1 ĐẶT VẤN ĐỀ Sỏi tiết niệu bệnh lý hay gặp, tỷ lệ mắc bệnh chiếm 3-12% dân số Formatted: Space Before: pt Việt Nam nước nằm khu vực vành đai sỏi giới Theo thống kê khoa tiết niệu bệnh viện lớn Bệnh viện Việt Đức, Bệnh viện 103, Bệnh viện Bình Dân… cho thấy bệnh nhân điều trị sỏi tiết niệu chiếm khoảng 40-60% tổng số bệnh nhân khoa tiết niệu Theo Ngô Gia Hy (1980) sỏi niệu quản (NQ) chiếm 28% bệnh lý sỏi tiết niệu [dẫn từ 1],[2] 80% sỏi NQ sỏi đài thận di chuyển xuống [3] Đa số sỏi NQ di chuyển từ thận xuống tống theo đường tự nhiên Một số lại thường dừng đoạn hẹp sinh lý NQ [4] Sỏi gây thương tổn NQ chỗ viêm xơ chít hẹp ảnh hưởng tới NQ đoạn sỏi, đài bể thận giãn ứ nước, ứ mủ, thận bị phá hủy [3],[5] Để chẩn đoán sỏi NQ, người ta dựa vào triệu chứng lâm sàng Formatted: Not Expanded by / Condensed by phương pháp chẩn đoán hình ảnh như: siêu âm, chụp phim hệ tiết niệu, chụp niệu đồ tĩnh mạch, số trường hợp khó phải chụp niệu quản - bể thận ngược dòng, nội soi niệu quản, chụp cắt lớp vi tính (CLVT) cắt lớp vi tính đa dãy (CLVTĐD) hệ tiết niệu [4],[5],[6] Trước đây, phần lớn trường hợp sỏi niệu có định can thiệp ngoại khoa giải phương pháp mổ mở Từ thập niên 1980 đến nay, định phẫu thuật mổ mở sỏi NQ ngày Ngày nước tiên tiến tỷ lệ phẫu thuật mổ mở chiếm 0,5-4% Những định dần thay phương pháp điều trị xâm lấn như: phương pháp lấy sỏi qua da, phương pháp tán sỏi thể hay phương pháp tán sỏi nội soi (TSNS) Có nhiều phương pháp tán sỏi nội soi, nhiên TSNS Holmium Laser gần coi phương pháp TSNS hàng đầu hiệu Formatted: Not Expanded by / Condensed by Formatted: Not Expanded by / Condensed by Formatted: Not Expanded by / Condensed by Formatted: Not Expanded by / Condensed by Formatted: Not Expanded by / Condensed by Formatted: Not Expanded by / Condensed by tỷ lệ biến chứng thấp [7] Ở nước ta từ năm 2003 TSNS Laser triển khai số bệnh viện thành phố lớn như: Thành phố Hồ Chí Minh, Hà Nội, Huế,… Bệnh viện Đại học Y Hà Nội triển khai tán sỏi niệu quản Holmium Laser từ năm 2011 có số nghiên cứu đánh giá hiệu qủa phương pháp Tuy nhiên, cần có nghiên cứu đánh giá kết điều trị tán sỏi nội soi niệu quản, đồng thời làm rõ yếu tố liên quan ảnh hưởng đến kết điều trị Xuất phát từ thực tế đó, thực đề tài: “Đánh giá kết điều trị tán sỏi nội soi niệu quản Holmium Laser Bệnh viện Đại học Y Hà Nội” với hai mục tiêu sau: Đánh giá kết điều trị tán sỏi nội soi niệu quản Holmium Laser Bệnh viện Đại học Y Hà Nội Xác định số yếu tố liên quan ảnh hưởng đến kết điều trị tán sỏi nội soi niệu quản Holmium Laser Bệnh viện Đại học Y Hà Nội CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 GIẢI PHẪU, SINH LÝ NIỆU QUẢN: 1.1.1 Giải phẫu niệu quản [8],[9].: 1.1.1.1 Hình thể chung: Niệu quản (NQ) gồm hai ống dẫn nước tiểu từ hai bể thận xuống bàng quang Mỗi niệu quản dài chừng 25cm, đường kính độ 3mm liên tiếp với bể thận chỗ thắt hẹp nhẹ Từ đó, NQ chạy xuống vào trước thắt lưng to, qua lỗ chậu (eo trên), bắt