ VIẾT TẮT Viết tắt ATA BN DIT ECL EDV ELISA hCG IRMA KN KT LATS LATS.P MBF MIT PI PTU RIA FT3 FT4 T3 T4 TSH TRH TRAb TSAb TPO Ab Tg Ab WHO Viết đầy đủ American Thyroid Association Bệnh nhân Diiodotyrosine Electrode Chemi Luminescence End Diastolic Velocity Enzyme-Linked ImmunoSorbent Assay human Chorionic Gonadotropin Immunoradiometric Assay Kháng nguyên - Antigen Kháng thể - Antibody Long Acting Thyroid Stimulator Long Acting Thyroid Stimulator Protector Mean Blood Flow Monoiodotyrosine Pulsatility Index Propylthiouracil Radioimmunoassay Free-Triiodothyronine Free-Thyronine Triiodothyronine Thyronine Thyroid Stimulating Hormone Thyrotropin-Releasing Hormon TSH Receptor Antibodies Thyroid Stimulating Antibodies Thyroid Peroxidase Antibodies Thyroglobulin Antibodies Tổ chức Y tế giới MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ TUYẾN GIÁP 1.1.1 Sơ lược giải phẫu tuyến giáp 1.1.2 Sinh lý tổng hợp hormone tuyến giáp 1.1.3 Tác dụng hormon tuyến giáp 1.1.4 Các thay đổi chức tuyến giáp thai kỳ 1.1.5 Điều hòa tiết hormon tuyến giáp 1.2 ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH BASEDOW MANG THAI 1.2.1 Định nghĩa dịch tễ bệnh Basedow 1.2.2 TRAb chế bệnh sinh bệnh Basedow 1.2.4 Các xét nghiệm thăm dò chức tuyến giáp 11 1.3 ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH BASEDOW Ở PHỤ NỮ MANG THAI 14 1.3.1 Định nghĩa thai kỳ 14 1.3.2 Chẩn đoán xác định thai kỳ 14 1.3.3 Thay đổi chức tuyến giáp mang thai 15 1.3.4 Thay đổi TSH mang thai 17 1.3.5 Vai trò TRAb đánh giá thai phụ cường giáp Graves 19 1.3.6 Triệu chứngLâm sàng cận lâm sàng bệnh Basedow 20 1.3.7 Triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân Basedow mang thai 23 1.3.8 Nguy mẹ bệnh nhân Basedow mang thai 24 1.3.9 Chẩn đoán xác định bệnh nhân Basdow mang thai 25 1.3.10 Chẩn đoán phân biệt nguyên nhân cường giáp khác 26 1.3.11 Điều trị bệnh nhân Basedow mang thai 28 1.4 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRONG NƯỚC VÀ NƯỚC NGOÀI VỀ BỆNH NHÂN BASEDOW MANG THAI 30 1.4.1 Trong nước 30 1.4.2 Trên giới 31 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 33 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn nhóm bệnh nhân nghiên cứu 33 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 34 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34 2.2.1 Phương pháp nghiên cứu 34 2.2.2 Nội dung nghiên cứu 35 2.2.3 Các tiêu chuẩn đánh giá sử dụng nghiên cứu 40 2.3 XỬ LÝ SỐ LIỆU 44 2.4 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 44 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 46 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 46 3.2 CÁC TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU 50 3.2.1 Đặc điểm triệu chứng lâm sàng 50 3.2.1 Triệu chứng cận lâm sàng 53 3.3 SỰ THAY ĐỔI TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG, FT3, FT4, TSH VÀ TRAB Ở BỆNH NHÂN BASEDOW MANG THAI SAU 12 TUẦN ĐIỀU TRỊ56 3.4 PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ BN NHÓM NC 60 Chương 4: BÀN LUẬN 61 4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 61 4.1.1 Bàn luận tuổi nhóm nghiên cứu nhóm chứng 61 4.1.2 Bàn luận thời điểm xuất bệnh Basedow nhóm nghiên cứu 61 4.2 BÀN LUẬN VỀ ĐẶC ĐIỂM CÁC TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN BASEDOW MAG THAI VÀ SỰ THAY ĐỔI TRONG QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ 62 4.3 BÀN LUẬN NỒNG ĐỘ HORMONE TUYẾN GIÁP, TUYẾN YÊN TSH VÀ KHÁNG THỂ KHÁNG THỤ THỂ TSH VÀ SỰ THAY ĐỔI TRONG QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ 69 4.3.1 Hormon FT3, FT4 TSH 69 4.3.2 Nồng độ TRAb 72 4.3.3 Siêu âm tuyến giáp: 74 4.3.4 Siêu âm thai: 75 4.3.5 Điện tâm đồ 75 4.3.6 Các số sinh hóa huyết học 75 4.4 BÀN LUẬN VỀ ĐIỀU TRỊ 78 KẾT LUẬN 81 KIẾN NGHỊ 83 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Giá trị bình thường số số hormon tuyến giáp, TSH TRAb Labo bệnh viện Nội tiết Trung ương 12 Bảng 1.2 Nồng độ TRAb người bình thường theo số tác giả 13 Bảng 1.3 Nồng độ TSH huyết nghiên cứu sản phụ 18 Bảng 1.4 Phân độ bướu cổ theo WHO/UNICEP/IDD 21 Bảng 1.5 Phân độ tổn thường mắt theo NOSPECS 22 Bảng 2.1 Phân độ bướu cổ theo WHO/UNICEP/IDD 41 Bảng 2.2 Phân độ tổn thường mắt theo NOSPECS 41 Bảng 2.3 Giá trị bình thường số số hormon tuyến giáp, TSH TRAb 42 Bảng 2.4 Tiêu chuẩn trọng lượng thai theo tuổi thai 43 Bảng 3.1 Phân bố tuổi nhóm nghiên cứu 46 Bảng 3.2 Tuổi thai thai trung bình, cân nặng trung bình thai phụ 46 Bảng 3.3 Số lần mang thai thời điểm nghiên cứu 47 Bảng 3.4 Thời điểm chẩn đoán bệnh Basedow 47 Bảng 3.5 Các phương pháp điều trị nhóm Basedow trước mang thai 48 Bảng 3.6 Các nhóm thuốc điều trị nội khoa nhóm Basedow trước mang thai 48 Bảng 3.7 Phân bố thời gian mắc bệnh Basedow nhóm Basedow trước mang thai 49 Bảng 3.8 Đặc điểm triệu chứng hay gặp 50 Bảng 3.9 Đặc điểm triệu chứng thực thể nhóm NC 50 Bảng 3.10 Phân bố nhịp tim nhịp tim trung bình nhóm NC 51 Bảng 3.11 Phân độ bướu cổ theo WHO/UNICEP/IDD năm 1992 51 Bảng 3.12 Tổn thương mắt theo phân độ NOSPECS nhóm NC 52 Bảng 3.13 Đặc điểm phân bố nồng độ FT3, FT4, TSH, TRAb NC 53 Bảng 3.14 Đặc điểm mật độ âm tuyến giáp siêu âm 53 Bảng 3.15 Phân bố thể tích tuyến giáp thể tích trung bình siêu âm nhóm NC 54 Bảng 3.16 Bảng 3.17 Bảng 3.18 Bảng 3.19 Bảng 3.20 Bảng 3.21 Bảng 3.22 Bảng 3.23 Bảng 3.24 Bảng 3.25 Bảng 3.26 Bảng 3.27 Bảng 4.1 Bảng 4.2 Bảng 4.3 Bảng 4.4 Bảng 4.5 Siêu âm Doppler mạch tuyến giáp nhóm NC 54 Phân bố tuổi thai tuổi thai trung bình S nhóm NC 55 Tuổi thai trung bình nhóm NC siêu âm 56 So sánh triệu chứng lâm sàng trước sau điều trị 56 So sánh nhịp tim thai phụ trước sau điều trị 57 So sánh FT3, FT4, TSH trước sau điều trị 57 So sánh TRAb trước sau điều trị 58 Phân bố nhịp tim thai phụ theo điện tâm đồ 58 Đặc điểm tuổi thai trọng lượng thai siêu âm 59 So sánh giá trị trung bình số sinh hóa nhóm nghiên cứu trước sau điều trị 59 So sánh giá trị trung bình số số huyết học nhóm nghiên cứu trước sau điều trị 59 Phân bố liều PTU nhóm NC trước sau điều trị 60 Triệu chứng lâm sàng BN Basedow tác giả nước 64 So sánh nhịp tim nhóm nghiên cứu với tác giả 67 So sánh tỷ lệ bướu cổ nhóm nghiên cứu với tác giả 68 Giá trị trung bình nồng độ TSH số tác giả 69 So sánh tỷ lệ nồng độ hormone tuyến giáp (FT3, FT4), tuyến yên TSH TRAb trước điều trị so với tác giả khác 70 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố tuổi nhóm nghiên cứu 46 Biểu đồ 3.2 Phân bố số lần mang thai nhóm nghiên cứu 47 Biểu đồ 3.3 Phân bố thời điểm chẩn đoán Basedow 48 Biểu đồ 3.4 Thời gian điều trị nhóm Basedow trước mang thai 49 Biểu đồ 3.5 Phân độ bướu cổ nhóm nghiên cứu 52 Biểu đồ 3.6 Phân độ NOSPECS nhóm nghiên cứu 52 Biểu đồ 3.7 Phân bố siêu âm Doppler mạch tuyến giáp 55 Biểu đồ 3.8 Phân bố liều PTU nhóm NC trước sau điều trị 60 DANH MỤC SƠ ĐỒ Sơ đồ 1.1 Cơ chế gắn tự kháng thể TRAb lên thụ thể TSH Sơ đồ 1.2 Cơ chế bệnh sinh bệnh Basedow 10 Sơ đồ 2.1 Nguyên lý phát phức hợp kháng nguyên - kháng thể 37 DANH MỤC HÌNH ẢNH Hình 1.1 Cấu trúc vi thể tuyến giáp Hình 1.2 Sinh tổng hợp hormone tuyến giáp Hình 3.1 Hình ảnh siêu âm tuyến giáp bình thường Basedow 54 Hình 3.2 Hình ảnh siêu âm Doppler mạch tuyến giáp 55 Hình 3.3 Hình ảnh siêu âm tim thai 56 ... bệnh nhân Basedow mang thai 1.4 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRONG NƯỚC VÀ NƯỚC NGỒI VỀ BỆNH NHÂN BASEDOW MANG THAI 1.4.1 Trong nước Nghiên cứu nồng độ TRAb người mang thai bình thường mang thai số bệnh. .. tiết hormone tuyến giáp trưởng thành  Nồng độ T3 huyết tăng vào tháng sau thai kỳ, nồng độ rT3 cao vào thai kỳ giảm vào lúc sinh  Vào nửa sau thai kỳ chế ức chế ngược T3 lên TSH tuyến yên trưởng... đến phát triển thai nhi, trẻ sơ sinh giai đoạn khác thai kỳ Vì chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: Nhận xét thay đổi nồng độ hormon tuyến giáp TRAb bệnh nhân Basedow mang thai Với mục tiêu: