1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư tế bào thận (UTTB thận) danh pháp quốc tế - Renal cell carcinoma (RCC) tăng sinh tế bào thận ác tính, chiếm 2-3% tổng số u người lớn đứng thứ ba số ung thư hệ tiết niệu [1],[2],[3] Nguyên nhân chưa xác định, hút thuốc coi yếu tố nguy dẫn đến UTTB thận [4] [5],[6] Bệnh thường gặp người lớn 50 tuổi, tỷ lệ nam/nữ khoảng 1,5-2,1 Nói chung, hai thập kỷ qua gần đây, gia tăng hàng năm khoảng 2% tỷ lệ toàn giới châu Âu, Đan Mạch Thụy Điển quan sát có xu hướng giảm Năm 2005, Mỹ có 36.160 ca mắc tử vong 12.660 ca [7],[8] Trong năm 2006, ước tính có 63.300 trường hợp RCC 26.400 thận ca tử vong liên quan đến ung thư Liên minh châu Âu [9] Tại bệnh viện Việt Đức năm gần số bệnh nhân đến khám chẩn đoán điều trị UTTB thận ngày tăng lên [10] Do môi trường sống ngày bị ô nhiễm làm gia tăng yếu tố gây ung thư, ý thức tự chăm sóc sức khỏe người dân ngày cao với việc áp dụng kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh cách phổ biến đặc biệt Siêu âm giúp tăng dần số bệnh nhân phát tình cờ giai đoạn khu trú, đem lại kết điều trị tốt Sự xuất hiện, diễn biến bệnh UTTB thận thường kín đáo đa dạng Trước năm 1980, phần lớn BN UTTB thận chẩn đốn muộn có triệu chứng lâm sàng Hiện nhờ phát triển chẩn đốn hình ảnh, gần 40% BN UTTB thận phát tình cờ chưa có triệu chứng, kích thước khối u chẩn đoán nhỏ dần, 80% khối u phát tình cờ nằm bao thận [5],[11] Chẩn đoán UTTB thận chủ yếu dựa kết hợp triệu chứng lâm sàng với dấu hiệu tổn thương siêu âm (SA) chụp cắt lớp vi tính (CLVT) [12],[13] Chẩn đốn giai đoạn xác quan trọng việc lập kế hoạch điều trị bệnh nhân UTTB thận có vai trò lớn phương pháp chẩn đốn hình ảnh Siêu âm, chụp cắt lớp vi tính [3],[14],[15] Hiện ngoại khoa giữ vai trò định điều trị UTTB thận, [3] [5],[16] Chỉ định, phương pháp phẫu thuật phụ thuộc vào giai đoạn bệnh khối u, di hạch, huyết khối tĩnh mạch chủ (TMCD), di xa Nhờ tiến kỹ thuật phẫu thuật, giúp cho việc điều trị UTTB thận phẫu thuật có kết tốt ngày hạn chế biến chứng tỷ lệ tử vong sau mổ [5],[17] Tại Việt Nam, nghiên cứu UTTB thận giai đoạn sớm năm gần tỷ lệ BN phát sớm UTTB thận tăng lên, nhằm để góp phần nâng cao khẳng chẩn đoán điều trị sớm UTTB thận yêu cầu thực tế, khoa học cần thiết Chúng tiến hành đề tài: “Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị phẫu thuật ung thư thận Bệnh viện Việt Đức từ năm 2012 đến 2014” với hai mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng ung thư tế bào thận điều trị phẫu thuật Bệnh viện Việt Đức từ năm 2012 đến 2014 Đánh giá kết điều trị phẫu thuật ung thư thận Bệnh viện Việt Đức từ năm 2012 đến 2014 Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 GIẢI PHẪU THẬN 1.1.1 Vị trí, hình thái, kích thước thận Thận hình hạt đậu gồm hai mặt rỗng 1/3 có xoang thận [18] Thận nằm khoang