chéo động mạch chậu chạy vào chậu hông, chạy chếch trước, đổ vào đáy bàng quang Vị trí NQ đối chiếu lên bề mặt đường từ điểm mặt phẳng qua môn vị cách đường 5cm, hướng gần thẳng đứng xuống dưới, chếch vào nhẹ tới củ mu Đường kính NQ nói chung khoảng 3mm, song thắt hẹp nơi chỗ nối với bể thận; qua eo bờ thắt lưng to nơi bắt chéo bó mạch chậu; qua thành bàng quang (BQ); phần cuối phần hẹp Hình 1.1: Các đoạn hẹp tự nhiên NQ Nguồn: Trần Lê Linh Phương (2008) [10] Formatted: Font: 16 pt 1.1.1.2 Liên quan: Các tác giả Anh - Mỹ phân chia NQ có đoạn liên quan đoạn bụng đoạn chậu, chiều dài ngang Các tác giả Pháp phân chia NQ thêm đoạn nhỏ đoạn cánh chậu đoạn BQ - Đoạn bụng: Đi từ bể thận tới lỗ chậu trên, sau phúc mạc + Liên quan sau: NQ chạy trước thắt lưng to qua trước đỉnh mỏm ngang đốt sống thắt lưng Trên đường đi, NQ bắt chéo trước dây thần kinh sinh dục đùi NQ bắt chéo trước phần tận động mạch chậu chung (ở bên trái) hay phần đầu động mạch chậu (ở bên phải) để vào chậu hông + Liên quan trước: NQ bụng phúc mạc che phủ, có các động mạch sinh dục bắt chéo phía trước NQ phải từ nguyên ủy nằm sau khúc II tá tràng; xuống ngồi tĩnh mạch chủ dưới, bắt chéo phía sau mạch đại tràng phải hồi đại tràng; tới gần lỗ chậu qua phía sau phần mạc treo tiểu tràng đoạn tận hồi tràng Niệu quản trái bắt chéo phía sau mạch đại tràng trái.Khi tới gần lỗ chậu qua phía sau đại tràng sigma mạc treo nó, nằm thành sau ngách gian sigma Do khác liên quan, mổ đoạn bụng niệu quản trái dễ bộc lộ niệu quản phải - Đoạn chậu: Đi từ lỗ chậu tới bàng quang, mô liên kết phúc mạc ổ chậu Ở giới, lúc đầu đoạn chậu xuống phía sau ngồi thành bên chậu hơng, dọc theo bờ trước khuyết ngồi lớn; tới đối diện gai ngồi quặt trước vào trong, chạy mô xơ mỡ nâng hậu môn để tới đáy bàng quang + Ở nam: Đoạn thành sau ngồi chậu hơng, niệu quản nằm trước động mạch chậu trong, sau tĩnh mạch chậu trong, dây thần kinh thắt lưng khớp chậu Nó chạy mạc bịt trong, bắt chéo động mạch rốn, thần kinh bịt, động mạch tĩnh mạch bịt, động mạch bàng quang động mạch trực tràng Đoạn trước vào trong, tới mặt sau bàng quang, niệu quản bị ống dẫn tinh bắt chéo trước, từ ngồi vào Sau xuống trước đầu túi tinh, xuyên chếch vào thành bàng quang góc ngồi tam giác bàng quang (trigonum vesicae) + Ở nữ: Đoạn thành sau ngồi chậu hơng có liên quan chung nam Song trước động mạch chậu trong, nằm sau buồng trứng tạo nên giới hạn sau hố buồng trứng Đoạn trước vào để tới bàng quang, cổ tử cung vòm âm đạo; qua phần đáy dây chằng rộng, niệu quản bị động mạch tử cung bắt chéo trước, cách phía ngồi cổ tử cung 1,5cm Ở giới, bàng quang căng, lỗ niệu quản đổ vào bàng quang cách độ 5cm Khoảng cách giảm bàng quang rỗng Đoạn niệu quản xuyên chếch qua thành bàng quang bị ép lại dẹt lại bàng quang căng, góp phần tránh trào ngược nước tiểu trở niệu quản; co bóp niệu quản có tác dụng Hình 1.2 Đường niệu quản vùng sau phúc mạc Nguồn: Trần Lê Linh Phương (2008) [11] 1.1.1.3 Hệ thống mạch máu thần kinh NQ : Mạch máu cung cấp cho NQ từ nhiều nguồn: - Nhánh từ động mạch thận cấp máu cho đoạn 1/3 NQ - Các nhánh nhỏ từ động mạch chủ, động mạch chậu mạc treo tràng dưới, chậu trong, động mạch thừng tinh hay buồng trứng cấp máu cho 1/3 NQ - Các nhánh từ động mạch BQ, động mạch chậu cấp máu cho đoạn 1/3 NQ Các mạch máu tiếp nối với thành mạng lưới mạch phong phú quanh NQ Các tĩnh mạch nhận máu từ nhánh tĩnh mạch NQ đổ tĩnh mạch BQ, tĩnh mạch chậu tĩnh mạch thận Bạch mạch, bạch huyết từ 1/3 NQ đài bể thận đổ vào hạch thắt lưng, từ 1/3 NQ đổ vào hạch chậu gốc hạ vị, từ 1/3 NQ đổ vào hạch hạ vị BQ Hệ thần kinh chi phối NQ hệ giao cảm phân bố theo động mạch Chúng có nguồn gốc từ đám rối thận, đám rối tinh đám rối hạ vị, gồm sợi vận động chi phối cho trơn thành NQ sợi cảm giác mang cảm giác đau có căng đột ngột thành NQ 1.1.1.4 Cấu tạo niệu quản: Thành niệu quản cấu tạo lớp: - Áo (tunica adventitia): lớp áo xơ bọc cùng, liên tiếp với bao xơ thận đáy xoang thận hòa lẫn với thành BQ - Áo (tunica muscularis): + Ở bể thận, đài thận 2/3 niệu quản áo gồm lớp tế bào trơn: Lớp dọc lớp vòng ngồi Formatted: Space Before: pt, Line spacing: Multiple 1.45 li + Ở 1/3 NQ có thêm lớp dọc ngoài, lớp dọc trở nên rõ + Ở đoạn xiên qua thành BQ, hoàn tồn hướng theo chiều dọc, nên co cơ, nòng ống giữ thông - Áo niêm mạc (tunica mucosa): Nhẵn có khoảng nếp dọc, bị xóa căng đầy Niêm mạc NQ liên tiếp với niêm mạc BQ dưới, tiếp tục kéo dài lên nhú thận Khơng có lớp niêm mạc rõ rệt 1.1.2 Sinh lý NQ [12],[13]: 1.1.2.1 Hoạt động co bóp NQ: - Sinh lý chỗ nối bể thận niệu quản: Đài thận, bể thận NQ có quan hệ chặt chẽ với để thực chức đưa nước tiểu từ bể thận xuống NQ Khi bể thận nhận đầy nước tiểu từ đài thận đổ về, áp lực bể thận tăng lên đến mức độ kích thích trương lực tạo thành co bóp đẩy nước tiểu xuống NQ mà trước NQ trạng thái xẹp Áp lực co bóp NQ đẩy nước tiểu cao áp lực bể thận chỗ nối bể thận NQ đóng lại nước tiểu khỏi trào ngược từ NQ lên thận - Sinh lý chuyển động nước tiểu NQ: Khi nước tiểu đẩy từ bể thận xuống NQ, sóng co bóp NQ xuất phát đầu NQ đẩy giọt nước tiểu xuống đoạn NQ Giọt nước tiểu đẩy xuống trước sóng co bóp NQ, NQ phía giọt nước tiểu luôn khép lại ngăn cản nước tiểu khỏi trào ngược Nhu động thế, lại đưa tiếp giọt nước tiểu khác xuống Tốc độ nhu động khoảng từ 2cm - 6cm /phút Formatted: Space Before: pt Hình 1.3: Sự di chuyển giọt nước tiểu Nguồn: Ngô Gia Hy (1985) [13] - Có loại áp lực NQ: Formatted: Space Before: pt, Line spacing: Multiple 1.45 li + Áp lực tĩnh NQ từ đến 5cm H2O +Áp lực co bóp niệu quản: thay đổi từ 20-80 cm H2O, tùy theo đoạn niệu quản mà áp lực co bóp niệu quản khác tăng dần lên cao đoạn niệu quản bàng quang, nước tiểu đẩy xuống bàng quang theo chiều: Áp lực  Bể thận : 15 cm H2O  Đoạn thắt lưng: 20 – 30 cm H2O  Đoạn chậu: 30 – 40 cm H2O  Đoạn chậu hông: 40 – 50 cm H2O - Sinh lý chỗ nối NQ-BQ: Sóng nhu động co bóp NQ đẩy nước tiểu từ xuống tới