1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư dày (UTDD) gồm có hại loại: ung thư biểu mơ tuyến ung thư biểu mô tuyến, ung thư biểu mô tuyến loại ung thư ác tính hay gặp UTDD chiếm 95% [1], [2], [3] Ung thư dày bệnh lý ung thư đường tiêu hóa phổ biến giới, Việt Nam nằm nhóm nước có tỷ lệ UTDD cao Theo ghi nhận ung thư Hà Nội năm 2001, tỷ lệ mắc UTDD 23,4/100.000 dân Tại Nhật Bản, UTDD chiếm tỷ lệ mắc bệnh cao số bệnh ung thư: 40/100.000 dân; Nga 35/100.000 dân [4] Đến nay, nhà khoa học điều thống biện pháp kéo dài thời gian sống cho bệnh nhân bị UTDD phát sớm nội soi phẫu thuật triệt để Nhật Bản nước tiên phong chiến dịch phát UTDD giai đoạn sớm, đến cuối thập kỷ 90 tỷ lệ phát UTDD sớm đạt >50% Ngoài ra, việc áp dụng phẫu thuật dày triệt để có nạo vét hạch rộng rãi tăng đáng kể thời gian sống năm sau mổ bệnh nhân UTDD [5] Hiện nước ta chưa có chương trình phát UTDD sớm việc phẫu thuật triệt nạo vét hạch rộng rãi đóng vai trò quan trọng điều trị UTDD Như biết, hạch bạch huyết đường di chủ yếu UTDD Trong phẫu thuật, việc nạo vét hạch bước trình điều trị giúp cho phẫu thuật triệt để hơn, tìm hiểu đặc điểm di hạch dày, giúp phân loại xác giai đoạn ung thư dày từ điều trị thêm hóa chất hay xạ trị hóa - xạ trị kết hợp có ý nghĩa tiên lượng cho bệnh nhân sau mổ Trên giới có nhiều cơng trình nghiên cứu di hạch, chặng hạch UTDD Ở Forli, Ý giai đoạn 1976 – 1989, có nghiên cứu Folli.S cộng UTDD sớm cắt dày nạo vét hạch tối thiểu D2 [6] Ở Đức, nghiên cứu nhóm Siewert cộng khuyến cáo nên nạo vét hạch rộng rãi nghiên cứu nhóm tác giả thấy cải thiện rõ rệt thời gian sống sau mổ nhóm nạo vét hạch, bệnh nhân UTDD giai đoạn II IIIa [12],[13] Ở Nhật Bản với nhiều cơng trình nghiên cứu đánh số nhóm hạch để thuận tiện cho nạo vét hạch theo hội nghiên cứu UTDD Nhật Bản [9], phân chia vị trí ung thư nhóm hạch di theo Kodama [10], nghiên cứu Maruyama lợi ích nạo vét hạch mở rộng có liên quan tới thời gian sống sau mổ [11]… Ở Việt Nam có nhiều cơng trình nghiên cứu UTDD, có cơng trình nghiên cứu đặc điểm di hạch UTDD Đầu tiên phải kể đến luận án tiến sỹ y học năm 2001, Trịnh Hồng Sơn nghiên cứu nạo vét hạch điều trị UTDD 306 bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến bệnh viện Việt Đức giai đoạn 1995 đến năm 1997 Tác giả đề cập tới kỹ thuật nạo vét hạch đặc điểm di hạch bạch huyết dày [12] Nghiên cứu Lê Mạnh Hà luận án tiến sỹ Huế năm 2004 phẫu thuật cắt đoạn dày chặng 2, chặng điều trị UTDD [13] Năm 2012, tác giả Đỗ Văn Tráng nghiên cứu kỹ thuật nạo vét hạch phẫu thuật nội soi UTDD vùng hang môn vị, thường dùng giai đoạn bệnh sớm [14] Thực tiễn có nhiều đề tài nghiên cứu UTDD, chưa có cơng trình nghiên cứu sâu phần dày Vì tơi lựa chọn đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm di hạch đánh giá kết sớm sau phẫu thuật ung thư biểu mô 1/3 dày bệnh viện Việt Đức từ năm 2012 đến 2014” Làm luận văn thạc sỹ y học nhằm hai mục đích: Mơ tả đặc điểm di hạch bạch huyết ung thư biểu mô tuyến 1/3 dày Đánh giá kết sớm điều trị phẫu thuật ung thư biểu mô dày 1/3 từ năm 2012 đến 6/2014 CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Cơ sở giải phẫu, sinh lý dày 1.1.1 Hình thể ngoài, hệ thống hạch bạch huyết dày [15],[16],[17] 1.1.1.1 Hình thể ngồi dày Dạ dày đoạn phình to ống tiêu hóa, nối thực quản tá tràng, nằm sát vòm hồnh trái, sau cung sườn trái vùng thượng vị trái Dạ dày gồm có thành trước sau, bờ cong lớn - cong nhỏ, đầu tâm vị trên, môn vị Kể từ xuống dày gồm có: - Tâm vị vùng rộng khoảng đến cm, nằm kế cận thực quản, bao gồm lỗ tâm vị Lỗ thơng thực quản với dày, khơng có