phúc mạc dọc hai bên cột sống, thận phải thấp thận trái cm Cực thận trái ngang mức bờ xương sườn XI Thận bọc bao cân mỏng gọi cân Gerota, bao gồm hai lá, trước sau, hai bọc thận tuyến thượng thận bên chập vào phía dính vào hồnh, phía hai sát vào khơng dính, tỏa vào mạc chậu, bên sau hòa lẫn vào bao thắt lưng bám vào thân đốt sống thắt lưng, trước phủ mặt trước thận cuống thận liên tiếp với trước thận bên đối diện Giữa bao thận bao cân Gerota có lớp mỡ quanh thận, lớp mỡ bên cân Gerota gọi lớp mỡ cạnh thận [12],[19],[20],[21] 1.1.2 Liên quan giải phẫu [20] 1.1.2.1 Mặt trước  Thận phải: Nửa liên quan với gan tuyến thượng thận Nửa liên quan với góc đại tràng phải ruột non Bờ cuống thận liên quan với đoạn II tá tràng TMCD  Thận trái: rễ mạc treo đại tràng ngang nằm bắt chéo, chia mặt trước thận làm hai phần, phần bờ liên quan với tuyến thượng thận xa chút động mạch chủ bụng (ĐMCB) Phần liên quan với mặt sau dày qua hậu cung mạc nối liên quan với tụy, lách, góc đại tràng trái, phần đại tràng trái ruột non 1.1.2.2 Mặt sau Xương sườn XII nằm chắn ngang mặt sau thận, chia thận làm hai tầng:  Tầng ngực liên quan chủ yếu với xương sườn XI XII, hồnh góc sườn hồnh màng phổi  Tầng thắt lưng liên quan với khối cạnh cột sống khối rộng thành bụng sau bên 1.1.2.3 Bờ thận Bờ thận phải liên quan với gan thận trái liên quan với lách 1.1.2.4 Bờ thận  Thận phải liên quan TMCD bó mạch thận, tuyến thượng thận, niệu quản, phần bó mạch sinh dục  Thận trái liên quan với ĐMCB, cuống thận, tuyến thượng thận, niệu quản phần bó mạch sinh dục 1.1.3 Giải phẫu mạch máu thận 1.1.3.1 Động mạch thận Đây vấn đề quan tâm phẫu thuật viên, tiếp tục nghiên cứu kỹ hơn, sâu để đáp ứng cho ghép thận cắt thận bán phần Động mạch thận xuất phát trực tiếp từ ĐMCB, gặp từ đến động mạch thận [20]  Loại có động mạch thận: Thận trái gặp 70% thận phải 89%  Loại có động mạch thận: Thận trái gặp 27% thận phải 11%  Loại có động mạch thận: Có tỷ lệ 3%, thường có thận trái thường nhánh động mạch cực thận Các ĐM thận dù có hay nhánh tới cách rốn thận từ 13cm thường chia làm hai ngành trước bể ngành sau bể, tỷ lệ gặp 80%, lại 20% ĐM thận chia từ 3-5 ngành Dù chia hay ngành ngành phân chia tiếp nhánh nhỏ ở xoang thận trước vào nhu mô thận 1.1.3.2 Một số đặc điểm giải phẫu TM thận TMCD [19],[21] 95% có TM thận mặt trước 5% có TM thận mặt sau bể thận Tuần hoàn TM phụ xuất sau tuần có huyết khối TMCD yếu tố gây khó khăn cho phẫu thuật, máu TM trở TMCD theo đường TM chủ TM thắt lưng, TM trước cột sống TM Azygos Về mặt giải phẫu mổ bên thận phải thuận lợi mổ bên thận trái Thận trái có TM thận dài hơn, hệ thống tuần hồn phụ phong phú có đường trở TM thận trái qua đường TM thượng thận, TM hoành dưới, TM sinh dục, TM niệu quản, TM thắt lưng 3, TM quanh thận TM thắt lưng Thận phải có hai đường máu trở trường hợp