1 ĐẶT VẤN ĐỀ Sỏi mật bệnh phổ biến giới, tỷ lệ bệnh thay đổi tùy vùng địa lý Việt Nam nước Đông Nam Á nằm vùng có tỷ lệ mắc bệnh cao, khoảng 3,3 – 10% [1], [2], [3] Ở nước phương Tây sỏi mật thường gặp sỏi túi mật [4] hình thành rối loạn chuyển hóa cholesterol, di chuyển xuống đường mật chính,ít thấy sỏi đường mật ngồi gan kèm sỏi gan (5-19%) [5] Trái lại, Việt Nam nước khu vực đông nam thường gặp sỏi đường mật ngồi gan Ngun nhân sỏi mật thường gặp nhiễm khuẩn đường mật ký sinh trùng (trong giun đũa phổ biến) [6], [7] Có nhiều phương pháp điều trị sỏi mật như: điều trị nội khoa thuốc làm tan sỏi (đối với sỏi có thành phần cholesterol), tán sỏi thể [4], [8], phương pháp can thiệp lấy sỏi không mổ như: nội soi mật tụy ngược dòng lấy sỏi có khơng cắt vòng Oddi, lấy sỏi qua đường hầm xuyên gan qua da, lấy sỏi qua đường hầm Kehr, lấy sỏi qua đầu ruột qua da Nhưng mổ lấy sỏi đường mật phương pháp phổ biến [2], [9], [10] Sỏi gan bệnh lý phức tạp gây nhiều biến chứng khó khăn cho điều trị, đặc biệt sỏi gan kết hợp với hẹp đường mậtgây nhiều khó khăn điều trị khó phát hiện, khó lấy sỏi sỏi dễ tái phát Tỷ lệ hẹp đường mật bệnh nhân sỏi gan cao 75- 84,5% [11] Một số trường hợp chít hẹp đường mật gan nhiều vị trí gây khó khăn lớn điều trị gây nhiều biến chứng phức tạp nguy hại đến tính mạng bệnh nhân, thời gian điều trị kéo dài gây ảnh hưởng đến đời sống kinh tế người bệnh Hiện với phát triển khoa học công nghệ bước tiến phẫu thuật nội soi phương tiện hỗ trợ, phương pháp nội soi ống soi mềm kết hợp tán sỏi điện thủy lực cho phép tiếp cận xử lý hiệu bệnh lý sỏi mật nói chung với sỏi đường mật gan có chít hẹp đường mật nói riêng Tuy nhiên điều trị triệt để giảm tỷ lệ tái phát bệnh lý sỏi gan phối hợp với hẹp đường mật thực thách thức lớn hầu hết phẫu thuật viên.Vì vậy, đề tài “Đánh giá kết phẫu thuật có tán sỏi điện thủy lực điều trị sỏi đường mật gan có chít hẹp đường mật” thực với hai mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng thương tổn mổ trường hợp sỏi đường mật gan có chít hẹp đường mật phẫu thuật phối hợp tán sỏi điện thủy lực BVHN Việt Đức từ 1/2009 – 12/2013 Đánh giá kết điều trị phẫu thuật có tán sỏi điện thủy lực bệnh nhân Chương TỔNG QUAN 1.1 Một số nét đường mật chế tạo sỏi mật 1.1.1 Giải phẫu đường mật Đường dẫn mật gan Mật tiết tế bào gan mạng lưới mao quản mật quanh tế bào gan Từ chảy qua tiểu quản mật tiểu thùy đổ vào tiểu quản mật gian tiểu thùy Các tiểu quản mật gian tiểu thùy tập trung lại thành ống mật lớn dần chạy ống cửa hay bao xơ quanh mạch (khoang Kiernan), để cuối tạo thành ống gan phải trái thoát cửa gan hợp lại tạo thành ống gan chung Hình 1.1: Đường mật gan [12] Ống gan phải tạo thành có đường ngắn (trung bình 6-8 mm), hướng chếch trước vào trong, ngành phải tĩnh mạch cửa hợp với ống gan trái điểm nằm trước lệch sang phải chỗ chia đôi tĩnh mạch cửa chút Trên đoạn đường ngắn nhận thêm ống nhỏ từ phần phải thùy đuôi Ống gan trái: tập hợp ống phân thùy bên (được tạo thành ống HPT II III) ống phân thùy (HPT IV), ngồi nhận thêm 1-2 ống nhỏ phần lớn phân thùy lưng hay thùy đuôi (HPT I) Ống mật phân thùy III phía sau sừng trái rãnh rốn, chạy ngược phía sau để hợp với ống hạ phân thùy II điểm nơi mà nhánh tĩnh mạch cửa trái đổi hướng phía