1 ĐẶT VẤN ĐỀ U nhú mũi xoang loại u thường gặp khối u lành tính mũi xoang có nguồn gốc biểu mơ, chiếm tỷ lệ 0,5 - 4% khối u vùng mũi xoang, mô tả lần Ward Billroth năm 1854 [1] Sau u nhú mũi xoang nhiều tác giả mô tả tên gọi khác Năm 2005 Tổ chức y tế giới chia u nhú mũi xoang làm loại mô bệnh học gồm: u nhú thường, u nhú đảo ngược, u nhú tế bào lớn ưa axit [2], [3], [4], [5] Trong u nhú đảo ngược với đặc tính hay tái phát có khả ung thư hóa Với đặc điểm lâm sàng đặc hiệu, nhiên với phương tiện chẩn đốn tiên tiến, đại việc xác định u nhú mũi xoang khơng q khó khăn cho thầy thuốc chuyên khoa Vấn đề nghiên cứu u nhú mũi xoang năm gần chế bệnh sinh mà trội lên hàng loạt chứng mối liên quan HPV u nhú mũi xoang Các thử nghiệm thuốc chống vi rút bắt đầu áp dụng điều trị u nhú mũi xoang [6],[7] Tuy nhiên số ca nghiên cứu kết hạn chế HPV u nhú mũi xoang vấn đề mở, cần thêm nhiều nghiên cứu chứng cụ thể Tính đến phẫu thuật phương pháp chủ yếu để điều trị u nhú mũi xoang Trước phẫu thuật nội soi chưa phát triển phẫu thuật đường ngồi chủ yếu (phẫu thuật mở cạnh mũi, Rouge - Denker, lột găng tầng sọ mặt, phẫu thuật Caldwell- Luc) cắt phần hay toàn phần xương hàm tùy theo mức độ lan rộng khối u Ngày phẫu thuật nội soi với trang thiết bị đại: định vị, dụng cụ phẫu thuật… cho phép kiểm soát tốt tổn thương hốc xoang sâu, dần thay phẫu thuật Phẫu thuật ngồi áp dụng trường hợp UNMX lan rộng, ung thư hóa tái phát nhiều lần Ở Việt nam, có nghiên cứu hình thái lâm sàng, mơ bệnh học đánh giá kết phẫu thuật nội soi phẫu thuật đường ngồi điều trị u nhú mũi xoang Chưa có nghiên cứu đánh giá kết điều trị loại u nhú, loại phẫu thuật Vì tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học, cắt lớp vi tính đánh giá kết phẫu thuật u nhú mũi xoang Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương từ 05/2012 đến 05/2014” với hai mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học cắt lớp vi tính u nhú mũi xoang Đánh giá kết phẫu thuật u nhú mũi xoang Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương từ 05/ 2012 – 05/ 2014 Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU 1.1.1 Thế giới - Năm 1854, Ward Billroth lần mô tả u nhú mũi xoang đặt tên u nhú Schneiderian [1] - Năm 1935, Kramer Som xếp loại u nhú tổn thương u phân biệt với polype thông thường tổn thương giả u [1],[8] - Năm 1938, Ringertz nghiên cứu mô tả u nhú đảo ngược loại u nhú phát triển quay ngược lại mơ đệm khả thối hóa ác tính loại u Sau có nhiều tên gọi khác không thống [8],[9],[10]: u nhú đảo ngược, u nhú Schneiderian, u nhú Ewing, u nhú tế bào chuyển tiếp, u nhú tế bào trụ… - Năm 1990, Phillips [11] tổng kết 112 trường hợp u nhú (1944 – 1987) May o Clinic (Mỹ) đưa đặc điểm quan trọng lâm sàng, bệnh sinh điều trị u nhú đảo ngược: HPV gây ra, thường gặp nam giới, tuổi mắc bệnh trung bình 50, khối u có dạng polyp bên hốc mũi, xuất phát từ vách mũi xoang, điều trị triệt để phẫu thuật mở cạnh mũi, tỷ lệ ác tính kết hợp 7% - 10% - Năm 1996, Miller [12] báo cáo trường hợp u nhú đảo ngược xâm lấn nội sọ, trường hợp khơng tìm thấy tổn thương ác tính mơ bệnh học - Năm 1999, Vural [13] công bố 12 trường hợp u