có huyết khối TM u đường quanh thận đường TM niệu quản 1.1.4 Giải phẫu hệ bạch huyết thận 1.1.4.1.Giải phẫu hệ bạch huyết thận phải  Nhóm bạch huyết sau: Đi từ sau rốn thận, phía sau mạch máu kết thúc sau bên TMCD Hệ bạch huyết sau lên qua cột trụ hồnh bên phải đổ vào ống ngực  Nhóm bạch huyết trước: Đi từ phía trước thận mạch máu vòng qua bờ bó mạch sau bể thận vào hệ bạch huyết phía sau Do đó, hạch thận phải nằm bên phải ĐMCB 1.1.4.2 Giải phẫu hệ bạch huyết thận trái: Gồm hai nhóm hạch trước sau mạch máu cuống thận  Nhóm hạch trước trước TM thận chia thành nhóm nhóm dưới, chạy dọc theo ĐMCB, liên kết với nhóm hạch phía sau  Nhóm hạch phía sau từ rốn thận sau mạch máu thận, đường bạch huyết sau chia cột trụ trái hồnh thành nhóm nhóm dưới, nhóm hướng lên nối với hạch phía trước cột trụ hồnh Nhóm đường bạch huyết đổ vào hạch bên trái ĐMCB Hình 1.1: Động mạch tĩnh mạch thận [22] Hình 1.2: Mạc thận [22] 1.2 DỊCH TẾ HỌC UNG THƯ THẬN Ung thư (UT) thận chiếm 3% tổng số UT nói chung đứng hàng thứ số UT hệ tiết niệu Tỷ lệ UTTB thận Châu Âu 5,420 trường hợp 100.000 dân nam 3,3-11,1 100.000 dân nữ [3],[23] Khác tỷ lệ bệnh tùy theo vùng địa lý thay đổi từ 120 theo nước, nước vùng Scandinave Tây Âu tỷ lệ 5-12 100.000 dân Tỷ lệ UTTB thận thấp châu Á, Đông Âu, Nhật bản, Israel, từ 1-5 100.000 dân Tuổi trung bình mắc bệnh 62 Tỷ lệ nam so với nữ 2/1 [23],[24] Tại Mỹ năm 1996 có 36.000 trường hợp chẩn đốn 12.000 người chết UTTB thận, thường gặp dân thành phố nông thôn [3],[25],[26] Ở Pháp năm 1995 có 4910 trường hợp chẩn đốn UTTB thận 3060 trường hợp chết bệnh năm Một vùng có tỷ lệ cao vùng Bas Rhin [3],[23] năm xuất 14,5 trường hợp 100.000 dân (21,9 trường hợp cho nam 9,9 trường hợp cho nữ) Tỷ lệ mắc bệnh UTTB thận Pháp nằm mức độ trung bình châu Âu [25] Trong năm 2000 tồn giới có khoảng 100.000 người chết UTTB thận [27] Từ năm 1970 tỷ lệ UT thận có chiều hướng tăng dần năm Trung tâm nghiên cứu (NC) hội chống UT quốc tế (IUAC) theo dõi 24 nước nhận thấy tỷ lệ bệnh nhân (BN) bị UT tăng lên 20% từ năm 1980 đến 1985, 9% thấy liên quan đến tăng dân số, tăng tuổi thọ 11% giải thích tăng yếu tố nguy Yếu tố thuận lợi béo bệu, thuốc số ngành kim loại nặng [3],[5] Tại Mỹ từ năm 1974 đến 1990 tỷ lệ UTTB thận tăng lên 38% thời gian BN sống sau năm tăng lên từ 52% lên 58% [28] 1.3 GIẢI PHẪU BỆNH 1.3.1 Lịch sử nghiên cứu ung thư tế bào thận  Năm 1855:ROBIN đưa giả thuyết UTTB thận xuất phát từ biểu mô ống thận giả thuyết WALDEYER khẳng định lần vào năm 1867  Năm 1960: Nhờ xuất kính hiển vi điện tử tiến nghiên cứu mơ học, OBERLING cho thấy UTTB thận có nguồn gốc từ tế bào ống lượn gần  Năm 1978: Hiệp hội UT quốc tế đưa phân loại theo TNM đối chiếu cách phân loại ROBSON (1973)  Từ năm 1990 đến nay: nghiên cứu KOVACS (1993), WEISS (1995), STORKEL (1997), OYASU (1998) dựa kết