trước ngách Rex Ống gan trái chạy ngang qua phía gan trái, liền kề phía trước tĩnh mạch cửa trái, cắt ngang qua bờ trước tĩnh mạch cửa trái hợp với ống gan phải tạo nên ngã ba đường mật Ở phần ngang ống gan trái nhận từ đến ba nhánh nhỏ ống mật phân thùy IV Ống gan phải tạo thành ống phân thùy trước ống phân thùy sau nhận thêm ống nhỏ từ phần phải thùy đuôi Ống phân thùy trước: hợp thành ống HPT V & VIII Ống phân thùy sau: hợp thành ống HPT VI & VII Ống gan chung: giới hạn chỗ hợp lại ống gan phải ống gan trái phía trên, phía đến chỗ đổ vào ống túi mật Ống gan chung chạy dọc theo bờ phải mạc nối nhỏ xuống chếch sang trái tới bờ tá tràng có ống túi mật chạy vào ống gan Hai ống (ống túi mật ống gan) chạy sát dính vào nhau, trơng hai nòng sung săn độ dài vài milimet nên thăm dò khó khăn nhận định rõ ràng chỗ nguyên ủy OMC Ống gan chung dài khoảng đến cm đường kính 5mm Ống mật chủ: Ống mật chủ dài trung bình 5-6 cm chia thành đoạn: + Đoạn tá tràng + Đoạn sau tá tràng + Đoạn sau tụy + Đoạn thành tá tràng Tiếp theo ống gan chung, chạy dọc bờ phải mạc nối nhỏ, chạy sau tá tràng, đổ chéo vào tá tràng đoạn II theo đường chéo dài khoảng 10-15mm, tạo với ống tụy (Wirsung) thành ống chung Ống mật chủ gặp ống tụy 50% trường hợp đoạn tận cùng, làm thành bóng Vater Chỗ bóng Vater đổ vào tá tràng có tròn Oddi, bọc đoạn tận OMC ống tụy để giữ điều hòa tiết dịch mật tụy xuống tá tràng 1.1.2 Cơ chế hình thành sỏi mật Sỏi cholesterol thường gặp túi mật nước phát triển, có liên quan đến chuyển hóa cholesterol (tăng cholesterol máu) Sỏi bilirubinate thường gặp đường mật gan ngồi gan, có liên quan với nhiễm trùng, nhiễm ký sinh trùng đường mật bệnh nhân thuộc nước phát triển 1.1.2.1 Sỏi cholesterol Khi có q bão hòa cholesterol dịch mật: nguyên nhân sau: (1) Tăng tiết cholesterol gan tiết muối mật phospholipid bình thường (2) Tăng tiết cholesterol gan tiết muối mật phospholipid giảm (3) Bài tiết cholesterol gan bình thường tiết muối mật phospholipid giảm (4) Bài tiết phospholipid giảm Dịch mật bão hòa cholesterol điều kiện tiên để tạo thành sỏi mật, phân tử cholesterol dư thừa có xu hướng tích tụ lại tạo nên tinh thể cholesterol, tinh thể tích tụ lại tạo thành sỏi mật Ứ trệ tăng tiết niêm dịch túi mật cầu nối bão hòa cholesterol sỏi túi mật [8], [13] 1.1.2.2 Sỏi sắc tố mật * Do tan máu: Trong bệnh lý làm tăng phá hủy hồng cầu, tăng bilirubin tự làm tăng tiết bilirubin dịch mật, mặt khác bilirubin không biến đổi hiệu thành bilirubin liên hợp gan Lượng bilirubin liên hợp với chất nhầy túi mật, liên kết với canxi tạo thành nhân cho ngưng tụ phần tử sắc tố, dẫn tới tạo sỏi sắc tố đen * Do nhiễm khuẩn ký sinh trùng: Sự nhiễm trùng đường mật vi khuẩn từ đường mật vào nguyên nhân tạo thành sỏi bilirubinate canxi, vi khuẩn thường gặp E.Coli Vi khuẩn E.Coli sản sinh β- glucuronidase (ngoại sinh) có tác dụng ức chế phản ứng tạo liên kết bilirubin acid glucuronic làm cho bilirubin bị ion hóa, bilirubin dạng ion hóa kết hợp với canxi tạo nên bilirubinat canxi lắng đọng tạo thành sỏi Ký sinh trùng giun đũa từ đường ruột chui lên đường mật mang theo vi khuẩn đường ruột gây viêm tổn thương đường mật Trong môi trường dịch mật ưu trương, giun chết vòng 6-8 ngày, mảnh xác giun, trứng giun, tế bào viêm