BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI NGUYỄN THỊ TUYẾT KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH THỐI HĨA KHỚP TẠI KHOA NỘI THẬN KHỚP BỆNH VIỆNTRUNG ƢƠNG QUÂN ĐỘI 108 LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I HÀ NỘI 2017 BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI NGUYỄN THỊ TUYẾT KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH THỐI HĨA KHỚP TẠI KHOA NỘI THẬN KHỚP BỆNH VIỆN TRUNG ƢƠNG QUÂN ĐỘI 108 LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I CHUYÊN NGÀNH DƢỢC LÝ – DƢỢC LÂM SÀNG MÃ SỐ: CK 60720405 Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: GS.TS Hoàng Thị Kim Huyền HÀ NỘI 2017 LỜI CẢM ƠN Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới GS.TS Hoàng Thị Kim Huyền ngƣời thầy trực tiếp hƣớng dẫn, bảo động viên suốt q trình thực hồn thành luận văn Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc, phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Trung ƣơng quân đội 108 nơi trực tiếp thực đề tài giúp đỡ tạo điều kiện cho nghiên cứu hồn thành luận văn Tơi xin chân thành cảm ơn giúp đỡ, hỗ trợ nhiệt tình thầy giáo mơn Dƣợc lâm sàng – Trƣờng Đại học Dƣợc Hà Nội – ngƣời thầy chia sẻ giải đáp vƣớng mắc tơi q trình làm luận văn Tôi xin đƣợc gửi lời cảm ơn tới thầy cô giáo Trƣờng Đại học Dƣợc Hà Nội - ngƣời thầy dìu dắt tơi suốt thời gian học tập trƣờng Cuối cùng, xin bày tỏ lòng u thƣơng, biết ơn tới gia đình, bạn bè động viên, giúp đỡ trình học tập hồn thành luận văn Tơi xin chân thành cảm ơn! Hà Nội, ngày 15 tháng năm 2017 Học viên Nguyễn Thị Tuyết MỤC LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH VẼ ĐẶT VẤN ĐỀ Chƣơng TỔNG QUAN 1.1 TỔNG QUAN VỀ BỆNH THỐI HĨA KHỚP 1.1.1 Khái niệm 1.1.2 Dịch tễ học 1.1.3 Nguyên nhân sinh bệnh học 1.1.4 Giải phẫu bệnh 1.1.5 Triệu chứng lâm sàng bệnh thối hóa khớp 1.1.6 Triệu chứng cận lâm sàng bệnh thối hóa khớp 1.1.7 Phân loại chẩn đốn bệnh thối hóa khớp 11 1.2 TỔNG QUAN VỀ ĐIỀU TRỊ BỆNH THỐI HĨA KHỚP 15 1.2.1 Các biện pháp điều trị chung bệnh thối hóa khớp 15 1.2.2 Các biện pháp điều trị cụ thể bệnh thối hóa khớp 17 1.3 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU BỆNH THỐI HĨA KHỚP TRÊN THẾ GIỚI VÀ TẠI VIỆT NAM 23 1.3.1 Tình hình nghiên cứu giới 23 1.3.2 Tình hình nghiên cứu Việt Nam 25 Chƣơng ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26 2.1 ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 26 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 26 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 26 2.2 PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 26 2.2.2 Phƣơng pháp chọn mẫu 26 2.2.3 Nội dung nghiên cứu 27 2.2.4 Một số tài liệu làm để phân tích kết mẫu nghiên cứu 29 2.2.5 Xử lý số liệu 30 Chƣơng KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 31 3.1 KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ BỆNH THỐI HĨA KHỚP TRONG MẪU NGHIÊN CỨU 31 3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân mẫu nghiên cứu 31 3.1.2 Đặc điểm thuốc điều trị bệnh thối hóa khớp đƣợc sử dụng mẫu nghiên cứu 34 3.2 PHÂN TÍCH TÍNH HỢP LÝ TRONG VIỆC SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ THOÁI HĨA KHỚP THEO HƢỚNG DẪN CHẨN ĐỐN VÀ ĐIỀU TRỊ CÁC BỆNH CƠ XƢƠNG KHỚP CỦA BỘ Y TẾ NĂM 2014 41 3.2.1 Phân tích tính hợp lý việc sử dụng nhóm thuốc giảm đau 41 3.2.2 Phân tích tính hợp lý việc sử dụng nhóm thuốc chống viêm khơng steroid 43 3.2.3 Phân tích tính hợp lý việc sử dụng nhóm thuốc chống viêm glucocorticoid 45 3.2.4 Phân tích tính hợp lý việc sử dụng nhóm thuốc điều trị triệu chứng tác dụng chậm 47 Chƣơng BÀN LUẬN 49 4.1 ĐẶC ĐIỂM SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ BỆNH THỐI HĨA KHỚP TRONG MẪU NGHIÊN CỨU 49 4.1.1 Đặc điểm bệnh nhân mẫu nghiên cứu 49 4.1.2 Đặc điểm sử dụng thuốc điều trị bệnh thối hóa khớp mẫu nghiên cứu 50 4.2 PHÂN TÍCH TÍNH HỢP LÝ TRONG VIỆC SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ THỐI HĨA KHỚP THEO HƢỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CÁC BỆNH CƠ XƢƠNG KHỚP CỦA BỘ Y TẾ NĂM 2014 52 4.2.1 Phân tích tính hợp lý việc sử dụng nhóm thuốc giảm đau 53 4.2.2 Phân tích tính hợp lý việc sử dụng nhóm thuốc chống viêm khơng steroid 53 4.2.3 Phân tích tính hợp lý việc sử dụng nhóm thuốc chống viêm glucocorticoid 54 4.2.4 Phân tích tính hợp lý việc sử dụng nhóm thuốc điều trị triệu chứng tác dụng chậm 56 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 59 KẾT LUẬN 59 Kết khảo sát đặc điểm sử dụng thuốc điều trị bệnh thối hóa khớp mẫu nghiên cứu 59 Kết phân tích tính hợp lý việc sử dụng thuốc điều trị bệnh thối hóa khớp theo Hƣớng dẫn Bộ y tế 60 KIẾN NGHỊ 60 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ACR Hội thấp khớp học Hoa Kỳ (American College of Rheumatology) CT Chụp cắt lớp vi tính (Computed Tomography) HA Hyaluronic acid MHD Màng hoạt dịch MRI Cộng hƣởng từ (Magnetic resonance imaging) NSAID Thuốc chống viêm không steroid NSK Nội soi khớp PRP Huyết tƣơng giàu tiểu cầu tự thân SYSADOA Thuốc điều trị triệu chứng tác dụng chậm WHO Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization) DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Bảng tiêu chuẩn chẩn đốn thối hóa khớp gối Hội thấp khớp học Hoa Kỳ 13 Bảng 2.1 Liều dùng nhịp đƣa thuốc thuốc điều trị thoái hóa khớp theo tài liệu chuẩn 29 Bảng 3.1 Đặc điểm tuổi giới tính bệnh nhân 31 Bảng 3.2.Số lƣợng bệnh mắc kèm bệnh nhân 33 Bảng 3.3 Số lƣợng bệnh nhân sử dụng thuốc giảm đau 34 Bảng 3.4 Số lƣợng bệnh nhân sử dụng thuốc chống viêm không steroid 35 Bảng 3.5 Tỷ lệ thuốc chống viêm không steroid đƣợc sử dụng 36 Bảng 3.6 Số lƣợng bệnh nhân sử dụng thuốc chống viêm glucocorticoid 38 Bảng 3.7.Tỷ lệ thuốc chống viêm glucocorticoid đƣợc sử dụng 38 Bảng 3.8 Số lƣợng bệnh nhân sử dụng thuốc điều trị 39 Bảng 3.9 Tỷ lệ thuốc điều trị triệu chứng tác dụng chậm đƣợc sử dụng 40 Bảng 3.10 Tính hợp lý liều dùng nhịp đƣa thuốc 42 Bảng 3.11 Tính hợp lý lựa chọn thuốc chống viêm không steroid 43 Bảng 3.12 Tính hợp lý liều dùng thuốc chống viêm không steroid 44 Bảng 3.13 Tính hợp lý nhịp đưa thuốc chống viêm khơng steroid 45 Bảng 3.14 Tính hợp lý liều dùng nhịp đƣa thuốc 46 Bảng 3.15 Tính hợp lý lựa chọn thuốc điều trị 47 Bảng 3.16 Tính hợp lý liều dùng nhịp đƣa thuốc 48 DANH MỤC HÌNH