NC hóa miễn dịch mô học, siêu cấu trúc gen tế bào xác định loại tế bào UTTB thận, nên định nghĩa UTTB thận là: UTTB thận loại ung thư biểu mô tuyến phát sinh từ tế bào biểu mô ống lượn ống góp mà cho loại ung thư có tổ chức học khác 1.3.2 Các loại UTTB thận 1.3.2.1 Ung thư tế bào sáng Chiếm 75% UTTB thận, tỷ lệ nam/nữ 2/1, khối u phát triển từ tế bào ống lượn gần  Đại thể: Là khối u có kích thước lớn, hình tròn, đơi có nhân nhỏ gần xa khối u chính, vị trí u gặp nơi, khơng có khu trú ưu tiên Mặt u nhãn, màu sáng, mặt cắt có màu vàng nhạt, đơi thay đổi khác có màu đỏ nhạt xám nhạt, biểu u có chảy máu, hoại tử, thấy mảnh canxi hóa (vơi hóa) trung tâm ngoại vi khối u, tùy theo kích thước vị trí, khối u lan tới vỏ thận, phá vỡ vỏ thận chí xâm lấn vào lớp mỡ quanh thận TMCD  Mơ học: Hình ảnh ung thư biểu mô tuyến tạo nên sản dạng hạt nho tế bào có bào tương sáng, thường có kích thước lớn, nhiều cạnh với nhân trung tâm, bào tương chứa nhiều glycogene mỡ xem kính hiển vi điện tử Các ung thư tế bào sáng bao gồm nhiều loại tế bào tế bào sáng, tế bào ưa eosin chí tế bào hình thoi Từ thực tế khối UTTB thận xác định theo thành phần tế bào đặc trưng 10 Gien: Hiện gien đặc trưng UT thận tế bào sáng biết, khuyết đoạn nhánh ngắn NST (-3p) gây nên đột biến gien, gặp 95% trường hợp UTTB thận Trong hội chứng Von Hippel Lindau (VHL) gien bị đột biến nằm đoạn 3p 25-26 GNARRA (1994) LINEHAN (1995) ZBAR (1995), gặp khoảng 50% trường hợp UTTB thận mang tính gia đình 1.3.2.2 Ung thư ống nhú Chiếm 10% UTTB thận, tế bào u có nguồn gốc từ tế bào ống lượn xa  Đại thể: Đó u có màu trắng nhạt, khối u kích thước lớn thấy tổn thương nang có chứa chất hoại tử bao quanh lớp vỏ giả, gặp nhiều mảng vơi hóa  Mơ học: Thấy cấu trúc ống nhú phủ tế bào có kích thước nhỏ, bào tương bắt màu kiềm, với nhân gồm hạt nhân tế bào khơng điển hình thấy u có độ ác tính thấp (I-II)  Gien: Không thấy khuyết đoạn nhánh ngắn NST đặc trưng UT tế bào sáng Ngược lại, có trisome trisome 17 (+7;+17) kết hợp với thiếu NST Y(-Y) tuyến ống nhú, thường gặp bệnh thận nhiều nang bẩm sinh u nhỏ có độ ác tính thấp (FARROW.1997) X quang bụng khơng chuẩn bị:□ Khơng chụp □ Có □ Bình thường □ Mức nước □ Giãn quai ruột □ Mờ ổ bụng (dịch) □ Khác:……………………………… Siêu âm: □ Không làm □ Có Dịch ổ bụng: □ Khơng □ Có Khối U thận: □ Khơng □ Có Khối U : □ Khu trú □ Lan tỏa Kích thước: □ < 3cm □ 3-7cm □ >7cm □ Khơng mơ tả Vị trí: □ Cực □ Cực □ Khu □ Không mô tả Cấu trúc khối u: □ Tăng âm □ Đồng âm □ Giảm âm □ Hỗn hợp □ Không mô tả Thâm nhiễm mỡ thận: □ Không □ Có □ Khơng mơ tả Hạch rốn thận: □ Khơng □ Có □ Khơng mơ tả Di xa: □ Khơng □ Có □ Khơng mơ tả Siêu âm Doppler mạch: Huyết khối tĩnh mạch thận: □ Không □ Có □ Khơng mơ tả Huyết khối tĩnh mạch chủ dưới: □ Khơng □ Có □ Khơng mơ tả Chụp cắt lớp vi tính: □ Khơng làm □ Có Khối U