bong làm nòng cốt cho bilirubinate canxi lắng đọng hình thành sỏi Ban đầu sỏi vụn sỏi bùn, trơi qua Oddi xuống tá tràng, trình xảy thường xuyên hay lặp lặp lại sỏi vụn trở thành sỏi viên, sỏi hình thành nhiều hòn, đơi đóng khn theo OMC Sỏi gây tắc mật, nhiễm khuẩn đường mật khiến pH nước mật có độ toan nên sỏi hình thành Theo nghiên cứu Nguyễn Thuyên khoa phẫu thuật Gan mật bệnh viện Việt Đức (1970-1979) cho thấy nguyên nhân gây sỏi mật giun chui ống mật chiếm tỷ lệ trung bình 86,60% Theo Tơn Thất Tùng (1971) 1/3 số sỏi mật có trứng giun đũa phần lớn nước mật bị nhiễm trùng [6], [13], [14] 1.1.3 Cơ chế hình thành hẹp đường mật Sỏi gan hẹp đường mật biểu thường gặp sỏi mật Bệnh gặp nước Âu, Mỹ hay gặp nước châu Á, đặc biệt Việt Nam [15], [16] Thay đổi giải phẫu đường mật bệnh lý sỏi mật mô tả tượng viêm kéo dài dẫn tới xơ hóa, co kéo gây chít hẹp đường mật nhiều vị trí Hậu dịch mật bị ứ đọng gây nhiễm khuẩn nặng hơn, tạo vòng xoắn bệnh lý tạo sỏi tái phát, lấy hết sỏi [2], [14] Trong nhiều thập niên qua, qua nghiên cứu dịch tễ học bệnh nguyên, bệnh sinh, chất vị trí sỏi đường mật cho thấy hẹp đường mật: - Là hậu sỏi gan gây cản trở lưu thông mật gan - Là yếu tố thuận lợi để hình thành sỏi gan từ đầu hình thành thêm sỏi - Là nguy gây nhiễm trùng đường mật, gây sót sỏi sỏi tái phát bệnh nhân mổ sỏi lần đầu, nhiều lần, điều cho bệnh lý sỏi gan hẹp đường mật trở nên phức tạp [17] 1.2 Tổn thương giải phẫu bệnh sỏi mật Vị trí sỏi: sỏi thường gặp đường mật gan chiếm tỉ lệ cao từ 33,4% - 72,4% sỏi ống mật chủ đơn chiếm tỉ lệ [2], [13], [18] Túi mật: sỏi mật nói chung, túi mật thường căng to tắc mật cấp tính (50 – 60%) viêm dày, viêm teo nhỏ, có viêm hoại tử gây viêm phúc mạc [3], [19] Đường mật: trình tắc mật lâu ngày nhiễm khuẩn nhiều đợt đường mật giãn to thường viêm dày Một số trường hợp OMC khơng giãn gây khó khăn q trình tìm lấy sỏi gan, đường mật có chỗ giãn to có chỗ chít hẹp lại, tỷ lệ hẹp đường mật nói chung cao từ 24- 33% [2], [13], [19]và lên tới 42,3 – 95,8% với bệnh nhân bị sỏi gan vùng Đông Á [20], [21] Thậm chí viêm gây hoại tử thành đường mật làm thông thương với mạch máu gây chảy máu đường mật Gan: tắc mật làm cho gan to ra, trình nhiễm khuẩn kéo dài tái tái lại tạo nên ổ áp xe nhỏ rải rác khắp bề mặt gan, ổ áp xe lớn, giai đoạn muộn xơ hóa lan tỏa từ khoảng cửa vào trung tâm tiểu thùy Ổ bụng: có tượng tạng lân cận mạc nối quây bao bọc dính vào xung quanh túi mật mặt gan, gây khó khăn q trình phẫu tích tìm OMC gây nguy tổn thương quan lân cận 1.3 Một số nét chẩn đốn điều trị sỏi gan phối hợp chít hẹp đường mật 1.3.1 Chẩn đoán sỏi gan phối hợp chít hẹp đường mật 1.3.1.1 Chẩn đốn lâm sàng Sỏi đường mật gan khơng có triệu chứng lâm sàng không gây tắc mật nhiễm trùng đường mật, đợt viêm đường mật sỏi, thể điển hình có triệu chứng sau: * Cơ (tam chứng Charcot); - Đau bụng: đau bụng vùng hạ sườn phải xuyên sau lưng lan lên vai phải - Sốt: thường xuất sau đau vài nhiễm khuẩn đường mật, sốt cao 39- 40°C, sốt kèm theo rét run - Vàng da, vàng mắt: xuất muộn đau sốt, lúc đầu biểu vàng nhẹ củng mạc vàng đậm da niêm mạc, vàng da kèm theongứa, nước tiểu thẫm màu (khi hết giai đoạn cấp tính ổn định vàng mắt nhau) Ba triệu chứng: đau, sốt, vàng da diễn theo thứ tự