van đóng kín mà có nếp niêm mạc - Đáy vị phần phình to hình chỏm cầu, bên trái lỗ tâm vị ngăn cách với thực quản bụng khuyết gọi khuyết tâm vị - Thân vị nối tiếp phía đáy vị, hình ống, cấu tạo thành bờ Giới hạn mặt phẳng ngang qua lỗ tâm vị, giới hạn mặt phẳng qua khuyết góc bờ cong nhỏ - Hang môn vị phần nối tiếp thân vị với tá tràng, có phần: Phần hang vị ống từ khuyết góc bờ cong nhỏ dày chạy sang phải, sau tiếp với môn vị chiếm 1/4 - 1/3 dày Phần môn vị: Thu hẹp lại phễu đổ vào tá tràng mặt môn vị đánh dấu tĩnh mạch trước môn vị Sờ tay dễ nhận biết môn vị nhìn mắt Ở mơn vị lỗ môn vị, thông với hành tá tràng Lỗ nằm bên phải đốt sống thắt lưng - Bờ cong nhỏ: Có mạc nối nhỏ bám vào, bên chứa vòng động mạch bờ cong nhỏ chuỗi hạch bạch huyết, qua hậu cung mạc nối bờ cong nhỏ liên quan với động mạch chủ bụng, động mạch thân tạng đám rỗi tạng - Bờ cong lớn: Đoạn vị áp sát vòm hồnh liên quan tới lách Đoạn có dây chằng hay mạch nối vị lách chứa động mạch vị ngắn Đoạn có mạc nối lớn chứa vòng động mạch bờ cong lớn hạch bạch huyết UTDD bờ cong lớn xâm lấn vào lách, tụy, đại tràng ngang [18], [19] Hội nghiên cứu ung thư Nhật Bản [20] chia dày thành vùng cụ thể Ba vùng xác định cách dùng điểm cách chia bờ cong nhỏ, bờ cong lớn nối điểm lại với Vị trí khối u dày mô tả theo vùng: 1/3 trên, 1/3 giữa, 1/3 E: thực quản C: Một phần ba M: Một phần ba A: Một phần ba D: Tá tràng Hình1.1: Ba vùng dày Vị trí u mơ tả theo vùng: Vùng vùng chứa phần lớn khối u ví dụ: C, M, A CM, AM MCA (toàn dày) Nếu khối u nằm 1/3 dày (vùng C) ăn lan vào thực quản mơ tả u nằm vùng CE… 1.1.1.2 Hạch bạch huyết dày Năm 1900, Cunéo người nghiên cứu lan tràn UTDD qua hệ bạch huyết áp dụng hiểu biết cho điều trị phẫu thuật [21] Năm 1932 Rouvière, đưa sơ đồ nhiều người công nhận [22] Theo ông, hệ bạch huyết dày bắt nguồn từ mạng mao mạch bạch huyết mạc, lớp niêm mạc Các mạng mao mạch bạch huyết đổ vào chuỗi hạch nằm dọc theo động mạch lớn dày: Chuỗi hạch theo động mạch vị trái, chuỗi hạch theo động mạch lách, chuỗi hạch theo động mạch gan Cả ba đổ thân tạng Năm 1978, Pissac A [21], [23] khẳng định lại đồng thời nêu bật vị trí nhóm hạch cần quan tâm phẫu thuật, bao gồm:  Chuỗi vành vị: Thu nhận bạch huyết vùng vành vị bao gồm tất bờ cong nhỏ 2/3 phần ngang dày Gồm nhóm: Nhóm liềm động mạch vành vị, nhóm sát tâm vị nhóm bờ cong nhỏ dày Nhờ chụp hệ bạch mạch mổ nghiên cứu dày, tác giả chứng minh: Trong phần mỏng mạc nối nhỏ có thơng nối nhóm hạch bờ cong nhỏ hạch thân tạng Chính vậy, nhiều trường hợp ung thư bờ cong nhỏ dày thường di vào rốn gan vào gan Tác giả nói thêm, có tới 64% trường hợp bạch huyết từ vùng hang môn vị bờ cong nhỏ không đổ chuỗi hạch quanh động mạch gan mà đổ chuỗi vành vị Điều giải thích di sớm vào hạch chuỗi vành vị UTDD vùng hang môn vị  Chuỗi gan: Thu nhận bạch huyết bờ cong lớn phần toàn phần ngang bờ cong nhỏ, góc bờ cong nhỏ, 1/4 bờ cong nhỏ Gồm nhóm: Nhóm động mạch gan chung nhóm động mạch gan riêng, nhóm động mạch vị tá tràng, nhóm mơn vị động mạch vị mạc nối phải, nhóm động mạch mơn vị nhóm tá tràng  Chuỗi hạch lách: Thu nhận bạch huyết 2/3 phình vị lớn, khoảng cm phía bờ cong lớn Gồm nhóm: Nhóm vị mạc nối phải, nhóm dây chằng vị lách, nhóm rốn lách nhóm động mạch lách Hình 1.2: Mạng bạch mạch dày Rouvière mô tả [22] Hiệp hội nghiên cứu UTDD Nhật Bản [9] đánh số nhóm hạch để thuận tiện cho phẫu thuật viên chuẩn hóa việc nạo vét hạch, bao gồm nhóm: Nhóm 1: Hạch tâm vị phía bờ cong nhỏ (bên phải) Nhóm 2: Hạch tâm vị phía bờ cong lớn (bên trái) Nhóm 3: Hạch dọc theo bờ cong nhỏ Nhóm 4: Hạch dọc theo bờ cong