thận: □ Khơng □ Có □ Khơng mơ tả Kích thước: □ < 3cm □ 3-7cm □ >7cm □ Khơng mơ tả Vị trí: □ Cực □ Cực □ Khu □ Không mô tả Cấu trúc khối u: □ Tăng âm □ Đồng âm □ Giảm âm □ Hỗn hợp □ Không mô tả Hạch rốn thận: □ Khơng □ Có □ Khơng mơ tả Di hạch, tạng lân cận: □ Không □ Có □ Khơng mơ tả (ghi rõ):…………………………………………………… Huyết khối tĩnh mạch thận: □ Khơng □ Có □ Khơng mơ tả Huyết khối tĩnh mạch chủ dưới: □ Khơng □ Có □ Không mô tả VI PHƯƠNG PHÁP GÂY MÊ, GÂY TÊ: □ Mê nội khí quản □ Tê tủy sống □ Tê màng cứng □ Khác ( ghi cụ thể): …………………… Bác sĩ gây mê: VII CÁCH THỨC PHẪU THUẬN Chẩn đoán trước mổ: Phẫu thuật viên: Thời gian mổ ( tính từ lúc rạch da đến đóng mũi khâu da cuối): ….phút Tính chất mổ: □ Mổ nội soi □ Mổ mở Đường mổ qua phúc mạc: □ Dưới bờ sườn □ Trắng rốn Đường mổ sau phúc mạc: □ Sườn lưng có: □ Cắt xương sườn □ Khơng cắt xương sườn Máu truyền mổ: □ khơng □ Có:……… ml VIII ĐÁNH GIÁ TỔN THƯƠNG TRONG MỔ Dịch: □ Khơng □ Có □ Khơng mơ tả Di phúc mạc: □ Khơng □ Có □ Khơng mơ tả Vị trí nhân di căn: □ Vòm hồnh □ Mạc Told Lách: □ Bình thường □ Lách to □ Khác:…………… Tá tràng: □ Bình thường □ Xâm lấn u □ Không mô tả Đại tràng: □ Bình thường □ Xâm lấn u □ Vị trí ĐT bị xâm lấn:………………………………… □ Khơng mơ tả Chẩn đoán mổ: Phương pháp phẫu thuật:……………………………………… Sinh thiết tức thì: □ Khơng □ Có Kết quả: Đánh giá kết sau mổ: □ Tốt □ Trung bình IX TAI BIẾN TRONG MỔ Chảy máu: □ Khơng □ Xấu □ Khơng □ Có □ Có Số lượng:……… ml Tổn thương mạch máu: □ Khơng □ Có Tổn thương tạng đặc: □ Có □ Khơng Thủng màng phổi: □ Khơng □ Có X BIẾN CHỨNG SAU MỔ Tử vong: □ Có □ Khơng Nặng về: □ Có □ Khơng Nhiễm trùng vết mổ: □ Có □ Khơng Chảy máu sau mổ: □ Có □ Khơng □ Điều trị nội Áp xe tồn dư: □ Khơng □ Có □ Điều trị nội Viêm phúc mạc: □ Khơng □ Có X GIẢI PHẪU BỆNH Số: Bác sĩ đọc: Đại thể: Vị trí: □ Cực □ Cực □ Cực Kích thướng: □ 1- 3cm □ 3-7 cm□ > cm Hình ảnh tổn thương đại thể u: □ Hình tròn nhẵn □ Có mảnh vơi hóa □ U hoại tử chảy máu Màu sắc: □ Màu vàng □ Màu xám □ Màu sáng □ Màu trắng nhạt Mật độ u : □ Cứng □ Xơ dai □ Bở mủn □ Không mô tả Vi thể (mô tả cụ thể): Kết luận: XI PHÂN LOẠI GIAI ĐOẠN BỆNH: XII THEO DÕI XA: Ngày khám lại: Cơ sở y tế khám lại: Lý khám lại: Ngày tháng năm chết dương lịch: Nguyên nhân chết: □ Không bệnh: Phương thức liên lạc để biết thông tin: □ Điện thoại □ Email □ Qua khám trực tiếp người nhà □ Qua khám trực tiếp người □ Qua nhân viên y tế □ Mất liên lạc BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN TRUNG HIẾU NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT UNG THƯ THẬN TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC TỪ NĂM 2012 ĐẾN 2014 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC HÀ NỘI - 2014 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN TRUNG HIẾU NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT UNG THƯ THẬN TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC TỪ NĂM 2012 ĐẾN 2014 Chuyên ngành: Ngoại khoa Mã số: 60720123 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS VŨ NGUYỄN KHẢI CA HÀ NỘI - 2014 LỜI CẢM ƠN Để hồn thành luận văn Tơi xin tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Vũ Nguyễn Khải Ca PGS.TS Hoàng Long, hai người thầy hết lòng quan tâm, dạy bảo tơi kiến thức chuyên môn trực tiếp hướng dẫn suốt q trình hồn thành luận văn Tơi xin chân thành cám ơn thầy Hội đồng chấm luận văn cho ý kiến quý báu để luận văn tơi hồn thiện Tơi xin chân thành cảm ơn: - Đảng uỷ, ban Giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội - Đảng uỷ, ban Giám đốc Bệnh viện Việt Đức - Khoa sau đại học, môn ngoại, thư viện Trường Đại học Y Hà Nội - Khoa phẫu thuật tiết niệu, phòng kế hoạch tổng hợp, khoa giải phẫu bệnh, khoa chẩn đốn hình ảnh phòng khám bệnh - Bệnh viện Việt Đức Đã giúp tơi q trình nghiên cứu hồn thành luận văn Tơi xin gửi lời cám ơn tới BGĐ BV đa khoa tỉnh Yên Bái, ban chủ nhiệm khoa cán nhân viên khoa Ngoại BV đa khoa tỉnh Yên Bái giúp đỡ động viên tạo điều kiện,cũng gánh vác trách nhiệm cho tơi q trình học tập nghiên cứu Cuối với tình cảm đặc biệt nhất, tơi xin gửi lời cảm ơn tới tồn thể gia đình, tới vợ hai gái tơi ln động viên, ủng hộ hết lòng tơi học tập sống Hà Nội, ngày 01 tháng 10 năm 2014 Nguyễn Trung Hiếu LỜI CAM ĐOAN Tôi là: Nguyễn Trung Hiếu, học viên cao học khóa 21 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Ngoại khoa, xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn PGS.TS Vũ Nguyễn Khải Ca - Bệnh viện Việt Đức Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp nhận sở nơi nghiên cứu Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 26 tháng năm 2014 Người viết cam đoan Nguyễn Trung Hiếu QUY ƯỚC MỘT SỐ CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN AFU AJCC BA BN CTBP CHTHN CLVT Hiệp hội tiết niệu Pháp Hiệp hội Ung thư Mỹ Bệnh án Bệnh nhân Cắt thận bán phần Cộng hưởng từ hạt nhân Chụp cắt lớp vi tính ĐT ĐM ĐMCB GĐ GMHS GPB IUAC NC NĐTM NSS Điều trị Động mạch Động mạch chủ bụng Giai đoạn Gây mê hồi sức Giải phẫu bệnh Hiệp hội chống Ung thư Quốc tế Nghiên cứu Niệu đồ tĩnh mạch Phẫu thuật tiết kiệm Nerphron (nephron sparing surgery) Nhiễm sắc thể Siêu âm Tĩnh mạch Tĩnh mạch chủ Thời gian sống sau mổ Tuyến thượng thận Ung thư Ung thư thận Ung thư tế bào Máu lắng X quang NST SA TM TMCD TGSSM TTT UT UTT UTTB ML XQ MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 GIẢI PHẪU THẬN 1.1.1 Vị trí, hình thái, kích thước thận 1.1.2 Liên quan giải phẫu 1.1.3 Giải phẫu mạch máu thận 1.1.4 Giải phẫu hệ bạch huyết thận 1.2 DỊCH TẾ HỌC UNG THƯ THẬN 1.3 GIẢI PHẪU BỆNH 1.3.1 Lịch sử nghiên cứu ung thư tế bào thận 1.3.2 Các loại UTTB thận 1.4 CHẨN ĐOÁN UNG THƯ TẾ BÀO THẬN 13 1.4.1 Lâm