chỗ nối thành BQ, áp lực NQ phải vượt áp lực BQ để vượt qua chỗ nối vào BQ Nếu BQ bị căng nước tiểu làm áp lực BQ vượt áp lực co NQ gây nên trào ngược nước tiểu từ BQ lên NQ 1.1.2.2 Trương lực NQ: Sự di chuyển nhịp nhàng nước tiểu ống dẫn nước tiểu nhờ vận động hệ thống thành ống NQ Bình thường tần số co bóp đoạn đường tiết niệu giảm dần từ đài thận xuống NQ Tần số co bóp bể thận tăng gấp 2-3 lần di chuyển từ đài bể thận xuống NQ, nhịp độ co bóp NQ giữ nguyên Mỗi nhu động co bóp NQ có thêm lượng nước tiểu vận chuyển xuống, giọt nước tiểu dài hơn, rộng hơn, cách giữ cho khơng có tượng trào ngược Sự hoạt động phụ thuộc vào điều kiện BQ đầy nước tiểu hay rỗng, đường tiết niệu có cản trở hay khơng 1.1.3 Ngun bệnh sinh [1],[3],[14],[15],[16],[17] 1.1.3.1 Cấu trúc, thành phần hóa học sỏi tiết niệu - Sỏi oxalate calci (whewellite), phosphate calci (carbapatite) chiếm 6570% - Sỏi phosphate amoni magnesi - PAM (struvite) vi khuẩn lên men urê (kiềm hóa nước tiểu) gây nên (15 - 20%) - Một số sỏi chuyển hóa: acid uric (10%), cystin - Cấu trúc sỏi mạng chất hữu (matric organique) muco polysaccharide, mucoprotein, glycoprotein với lắng đọng chất vô calci, phosphate theo nghiên cứu Lichwitz (1982), Meyers (1952), Boyce (1956) 1.1.3.2 Nguyên nhân - Rối loạn chuyển hóa gây tăng calci máu calci niệu - Thay đổi pH nước tiểu (bình thường 5,6 - 6,3) 10 - Dị dạng đường tiết niệu bẩm sinh hẹp đường tiết niệu mắc phải gây ứ đọng nước tiểu tạo điều kiện thuận lợi hình thành nên sỏi - Đa số trường hợp sỏi calci không rõ nguyên nhân, số tăng calci chế độ ăn uống, bệnh lý nước, nằm bất động lâu, tăng calci niệu gây sỏi cường tuyến cận giáp gây tăng calci, hạ phospho 1.1.3.3 Cơ chế - Thuyết mức bão hòa chất vơ nước tiểu (theo Marangella Vermeulen, 1996) - Thiếu yếu tố ức chế kết tinh (theo Scott, Roberton Thomas Howard) - Tổn thương đường tiết niệu tạo nên cấu trúc hữu (Lichtwitz, Meyer, Boyce) -Sinh sỏi nhiễm khuẩn (theo Griffith va Briset) - Hấp thu nhiều chất tạo sỏi (acid uric, oxalate) 1.1.4 Biến đổi giải phẫu sinh lý đường tiết niệu sỏi niệu quản Formatted: Condensed by 0.2 pt Formatted: Space Before: pt [18]: Formatted: Condensed by 0.2 pt 1.1.4.1 Biến đổi giải phẫu: Formatted: Space Before: pt Niệu quản bị tắc nghẽn hoàn toàn gây nên giãn bể thận Trong tuần đầu, trọng lượng thận tăng lên phù nề tổ chức quanh thận niệu quản Sau 4-8 tuần, trọng lượng nhu mơ thận giảm xơ mô thận nhiều phù nề thận Thận bị tắc nghẽn bắt đầu xuất mầu xanh đen, có vùng thiếu máu, xung huyết, hoại tử, nhồi máu Khi NQ có sỏi bị tắc nghẽn khơng hồn toàn, sau - 10 ngày, lớp đệm bị phá hủy, lớp phì đại Nếu tắc nghẽn kéo dài, lớp dày lên, dãn cuối teo xơ hóa Nơi sỏi nằm, thành NQ dày lên tạo thành “buồng sỏi” NQ phía dày, lòng chít hẹp, nhu động NQ giảm, phía dãn Xét nghiệm nước tiểu: Hồng cầu: Khơng Có Cụ thể:……………… Bạch cầu: Khơng Có Cụ thể:……………… Cấy nước tiểu: Âm tính Dương tính Chủng vi khuẩn:……… Siêu âm:  Thận niệu quản phải: - Thận ứ nước: Không Có Độ:…………………… - Sỏi niệu quản: Khơng Có - Niệu quản giãn: Khơng Có Cụ thể:……………mm - Sỏi vị trí khác: Khơng Có Vị trí:………… Độ:…………………… Kích thước:……  Thận niệu quản trái: - Thận ứ nước: Khơng Có - Sỏi niệu quản: Khơng Có - Niệu quản giãn: Khơng Có Cụ thể:……………mm - Sỏi vị trí khác: Khơng Có Vị trí:………… Có Khơng Kích thước:…… X-quang: - Sỏi niệu quản phải: Số lượng sỏi:………….viên Độ cản quang sỏi: Mạnh Yếu Trung bình Vị trí sỏi: 1/3 Sỏi vị trí khác: Khơng 1/3 1/3 Vị trí……………………… Có Số lượng:……………viên Kích thước:……………mm - Sỏi niệu quản trái: Có Khơng Số lượng sỏi:………….viên Độ cản quang sỏi: Mạnh Vị trí sỏi: 1/3 Sỏi vị trí khác: Khơng Yếu Trung bình 1/3 Có 1/3 Vị trí……………………… Số lượng:……………viên Kích thước:…………….mm UIV: Chức thận bên có sỏi: Bình thường Giảm Kém Chụp CT MSCT hệ tiết niệu………………………………………… VI.TÁN SỎI: Phương pháp vơ cảm:………………………………………………………… Q trình tán:  Đưa máy vào niệu quản: Thành công Thất bại  Tiếp cận sỏi: Khơng Có  Tình trạng niệu quản bên sỏi: Phù nề niêm mạc: Có Khơng Polip niệu quản: Có Khơng Xơ, hẹp niệu quản: Có Khơng Gấp khúc niệu quản: Có Khơng Niệu quản bình thường: Có Khơng  Thời gian tán:………………………….phút Kết tán sỏi: Tốt Trung bình Thất bại Kém Cụ thể:……………………………………………………………………………… Xử lý phần mềm phối hợp: Nong xơ hẹp: Có Khơng Cắt polip: Có Khơng Các thủ thuật kèm theo: Dormia Có Khơng Pince lấy sỏi Có Khơng Đặt sonde JJ niệu quản: Có Khơng Đặt ống thơng niệu quản: Có Khơng Tai biến: Chảy máu: Có Khơng Thủng, đứt niệu quản: Có Khơng Tổn thương khác Có Khơng Thất bại: ………………………………………………………………….… VII THEO DÕI SAU TÁN: Theo dõi lâm sàng:  Toàn trạng:…………………………………………………………………  Nước tiểu: - Số lượng:…………… - Màu sắc:…………………  Diễn biến khác:……………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… Biến chứng sau tán: ………………………………………………………… ……………………………………………………………………………….……… Xử lý biến chứng:…………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… Thời gian nằm viện:……………………………………………………ngày VIII THEO DÕI, HẸN KHÁM LẠI SAU RA VIỆN:  Theo dõi trước rút JJ…………………………………………………  Thời gian rút JJ…………………………………………………………ngày  Theo dõi sau rút JJ: - Ngày khám lại:…………………………………………………………ngày - Triệu chứng năng:………………………………………………………… - Siêu âm: + Thận:…………………………………………………………………………… + Niệu quản:……………………………………………………………………… +Tình trạng sỏi…………………………………………………………………… - X- quang hệ tiết niệu:…… - Điều trị :……………………………………………………………………… BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HC Y H NI NGUYN HNG QUN ĐáNH GIá KếT QUả ĐIềU TRị tán SỏI nội soi NIệU QUảN BằNG HOLMIUM LASER TạI BệNH VIệN ĐạI HọC Y Hà NộI Formatted: Font: pt Formatted: Font: 21 pt Formatted: Font: 22 pt Chuyên ngành : Ngoại khoa Mã số : 60720123 Formatted: Font: 10 pt LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: Formatted: Font: pt GS.TS HÀ VĂN QUYẾT PGS.TS HOÀNG LONG Formatted: Font: 14 pt HÀ NỘI – 2014 LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành luận văn tốt nghiệp cho phép bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới: Ban giám hiệu, Phòng sau đại học Trường Đại học Y Hà Nội Ban giám đốc bệnh viện hữu nghị Việt Đức Ban giám đốc bệnh viện Bắc Thăng Long Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới: GS.TS Hà Văn Quyết, Nguyên Phó giám đốc Bệnh viện VIệt Đức, Nguyên Giám đốc Bệnh viện Đại học Y Hà Nội, Nguyên chủ nhiệm Bộ môn Ngoại Trường Đại học Y Hà Nội Người thầy tận tình hướng dẫn tạo thuận lợi cho tơi q trình học tập nghiên cứu PGS.TS Hồng Long, Phó trưởng khoa phẫu thuật tiết niệu Bệnh viện Việt Đức người thầy trực tiếp hướng dẫn tơi tận tình, bận nhiều công việc tạo điều kiện thuận lợi cho tơi nhiều kiến thức q báu để hồn thành luận văn Với tất lòng kính trọng, xin gửi lời cảm ơn tới thầy hội đồng thông qua đề cương hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp, thầy cho nhiều dẫn quý báu đầy kinh nghiệm để đề tài tới đích Tơi xin cảm ơn giúp đỡ nhiệt tình tập thể mơn Ngoại trường Đại học Y Hà Nội, Phòng kế hoạch tổng hợp, Khoa Ngoại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội, Khoa Phẫu thuật Gây mê hồi sức Bệnh viện Đại học Y Hà Nội, dành điều kiện tốt cho tơi q trình học tập, nghiên cứu, thu thập số liệu để hoàn thành luận văn thời hạn Một phần không nhỏ thành công luận văn khích lệ, giúp đỡ, quan tâm sâu sắc Gia đình, Bạn bè, Đồng nghiệp Tơi xin nghi nhận tình cảm cơng ơn Hà Nội, ngày 20 tháng 11 năm 2014 Nguyễn Hồng Quân LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu mà tơi trực tiếp tham gia Các số liệu luận văn có thật, tơi thu thập cách khách quan, khoa học xác Kết luận văn chưa đăng tải tạp chí hay cơng trình khoa học Tác giả Nguyễn Hồng Quân CÁC CHỮ VIẾT TẮT BA Bệnh án BC Bạch cầu BN Bệnh nhân BQ Bàng quang CLVT Cắt lớp vi tính Ha Huyết áp HC Hồng cầu KT Kích thước CLVTĐD Cắt lớp vi tính đa dãy n Số bệnh nhân NQ Niệu quản TSNCT Tán sỏi thể TSNS Tán sỏi nội soi UIV Urographie Intra Veineuse(Chụp niệu đồ tĩnh mạch) χ2 Khi bình phương MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 GIẢI PHẪU, SINH LÝ NIỆU QUẢN 1.1.1 Giải phẫu niệu quản 1.1.2 Sinh lý NQ 1.1.3 Nguyên bệnh sinh 1.1.4 Biến đổi giải phẫu sinh lý đường tiết niệu sỏi niệu quản 10 1.2 CHẨN ĐOÁN SỎI NIỆU QUẢN 12 1.2.1 Lâm sàng 12 1.2.2 Chẩn đoán 12 1.2.3 Chẩn đoán vị trí sỏi NQ 13 1.2.4 Diễn biến – biến chứng sỏi NQ 14 1.3 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ SỎI NIỆU QUẢN 16 1.3.1 Điều trị sỏi NQ nội khoa 16 1.3.2 Điều trị sỏi NQ can thiệp xâm hại 16 1.3.3 Điều trị phẫu thuật kinh điển 16 1.4 PHƯƠNG PHÁP TÁN SỎI NIỆU QUẢN NỘI SOI NGƯỢC DÒNG 17 1.4.1 Sơ lược phát triển nội soi NQ 17 1.4.2 Chỉ định chống định tán sỏi nội soi 20 1.4.3 Tán sỏi niệu quản Holmium Laser 21 1.4.4 Các biến chứng, tai biến TSNS 22 1.5 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TSNS NQ BẰNG LASER TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM 24 1.5.1 Tình hình nghiên