VẼ Hình 3.1.Phân loại bệnh thối hóa khớp mẫu nghiên cứu 32 Hình 3.2 Bệnh mắc kèm thƣờng gặp nghiên cứu 33 Hình 3.3 Tỷ lệ thuốc chống viêm không steroid đƣợc sử dụng 37 Hình 3.4 Tỷ lệ thuốc điều trị triệu chứng tác dụng chậm đƣợc sử dụng 40 ĐẶT VẤN ĐỀ Thối hóa khớp hậu trình học sinh học làm cân tổng hợp hủy hoại sụn xƣơng dƣới sụn Bệnh thƣờng gặp ngƣời cao tuổi nguyên nhân gây giảm khả vận động, ảnh hƣởng đến chất lƣợng sống ngƣời bệnh Trong năm gần đây, tuổi thọ ngƣời ngày tăng nên bệnh xƣơng khớp tuổi nhƣ lỗng xƣơng, thối hóa khớp… có chiều hƣớng gia tăng đáng kể, kèm theo tốn chi phí điều trị gia đình xã hội Do vậy, thối hóa khớp mối quan tâm vấn đề chăm sóc sức khỏe cộng đồng Thối hóa khớp bệnh khớp thƣờng gặp quốc gia giới Có khoảng 18% nữ 9,5% nam giới tồn cầu mắc bệnh thối hóa khớp nói chung, thối hóa khớp gối chiếm 15% dân số [15] Theo điều tra, Mỹ hàng năm có 21 triệu ngƣời mắc bệnh thối hóa khớp, với triệu ngƣời phải nằm viện, khoảng 100.000 bệnh nhân lại đƣợc thối hóa khớp gối nặng Thối hóa khớp gối nguyên nhân gây tàn tật cho ngƣời có tuổi, đứng thứ sau bệnh tim mạch [18] Ở Việt Nam, thối hóa khớp đứng hàng thứ (4,66%) bệnh có tổn thƣơng khớp, thối hóa khớp gối chiếm 56,5% tổng số bệnh khớp thoái hóa cần điều trị nội trú [9] Ở bệnh viện Bạch Mai 10 năm khoa Cơ xƣơng khớp cho thấy, bệnh thối hóa chiếm 10,41%, 2/3 thối hóa cột sống, 1/3 thối hóa khớp Việc điều trị bệnh gánh nặng, tốn cho cá nhân ngƣời bệnh nói riêng tồn xã hội nói chung với chi phí điều trị cao, hiệu chƣa đạt đƣợc nhƣ mong muốn có nhiều tai biến nặng nề Các phƣơng pháp điều trị bao gồm giáo dục bệnh nhân cách phòng ngừa bệnh, chống tƣ xấu, giảm yếu tố nguy gây nặng bệnh kết hợp điều trị 4.2.1 Phân tích tính hợp lý việc sử dụng nhóm thuốc giảm đau Trong mẫu nghiên cứu chúng tôi, paracetamol thuốc giảm đau đƣợc sử dụng bệnh nhân Với nhiều ƣu điểm bật paracetamol lựa chọn xác phù hợp với khuyến cáo Bộ Y tế Tuy nhiên, paracetamol có số tác dụng phụ cần phải ý định bệnh nhân suy giảm chức gan, thận Đó là, dùng liều 10g/ngày làm tổn thƣơng gan, cần theo dõi chức gan, thận thời gian dùng thuốc khuyên bệnh nhân tránh hạn chế uống rƣợu gây tăng độc tính cho gan Trong mẫu nghiên cứu có bệnh nhân bị suy thận bệnh nhân bị viêm gan không đƣợc định dùng paracetamol Mặt khác, paracetamol thuốc giảm đau bậc theo sơ đồ bậc thang định thuốc giảm đau WHO nên việc lựa chọn paracetamol mẫu nghiên cứu hoàn toàn hợp lý phù hợp với Hƣớng dẫn Bộ Y tế Tất bệnh nhân mẫu nghiên cứu sử dụng paracetamol 500mg dạng viên đƣợc định với liều viên/ lần, ngày 2-3 lần Về liều dùng phù hợp với khuyến cáo tài liệu chuẩn Tuy nhiên, nhịp đƣa thuốc có khơng tƣơng đồng tài liệu chuẩn Chúng lấy khoảng chung thống tài liệu để đƣa bảng liều dùng nhịp đƣa thuốc theo tài liệu chuẩn dựa vào làm sở phân tích Nhƣ vậy, 100% bệnh nhân có liều dùng nhịp đƣa thuốc phù hợp với khuyến cáo tài liệu chuẩn 4.2.2 Phân tích tính hợp lý việc sử dụng nhóm thuốc chống viêm không steroid Việc lựa chọn thuốc nhóm thuốc chống viêm khơng steroid đa số phù hợp với Hƣớng dẫn điều trị Bộ Y tế, chiếm 96,5%, có 3,5% khơng phù hợp với