lớn Nhóm 5: Hạch bờ mơn vị Nhóm 6: Hạch bờ mơn vị Nhóm 7: Hạch liềm động mạch vành vị Nhóm 8: Hạch động mạch gan chung Nhóm 9: Hạch động mạch thân tạng Nhóm 10: Hạch rốn lách Nhóm 11: Hạch động mạch lách Nhóm 12: Hạch rốn gan Nhóm 13: Hạch sau tá tràng, đầu tụy Nhóm 14: Hạch gốc mạc treo ruột non Nhóm 15: Hạch động mạch đại tràng Nhóm 16: Hạch cạnh động mạch chủ Hình 1.3: Các nhóm hạch chia làm chặng: Chặng 1: Các nhóm hạch 1, 2, 3, 4, 5, đại diện hạch bờ cong nhỏ, bờ cong lớn Chặng 2: Các nhóm hạch 7, 8, 9, 10, 11, 12 Các bạch mạch chạy phía động mạch thân tạng, hạch bờ tụy dọc động mạch lách, động mạch gan chung Chặng 3: Các nhóm hạch 13, 14, 15, 16 Bạch huyết tập trung lại vùng cạnh động mạch chủ đổ vào ống ngực Sự mơ tả qui định cách có hệ thống vị trí nhóm hạch quanh dày Hiệp hội Nghiên cứu UTDD Nhật Bản đề xuất giúp cho việc chuẩn hoá phẫu thuật nạo vét hạch trao đổi thông tin dễ dàng nhiều người chấp nhận 1.1.2 Sinh lý dày Dạ dày túi chứa thức ăn Tại thức ăn chủ yếu xử lý mặt học (được nhào trộn với dịch vị) biến thành đồ đặc gọi vị trấp tống qua mơn vị đợt xuống tá tràng Trong có số chất phân giải bước đầu Thông qua chức sau: 1.1.2.1 Chức vận động Thông qua yếu tố sau: - Trương lực dày: Áp lực lòng dày khoảng 8- 10cm H2O Có áp lực nhờ co thường xuyên lớp co dày Khi dày đầy, trương lực giảm chút ít, dày vơi trương lực tăng lên, tăng lên cao dày rỗng - Nhu động dày: Khi thức ăn vào 5- 10 phút sau dày có nhu động, nhu động phần thân vị dày, đến gần tâm vị nhu động mạnh sâu Cứ 10- 15 giây có sóng nhu động Nhu động dày chịu tác động hệ thần kinh phụ thuộc vào chất dày, vào yếu tố thể dịch: Gastrin, motiline, làm tăng co bóp; secretin, glucagon, somatostatin làm giảm co bóp dày Kết co bóp dày nhào trộn thức ăn với dịch vị, nghiền nhỏ thức ăn tống xuống ruột Vì sau cắt dày phải nhai kỹ trước nuốt 1.1.2.2 Chức tiết Dạ dày ngày tiết 1- 1,5 lít dịch vị, protein huyết tương (đặc biệt albumin, globulin miễn dịch), enzyn (pepsinozen pepsin), glyclprotein chưa glucid axid Sự tiết dịch vị chịu ảnh hưởng: - Tác động thần kinh phế vị: Tác động trực tiếp đến vùng thân dày, làm tăng mẫn cảm tế bào dày đối gastrin; kết làm tiết dịch giàu pepsin - Yếu tố thể dịch: Chủ yếu gastrin, gastrin kích thích tiết HCl yếu tố nội, gastrin có tác dụng chọn lọc lên niêm mạc vùng thân vị ruột đầu cách làm tăng phát triển tế bào Ngoài gastrin, số nội tiết tố khác kích thích tiết acid: secretin, glucagon, calcitonin có tác dụng ức chế tiết dịch vị - Sự tiết diễn qua giai đoạn:  Giai đoạn vỏ não: Vai trò thần kinh - thể dịch  Giai đoạn dày: Dạ dày bị kích thích thức ăn, căng thân hang vị Hoặc dày bị ức chế, H+ kìm hãm giải phóng gastrin  Giai đoạn ruột: Giãn tá tràng gây tiết 1.1.2.3 Chức tiêu hóa HCl có tác dụng hoạt hóa men tiêu hóa, điều chỉnh đóng mở mơn vị kích thích tiết dịch tụy Chất nhầy có nhiệm vụ bảo vệ niêm mạc khỏi cơng dịch vị Pepsinogen với có mặt HCl sữa phân chia protein thành polypeptid làm đông sữa Yếu tố nội sinh có tác dụng làm hấp thu vitamin B12 Dạ dày sản xuất secretin, nội tiết tố kích thích tiết dịch tụy 10 1.2 Tình hình nghiên cứu giới Việt Nam đặc điểm di hạch ung thư dày Ở Việt Nam giới, thời gian qua với phát triển y học, có hiểu biết định có nhiều bước tiến dài trình điều trị mang đến nhiều hy vọng cho bệnh nhân mắc bệnh ung thư, có UTDD Di bạch huyết đường chủ yếu di UTDD nhiều phẫu thuật viên ngồi nước cơng nhận Việc phẫu thuật triệt để phát ung thư sớm qua nội soi biện pháp kéo dài thời gian sống bệnh nhân ung thư Phẫu thuật triệt để phẫu thuật có nạo vét hạch cách hệ thống, giúp