nhú đảo ngược xâm lấn nội sọ: ca xâm lấn nội sọ màng cứng, ca vượt qua màng cứng xâm lấn vào nhu mô não gọi trường hợp u nhú đảo ngược lành tính xâm lấn - Trước năm 1970 phẫu thuật u nhú theo đường bao gồm: mở cạnh mũi, Rouge - Denker, Caldwell – Luc [14] - Năm 1993, Stankiewicz [15] tiến hành phẫu thuật nội soi lấy u nhú đảo ngược, bước đầu cho kết khả quan nhiên tỷ lệ tái phát cao so với phẫu thuật kinh điển - Năm 2000, Krouse [16] qua tổng kết lâm sàng, hiệu phương pháp phẫu thuật 1426 trường hợp u nhú đảo ngược đề xuất phân loại u nhú đảo ngược làm giai đoạn nhằm giúp cho phẫu thuật viên lựa chọn đường phẫu thuật kinh điển hay nội soi 1.1.2 Việt nam Hiện nay, việt nam có số nghiên cứu u nhú mũi xoang đánh giá chung lâm sàng kết phẫu thuật kinh điển hay nội soi, số yếu tố nguy u nhú mũi xoang bao gồm: - Năm 2004, Lương Tuấn Thành [17] nghiên cứu đặc điểm lâm sàng mô bệnh học 30 bệnh nhân u nhú mũi xoang: u nhú mũi xoang phát triển bên hốc mũi, dạng chùm nho dâu, nhiên 30% có hình dạng giống polype mũi thơng thường, mô bệnh học u nhú đảo ngược chiếm 80%, u nhú thường chiếm 20% Có 29,2% u nhú đảo ngược có nguy ác tính, chưa gặp tổn thương ung thư - Năm 2012, Nguyễn Quang Trung [18] nghiên cứu 70 bệnh nhân u nhú mũi xoang thấy đa số tổn thương bên hốc mũi (98,6%), hình thái chùm nho dâu chiếm ưu (88,6%), vị trí xuất phát u thường gặp vách mũi xoang (51%) Vị trí tổn thương hay gặp xoang hàm xoang sàng trước Phẫu thuật nội soi áp dụng giai đoạn Krouse: 1, Tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật 15,6% sau thời gian theo dõi - 33 tháng 1.2 MỘT SỐ ĐIỂM CƠ BẢN VỀ GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG VÀ GIẢI PHẪU NỘI SOI MŨI XOANG 1.2.1 Giải phẫu hốc mũi Hốc mũi gồm có thành [19]: thành hay trần hốc mũi, thành hay sàn hốc mũi, thành ngồi (còn gọi vách mũi xoang), thành hay vách ngăn với lỗ lỗ mũi trước lỗ mũi sau: 1.2.1.1 Thành - Là rãnh hẹp, cong xuống chia làm đoạn từ trước sau: đoạn trán mũi tạo xương mũi gai mũi xương trán, đoạn sàng tạo mảnh thủng xương sàng đoạn bướm tạo phần trước thân xương bướm Trong liên quan trực tiếp hốc mũi hệ thống xoang đoạn Đoạn gồm mảnh thủng xương sàng phía phần ngang xương trán phía ngồi tạo thành trần xoang sàng, phần trần xoang sàng ngồi dày khoảng 10 lần [20], ranh giới hai phần chân bám vào thành hốc mũi rễ đứng xương theo chiều dọc trước – sau Khi phẫu thuật nội soi mở xoang sàng nên thao tác phía ngồi rễ tránh biến chứng rò dịch não tủy vỡ mảnh sàng, rễ mốc giải phẫu quan trọng Hình 1.1 Thành hốc mũi trần xoang sàng [21] Xương trán; Mảnh thủng xương sàng; Mào sàng; Vách ngăn; Xoang sàng; Cuốn trên; Cuốn 1.2.1.2 Thành ngồi: Vách mũi xoang Có xương ngách mũi tạo mũi vách mũi xoang Xương từ lên bao gồm: xương dưới, xương xương Tương ướng có ngách dưới, ngách ngách - Ngách mũi dưới: phía trước - có lỗ thơng ống lệ tỵ Phía sau nơi tiếp nối mỏm hàm xương xương - Ngách mũi giữa: nơi dẫn lưu vào hốc mũi hệ thống xoang trước gồm: xoang hàm, xoang trán, xoang sàng trước Có ba cấu trúc giải phẫu quan trọng:  Mỏm móc: nằm thành ngồi hốc mũi, che khuất lỗ thơng xoang hàm phía sau  Bóng sàng: nằm phía sau cách