khuyến cáo chuẩn Sự không phù hợp diclofenac đƣợc định cho bệnh nhân bị viêm dày, có sử dụng omeprazol để khắc phục tác dụng phụ nhƣng nên tránh sử dụng 53 thuốc khác thay trƣờng hợp Và trƣờng hợp không phù hợp thuốc celecoxib (1,2%) etoricoxib (1,9%) thuốc đƣợc định cho bệnh nhân có bệnh tim mạch ngƣời cao tuổi [35] Theo khuyến cáo Dƣợc thƣ Quốc gia Việt Nam (2012), cần thận trọng dùng celecoxib cho ngƣời cao tuổi, suy nhƣợc dễ gây chảy máu đƣờng tiêu hóa thƣờng chức thận bị suy giảm theo tuổi [1] Theo Vidal (2013), nên dùng etoricoxib sau cân nhắc cẩn thận bệnh nhân có yếu tố nguy rõ rệt biến cố tim mạch nhƣ tăng huyết áp, tăng lipid máu, đái tháo đƣờng [2] Đây vấn đề cần đƣợc ý định thuốc cho bệnh nhân có bệnh mắc kèm tim mạch Trong mẫu nghiên cứu chúng tơi, nhóm thuốc chống viêm khơng steroid đƣợc sử dụng phù hợp 100,0% với khuyến cáo tài liệu chuẩn liều dùng nhịp đƣa thuốc Điều có ý nghĩa vơ quan trọng lâm sàng, mang lại hiệu điều trị cao đồng thời giảm thiểu đƣợc tác dụng không mong muốn thuốc Tuy nhiên, Dƣợc thƣ Quốc Gia Việt Nam (2012) đƣa khuyến cáo liều lƣợng celecoxib dùng điều trị thối hóa xƣơng khớp liều thông thƣờng 200mg/ngày, uống lần chia làm lần nhau; liều cao 200mg/ngày (200mg/lần, ngày lần) khơng có hiệu [1] Trong thực tế, liều celecoxib sử dụng mẫu nghiên cứu 200mg/lần, ngày lần Mặc dù liều lƣợng hoàn toàn phù hợp với khuyến cáo Hƣớng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh xƣơng khớp Bộ Y tế [3], nhiên bác sĩ nên điều chỉnh theo nhu cầu đáp ứng ngƣời bệnh, sử dụng liều thấp mà có hiệu để tránh gây tác dụng phụ không đáng có cho bệnh nhân 4.2.3 Phân tích tính hợp lý việc sử dụng nhóm thuốc chống viêm glucocorticoid Với 73,8% bệnh nhân sử dụng nhóm thuốc chống viêm glucocorticoid mẫu nghiên cứu chứng tỏ nhóm thuốc quan trọng đƣợc sử 54 dụng phổ biến bệnh nhân bị thối hóa khớp Methylprednisolon thuốc đƣợc sử dụng toàn mẫu nghiên cứu với dạng thuốc tiêm chủ yếu (98,0%) Đây lựa chọn mà cho hợp lý so với thuốc khác nhóm, methylprednisolon có ƣu điểm vƣợt trội tác dụng Đặc biệt, tác dụng chống viêm methylprednisolon tăng 20% so với tác dụng prednisolon, 4mg methylprednisolon có hiệu lực 20mg hydrocortisone [1] Mặt khác, methylprednisolon có nguy giữ Na+ gây phù, giảm nguy mắc thêm số bệnh khác cho bệnh nhân phải sử dụng nhóm thuốc thƣờng xuyên Một điều đáng mừng 100,0% bệnh nhân đƣợc định liều dùng nhịp đƣa thuốc phù hợp với khuyến cáo tài liệu chuẩn Trong mẫu nghiên cứu, phần lớn bệnh nhân đƣợc định tiêm nội khớp với thời gian ngắn 1-2 ngày, có 14 trƣờng hợp bệnh nhân đƣợc sử dụng methylprednisolon ngày, thời gian sử dụng tối đa ngày Việc sử dụng nhóm thuốc glucocorticoid thời gian ngắn nhƣng đạt đƣợc hiệu điều trị cao có ý nghĩa vơ quan trọng nhóm thuốc có nhiều tác dụng phụ nguy hiểm, gây ảnh hƣởng không tốt nhiều quan, tổ chức thể Nhịp đƣa thuốc lần ngày vào buổi sáng sau ăn hoàn toàn hợp lý với nhịp sinh học tự nhiên thể, đồng thời phù hợp với nguyên tắc sử dụng nhóm thuốc Tuy nhiên, sử dụng nhóm thuốc glucocorticoid, bác sĩ điều trị cần cân nhắc lợi ích nguy cơ, lựa chọn thuốc xác đối tƣợng bệnh nhân cụ thể