theo thứ tự thời gian, lại tái diễn * Thực thể: - Da niêm mạc mắt vàng rõ kín đáo tùy thuộc tình trạng tắc mật - Khám bụng thấy: gan to, túi mật căng to, thấy đáy túi mật khối tròn nhẵn mật độ mềm ấn đau Dấu hiệu Murphy dương tính Cơn đau giảm mật lưu thơng túi mật nhỏ lại * Tồn thân: - Tình trạng nhiễm khuẩn: sốt 38-39°C, mơi khơ lưỡi bẩn, thở - Có thể xuất dấu hiệu suy thận như: đái ít, vơ niệu, trường hợp nhiễm khuẩn đường mật nặng 10 1.3.1.2 Cận lâm sàng * Xét nghiệm huyết học: - Số lượng bạch cầu tăng > 10G/l, chủ yếu bạch cầu đa nhân trung tính - Tốc độ máu lắng tăng >10 mm sau 1h > 20mm sau h * Xét nghiệm sinh hóa máu: - Bilirubin tồn phần máu tăng > 19 µmol/l - Men gan (SGOT SGPT) tăng - Men photphatase kiềm tăng >10 đv - Tăng Amylase, lipase huyết tương Trong trường hợp viêm đường mật nặng có suy thận ure máu creatinin máu tăng cao * Xét nghiệm đông máu: tỷ lệ prothrombin giảm, thời gian đông máu kéo dài * Chẩn đốn hình ảnh - Siêu âm Trước biểu lâm sàng gan mật: đau quặn gan, biểu tắc mật, vàng da… siêu âm xét nghiệm chọn siêu âm có khả phát sỏi, xác định có giãn đường mật, vị trí sỏi, vị trí bít tắc số biến chứng sỏi mật với ưu điểm khác như: rẻ tiền, động không xâm lấn Tuy nhiên phương pháp phụ thuộc nhiều yếu tố: chất lượng máy, trình độ kinh nghiệm người làm, thể trạng bệnh nhân: gầy béo, bụng có bị chướng hay khơng Theo nghiên cứu Nguyễn Duy Huề, Lê Tuấn Linh (2001) Nguyễn Duy Huề, Đồn Tiến Lưu (2005) cho thấy siêu âm có độ nhạy cao (>90%) chẩn đoán sỏi mật đường mật ngồi gan [22], [23] Theo S Sherlock độ đặc hiệu siêu âm đạt 94- 100% Các sỏi gan chẩn đốn siêu âm gặp nhiều khó khăn sỏi < 3mm[8] 19 Nguyễn Đức Ninh (1985) Sỏi mật biến chứng cấp cứu Cấp cứu ngoại khoa, NXB Y học, 42 – 100 20 M.T Cheng (1997) Postoperative choledochoscopic removal of intrahepatic stones via a T tube tract British Journal of surgery, 84, 1224 – 1228 21 Y.Y Jan Cheng Y F, C.S Wang, et al (1997) Role of hepatic resection surgery for bilateral intrahepatic stones British Journal of surgery, 84, 1229 - 1232 22 Nguyễn Duy Huề Lê Tuấn Linh (2001) Giá trị siêu âm chẩn đốn sỏi đường mật chính, nghiên cứu hồi cứu bệnh viện Việt Đức năm 1998-1999 Tạp chí Y học thực hành, 10, 8-10 23 Nguyễn Duy Huề Đoàn Tiến Lưu (2005) Giá trị siêu âm chẩn đoán sỏi mật Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú 24 Nguyễn Thuyên Trần Gia Khánh (1979) Chụp đường mật qua da Ngoại khoa, 7(1), 9-18 25 Lê Quang Quốc Ánh (1999) Lấy sỏi đường mật qua nội soi ngược dòng Báo cáo khoa học tập I, Đại hội hội ngoại khoa Việt Nam lần thứ X, 133- 137 26 Đặng Tâm (2004) Xác định vai trò phương pháp tán sỏi mật qua da điện thủy lực Luận án tiến sĩ y học, Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh 27 Trần Đình Thơ (2006) Nghiên cứu ứng dụng siêu âm kết hợp với nội soi đường mật mổ để điều trị sỏi gan Luận án tiến sỹ y hoc, Đại học Y Hà Nội 28 Nguyễn Hải Nam (2006) Nghiên cứu kỹ thuật kết nội soi tán lấy sỏi đường mật qua đường hầm Kehr điều trị sỏi mật sót sau mổ Luận văn thạc sỹ Y học, Đại học Y Hà nội 29 Nakayama F cộng (1984) Clinical features and classification of hepatolithiasis Intrahepatic Calculi, 115 - 127 30 F Nakayama (1988) Hepatolithiasis an update Journal of gastroenterology and