1 Bộgiáodục đào tạo Bộ y tế Tr-ờng Đại học Y Hà Nội Lấ T LINH NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM Xạ HìNH CHứC NĂNG THậN TRÊN BệNH NHÂN UNG THƯ TIềN LIệT TUYếN GIAI ĐOạN IV NGHIấN CU C IM XẠ HÌNH CHỨC NĂNG THẬN TRÊN BỆNH NHÂN UNG THƯ TIN LIT TUYN GIAI ON IV KhóALuậntốtnghiệpBácsĩ Đa khoa Khóa 2009 - 2015 Ng-êih-íngdÉnkhoahäc: Ths NGUYỄN THÀNH CHƯƠNG ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư tiền liệt tuyến dạng ung thư phát triển tuyến tiền liệt, tuyến hệ sinh dục nam Trên giới, ung thư tiền liệt tuyến chiếm 10% số ung thư phái nam, đứng hàng thứ sau ung thư phổi Tại Mỹ, loại ung thư thường gặp nam giới Theo ước tính nhà khoa học Mỹ năm 2013, có 238.590 trường hợp mắc 27.720 ca tử vong liên quan tới ung thư TLT [1] Ở Việt Nam, UTTLT đừng hàng thứ 12 bệnh ung thư nam giới UTTLT có tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi 2,2/100.000 dân bệnh thường gặp độ tuổi 50 Nguyên nhân gây bệnh chưa rõ ràng Các yếu tố nguy UTTLT gồm tuổi tác, yếu tố gia đình, tiếp xúc nhiều với chất phóng xạ, ăn nhiều thịt, mỡ động vật, phì đại tiền liệt tuyến, thiếu sinh tố D… Ở giai đoạn sớm, khối u khu trú tiền liệt tuyến khơng có biểu lâm sàng, chẩn đoán nhờ sinh thiết làm giải phẫu bệnh Ở giai đoạn tiến triển, bệnh nhân ung thư tiền liệt tun thường gây tiểu khó bí tiểu ung thư xâm lấn vào niệu đạo, tam giác cổ bàng quang từ gây tắc nghẽn nước tiểu, lâu ngày gây ảnh hưởng đến chức thận, chất lượng sống bệnh nhân Việc đánh giá chức bên thận cần thiết, giúp cho nhà lâm sàng định hướng can thiệp, điều trị tích cực cho thận, nhờ bảo tồn và/hoặc cải thiện chức cho thận Trong thực hành lâm sàng phần lớn phương pháp thăm dò chức thận ( xét nghiệm hóa sinh máu: ure, creatinin, điện giải đồ…; xét nghiệm huyết học; xét nghiệm nước tiểu; xác định độ thải creatinin) thường đánh giá tình trạng chức chung thận không khảo sát thận Đặc biệt, Y học hạt nhân ứng dụng phương pháp ghi hình chức thận với dược chất phóng xạ Tc-99m-DPTA (Tecnicum 99m-Diethylene triamine pentaacetic acid) xét nghiệm thường quy để đánh giá chức lọc cầu thận Phương pháp vừa cho phép đánh giá hình ảnh động thận, niệu quản, bàng quang vừa cho phép đánh giá nhanh, lượng hóa tình trạng chức thận Kỹ thuật tiến hành đơn giản, an tồn, nhanh chóng, áp dụng cho bệnh nhân suy thận dị ứng với thuốc cản quang Tại Việt Nam nghiên cứu đầy đủ việc đánh giá chức thận người bệnh nhân ung thư tiền liệt tuyến mẻ Chính chúng tơi thực đề tài : Nghiên cứu đặc điểm xạ hình thận chức bệnh nhân ung thư tiền liệt tuyến giai đoạn IV Mục tiêu đề tài: Đánh giá số tiêu huyết học sinh hóa bệnh nhân ung thư tiền liệt tuyến giai đoạn IV Đặc điểm mức độ tổn thương thận qua xạ hình thận chức bệnh nhân ung thư tiền liệt tuyến giai đoạn IV CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đại cương ung thư tiền liệt