đánh giá đặc điểm di hạch ung thư, chẩn đoán giai đoạn ung thư có tiên lượng sau phẫu thuật có tư vấn cho bệnh nhân tiếp tục điều trị hóa chất hay xạ trị hóa xạ trị kết hợp Di hạch UTDD số tác giả nghiên cứu thấy rằng, di phụ thuộc vào kích thước u, mơ bệnh học độ xâm lấn u [24], [25], [26] Vì UTDD ta phải hiểu mơ bệnh học UTDD giai đoạn bệnh ung thư điều trị tư vấn cho bệnh nhân 1.2.1 Giải phẫu bệnh học phân loại giai đoạn bệnh UTDD 1.2.1.1 Đại thể Có nhiều cách phân loại khác nhau: Bormann, Stout, Rubbin, cách phân loại Hiệp hội Nội Soi Tiêu Hóa (HHNSTH) Nhật Bản (1962), bổ sung chỉnh lý năm 1995 nhiều nước sử dụng Theo cách phân loại này, tổn thương đại thể chia thành típ: Từ típ đến típ V cách phân loại đầy đủ (bảng 1.2) 21 Pissas.A, Dyon.J.E, Sarrazin.R, Bouchit.Y, Dupre A, Dolla M (1981), “L’injections per-ope’ratores du syste’me lymphatique de I’estomac par colorart vital Inte’rêt anotomique ou inte’rêt chirurgical”, J.chir 118: 45- 51 22 Rouvie’re H (1932), “Les lymphatiques de I’homme” Masson Edit, Paris 23 Pissas A, Dyon.J.F, Sarrazin R Bouchet.Y (1979), “Le drainage lymphatique de L’estomac” J.Chir, 116: p 583- 590 24 Trịnh Quang Diệu, Đặng Thế Căn, Bùi Ánh Tuyết, Trần Nam Thắng, “Tìm hiểu đặc điểm GPB ung thư dày giai đoạn sớm qua 28 trường hợp” Đặc san ung thư học-Quý III-2005, 107-114 25 Basili G, Nesi G, Barchielli A, Manetti A, Biliotti G(2003) “Pathologic fetures and long- term results in early gastric cancer: report of 116 case 8- 13 years after surgery” World J Surg, 2003:149-152 26 Esperjo Romero H, Navarrete Siancans J(2005)“Gastric Cancer in Early Stage:study of 371 lesions in 340 patiens in the E Rebagliati National, Lima-Peru”.Rev Gastroenterol Peru, 2005 Jan-Mar;25: 48-75 27 Đỗ Đức Vân cs (2006),“Xây dựng phác đồ điều trị thích hợp cho giai đoạn thể giải phẫu bệnh UTDD” Đề tài nhánh KC 10.06.05 thuộc đề tài KHCN cấp nhà nước KC 10.06 28 Edge SB, Byrd DR, Conton DR, et al (2009) editors AJCC cancer staging manual, 7th ed New York: Springer Verlag, pp 117-26 29 Kay Whashington 7th Edition of the AJCC Cancer Staging Manual: Stomach Ann Surg Oncol (2010) 17: 3077-3079 30 Koen C M J Peeters, M.D (2005) "Michael W Kattan et al Validation of a Nomogram for Predicting Disease-Specific Survival after an R0 Resection for Gastric Carcinoma" Cancer; 103: 702-7 31 Michael W Kattan, Martin S Karpeh, Madhu Mazumdar, and Murray F Brennan (2003) "Postoperative Nomogram for Disease-Specific Survival After an R0 Resection for Gastric Carcinoma" J Clin Oncol, 21:3647-3650 32 Kodama.Y, Sugimachi.K, Soejima.K et coll (1981) “Evaluation of extensice lymph node dissection for carcinoma of the stomach” World.J Surg, 5: 241- 248 33 Lasser.P (1998) “Traitement chirurgical du cancer de l’estomac” La letter de l’hepato-gastroente′rologie, 1: 20- 24 34 Internationd Union Against Cancer (UICC)(1987) “TMN classification of malignant tumour” (4th ed) P.Hermanek, LH Sobin, edtor, New York, Springer 35 Harmannek.P, Henson.D.G, Huntter.R.U.P, Sobin.L.H “UICC-TNM Supplement 1993” Springer Verlag Berlin, 1993 36 Adachi Y, Kamarura T; mori M, BaBa H; Maehara.Y and Sugimachi.K “Pronostic Sianificance of the number of positive lymph node gastric carcinoma” World.j surg 37 Csendes A, Diax C, Burdiles P, Brachtto I, et all (1990) “Classifcation and treatment of anastomotic leakage after extended total gastrectomy in gastric carcinoma” Hepatogastroenterology, 37, supp 12: 174- 177 38 Hisamichi S (1989) "Screening for gastric cancer" World J Surg; 13:31–37 39 Adachi.Y, Suematsu.T, Yasuda.K, Shiromizu.A, Shiraish.N, Kitano.S(1999) “ Clinicopathologic study of gastric cancer based on Dukes’s classification.” World.J.Surg, 23: 499- 502 40 Yoshiko Maehara, Yasunori Emi, Sunao Moriguchi, Ikuo Takahashi, Motofumi Yoshida, Hirokin Kusumoto, Keizo Sugimachi (1992): “Postoperative chemotherapy for patiens with advanced gastric cancer” American.J.Surg, 163: 577- 580 41 John.R.Breaux, Walter Bringaze, Charles Chappuis and Isidore Cohn (1990): “Adenocarcinoma of the stomach: A review of 35 years and 1710 cases” World.J.Surg, 14: 580-586 42 Đỗ Đức Vân (1993) “Điều trị phẫu thuật ung thư dày bệnh viện Việt Đức 1970- 1992” Y học Việt Nam, 7: 45 - 50 43 X de Aretxbala, K Konishi, Y.Yonemura, K Ueno, M.Yagi, M Noguchi, K.Miwa and I Miyazaki “Node dissection in gastric cancer” Br.J Surg, 74: 770- 773, 1987 44 Benhamich A.M, Jaiver.J (1998), “Le cacer de l’estomac: e’pide’miologie descriptice et e’tilolgie” La letter de I’hepatogastroente’rologie 1: 9-12 45 Ngô Dương Quang (1996), “Nghiên cứu số giá trị phương pháp hình thái học chẩn đốn ung thư dày”, Luận án phó tiến sỹ khoa học y dược, Hà Nội 46 Wanebo.H.J, Kennedy.B.J, Chmiel.J, Steele.G.Jr, Winchester.D and Osleen.R “Cancer of the stomach: a patient care study by the American college of surgeon” Ann, Surg, 218: 583- 592, 1993 47 Hada.M, Hihara.T and Kakishita.M “Computed tomography in gastric carcinoma: thickness of gastric wall and infiltration to serosa surface” Radial Med, 2: 27, 1984 48 Audigier J.C, Lamber R (1978), “Epide’miologie ade’nocarcinomes gastriques” Rev Prat, 45: 3409- 3417 des 49 Thái Dỗn Cơng (2013): "Đánh giá kết phẫu thuật nội soi cắt đoạn dày điều trị ung thư biểu mô tuyến dày Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức", Luận văn thạc sỹ y học, Đại học y Hà Nội 50 Nguyễn Minh Hải, Trần Phùng Tiến Dũng (2010): “Cắt dày nạo vét hạch qua nội soi hỗ trợ: Nhân 46 trường hợp” Y Học TP HCM, , 14, 2(suppl.): 182-186 51 Phạm Như Hiệp, Phan Hải Thanh, Hồ Hữu Thiên, Phạm Anh Vũ, Nguyễn Thanh Xuân, Văn Tiến Nhàn, Trần Nghiêm Trung, Nguyễn Doãn Văn Phú (2010): “Bước đầu đánh giá kết cắt dày có nội soi hỗ trợ BV Trung ưng Huế” Báo cáo Hội nghị Phẫu thuật nội soi châu A (ELSA), Hanoi 2010, Báo cáo tóm tắt (Abstract, tiếng Anh), trang 99 52 Roder.J.D; Bottcher.K; Siewert.J.R; Busch.R; Hermanek; Mayer.H.J and The Germen gastric carcimoma study group " Prognostic factors is gastric carcinoma" Cancer, 72,7: 2089- 2097 53 Phạm Duy Hiển, Nguyễn Xuân Kiên (1999) :‘‘Nhận xét tai biến biến chứng sớm phẫu thuật ung thư dày bệnh viện TW Quân đội 108” Báo cáo khoa học, Đại hội ngoại khoa Việt Nam lần thứ X : 27- 30 54 SaSako (2001) : ‘‘ Gatric cancer : surgical management, the Japanese experience’’ Tài liệu hội thảo lần II Trung tâm hợp tác nghiên cứu Tổ chức Y tế giới ung thư dày 55 Japanese Research Society for Gastric cancer, the General rules for Gastric Cancer study in Surgery and pathology Jpn.surg, 11: 127,1981 56 Roder.J.D ; Bottcher.K ; Siewert.J.R ; Busch.R ; Hermanek ; Mayer.H.J and the Germen gastric carcinoma study group Prognostic factors is gastric carcinoma Cancer, 72, : 2089- 2097 ; 1993 57 American Joint Commitee on Cancer (1988) ‘‘ Mamol for staging of cancer’’, H Beahrs, O.E He’non, R.U.P Hutter, M.H.Myers, editors Philadelphia, lippincott, 1998 Ann.Surg, 189 : 6, 1979 58 Nguyễn Văn Vân (1971) : ‘‘ Tình hình ung thư dày bệnh viện Việt Đức 10 năm 1959- 1968’’ Y học Việt Nam, : 5-11 59 Lê Minh Quang (2002) : ‘‘ Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học kết đièu trị phẫu thuật ung thư biểu mô tuyến dày bệnh viện