hepatology, 3, 279-285 31 Nakayama F et al (1991) Hepatolithiasis in East Asia Comparision between Japan and China J Gast and Hepatology, 6, 155-158 32 Tadahiro Takada cộng (1995) Indication for the choledoscopic removal of intrahepatic stones base on the biliary anatomy The American journal of surgery, 171, 558-561 33 Phí Hải Đường (2008) Đánh giá kết phẫu thuật cắt gan bệnh sỏi mật bệnh viện Việt Đức Luận văn tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa cấp II, Đại học Y Hà Nội 34 Văn Tần, Nguyễn Cao Cường cộng (2004) 61 trường hợp cắt gan, xẻ gan điều trị sỏi gan: đặc điểm định kết Tạp chí y học thành phố Hồ Chí Minh, 8, 403 – 411 35 Nguyễn Đình Tam, Nguyễn Đình Song Huy Lê Công Khanh (1999) Lấy sỏi đường mật qua da Báo cáo khoa học tập I, Đại hội hội Ngoại khoa Việt Nam lần thứ X, 63-66 36 H Joachim Burhenne (1975) Electrohydraulic fragmentation of retained common duct stones Radiology 117, 721 - 722 37 Reuter HJ (1968) Electric treatment bladder stones Endoscopy, 13 - 15 38 Uwe Seitz (1998) Advances in the therapeutic endoscopic treatment of common bile duct stones World J Surg, 1133 - 1144 39 Thái Nguyên Hưng (2009) Nghiên cứu ứng dụng nội soi đường mật ống soi mềm kết hợp tán sỏi điện thủy lực mổ mở để chẩn đoán điều trị sỏi đường mật Luận án tiến sĩ Y học, Đại học Y Hà Nội 40 Fan Sheung Tat, Tat Kuen Choi Chung Mou Lo (1991) Treatment of hepatolithiasis: improvement of result by a systematic approach Surgery, 474 - 480 41 Jeng K.S cộng (1992) Bile duct stent in management of hepatolithiasis with long segment intrahepatic biliary stricture British Journal of surgery, 79(7), 663-666 42 Trần Vũ Đức Lê Quan Anh Tuấn (2008) Kết sớm nong đường mật qua nội soi đường hầm ống Kehr điều trị sót sỏi Tạp chí Y học thành phố Hồ Chí Minh, 12(1), 1-8 43 Seo D.V et al (1999) Usefulness of cholangioscopy in patients with focal stricture of intrahepatic duct unrelated to intrahepatic stones Gast Endos, 49(2), 1-8 44 Ker C.G (1995) Galls stones disease East Asia Asian journal of Surgery, 18, 83-85 45 Sato Toshio cộng (1980) Surgical management of intrahepatic gallstones Annal of surgery, 192(1), 28-32 46 Fulcher A.S, Turner M.A Capps G.S (1999) MR cholangiography technical advances and clinical applications Radiographic, 19, 25- 41 47 Nguyễn Hữu Thịnh, Đỗ Đình Cơng Nguyễn Việt Thành (2006) Chẩn đoán sỏi hẹp đường mật gan cộng hưởng từ Tạp chí Y học thành phố Hồ Chí Minh, 10, 18-21 48 I.J Becking ham, J.E.J Krige S.J Beningfield et al (1998) Subparietal hepaticojejunal access loop for the long term management of intrahepatic stone Bristish Journal of Surgery, 85, 1360-1363 49 Đoàn Thanh Tùng (2002) Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nối mật ruột theo phương pháp Roux-en-y với đầu ruột đặt da theo kiểu Fag Kan - Choutsoung cải tiến để điều trị sót sỏi sỏi tái phát sau mổ Luận án tiến sỹ Y học đại học Y hà Nội 50 Hideki Fujii, Matsumoto Yoshiro Yang Yang (1997) Current problems with intrahepatic bile duct stones in Japan congenital biliary malformations as a cause Hepato - Gastro enterology, 328-341 51 Sherlock J Dooley (1993) Hepatic cirrhosis, diseases of the liver and biliary system Oxford Black Well, LonDon, 512-547 52 Đỗ Kim Sơn, Đỗ Mạnh Hùng