mỏm móc rãnh bán nguyệt  Khe bán nguyệt: khe lõm nằm mỏm móc bóng sàng, phần thu nhỏ lại thành hình phễu gọi phễu sàng - Ngách mũi trên: khe thường có lỗ, lỗ đổ xoang sàng sau nằm phần trước, lỗ đổ xoang bướm nằm phần sau Hình 1.2 Thiết đồ đứng dọc qua vách mũi xoang [22] Khe bán nguyệt Ngách bướm sàng Hạnh nhâm hầu Nếp vòi hầu Ngách trán Tiền đình mũi Lỗ ống lệ tỵ Ống lệ tỵ - Phức hợp lỗ ngách: vị trí thường gặp chân bám u nhú mũi xoang bao gồm mỏm móc, bóng sàng, giữa, phễu sàng, khe bán nguyệt, khe Hình 1.3 Phức hợp lỗ ngách [23] 1.2.2 Giải phẫu xoang cạnh mũi - Bao gồm xoang hàm, hệ thống xoang sàng, xoang trán xoang bướm, hay gặp u nhú xoang hàm xoang sàng, phần có liên quan mật thiết với phức hợp lỗ ngách [24] Hình 1.4 Hệ thống xoang cạnh mũi [25] Xoang trán Xoang sàng Xoang bướm Xoang hàm 1.2.2.1 Xoang hàm Có hai xoang hai bên nằm xương hàm trên, xoang hàm có hình tháp, mặt, đỉnh đáy: - Mặt trên: tương ứng với sàn ổ mắt - Mặt trước: tương ứng với hố nanh - Mặt sau: liên quan đến hố chân bướm hàm - Đáy xoang hàm: tương ứng với vách mũi xoang Lỗ thông xoang hàm đổ vào khe - Đỉnh xoang hàm phía ngồi nằm xương gò má 1.2.2.2 Xoang sàng - Hệ thống xoang sàng có dạng hình hộp chữ nhật dẹt nằm nghiêng kích thước khoảng x cm chiều trước sau 0,5 - cm chiều ngang, bao gồm nhiều tế bào sàng - Liên quan khối sàng sau:  Thành ngoài: liên quan với ổ mắt qua xương lệ xương giấy  Thành trong: liên quan với xương trên, xương khe khứu  Thành trên: phía trước đoạn sàng xương trán, phía sau đoạn sàng lệ Phía phần xoang hàm  Thành trước gốc mũi ngành lên xương hàm  Thành sau mặt trước thân xương bướm - Phân loại theo Ballenger [26]: Hệ thống sàng chia thành hai nhóm sàng trước sàng sau chân bám hay mảnh  Hệ thống sàng trước: nằm phía trước mảnh nền, dẫn lưu vào khe Các tế bào gồm: tế bào đê mũi, tế bào bóng bóng  Nhóm xoang sàng sau: nằm sau mảnh nền, dẫn lưu vào khe Thường có ba tế bào sàng sau: tế bào nằm phía trước sát sau mảnh nền, tế bào trung tâm nằm phía sau ngồi sát mảnh Sau tế bào Onodi hay tế bào trước bướm 1.2.2.3 Xoang trán Có hai xoang hai bên, thực chất tế bào sàng phát triển vào xoang trán nằm hai xương trán Xoang trán bình thường có hình tháp mặt, đáy đỉnh: - Thành trước: dày - mm, tương ứng vùng lông mày - Thành sau: qua thành liên quan với màng não cứng - Thành trong: hay vách ngăn hai xoang trán, thường mỏng lệch bên - Đáy xoang: gồm phần hay đoạn ổ mắt phần hay đoạn sàng Đoạn ổ mắt lồi vào lòng xoang thường bị chia nhiều ngăn nhỏ vách ngăn xuất phát từ đáy xoang Đoạn sàng nằm thấp thu hẹp dần hình thành phễu trán đổ vào lỗ thông xoang trán 1.2.2.4 Xoang bướm - Có hai xoang bướm phải trái kích thước thường không cân xứng, nằm thân xương bướm ngăn cách vách ngăn Lỗ thông xoang bướm đổ ngách sàng bướm nằm đuôi vách ngăn - Xoang bướm có liên quan với cấu trúc quan trọng đặc biệt sọ:  Thành trước: liên quan với tế bào trước bướm (tế bào Onodi)  Thành bên: liên quan với động mạch cảnh nằm xoang tĩnh mạch hang, dây thần kinh II, III, IV, V1, V2, VI  Thành dưới: vòm, loa vòi hai bên  Thành trên: liên quan đến tuyến yên 10 Hình 1.5 Liên quan xoang bướm, thần kinh thị