cứu TSNS sỏi NQ Laser giới 24 1.5.2 Tình hình nghiên cứu TSNS sỏi NQ Laser Việt Nam 25 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 27 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 27 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 27 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 28 2.2.2 Cỡ mẫu 28 2.3 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU 28 2.3.1 Đặc điểm chung 28 2.3.2 Khám lâm sàng 28 2.3.3 Cận lâm sàng 28 2.3.4 Quy trình tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng Holmium Laser 32 2.3.5 Theo dõi sau TSNS 35 2.3.6 Đánh giá kết 36 2.3.7 Điều trị sau tán sỏi 37 2.3.8 Tìm mối liên hệ kết tán sỏi với số yếu tố liên quan 37 2.4 PHƯƠNG PHÁP THU NHẬN, THỐNG KÊ XỬ LÝ SỐ LIỆU 37 2.4.1 Thu nhận số liệu dựa vào 37 2.4.2 Xử lý số liệu 37 2.5 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 37 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 38 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG 38 3.1.1 Tuổi giới tính 38 3.1.2 Tiền sử bệnh sỏi tiết niệu 39 3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG SỎI NIỆU QUẢN 39 3.2.1 Triệu chứng lâm sàng 39 3.2.2 Cận lâm sàng 40 3.3 KẾT QUẢ TÁN SỎI VÀ TAI BIẾN TSNS 47 3.3.1 Vô cảm cho bệnh nhân 47 3.3.2 Kết tán sỏi 47 3.4 KẾT QUẢ KHÁM LẠI 54 3.5 CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ẢNH HƯỞNG ĐẾN KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NỘI SOI SỎI NIỆU QUẢN BẰNG HOLMIUM LASER 57 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 60 4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG VÀ CHẨN ĐOÁN SỎI NIỆU QUẢN 61 4.1.1 Một số đặc điểm chung tuổi,giới tiền sử bệnh sỏi tiết niệu 61 4.1.2 Chẩn đoán sỏi niệu quản 61 4.2 KỸ THUẬT VÀ KẾT QUẢ TÁN SỎI 65 4.2.1 Phương pháp vô cảm: 65 4.2.2 Kỹ thuật TSNS 65 4.2.3 Hình thái niệu quản bên có sỏi 69 4.2.4 Thời gian tán sỏi 70 4.2.5 Đánh giá kết 70 4.2.6 Thời gian hậu phẫu 74 4.2.7 Tai biến, biến chứng 74 4.2.8 Theo dõi khám lại sau tán sỏi 76 4.3 CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ẢNH HƯỞNG ĐẾN KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TÁN SỎI NỘI SOI NIỆU QUẢN BẰNG LASER 79 4.3.1 Liên quan kết tán sỏi với kích thước sỏi 79 4.3.2 Liên quan kết tán sỏi với độ cản quang sỏi 79 4.3.3 Liên quan kết tán sỏi với vị trí sỏi 80 4.3.4 Liên quan kết tán sỏi với giới tính 81 4.3.5 Liên quan kết tán sỏi với hình thái niệu quản 82 KẾT LUẬN 83 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Bảng 3.2 Bảng 3.3 Bảng 3.4 Bảng 3.5 Bảng 3.6 Bảng 3.7 Bảng 3.8 Bảng 3.9 Bảng 3.10 Bảng 3.11 Bảng 3.12 Bảng 3.13 Bảng 3.14 Bảng 3.15 Bảng 3.16 Bảng 3.17 Bảng 3.18 Bảng 3.19 Bảng 3.20 Bảng 3.21 Bảng 3.22 Bảng 3.23 Bảng 3.24 Bảng 3.25 Bảng 3.26 Bảng 3.27 Bảng 3.28 Bảng 3.29 Phân bố tuổi giới bệnh nhân 38 Tiền sử bệnh sỏi tiết niệu 39 Triệu chứng lâm sàng BN vào viện 39 Kích thước sỏi 41 Độ cản quang sỏi Xquang 42 Mức độ ứ nước thận siêu âm 43 Kích thước niệu quản (trên sỏi) siêu