Đoàn Thanh Tùng cộng (1992) Sốc nhiễm trùng đường mật: số biểu lâm sàng xử trí Ngoại khoa, 4, 19-26 53 Nguyễn Hữu Hoằng (1999) Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, vi khuẩn học điều trị sỏi mật nhiễm khuẩn Bệnh viện Quân Y 103 Luận án tiến sỹ Y Học 54 Phạm Hải Phạm Duy Hiển (1998) Nghiên cứu kích thước đường mật bệnh nhân khơng có sỏi đường mật siêu âm Tạp chí Y học thực hành 11, 6-8 55 Lee SK cộng (2001) Percutaneous transhepatic cholangioscopic treatment for hepatolithiasis: an evaluation of longterm results and risk factors for recurrence Gastrointestinal endoscopy, 318-323 56 Shyr Ming Sheen Chen (1993) The management of complicated hepatothiasis with intrahepatic biliary stricture by combination of Ttube tract dilation and endoscopic electrohydraulic lithotripsy Gastrointestinal endoscopy, 2(39), 168-171 57 Nguyễn Tiến Quyết, Đoàn Thanh Tùng cộng (2001) Kết theo dõi sau đến năm bệnh nhận có sỏi gan mở nhu mô gan lấy sỏi Kỷ yếu công trình nghiên cứu khoa học (kỷ niệm 95 năm Bệnh viện Việt Đức 1906 - 2001), 26-29 58 Đỗ Kim Sơn Nguyễn Tiến Quyết (1986) Dẫn lưu đường mật gan qua nhu mô gan điều trị sỏi gan Tạp chí Y học Việt Nam 130(1), 5-8 59 Jan Yi Yin et al (1996) Surgical treatment of hepatolithiasis long term result Surgery, 120(3), 509-513 60 Nguyễn Cao Cường, Phan Hiệp Lợi Văn Tần (2002) Chỉ định kết phẫu thuật cắt gan điều trị sỏi gan Tạp chí Y học thành phố Hồ Chí Minh, 6(2), 259-275 61 Chen S.M.S et al (1995) Intraopeative choledoscopic electrohydraulic lithotripsy for difficulty retrieved impact common bile duct stone ARCH Surg, 130(4), 430-432 62 Jeng Kuo shyang (1997) Treatment of intrahepatic biliary stricture associated with hepatolythiasis Hepato gastroenterology, 44, 342-351 63 K.S Jeng, F.S Yang I Ohta et al (1990) Dilatation of intrahepepatic biliary stricture in patiens with hepatolithiasis World J.Surg, 14, 587-593 64 Sheen-Chen SM, Y.F Cheng F.C Chen et al (1998) Ductal dilatation and stenting for residual hepatolithiasis a promising treatment strategy Gut, 42, 708-710 65 K S Jeng, I S Sheen F.S Yang (2000) Percutaneous transhepatic cholangioscopy in the treatment of complicated intrahepatic biliary strictures and hepatolithiasis with internal metalicstent Surg Laparosc Endosc Percutant Tech, 10(5), 278-283 66 Lê Văn Lương, Nguyễn Thanh Nguyên cộng (2002) Đánh giá phương pháp tán sỏi điện thủy lực sau phẫu thuật mở ống mật chủ để giải sỏi đường mật gan 1999 - 2001 Tạp chí Ngoại khoa - Huế, 127-137 67 Chen.M.F et al (1997) Role of hepatic resection in surgery for bilateral intrahepatic stones Bristish Journal of Surgery 84, 1229-1232 68 Chang.T.M et al (1983) Intrahepatic stones: The Taiwan experience The American Journal of Surg, 146(8), 241-244 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHẠM VĂN ANH ĐáNH GIá KếT QUả PHẫU THUậT Có TáN SỏI ĐIệN THủY LựC ĐIềU TRị SỏI ĐƯờNG MậT TRONG GAN Có CHíT HẹP ĐƯờNG MậT Chuyờn ngnh: Ngoi khoa Mó s: 60720123 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS TRẦN BẢO LONG HÀ NỘI - 2014 LỜI CẢM ƠN Xin bày tỏ lòng chân thành biết ơn sâu sắc tới: Đảng ủy - Ban Giám hiệu trường đại học Y Hà Nội, Phòng Quản lý đào tạo sau đại học, Bộ môn Ngoại trường đại học Y Hà Nội, tập thể