động mạch cảnh [25] Thần kinh thị giác Lỗ thông tự nhiên Động mạch cảnh 1.2.3 Hệ thống mạch máu mũi xoang 1.2.3.1 Hệ động mạch cảnh ngồi Hình 1.6 Hệ thống mạch máu mũi xoang [27] Động mạch cảnh ngoài; Động mạch cảnh trong; Động mạch hàm trong; Động mạch xuống; Động mạch bướm cái; Động mạch mắt; Động mạch sàng sau; Động mạch sàng trước; Động mạch lớn; 10 Động mạch mũi sau 32 Moon, I.J., et al., Cigarette smoking increases risk of recurrence for sinonasal inverted papilloma American journal of rhinology & allergy, 2010 24(5): p 325-329 33 Ngơ Ngọc Liễn U lành tính hốc mũi., Giản yếu bệnh học Tai Mũi Họng1998: NXB Y học tr 34 -35 34 Võ Tấn Tai Mũi Họng thực hành Vol 1979: NXB y học Tr 144 35 Bhandary, S., et al., Sinonasal inverted papilloma in eastern part of Nepal Kathmandu University Medical Journal, 2006 4: p 431 -435 36 Segal, K., et al., Inverting papilloma of the nose and paranasal sinuses The Laryngoscope, 1986 96(4): p 394-398 37 Guillemaud, J.P and I.J Witterick, Inverted papilloma of the sphenoid sinus: clinical presentation, management, and systematic review of the literature The Laryngoscope, 2009 119(12): p 2466-2471 38 Bajaj, M.S and N Pushker, Inverted papilloma invading the orbit Orbit, 2002 21(2): p 155-159 39 Fakhri, S., et al., Challenges in the management of sphenoid inverted papilloma American Journal of Rhinology, 2005 19(2): p 207-213 40 Cardesa, A and P.J Slootweg, Pathology of the Head and Neck2006: Springer 41 Stephen, J.K., et al., Epigenetic events underlie the pathogenesis of sinonasal papillomas Modern pathology, 2007 20(10): p 1019-1027 42 Roh, H.-J., et al., Inflammation and the pathogenesis of inverted papilloma American Journal of Rhinology, 2004 18(2): p 65-74 43 Cheng, T., et al., Oncocytic schneiderian papilloma found in a recurrent chronic paranasal sinusitis Chang Gung medical journal, 2006 29(3): p 336 44 Bertrand, B., et al., Papillomes inversés: diagnostic et voies d'abord chirurgical Les Cahiers d'oto-rhino-laryngologie, de chirurgie cervicofaciale et d'audiophonologie, 1999 34(1): p 31-37 45 Howard, D.J and V.J Lund, The midfacial degloving approach to sinonasal disease The Journal of Laryngology & Otology, 1992 106(12): p 1059-1062 46 Védrine, P.-O., et al., Chirurgie des tumeurs sinusiennes EMCChirurgie, 2005 2(6): p 694-708 47 Han, J.K., et al., An evolution in the management of sinonasal inverting papilloma The Laryngoscope, 2001 111(8): p 1395-1400 48 Nghiêm Thị Thu Hà Bước đầu đánh giá kết điều trị u nhú mũi xoang phẫu thuật nội soi bệnh viện tai mũi họng trung ương Luận văn chuyên khoa II,Đại học Y Hà nội, 2009 49 Lawson, W., M.R Kaufman, and H.F Biller, Treatment outcomes in the management of inverted papilloma: an analysis of 160 cases Laryngoscope, 2003 113(9): p 1548-56 50 Wang, T., et al., Endoscopic management of sinonasal inverted papilloma: choice of surgical approaches and efficacy Biological and Biomedical Reports, 2011 51 Juan R Gras-Cabrerizo, M.D., Joan R Montserrat-Gili, M.D., Humbert Massegur-Solench, M.D., and M.D Xavier Leo´ n-Vintro´ , Julia De Juan, M.D., and Josep M Fabra-Llopis, M.D, Management