sàng 13 1.4.2 Cận lâm sàng 15 1.4.3 Chuẩn đốn hình ảnh 16 1.4.4 Sinh thiết thận kim nhỏ 21 1.5 PHÂN LOẠI GIAI ĐOẠN UTTB THẬN 22 1.5.1 Phân loại giai đoạn UTTB thận theo Robson 22 1.5.2 Phân loại giai đoạn UTTB theo TNM (2009) 23 1.6 ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT UTTB THẬN 26 1.6.1 Điểm qua lịch sử phát triển phẫu thuật ung thư thận 26 1.6.2 Phẫu thuật UT thận giai đoạn khối u khu trú bao 26 1.6.3 Phẫu thuật UTTB thận giai đoạn khối u khu trú vùng thận 29 1.6.4 Phẫu thuật ung thư thận giai đoạn có di 31 1.7 ĐIỀU TRỊ HỖ TRỢ 32 1.7.1 Điều trị nội tiết 32 1.7.2 Điều trị hóa chất 32 1.7.3 Xạ trị 32 1.7.4 Điều trị miễn dịch 33 1.8 NGHIÊN CỨU VỀ UTTB THẬN Ở VIỆT NAM 33 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHÊN CỨU 35 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 35 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 35 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 35 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 36 2.2.1 Loại hình nghiên cứu 36 2.2.2 Nội dung thiết kế nghiên cứu 36 2.2.3 Chọn mẫu nghiên cứu: 37 2.3 CÁC BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU 37 2.3.1 Nghiên cứu chẩn đoán UTTB thận 37 2.3.2 Các kỹ thuật mổ áp dụng nghiên cứu 40 2.3.3 Đánh giá kết điều trị phẫu thuật UTTB thận 40 2.3.4 Chỉ tiêu nghiên cứu sau mổ 42 2.4 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU 43 2.5 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 43 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 44 3.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 44 3.1.1 Phân bố độ tuổi giới 44 3.1.2 Nghề nghiệp, nơi cư trú 45 3.1.3 Tiền Sử 45 3.1.4 Thời gian từ có biểu lâm sàng đến phát bệnh 46 3.2 KẾT QUẢ LÂM SÀNG 47 3.2.1 Triệu chứng lâm sàng 47 3.2.2 Các triệu chứng toàn thân 48 3.3 KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG 48 3.4 KẾT QUẢ CHẨN ĐỐN HÌNH ẢNH 50 3.4.1 Kết siêu âm 50 3.4.2 Kết chụp CLVT 52 3.4.3 Phân loại giai đoạn UTTB thận theo IUAC (2009) 54 3.5 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT UTTB THẬN 54 3.5.1 Đường mổ thời gian mổ 54 3.5.2 Phương pháp trừ đau mổ đường mổ 55 3.5.3 Phân bố vị trí định khu khối u 56 3.5.4 Các loại phẫu thuật điều trị UTTB thận 57 3.5.5 Mổ huyết khối TM u 58 3.5.6 Truyền máu mổ 58 3.6 KẾT QUẢ GIẢI PHẪU BỆNH 58 3.7 KẾT QUẢ SỚM SAU MỔ 59 3.7.1 Đánh giá kết mổ 59 3.7.2 Các biến chứng sau mổ 60 3.8 KẾT QUẢ XA SAU MỔ 60 3.8.1 Kết xa sau mổ: 60 3.8.2 Tỷ lệ sống thêm sau mổ tính theo phương pháp trực tiếp 61 3.9 CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN THỜI GIAN SỐNG SAU MỔ 61 3.9.1 Theo giai đoạn ung thư 61 3.9.2 Theo huyết khối tĩnh mạch 62 3.9.3 Theo chất tế bào hoc 62 3.9.4 Theo độ tuổi 63 Chương 4: BÀN LUẬN 64 4.