K 1995- 1999’’ Luận án thạc sỹ y học, Hà Nội 60 Nguyễn Tuấn Anh (2001) : ‘‘ Nghiên cứu phương pháp phục hồi lưu thơng tiêu hóa sau cắt bỏ tồn dày ung thư tạo túi Lygidakis’’ Luận án tiến sỹ y học, Hà Nội 61 Lê Nguyên Ngọc (2004) ‘‘ Kết điều trị ung thư biểu mô tuyến dày bệnh viện Việt Đức giai đoạn 1993- 1998’’ Luận văn thạc sỹ y học, Trường Đại học Y Hà Nội 62 Nguyễn Minh Hải, Phạm Kim Hiếu, Hồ Cao Vũ (2001) ‘‘Cắt dày mở rộng nạo vét hạch triệt để ung thư dày tiến triển’’ Hội thào lần 2- Trung tâm hợp tác tổ chức y tế giới ung thư dày Bệnh viện K, Hà Nội 2001 : 91- 98 63 Phan Minh Ngọc (2011) ‘‘Đánh giá kết phẫu thuật cắt toàn dày ung thư biểu mô Bệnh viện Việt Đức’’ Luận văn thạc sỹ y học, Trường Đại học Y Hà Nội 64 Siewert.R, Bottcher.K, Roder.D, et all (1993) ‘‘ Prognostic relevance of sytematic lympho node dissection for gastric cancer’’ Br.J.Surg, 80 : 1427- 1430 ; 1015-1080 65 Phạm Duy Hiển, Nguyễn Anh Tuấn(2001) : ‘‘ Tình hình điều trị phẫu thuật ung thư dày bệnh viện TW Quân đội 108 từ 1994- 2000” Tài liệu Hội thảo lần II- Trung tâm hợp tác nghiên cứu Tổ chức Y tế giới dày, Hà Nội 66 Kaibara.N, Sumi.K, Yonekawa.M, et all (1990) ‘‘ Does extensive dissection of lymph node improve the results of surgical treatments of gastric cancer’’ Ann.J.Surg, 159 : 218-221 67 Đặng Thế Căn cs (2005): Đặc điểm giải phẫu bệnh ung thư dày niêm mạc dày quanh khối u Đề tài nhánh thuộc đề tài KHCN cấp nhà nước "Nghiên cứu dịch tễ học, chẩn đoán, điều trị, phòng chống số bệnh ung thư Việt Nam", mã số KC 10.06 (Chủ nhiệm đề tài: PGS.TS Nguyễn Bá Đức) 68 F.Halter, L.Witzet P, A.Gretellat (1977) “Diagnostic value of Biopsy, guided lavage and brush Cytology in Esophago gastroscopy” The Amer Journal of digestive diseases, Vol, 22, No 2, pp129 69 Gupta R.K, Rogers E (1983) “Endoscopic cytology and biopsy in the diagnosis of gastroesophageal malignancy” Acta Cytol, 27: 17- 22 70 Nguyễn Xuân Kiên (2005) "Nghiên cứu số yếu tố giải phẫu bệnh liên quan đến thời gian sống sau phẫu thuật ung thư dày’’, Luận án tiến sỹ y học, Học viện Quân Y 71 Bùi Ánh Tuyết (2003), "Nhận xét đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi mơ bệnh học ung thư dày điều trị bệnh viện K từ 2/20026/2003” Luận án thạc sỹ y học, Trường Đại học Y Hà Nội 72 Vũ Hải (2000) "Nghiên cứu mối liên quan lâm sàng với thương tổn giải phẫu bệnh lý tìm hiểu liệu pháp giảm chẩn đoán muộn ung thư dày’’ Luận án thạc sỹ y học Học viện Quân Y Hà Nội 73 Do-Joong Park, Hyeon-Kook Lee, Hyuk-Joon Lee (2004) “ Lymph node metastasis in early gastric cancer with submucosal invasion: feasibility of minimally invasive surgery” Derpartment of surgery and cancer Research Institute, Seoul National University College of Medicine, Seoul: 110- 744, Korea 74 Hiki Y Shimao H, Mieno.H, Sakakibara.Y (1995): “ Modified treatment of early gastric cancer: evaluation of endoscopic treatment of early gastric cancer with respect to treatment indication groups” World, J, Surg, 19 (4): 517-522 75 Tada.M, Murakami.A, Karita.M, Yanai.H, Okita.K(1993) “Endoscopic resection of early gastric cancer” Endoscopy, 25(7): 445-450 76 Cushieri.A, Fayer.P, Fielding.J et colli (1996).