of sinonasal inverted papillomas and comparison of classification staging systems American Journal of Rhinology & Allergy, 2010 24(1): p 66 - 69 52 Jameson, M.J and S.E Kountakis, Endoscopic management of extensive inverted papilloma American Journal of Rhinology, 2005 19(5): p 446-451 53 Minovi, A., et al., Inverted papilloma: feasibility of endonasal surgery and long-term results of 87 cases Rhinology, 2006 44(3): p 205-210 54 Chaudhry, I.A., et al., Inverted papilloma invading the orbit through the nasolacrimal duct: a case report Orbit, 2005 24(2): p 135-139 55 Lawson, W and Z.M Patel, The evolution of management for inverted papilloma: an analysis of 200 cases Otolaryngology Head and Neck Surgery, 2009 140(3): p 330-335 56 Lee, D., et al., Focal hyperostosis on CT of sinonasal inverted papilloma as a predictor of tumor origin American journal of neuroradiology, 2007 28(4): p 618-621 57 Chiu, A.G., et al., Radiographic and histologic analysis of the bone underlying inverted papillomas The Laryngoscope, 2006 116(9): p 1617-1620 58 Bhalla, R and E Wright, Predicting the site of attachment of sinonasal inverted papilloma Rhinology, 2009 47(4): p 345-348 59 Al Badaai, Y., et al Radiological localization of Schneiderian papilloma in International forum of allergy & rhinology 2011 Wiley Online Library 60 Yousuf, K and E.D Wright, Site of attachment of inverted papilloma predicted by CT findings of osteitis American Journal of Rhinology, 2007 21(1): p 32-36 61 Sham, C., et al., The roles and limitations of computed tomography in the preoperative assessment of sinonasal inverted papillomas American Journal of Rhinology, 2008 22(2): p 144-150 62 Maroldi, R., et al., Magnetic resonance imaging findings of inverted papilloma: differential diagnosis with malignant sinonasal tumors American Journal of Rhinology, 2004 18(5): p 305-310 63 Jeon, T., et al., Sinonasal inverted papilloma: value of convoluted cerebriform pattern on MR imaging American journal of neuroradiology, 2008 29(8): p 1556-1560 64 Cannady, S.B., et al., New staging system for sinonasal inverted papilloma in the endoscopic era The Laryngoscope, 2007 117(7): p 1283-1287 65 Yoon, J.-H., C.-H Kim, and E.C Choi, Treatment outcomes of primary and recurrent inverted papilloma: an analysis of 96 cases The Journal of Laryngology & Otology, 2002 116(09): p 699-702 66 Barnes, L., Schneiderian papillomas and nonsalivary glandular neoplasms of the head and neck Modern pathology, 2002 15(3): p 279-297 67 Ward, B.E., R.E Fechner, and S.E Mills, Carcinoma arising in oncocytic Schneiderian papilloma The American journal of surgical pathology, 1990 14(4): p 364-369 68 Von Buchwald , C and P.J Bradley Risks of malignancy in inverted papilloma of the nose and paranasal sinuses Current opinion in otolaryngology & head and neck surgery, 2007 15(2): p 95-98 69 Maithani, T., et al., Bilateral fungiform papilloma with synchronous verrucous carcinoma of the nasal septum: a rare presentation and a literature review The Journal of Laryngology & Otology, 2012 126(04): p 424-427 70 Oikawa, K., et al (2007), Clinical and pathological analysis of recurrent inverted papilloma Annals of otology rhinology and laryngology, 116(4): p 297 71 Anari, S and S Carrie, Sinonasal inverted papilloma: narrative review The Journal of Laryngology & Otology, 2010 124(07): p 705-715 72 Kamel, R., A Khaled, and T Kandil, Inverted papilloma: new classification and guidelines for endoscopic surgery American Journal of Rhinology, 2005 19(4): p 358-364 73 Sham, C., et al., Treatment results of sinonasal inverted papilloma: an 18-year study American journal of rhinology & allergy, 2009 23(2): p 203-211 74 Waitz, G and M.E Wigand, Results of endoscopic sinus surgery for the treatment of inverted papillomas The Laryngoscope, 1992 102(8): p 917-922 75 Wormald, P.J., et al., Endoscopic removal of sinonasal inverted papilloma including endoscopic medial maxillectomy The Laryngoscope, 2003 113(5): p 867-873 76 Chevalier, G.M.E.A.J.A.D.D., Surgical management of sinonasal inverted papillomas through endoscopic approach Eur Arch Otorhinolaryngol 2007 264: p 1419 -1424 77 Woodworth, B.A., et al., Clinical outcomes of endoscopic and endoscopic-assisted resection of inverted papillomas: a 15-year experience American Journal of Rhinology, 2007 21(5): p 591-600 78 Yoon, B.-N., et al., Frontal sinus inverted papilloma: surgical strategy based on the site of attachment American journal of rhinology & allergy, 2009 23(3): p 337-341 79 Holzmann, D., et al., Management of benign inverted sinonasal papilloma avoiding external approaches The Journal of Laryngology & Otology, 2007 121(06): p 548-554 80 Lawson, W., et al., Inverted papilloma: a report of 112 cases The Laryngoscope, 1995 105(3): p 282-288 81 Landsberg, R., et al., Attachment-oriented endoscopic surgical strategy for sinonasal inverted papilloma American Journal of Rhinology, 2008 22(6): p 629-634 82 Lesperance, M.M and R.M Esclamado, Squamous cell carcinoma arising in inverted papilloma Laryngoscope, 1995 105(2): p 178-83 83 Guilherme de Toledo Leme Constantino , T.T.A., Fabrízio R Romano ,Richard L Voegels, Ossamu Butugan, The role of endoscopic surgery in the treatment of nasal inverted papilloma Rev Bras Otorrinolaringol, 2007 73(1): p 65-68 84 Mirza, S., et al., Sinonasal inverted papillomas: recurrence, and synchronous and metachronous malignancy Laryngology & Otology, 2007 121(09): p 857-864 The Journal of LỜI CẢM ƠN Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học, Bộ môn Tai Mũi Họng Trường Đại học Y Hà Nội, Ban giám đốc Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương, tập thể anh chị Trung tâm Ung bướu Phẫu thuât Đầu cổ, Khoa Mũi xoang, Phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi để học tập thực luận văn Tôi xin trân trọng cảm ơn Lãnh đạo Trung tâm Ung bướu Phẫu thuật Đầu cổ Bệnh viện Tai Mũi Họng trung ương giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho tơi suốt q trình cơng tác học tập vừa qua Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Tống Xuân Thắng người thầy trực tiếp hướng dẫn khoa học, tận tâm truyền đạt kiến thức quý báu, lòng nhiệt huyết cơng việc cho tơi suốt q trình học tập thực luận văn Tôi xin chân thành