tuyến: Tiền liệt tuyến phần hệ thống sinh dục nam, có nhiệm vụ sản xuất lưu trữ tinh dịch Ở nam giới trưởng thành tuyến tiền liệt điển hình dài khoảng 3cm nặng khoảng 20gr Nó nằm khung chậu bàng quang trước trực tràng Tuyến tiền liệt bao quanh phần niệu đạo ống dẫn nước tiểu từ bàng quang trình tiểu tiện tinh dịch q trình xuất tinh Do vị trí nên bệnh tiền liệt tuyến thường ảnh hưởng đến việc tiểu, xuất tinh, gặp đến việc đại tiện Tuyến tiền liệt có nhiều tuyến nhỏ sản xuất khoảng 30% chất lỏng tạo thành tinh dịch Trong bệnh ung thư tiền liệt tuyến tế bào tuyến tiền liệt biến đổi thành tế bào ung thư Ung thư tiền liệt tuyến phát triển chậm, nhiên, có trường hợp ung thư di sớm Các tế bào ung thư di ( lan ) từ tuyến tiền liệt sang phận khác thể, đặc biệt xương, phổi, gan hạch bạch huyết….trong tỷ lệ di xương cao Tổn thương di xương kèm theo việc tái tạo xương mà hậu việc tăng chuyển hóa quay vòng canxi Chính khác biệt tái tạo xương vùng xương lành xương tổn thương nguyên lý cho phương pháp chẩn đoán y học hạt nhân [3] 1.1.1 Dịch tễ học bệnh Ung thư tiền liệt tuyến UTTLT đứng hàng thứ khối u ác tính nam giới(sau UT phế quản phổi, tỷ lệ tử vong UTTLT đứng hàng thứ sau UT phổi UT đại trực tràng Tuy nhiên tần số mắc bệnh khu vực khác Ở châu Âu Hoa kỳ gặp nhiều nhất, thấp châu Á trung bình Nam Mỹ Nam Âu [15] Ở Việt Nam, bệnh nghiên cứu vào thập niên đầu kỉ XX Năm 1938 Hồ Đắc Di Tôn Thất Tùng gặp trường hợp sản lành tính UTTLT năm theo dõi bệnh viện Yersin Hà Nội Trong năm 1980, Ngô Gia Huy nghiên cứu 1450 bệnh nhân từ 50-80 tuổi bệnh viện Bình Dân có 307 trường hợp sản lành tính TLT Ở Việt Nam chưa có thống kê tỷ lệ mắc nước, số báo cáo số trung tâm y tế lớn: Tại Bệnh Viện K Hà Nội 1,19/100000 (1991-1993), BV TWQĐ 3,3% bệnh lý giới ( 1990-1992) 1.1.2 Những yếu tố nguy cơ: - Tuổi: UTTLT tăng dần theo tuổi, gặp trước 50, đỉnh cao tuổi 80, Pháp năm 2000 tỷ lệ mắc theo tuổi:  Tuổi từ 60-69: tỷ lệ mắc 867/100000 nam giới  Tuổi từ 70-80: tỷ lệ mắc 1955/100000 nam giới - Yếu tố gen di truyền: UTTLT thường xuất với tần số cao số gia đình cho phép nghĩ đến yếu tố di truyền Yếu tố gen gây bệnh UTTLT nghiên cứu tích cực Người ta phát bất thường gen, nhiễm sắc thể 1, 17 nhiễm sắc thể X bệnh nhân mà gia đình mắc bệnh UTTLT Nghiên cứu giai đình bình thường thấy có bất thường gen gây UTTLT chiếm 5-10% [15] - Yếu tố chủng tộc: UTTLT thường gặp nước phương tây so với nước giới thứ 3, vùng châu Á Những người gốc Phi sống Mỹ quần đảo Ăngti ( Pháp ) mắc UTTLT cao người Mỹ người Pháp - Yếu tố nội tiết: người ta thấy phần lớn UTTLT phụ thuộc hormone androgen, u biệt hóa cao, khơng gặp người khơng tinh hồn hay bị cắt tinh hoàn từ nhỏ [15] - Yếu tố môi trường( chế độ dinh dưỡng, sinh hoạt) : Theo số tác giả thức ăn nhiều chất béo, tiêu thụ nhiều sản phẩm sữa giàu canxi tăng nguy UTTLT, hoạt động