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM BỆNH HỌC LÂM SÀNG 64 4.1.1 Một số đặc điểm người bệnh UTTB thận 64 4.1.2 Đặc điểm lâm sàng - cận lâm sàng 65 4.2 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT UTTB THẬN 74 4.2.1 Đường mổ thời gian mổ 76 4.2.2 Mổ nạo vét hạch tổ chức mỡ quanh thận 81 4.2.3 Mổ lấy huyết khối 82 4.2.4 Các phương pháp giảm đau mổ 83 4.2.5 Các khuyến cáo điều trị phẫu thuật UTTB thận 2009 31 4.3 KẾT QUẢ GIẢI PHẪU BỆNH 84 4.3.1 Đại thể 84 4.3.2 Vi thể 85 4.4 KẾT QUẢ PHẪU THUẬT 85 4.4.1 Kết sớm sau mổ 85 4.4.2 Tai biến biến chứng sau mổ 86 4.4.3 Tử vong phẫu thuật 87 4.4.2 Kết xa sau mổ 88 KẾT LUẬN 89 TÀI LIỆU THAM KHẢO MỘT SỐ HÌNH ẢNH MINH HỌA PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Tóm tắt u thận có tiềm ác tính khác khuyến cáo điều trị 31 Bảng 3.1: Phân bố giới theo nhóm tuổi 44 Bảng 3.2: Tiền sử 45 Bảng 3.3: Thời gian từ có biểu lâm sàng đến phát bệnh 46 Bảng 3.4: Triệu chứng lâm sàng 47 Bảng 3.5: Các triệu chứng toàn thân 48 Bảng 3.6: Kết huyết học 48 Bảng 3.7: Kết sinh hóa máu: 49 Bảng 3.8: Kết siêu âm 50 Bảng 3.9: Kích thước khối UTTB thận theo siêu âm 51 Bảng 3.10: Kết chụp CLVT trước tiêm thuốc cản quang 52 Bảng 3.11: Kết chụp CLVT sau tiêm thuốc cản quang 53 Bảng 3.12: Thời gian mổ đường mổ 54 Bảng 3.13: Phương pháp giảm đau mổ theo đường mổ 55 Bảng 3.14: Các phẫu thuật điều trị UTTB thận 57 Bảng 3.15: Vị trí có huyết khối TM 58 Bảng 3.16: Các biến chứng sau mổ 60 Bảng 3.17: Tỷ lệ sống thêm 61 Bảng 3.18: TGSSM BN UTTB thận (tháng) theo giai đoạn ung thư 61 Bảng 3.19: TGSSM BN UTTB thận (tháng) có huyết khối TM u 62 Bảng 3.20: TGSSM BN UTTB thận (tháng) theo chất tế bào 62 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Phân bố nghề nghiệp 45 Biểu đồ 3.2: Biểu đồ phân chia giai đoạn bệnh theo TNM 2009 54 Biểu đồ 3.3: Biểu đồ phân bố vị trí định khu khối UTTB thận 56 Biểu đồ 3.4: Biểu đồ phân bố kết giải phẫu bệnh 58 Biểu đồ 3.5: Biểu đồ đánh giá kết mổ 59 Biểu đồ 3.6: TGSSM BN UTTB thận (tháng) theo độ tuổi 63 DANH MỤC HÌNH ẢNH Hình 1.1: Động mạch tĩnh mạch thận Hình 1.2: Mạc thận Hình 1.3: Phân loại u thận theo pT 25 Hình 1.4: Phân loại u thân theo giai đoạn 25 Hình 1.5: Ung thư di hạch, TMCD 26 1-5,8-24,27-43,45-99,107-111,113- ... Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị phẫu thuật ung thư thận Bệnh viện Việt Đức từ năm 2012 đến 2014” với hai mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng ung thư tế bào thận. .. thận điều trị phẫu thuật Bệnh viện Việt Đức từ năm 2012 đến 2014 Đánh giá kết điều trị phẫu thuật ung thư thận Bệnh viện Việt Đức từ năm 2012 đến 2014 3 Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 GIẢI PHẪU THẬN... thiết UTTB thận thận nhất, thận bẩm sinh thận mắc phải, ung thư thận ghép [60] ung thư hai thận bệnh nhân Von Hipel-Lindau Ngoài ung thư thận với thận bên đối diện bị bệnh khác sỏi thận, hội chứng