cảm ơn TS Nguyễn Quang Trung người thầy dìu dắt, giúp đỡ tơi suốt q trình ba năm học vừa qua cho tơi góp ý q báu để hồn thành luận văn Tơi xin trân trọng cảm ơn thầy cô Hội đồng đóng góp ý kiến khoa học quý báu để tơi hồn thiện luận văn Tơi xin chân thành cảm ơn toàn thể anh chị em, bạn bè, đồng nghiệp quan tâm, động viên giúp đỡ tơi suốt q trình học tập Cuối cùng, tơi xin dành tất tình cảm yêu quý biết ơn vơ hạn tới cha mẹ, gia đình, người ln bên tơi, hết lòng hy sinh tơi đường khoa học Hà Nội, ngày tháng năm 2014 Hồng Văn Nhạ LỜI CAM ĐOAN Tơi Hồng Văn Nhạ, bác sĩ nội trú khóa 36 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Tai Mũi Họng, xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn PGS.TS Tống Xn Thắng Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày tháng năm 2014 Hoàng Văn Nhạ DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BN Bệnh nhân CLVT Cắt lớp vi tính DNT Dịch não tủy HPV MBH MRI Human Papilloma Virus Vi rút gây u nhú người Mô bệnh học Magnetic resonance imaging Cộng hưởng từ PHLN Phức hợp lỗ ngách PT Phẫu thuật SBA Số bệnh án TCYTTG Tổ chức y tế giới UNĐN U nhú đảo ngược UNMX U nhú mũi xoang MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU 1.1.1 Thế giới 1.1.2 Việt nam 1.2 MỘT SỐ ĐIỂM CƠ BẢN VỀ GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG VÀ GIẢI PHẪU NỘI SOI MŨI XOANG 1.2.1 Giải phẫu hốc mũi 1.2.2 Giải phẫu xoang cạnh mũi 1.2.3 Hệ thống mạch máu mũi xoang 10 1.3 ĐẶC ĐIỂM CẤU TẠO NIÊM MẠC MŨI XOANG 12 1.3.1 Niêm mạc khứu giác 12 1.3.2 Niêm mạc hô hấp 12 1.3.3 Lớp chất nhầy 13 1.4 SINH LÝ NIÊM MẠC MŨI XOANG 13 1.4.1 Hoạt động thải lông nhầy [28] 13 1.4.2 Hoạt động dẫn lưu 13 1.5 BỆNH HỌC U NHÚ MŨI XOANG 13 1.5.1 Dịch tễ học lâm sàng [24], [29], [30] 13 1.5.2 Bệnh sinh u nhú mũi xoang [31], [32] 14 1.5.3 Đặc điểm lâm sàng 14 1.5.4 Đặc điểm CLVT [18] 15 1.5.5 Đặc điểm mô bệnh học 17 1.5.6 Chẩn đoán u nhú mũi xoang 18 1.6 ĐIỀU TRỊ U NHÚ MŨI XOANG 20 1.6.1 Các phương pháp điều trị u nhú mũi xoang 20 1.6.2 Phẫu thuật đường 20 1.6.3 Phẫu thuật nội soi u nhú mũi xoang [18],[47] 22 Chương 23 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 23 2.1.1 Tiêu chuẩn lựu chọn bệnh nhân 23 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 24 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 24 2.2.2 Phương pháp chọn mẫu 24 2.2.3 Các thông số nghiên cứu 24 2.2.4 Các bước tiến hành nghiên cứu 27 2.2.5 Phương tiện nghiên cứu 29 2.2.6 Xử lý số liệu 29 2.2.7 Đạo đức nghiên cứu 29 Chương 30 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 30 3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẮT LỚP VI TÍNH VÀ MƠ BỆNH HỌC30 3.1.1 Đặc điểm lâm sàng 30 3.1.2 Đặc điểm CLVT u nhú mũi xoang 34 3.1.3 Mô bệnh học u nhú mũi xoang 38 3.2 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ UNMX 40 3.2.1 Điều trị phẫu thuật UNMX 40 3.2.2 Kết phẫu thuật thời điểm khám 42 Chương 47 BÀN LUẬN 47 4.