khoa Phẫu thuật gan mật khoa phòng bệnh viện Việt Đức quan tâm, giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi cho tơi q trình học tập nghiên cứu Xin bày tỏ lòng biết ơn tới thầy hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp hội đồng bảo vệ đề cương, thầy đóng góp nhiều ý kiến q báu em hồn thành luận văn Xin tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến thầy PGS TS Trần Bảo Long, người thầy trực tiếp dìu dắt, hướng dẫn giúp đỡ em suốt trình học tập nghiên cứu hồn thành luận văn Lòng say mê khoa học phương pháp giảng dạy sư phạm, kiến thức mà thầy truyền đạt cho chúng em đồng hành cổ vũ, giúp em học tập công tác tốt Xin chân thành cám ơn Ban giám đốc, lãnh đạo khoa phòng ban Bệnh viện hữu nghị đa khoa Nghệ An đồng nghiệp hết lòng ủng hộ, giúp đỡ, động viên, khuyến khích tơi q trình học tập, nghiên cứu hồn thành luận văn Xin bày tỏ lòng cảm ơn tới thành viên gia đình, bố, mẹ, anh em bạn bè quan tâm, cổ vũ, động viên tạo điều kiện vật chất, tinh thần, thời gian suốt trình học tập nghiên cứu Hà Nội, ngày 16 tháng 10 năm 2014 Phạm Văn Anh LỜI CAM ĐOAN Tôi Phạm Văn Anh, học viên cao học khóa XXI Trường đại học Y Hà Nội, chuyên ngành ngoại khoa, xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn Thầy PGS.TS Trần Bảo Long Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 16 tháng 10 năm 2014 Phạm Văn Anh DANH MỤC NHỮNG TỪ VIẾT TẮT BN : Bệnh nhân BV : Bệnh viện CLVT : Cắt lớp vi tính ĐMGP : Đường mật gan phải ĐMGT : Đường mật gan trái GP : Gan phải GT : Gan trái HPT : Hạ phân thùy HSP : Hạ sườn phải KS : Kháng sinh KSĐ : Kháng sinh đồ NKĐM : Nhiễm khuẩn đường mật NSĐM : Nội soi đường mật NSTS : Nội soi tán sỏi OGC : Ống gan chung OMC : Ống mật chủ PTB : Phân thùy bên PTG : Phân thùy TH : Trường hợp TSĐTL : Tán sỏi điện thủy lực MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN 1.1 Một số nét đường mật chế tạo sỏi mật 1.1.1 Giải phẫu đường mật 1.1.2 Cơ chế hình thành sỏi mật 1.1.3 Cơ chế hình thành hẹp đường mật 1.2 Tổn thương giải phẫu bệnh sỏi mật 1.3 Một số nét chẩn đoán điều trị sỏi gan phối hợp chít hẹp đường mật 1.3.1 Chẩn đốn sỏi gan phối hợp chít hẹp đường mật 1.3.2 Các phương pháp phẫu thuật can thiệp điều trị sỏi mật gan kèm chít hẹp đường mật 15 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24 2.1 Đối tượng nghiên cứu 24 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 24 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 26 2.2 Phương pháp nghiên cứu 26 2.2.1 Chọn mẫu 26 2.2.2 Nội dung nghiên cứu 27 2.3 Biến số nghiên cứu 36 Chương 3: KẾT QUẢ 37 3.1 Đặc điểm chung 37 3.1.1 Tuổi giới 37 3.1.2 Nghề nghiệp 38 3.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng 39 3.2.1 Tiền sử mổ sỏi đường mật 39 3.2.2 Lý vào viện 40 3.2.3 Triệu chứng lâm sàng 41 3.2.4 Đặc điểm cận lâm sàng 42 3.3 Các phương pháp phẫu thuật tổn thương mổ 45 3.3.1 Các tổn thương mổ 45 3.3.2 Các phương pháp phẫu thuật 48 3.3.3 Kết tán sỏi điện thủy lực 49 3.3.4 Nguyên nhân tán không 49 3.4 Kết điều trị 51 3.4.1 Biến chứng sau mổ 51 3.4.2 Sót sỏi sau mổ 52 3.4.3 Đánh giá kết gần 54 3.4.4 Thời gian nằm viện sau mổ 55 3.4.5 Các triệu chứng sau viện 56 3.4.6 Các phương pháp điều trị sau viện 57 Chương 4: BÀN LUẬN 58 4.