tình dục, thuốc lá, uống rượu chưa chứng minh mắc bệnh [15] - Yếu tố kinh tế: tỷ lệ mắc bệnh thống kê nơi kinh tế phát triển, điều kiện sở vật chất đại cao nhiều so với vùng kinh tế lạc hậu 1.1.3 Chẩn đoán xác định 1.1.3.1 Lâm sàng - Triệu chứng toàn thân: sụt cân, chán ăn, thiếu máu - Triệu chứng tiết niệu- sinh dục: đái rắt, đái khó, bí đái, đái ngắt qng, đái máu…có đau xuất tinh - Phát qua triệu chứng di căn: đau xương, gãy xương bệnh lý, đau ngực, khó thở - Có thể phát bệnh qua sàng lọc cho đối tượng có nguy cao - Thăm khám trực tràng phát tiền liệt tuyến to, dính, hạn chế di động u xâm lấn ngồi [16] 1.1.3.2 Cận lâm sàng - Chẩn đốn hình ảnh: đánh giá u hạch tiểu khung:  Siêu âm ổ bụng: phát hạch di căn, tổn thương di quan ổ bụng  Siêu âm nội soi trực tràng: phát tình trạng xâm lấn u vào tạng lân cận trực tràng, bàng quang  Chụp CT scanner; cộng hưởng từ: phát u tổn thương di hạch - Chụp xạ hình xương với MDP-TC99m: phát tổn thương di vào xương: xương cột sống, xương sườn, xương cánh chậu, xương sọ… - Chụp PET/CT: với F18-FDG, có giá trị phát u ngun phát, giúp phát xác di căn, tái phát, đánh giá hiệu phương pháp điều trị, mô lập kế hoạch xạ trị Có thể chụp PET/CT với C11-Acetate cho hình ảnh u nguyên phát rõ nét - Sinh thiết u qua tầng sinh môn qua thành trực tràng hướng dẫn siêu âm để chẩn đốn mơ bệnh học - Chất điểm khối ung thư: PSA ( Prostate Specific Antigene ): có giá trị sàng lọc, chẩn đoán, đánh giá kết điều trị, theo dõi tái phát PSA toàn phần, tự thường tăng PSA có giá trị theo dõi, tái phát di Nhằm mục đích tăng độ nhạy độ chuyên biệt xét nghiệm PSA, xét nghiệm chuyên sâu đo vận tốc PSA, tỉ lệ PSA tự do, PSA theo tuổi ( tỉ lệ người mắc ung thư tuyến tiền liệt tăng theo tuổi, hai nhóm tuổi 50 tuổi có tăng vọt), xác định thêm tỉ lệ PSA tự PSA tồn phần 20% nghi ngờ ung thư nhiều - Cần phải làm thêm xét nghiệm máu cơng thức máu, sinh hóa: đánh giá chức gan thận…để điều chỉnh lựa chọn kế hoạch điều trị thích hợp [16] Bảng 1.1 Phân độ độc tính thuốc huyết học Độ Độ Độ Độ Độ Bạch cầu (109 - G/l) ≥4 -3,9 - 2,9 1- 1,9 900 1.1.3.3 Chẩn đoán phân biệt: Cần phân biệt với: - Viêm tiền liệt tuyến - Phì đại tiền liệt tuyến 1.1.3.4 Chẩn đoán giai đoạn :  Phân loại theo UICC 2007: T: U nguyên phát Tx: Không xác định u ngun phát To: Khơng có dấu hiệu u nguyên phát T1: U nguyên phát không sờ thấy lâm sàng khơng nhìn thấy chẩn đốn hình ảnh T1a: U xác định mơ bệnh học ≤ 5% tổ chức lấy T1b: U xác định mô bệnh học > 5% tổ chức lấy T1c: U xác định sinh thiết kim (ví dụ hàm lượng PSA tăng cao) T2: U khu trú tuyến tiền liệt T2a: U xâm lấn nửa thuỳ T2b: U xâm lấn nửa thuỳ thuỳ 10 T2c: U xâm lấn hai thuỳ T3 : U xâm lấn qua vỏ bao tuyến T3a: U lan tràn vỏ bao (một bên hai bên) T3b: U xâm lấn túi tinh T4: U cố định xâm lấn cấu trúc kế cận túi tinh (cổ bàng quang, vòng hậu mơn, nâng