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẮT LỚP VI TÍNH VÀ MƠ BỆNH HỌC47 4.1.1 Đặc điểm lâm sàng 47 4.1.2 Đặc điểm CLVT u nhú mũi xoang 55 4.1.3 Đặc điểm mô bệnh học 60 4.1.4 Đối chiếu đặc điểm mô bệnh học, lâm sàng cắt lớp vi tính 63 4.2 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ UNMX 63 4.2.1 Điều trị phẫu thuật u nhú mũi xoang 63 4.2.2 Đánh giá kết phẫu thuật điều trị UNMX 69 KẾT LUẬN 78 KIẾN NGHỊ 80 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Phân bố theo tuổi 30 Bảng 3.2 Phân bố theo giới 30 Bảng 3.3 Thời gian diễn biến bệnh vào viện 31 Bảng 3.4 Lý khám bệnh 31 Bảng 3.5 Tiền sử 32 Bảng 3.6 Triệu chứng 32 Bảng 3.7 Hình thái u qua thăm khám nội soi 33 Bảng 3.8 Xác định vị trí xuất phát u qua nội soi 33 Bảng 3.9 Vị trí xuất phát UNMX xác định phẫu thuật 34 Bảng 3.10 Các đặc điểm tổn thương CLVT 34 Bảng 3.11 Vị trí xoang chụp CLVT đối chiếu giai đoạn Krouse 35 Bảng 3.12 Đối chiếu tổn thương xoang CLVT PT 36 Bảng 3.13 Giai đoạn CLVT 37 Bảng 3.14 Đối chiếu giai đoạn CLVT PT 38 Bảng 3.15 Phân loại mô bệnh học 38 Bảng 3.16 Các tổn thương biểu mô 39 Bảng 3.17 Đối chiếu thể MBH - Lâm sàng - CLVT 39 Bảng 3.18 Các đường phẫu thuật lấy bỏ u 40 Bảng 3.19 Đối chiếu đường phẫu thuật giai đoạn CLV 40 Bảng 3.20 Đối chiếu thể mô bệnh học đường phẫu thuật 41 Bảng 3.21 Biến chứng sau phẫu thuật 41 Bảng 3.22 Tỷ lệ tái phát 42 Bảng 3.23 Số lần tái phát sau phẫu thuật 42 Bảng 3.24 Hoàn cảnh phát tái phát u 42 Bảng 3.25 Đối chiếu giải phẫu bệnh ban đầu tái phát u 43 Bảng 3.26 Vị trí tái phát u 43 Bảng 3.27 Đối chiếu vị trí xuất phát phẫu thuật vị trí tái phát u 44 Bảng 3.28 Đối chiếu tỷ lệ tái phát giai đoạn u 45 Bảng 3.29 Đối chiếu tỷ lệ tái phát đường phẫu thuật 45 Bảng 3.30 Tỷ lệ tái phát mô bệnh học 46 Bảng 3.31 Đối chiếu vị trí tái phát u đường phẫu thuật lại lấy bỏ u 46 Bảng 4.1 Tái phát giai đoạn u 75 Bảng 4.2 Tỷ lệ tái phát đường phẫu thuật giai đoạn T3 76 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Đối chiếu tổn thương xoang CLVT phẫu thuật 37 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Thành hốc mũi trần xoang sàng Hình 1.2 Thiết đồ đứng dọc qua vách mũi xoang Hình 1.3 Phức hợp lỗ ngách Hình 1.4 Hệ thống xoang cạnh mũi Hình 1.5 Liên quan xoang bướm, thần kinh thị động mạch cảnh 10 Hình 1.6 Hệ thống mạch máu mũi xoang 10 Hình 1.7 CLVT coronal 15 Hình.1.8 U nhú xoang bướm xâm lấn nội sọ 17 Hình 1.9 Hình ảnh vi thể u nhú thường 17 Hình 1.10 Hình ảnh vi thể u nhú đảo ngược 18 Hình 1.11 MBH u nhú tế bào lớn ưa axit 18 Hình 1.12 Đường mở cạnh mũi 22 Hình 3.1 Hình thái u qua nội soi 33 Hình 3.2 Ổ tăng sinh xương 35 Hình 3.3 Giãn rộng lỗ thông xoang hàm 35 Hình 3.4 U xoang bướm xâm lấn nội sọ 36 Hình 3.5 Tái phát thành ngồi xoang hàm 44 ... loại ph u thuật Vì tiến hành nghiên c u đề tài: Nghiên c u đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học, cắt lớp vi tính đánh giá kết ph u thuật u nhú mũi xoang Bệnh vi n Tai Mũi Họng Trung Ương từ 05/2012 đến. .. ti u sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học cắt lớp vi tính u nhú mũi xoang Đánh giá kết ph u thuật u nhú mũi xoang Bệnh vi n Tai Mũi Họng Trung Ương từ 05/ 2012 – 05/ 2014 3 Chương TỔNG QUAN...2 Ở Vi t nam, có nghiên c u hình thái lâm sàng, mơ bệnh học đánh giá kết ph u thuật nội soi ph u thuật đường ngồi đi u trị u nhú mũi xoang Chưa có nghiên c u đánh giá kết đi u trị loại u nhú,