“Post-operative morbidity and mortality after D1 and D2 resection for gastric cancer Preliminary results of MRG randomized controlled surgical trial” Lancet, 347 : 995- 999 77 Tsukuma.H, Mishima.T, Oschma.A (1983) “Prospective of early gastric cancer” Int.J, cancer, 31: 421- 426 78 Elias.D (1995) ,“Techniqur chirurgicale des curages ganglionnaires e`tendus (de type R2 et R3) pour ade`nocarcinomes gastrique” Ann chir, 49,1 : 13- 23 79 Trịnh Hồng Sơn, Đỗ Trường Sơn, Đỗ Đức Vân (1998) “Kỹ thuật nạo vét vùng cuống gan đầu tụy” Ngoại khoa, 2: 1-7 80 Bonenkamp.J, Songun.I, Hermans.J et al (1995),“Randomised comparision of morbidity afrer D1 and D2 dissection for gastric cancer in 996 Dutch patients” Lancet, 345: 745-748 81 Msika.S (1998), “Le curage ganglionnaire dans le cancer de I`estomac” J.Chir, 135,4: 155-161 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ *** DNG TRNG MINH Nghiên cứu đặc điểm di hạch đánh giá kết sớm sau phẫu thuật ung th- biểu mô 1/3 d-ới dày bệnh viện Việt Đức từ năm 2012 đến 2014 CHUYÊN NGÀNH: NGOẠI KHOA MÃ SỐ: 60720123 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS KIM VĂN VỤ PGS.TS TRỊNH HỒNG SƠN HÀ NỘI - 2014 LỜI CẢM ƠN Trong trình học tập hoàn thành luận văn, nỗ lực, cố gắng thân, nhận giúp đỡ động viên chân thành thầy cô, bạn bè, đồng nghiệp người thân gia đình Tơi xin gửi lời cám ơn chân thành tơi tới: Ban giám hiệu, phòng Đào tạo Sau đại học Trường Đại học Y Hà Nội; Ban giám đốc chủ nhiệm khoa ngoại tổng hợp Bệnh viện đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc; Bộ môn Ngoại - Trường ĐH Y Hà Nội tạo điều kiện giúp đỡ tơi suốt q trình tơi học tập, nghiên cứu Đặc biệt, tơi xin bày tỏ lòng kính trọng biết ơn sâu sắc tới: TS Kim Văn Vụ, trưởng môn phẫu thuật thực nghiệm, trường Đại học Y Hà Nội- phó chủ nhiệm khoa ngoại bệnh viện Đại học Y Hà Nội người anh người thầy hướng dẫn, động viên tơi suốt q trình tơi thực hành, nghiên cứu hồn thành luận văn PGS.TS Trịnh Hồng Sơn, PGĐ -Trưởng phòng KHTH Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, người thầy tận tình giảng dạy, động viên cung cấp cho kiến thức, kinh nghiệm, phương pháp lý luận khoa học suốt q trình tơi học tập, nghiên cứu, để tơi hồn thành luận văn PGS.TS Phạm Đức Huấn, chủ nhiệm Bộ môn Ngoại - chủ nhiệm khoa Phẫu thuật Tiêu hóa - Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, tận tình bảo giúp đỡ tơi nhiều suốt q trình tơi nghiên cứu, thực hành hoàn thành luận văn Các thầy hội đồng chấm luận văn đóng góp ý kiến xác thực quý báu, giúp cho tơi chỉnh sửa hồn thiện luận văn Cuối cùng, tơi xin gửi trọn lòng biết ơn tình cảm u q tơi tới vợ, con, người thân gia đình, bạn bè đồng nghiệp bên tôi, động viên chia sẻ tơi khó khăn, vất vả để tơi n tâm học tập, nghiên cứu hồn thành luận văn BS Dương Trường Minh LỜI CAM ĐOAN Cơng trình nghiên cứu thực nỗ lực cố gắng thân giúp đỡ thầy, đồng nghiệp Tôi xin cam đoan kết số liệu nêu luận văn trung thực xác, tơi xin chịu trách nhiệm với lời cam đoan Tác giả luận văn Dương Trường Minh DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT AJCC American Joint Commission of Cancer (Hiệp hội Ung thư Hoa Kỳ) bn Bệnh nhân CLVT Cắt lớp vi tính (CT scan) JRSC Japanese Research Society of Cancer (Hội Nghiên cứu ung thư tiêu hóa Nhật Bản) JRSGC Japanese Research Society for Gastric Cancer (Hiệp hội nghiên cứu ung thư dày Nhật Bản) TNM Tumer node metasstasi (Liên đoàn quốc tế chống ung thư) UICC Union for International Cancer Control UTDD Ung thư dày WHO World Health Organization (Tổ chức Y tế giới) MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Cơ sở giải phẫu, sinh lý dày 1.1.1 Hình thể ngồi, hệ thống hạch bạch huyết dày 1.1.2 Sinh lý dày 1.2 Tình hình nghiên cứu giới Việt Nam đặc điểm di hạch ung thư dày 10 1.2.1 Giải phẫu bệnh học phân loại giai đoạn bệnh UTDD 10 1.2.2 Đặc điểm di hạch 18 1.3 Nghiên cứu giới Việt Nam kết sau phẫu thuật ung thư dày 21 1.3.1 Tình hình chẩn đoán phẫu thuật ung thư dày 21 1.3.2 Kết điều trị phẫu thuật