hậu môn, trực tràng) cố định vào thành chậu hông N: Hạch vùng Nx: Không xác định hạch vùng No: Khơng có di hạch vùng N1: Di hạch vùng M: Di xa Mx: Không xác định di xa Mo: Khơng có di xa M1: Có di xa M1a: Di hạch vùng M1b: Di xương M1c: Di vị trí khác ngồi xương Chẩn đốn giai đoạn Giai đoạn T N M I T1a No Mo G1 II T1a No Mo G2,3,4 T1b No Mo G T1c No Mo G T1 No Mo G T2 No Mo G G 43 người chuẩn Đây thơng số có giá trị cốt lõi đánh giá chức thận dựa xạ hình thận với Tc-99m-DPTA Kết từ bảng 3.9 cho thấy MLCT_xh trung bình 63,23 ml/phút, MLCT trung vị thận 60,9(47,971,7), độ dao động lớn từ 9,5-125,3 ml/phút Nguyễn Văn Mùi (2009) nghiên cứu 39 BN thấy MLCT_xh dao động từ 4,5-94,2 ml/phút [21] Kết không khác biệt nhiều với nghiên cứu Kết nghiên cứu bảng 3.10 cho thấy ảnh hưởng lên chức thận bệnh nhân UTTLT giai đoạn IV, kết creatinin máu biểu mức độ suy thận chưa rõ ràng độ I chiếm 10%, độ II chiếm 20% xạ hình thận chức đc thấy sớm hơn: độ I chiếm 33,33%, độ II chiếm 6,67%; độ IIIa chiếm 6,67% Điều khẳng định ưu điểm vượt trội xạ hình thận chức việc xác định thương tổn Quan sát lâm sàng cho thấy thơng số MLCT_xh xạ hình chức thận phản ánh biến đổi chức thận sớm hàm lượng creatinin máu Nghiên cứu chúng tơi thấy có trường hợp hàm lượng cretinin máu giới hạn bình thường số MLCT_xh giảm 60 ml/phút (bảng 3.10) theo MLCT_xh có độ xác cao MLCT_xh xác định dựa phép đo xung phóng xạ thận, kĩ thuật có độ nhạy độ đặc hiệu cao Nghiên cứu không khác biệt với nghiên cứu Nguyễn Văn Mùi ( 2009) [21] Số liệu MLCT_xh chưa công bố giới nhiên có số tác giả R Gonthier [24], AA Kranmer [25], Barai,Sukanta [26] Theo tác giả thơng số MLCT với độ xác cao có khả phát sớm suy thận tiềm tàng 44 4.2.4 Mối liên quan MLCT-xh với creatinin máu: Kết nghiên cứu từ biểu đồ cho thấy, MLCT_xh creatinin thể mối tương quan nghịch biến Tức creatinin máu tăng lên MLCT_xh giảm xuống, thể mức độ suy thận tăng MLCT_xh tương ứng giảm theo Tuy nhiên số P>0,05 nên ý nghĩa thống kê Điều phù hợp với bảng 3.10 đối chiếu nồng độ creatinin máu MLCT_xh Mối liên quan thông số MLCT_xh lượng creatinin máu chưa thấy công bố giới Việt Nam 45 CHƯƠNG KẾT LUẬN Nghiên cứu đặc điểm chức thận 30 BN UTTLT giai đoạn IV nhận thấy số đặc điểm sau: Đặc điểm lứa tuổi, huyết học sinh hóa nhóm BN nghiên cứu:  Tuổi trung bình 70,4±8,0  Huyết học:  Hạ BC BC hạt độ I chiếm 3,3%  Có giảm HST độ I 50% BN nghiên cứu  Hạ TC chiếm 20% BN 3,3% có hạ TC độ IV  Sinh hóa:  Suy thận theo creatinin độ I, II chiếm 30%  100% Bn có tăng PSA, PSA100ng/ml Đặc điểm thơng số xạ hình chức thận nhóm BN nghiên cứu:  ĐTT phóng xạ thận: có tổn thương thận nhiên khơng có khác biệt thận P>0,05  T max kéo dài ( > phút) chiếm thận trái phải 16,7% 10%, nhiên khác biệt thận khơng có ý nghĩa P>0,05  T ½ kéo dài chiếm thận trái phải 20-23,3%, khác biệt có ý nghĩa thống kê P