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng tổn thương mổ 58 4.1.1 Đặc điểm chung 58 4.1.2 Đặc điểm lâm sàng 60 4.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng 61 4.1.4 Đặc điểm tổn thương mổ 64 4.2 Các phương pháp phẫu thuật 69 4.2.1 Nội soi đường mật có tán sỏi điện thủy lực 69 4.2.2 Mở nhu mô gan lấy sỏi 71 4.2.3 Cắt gan 72 4.3 Kết 74 4.3.1 Tỷ lệ biến chứng 74 4.3.2 Tỷ lệ sót sỏi 75 4.3.3 Kết gần 76 4.3.4 Kết theo dõi sau viện 77 KẾT LUẬN 79 MỘT SỐ KIẾN NGHỊ VÀ HƯỚNG NGHIÊN CỨU TIẾP 81 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Phân bố bệnh theo nhóm tuổi 37 Bảng 3.2 Lý vào viện 40 Bảng 3.3 Triệu chứng lâm sàng 41 Bảng 3.4 Kết xét nghiệm huyết học 42 Bảng 3.5 Kết xét nghiệm sinh hóa máu 43 Bảng 3.6 Các phương pháp chẩn đốn hình ảnh trước mổ 44 Bảng 3.7 Kết chẩn đốn hình ảnh 44 Bảng 3.8 Các tổn thương gan mổ 45 Bảng 3.9 Kích thước ống mật chủ 45 Bảng 3.10 Tính chất dịch mật mổ 46 Bảng 3.11 Vị trí sỏi đường mật 46 Bảng 3.12 Vị trí chít hẹp đường mật 47 Bảng 3.13 Phân loại hẹp đường mật gan 47 Bảng 3.14 Phương pháp phẫu thuật 48 Bảng 3.15 Kết tán sỏi 49 Bảng 3.16 Nguyên nhân không tán 49 Bảng 3.17 Biến chứng tán sỏi 50 Bảng 3.18 Biến chứng sau mổ 51 Bảng 3.19 Sót sỏi theo vị trí hẹp đường mật 52 Bảng 3.20 Sót sỏi theo phân loại hẹp đường mật 53 Bảng 3.21 Sót sỏi theo phương pháp phẫu thuật 53 Bảng 3.22 Kết gần 54 Bảng 3.23 Thời gian nằm viện sau mổ 55 Bảng 3.24 Triệu chứng sau viện 56 Bảng 3.25 Điều trị sau viện 57 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh theo giới tính 38 Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh theo nghề nghiệp 38 Biểu đồ 3.3 Tiền sử 39 Biểu đồ 3.4 Phân bố số lần mổ sỏi mật 40 DANH MỤC HÌNH ẢNH Hình 1.1: Đường mật gan Hình 1.2: Hình ảnh đường mật phim MRI 12 Hình 1.3: Hẹp đường mật gan trái 15 Hình 1.4: Hẹp đường mật sót sỏi PTB 15 Hình 1.5: TSĐTL hướng dẫn nội soi bàng quang Reuter HJ 20 Hình 1.6: TSĐTL qua Kehr Burhenne.HJ 20 Hình 1.7: Tán sỏi điện thủy lực 22 Hình 2.8: Hẹp tuyệt đối ĐMGT 26 Hình 2.9: Hẹp tương đối ĐMGT 26 Hình 2.10: Ống soi mềm CHF-P20 29 Hình 2.11: Chiều quay xuống ống soi mềm 30 Hình 2.12: Chiều quay lên ống soi mềm 30 Hình 2.13: Đường vào điện cực TSĐTL qua kênh dụng cụ ống soi mềm 30 Hình 2.14: Phần điều khiển ống soi mềm 30 Hình 2.15: Hệ thống xử lý hình ảnh máy tán sỏi 31 Hình 2.16: Điện cực TSĐTL 32 Hình 2.17: Rọ lấy sỏi 32 Hình 2.18: Sơ đồ định vị kỹ thuật đầu tán 34 Hình 4.19: Giãn đường mật sỏi gan trái 62 Hình 4.20: Sỏi gan bên 62 Hình 4.21: Sót sỏi gan bên 64 Hình 4.22: Hẹp ống gan phải 64 3,12,22,15,26,29-32,38-40,62,64 1,2,4-11,13,14,16-21,23-25,27,28,33-37,41-61,63,65- ... có tán sỏi điện thủy lực điều trị sỏi đường mật gan có chít hẹp đường mật thực với hai mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng thương tổn mổ trường hợp sỏi đường mật gan có chít hẹp đường. .. đoán điều trị sỏi đường mật từ sớm Các nghiên cứu tán sỏi điện thủy lực mổ hay qua theo đường xuyên gan qua da để điều trị sỏi đường mật gan [26], [27], hay tán sỏi điện thủy lực NSĐM qua đường. .. đường mật phẫu thuật phối hợp tán sỏi điện thủy lực BVHN Việt Đức từ 1/2009 – 12/2013 Đánh giá kết điều trị phẫu thuật có tán sỏi điện thủy lực bệnh nhân 3 Chương TỔNG QUAN 1.1 Một số nét đường mật