ung thư dày 25 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 32 2.1 Địa điểm thời gian nghiên cứu 32 2.2 Đối tượng nghiên cứu 32 2.2.1 Đối tượng 32 2.2.2 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 32 2.2.3 Tiêu chuẩn loại trừ 32 2.3 Phương pháp nghiên cứu 32 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 32 2.3.2 Cỡ mẫu 33 2.3.3 Phương pháp thu thập số liệu 33 2.4 Các tiêu nghiên cứu 33 2.4.1 Các tiêu phục vụ cho mục tiêu 33 2.4.2 Các tiêu phục vụ cho mục tiêu 36 2.5 Xử lý số liệu 38 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 39 3.1 Đặc điểm di hạch ung thư dày 39 3.1.1 Giới tuổi nhóm nghiên cứu với di hạch 39 3.1.2 Triệu chứng lâm sàng với di hạch 41 3.1.3 Cận lâm sàng chẩn đốn hình ảnh với di hạch 43 3.1.4 Vị trí u với di hạch 1/3 dày 45 3.1.5 Kích thước u với di hạch 46 3.1.6 Giải phẫu bệnh với di hạch 46 3.1.7 Phân loại theo giai đoạn ung thư dày 48 3.1.8 Phương pháp phẫu thuật với chặng hạch di hạch 51 3.2 Đánh giá kết gần 52 3.2.1 Biến chứng, tai biến sau mổ 52 3.2.2 Điều trị hậu phẫu 52 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 57 4.1 Đặc điểm di hạch 1/3 dày 57 4.2 Kết điều trị ung thư dày 1/3 67 KẾT LUẬN 74 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Phân loại đại thể 11 Bảng 1.2: Phân loại mô bệnh học WHO năm 2000 12 Bảng 1.3: Định nghĩa mức độ xâm lấn u, UTDD 13 Bảng 1.4: Định nghĩa mức độ xâm lấn hạch UTDD 13 Bảng 1.5: Phân loại giai đoạn bệnh UTDD theo TNM 14 Bảng 1.6: Vị trí ung thư nhóm hạch bị di 16 Bảng 3.1: Giới tính với di hạch 39 Bảng 3.2: Tuổi với di hạch 40 Bảng 3.3: Thời gian có triệu chứng khám mối liên quan tới di hạch 41 Bảng 3.4: Các triệu chứng 41 Bảng 3.5: Triệu chứng sút cân với di hạch 42 Bảng 3.6: Triệu chứng nôn-buồn nôn với di hạch 42 Bảng 3.7: Xét nghiệm huyết học, chất thị u 43 Bảng 3.8: Chẩn đốn hình ảnh nghiên cứu 44 Bảng 3.9: Tổn thương siêu âm với nạo vét hạch 44 Bảng 3.10: Tổn thương CLVT với di hạch 45 Bảng 3.11: Vị trí u với di hạch 45 Bảng 3.12: Kích thước u với di hạch 46 Bảng 3.13: Đại thể với di hạch 46 Bảng 3.14: Vi thể với di hạch 47 Bảng 3.15: Đánh giá độ biệt hóa với di hạch 47 Bảng 3.16: Độ xâm lấn với di hạch 48 Bảng 3.17: Phân loại theo giai đoạn TNM với chặng hạch nạo vét di hạch 49 Bảng 3.18: Phân loại theo Dukes với chặng hạch nạo vét di hạch 50 Bảng 3.19: Từng nhóm hạch nạo vét tỷ lệ di hạch 50 Bảng 3.20: Phẫu thuật nạo vét theo chặng hạch với hạch di 51 Bảng 3.21: Phương pháp mổ với chặng hạch nạo vét di hạch 51 Bảng 3.22: Biến chứng, tai biến sau mổ 52 Bảng 3.23: Thời gian trung tiện sau mổ 52 Bảng 3.24: Số ngày nằm viện tính từ vào viện 53 Bảng 3.25: Thời gian theo dõi sau mổ theo phân loại TNM 54 Bảng 3.26: Tỷ lệ bệnh nhân khám định kỳ điều trị hóa chất sau mổ 55 Bảng 3.27: Tỷ lệ tái phát theo phân loại TNM tính tới thời gian kết thúc theo dõi nghiên cứu 55 Bảng 3.28: Tỷ lệ sống, chết theo phân loại TNM tới thời điểm kết thúc theo dõi nghiên cứu 56 ... nhóm hạch vùng sau: Bảng 1. 6: Vị trí ung thư nhóm hạch bị di Vị trí N1 N2 N3 N4 Ung thư 1/ 3 3, 4, 5, 1, 7,8,9 11 ,12 , 13 ,14 15 ,16 2 ,10 Ung thư 1/ 3 1, 3, 4,5,6 7,8,9 ,10 ,11 , 12 , 13 ,14 15 ,16 12 , 13 ,14 15 ,16 ... đích: Mơ tả đặc điểm di hạch bạch huyết ung thư biểu mô tuyến 1/ 3 dày Đánh giá kết sớm điều trị phẫu thuật ung thư biểu mô dày 1/ 3 từ năm 2 012 đến 6/2 014 3 CHƯƠNG TỔNG QUAN 1. 1 Cơ sở giải phẫu, sinh... cơng trình nghiên cứu sâu phần dày Vì tơi lựa chọn đề tài: Nghiên cứu đặc điểm di hạch đánh giá kết sớm sau phẫu thuật ung thư biểu mô 1/ 3 dày bệnh viện Việt Đức từ năm 2 012 đến 2 014 ” Làm luận