âm 43 Chức thận bên có sỏi chụp niệu đồ tĩnh mạch 44 Số lượng bạch cầu 44 Nồng độ Hb 45 Chỉ số Creatinin 45 Xét nghiệm hồng cầu, bạch cầu nước tiểu 46 Hình thái niệu quản bên có sỏi 47 Thủ thuật lấy sỏi kèm theo 47 Thời gian tán sỏi 48 Kết tán sỏi chung 48 Kết tán sỏi theo vị trí 50 Xử lý tổn thương NQ phối hợp 50 Đặt thông niệu quản sau TSNS 51 Tai biến biến chứng 51 Nguyên nhân tán sỏi thất bại 53 Sỏi di chuyển theo vị trí sỏi 53 Thời gian nằm viện 54 Hình thức khám lại sau tháng 54 Triệu chứng sau tán sỏi 55 Tỷ lệ sỏi sau TSNS 55 Tỷ lệ sỏi theo vị trí sỏi 56 Mức độ ứ nước thận trước sau TSNS tháng 56 Điều trị hỗ trợ sau tán sỏi 57 Bảng 3.30 Bảng 3.31 Bảng 3.32 Bảng 3.33 Bảng 3.34 Bảng 4.1 Bảng 4.2 Bảng 4.3 Bảng 4.4 Liên quan kích thước sỏi với kết tán 57 Liên quan kết tán sỏi với độ cản quang sỏi 58 Liên quan kết tán sỏi so với vị trí sỏi 58 Liên quan giới kết tán sỏi 59 Liên quan kết tán sỏi với tình hình thái niệu quản 59 So sánh thành công tán sỏi Ho: YAG Laser tác giả 70 So sánh nguyên nhân tán sỏi thất bại 73 So sánh thất bại không đặt ống soi tiếp cận sỏi lần đầu 73 Các tai biến biến chứng gần TSNS 74 Formatted: TOC 9, Indent: First line: 0", Line spacing: single, Tab stops: Not at 0.74" + 6.1" DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Sự phân bố giới tính 38 Biểu đồ 3.2 Phân bố sỏi vị trí đoạn niệu quản 40 Biểu đồ 3.3 Phân bố vị trí bên phải, trái 41 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Hình 1.2 Hình 1.3: Hình 1.4: Hình 1.5: Hình 1.6: Hình 2.1: Hình 2.2: Hình 2.3 Hình 2.4 Hình 2.5 Hình 2.6 Hình 4.1 Hình 4.2 Các đoạn hẹp tự nhiên NQ Đường niệu quản vùng sau phúc mạc Sự di chuyển giọt nước tiểu Sỏi niệu quản gây giãn niệu quản siêu âm 13 Phân đoạn niệu quản phim chụp UIV 14 Tán sỏi Hominum: YAG Laser 22 Sỏi cản quang mạnh 1/3 niệu quản phim Xquang hệ tiết niệu 30 Sỏi 1/3 phim chụp CT 31 Máy tán sỏi Laser Holmium Accu-Tech 32 Ống nội soi bán cứng hãng Karl Storz 33 Xoay ống soi 1800 sau đẩy ống soi qua lỗ NQ 34 Sạch sỏi phim Xquang hệ tiết niệu sau tán sỏi 36 Polyp niệu quản BN 69 Ảnh minh họa phim Xquang hệ tiết niệu sau tán sỏi 72 Formatted: TOC 9, Indent: First line: 0", Line spacing: single, Tab stops: Not at 0.74" + 6.1" 3,5,13,19,26-30,32,34,36,37,60,63,82-84 1-2,4,6-12,14-18,20-25,31,33,35,38-59,61-62,64-81,85-98 ... Đánh giá kết điều trị tán sỏi nội soi niệu quản Holmium Laser Bệnh viện Đại học Y Hà Nội với hai mục tiêu sau: Đánh giá kết điều trị tán sỏi nội soi niệu quản Holmium Laser Bệnh viện Đại học Y Hà. .. học Y Hà Nội Xác định số y u tố liên quan ảnh hưởng đến kết điều trị tán sỏi nội soi niệu quản Holmium Laser Bệnh viện Đại học Y Hà Nội 3 CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 GIẢI PHẪU, SINH LÝ NIỆU QUẢN: 1.1.1... thiệp tán sỏi thể tán sỏi nội soi + Sỏi 1/3 NQ: Là định tốt cho tán sỏi nội soi + Sỏi 1/3 NQ: Chỉ định tán sỏi nội soi ngược dòng với ống soi cứng ống soi mềm tỷ lệ sỏi thấp đoạn 1/ + Sỏi 1/3