Mặc dù, phác đồ điều trị có sử dụng thuốc để hỗ trợ khắc phục tác dụng phụ nhóm nhƣ hạn chế tiết acid dịch vị, bảo vệ niêm mạc dày nhƣng nhiều tác dụng phụ nhóm gây chƣa có biện pháp khắc phục Vì vậy, sử dụng nhóm glucocorticoid thật cần thiết theo dõi, kiểm soát chặt chẽ việc sử dụng nhóm thuốc điều nên làm quan trọng điều trị bệnh thối hóa khớp 55 4.2.4 Phân tích tính hợp lý việc sử dụng nhóm thuốc điều trị triệu chứng tác dụng chậm Cũng giống nhƣ nhóm thuốc chống viêm glucocorticoid, thuốc nhóm thuốc điều trị triệu chứng tác dụng chậm đƣợc lựa chọn phù hợp với khuyến cáo Bộ Y tế Đây nhóm thuốc điều trị bệnh thối hóa khớp với ƣu điểm dung nạp tốt tác dụng phụ Mỗi thuốc nhóm có tác dụng chế tác dụng bật, đóng vai trò quan trọng phác đồ điều trị bệnh thối hóa khớp Glucosamin sulfate chất cần thiết cho q trình sinh tổng hợp kích thích tế bào sụn sản xuất proteoglycan có cấu trúc bình thƣờng Chất ức chế enzym huỷ sụn khớp nhƣ collagenese phospholipase A2, ức chế sinh gốc superoxid huỷ tế bào Thuốc ức chế interleukin Do vậy, thuốc có tác dụng lên chế bệnh sinh thối hố khớp có tác dụng giảm đau [2] Glucosamin thƣờng đƣợc phối hợp với chondroitin chế phẩm thuốc điều trị bệnh xƣơng khớp Chondroitin (sụn vi cá mập) chất sụn khớp có tác dụng dinh dƣỡng sụn khớp, kích thích tế bào sụn sản xuất proteoglycan Tăng độ bền vững dẻo dai sợi collagen, tăng đàn hồi mô liên kết, ức chế men tiêu protein, ngăn chặn q trình thối hóa sụn khớp [38] Sự phối hợp glucosamine chondroitin mang lại hiệu điều trị cao cho bệnh nhân thối hóa khớp [23] Diacerein có tác dụng ức chế cytokin nhƣ interleukine (IL) IL-1, IL-6, TNF α, kích thích yếu tố phát triển TGF Do ức chế tổng hợp IL-1, IL-6, dẫn tới giảm metalloprotease nitric oxid (NO) Các chất gây huỷ hoại sụn, thuốc có bào nhƣ collagen typ 2, proteoglycan acid hyaluronic gia tăng [28] Thuốc không làm giảm tỷ lệ prostaglandin, nên không gây hại dày Piascledin chất chiết tách khơng xà phòng hóa bơ đậu nành, có tác dụng thay đổi cấu trúc sụn khớp, ngăn ngừa thối hóa sụn 56 khớp xƣơng dƣới sụn Ngồi ra, thuốc có tác dụng lúc interleukin I, metalloprotease, collagen, proteoglycan tế bào sụn, nên có tác dụng giảm huỷ sụn Thuốc có nguồn gốc thực vật nên dễ dung nạp tác dụng phụ [34], [30] Acid hyaluronic hay hyaluronate Na thuốc đƣợc dùng đƣờng nội khớp, có chế tác dụng bao phủ bôi trơn bề mặt sụn khớp, ngăn cản proteoglycan khuôn sụn, gián tiếp làm tăng cƣờng chế tiết acid hyaluronic tự do, tự nhiên hyaluro hóa tế bào màng hoạt dịch Trong dịch khớp thối hóa, nồng độ acid hyaluronic thấp khớp bình thƣờng (0,8- 2mg/ml so với 2,5- 3,5 mg/ml) trọng lƣợng phân tử acid hyaluronic thấp (0,5- méga Dalton so với 4-5 méga Dalton) Tiêm acid hyaluronic có trọng lƣợng phân tử cao vào nội khớp bị thối hóa tạo đƣợc ” độ nhớt bổ sung” thực Nhiều nghiên cứu cho thấy hiệu giảm đau, cải thiện chức vận động HA điều trị thối hóa khớp gối [21] Về liều dùng nhịp đƣa thuốc đƣợc định phù hợp với khuyến cáo tài liệu chuẩn Tuy nhiên, có ý điều trị glucosamine nên uống trƣớc ăn 15 phút, dùng kéo dài nhiều năm Đây điều mà tất bệnh án chƣa đƣợc ghi cụ thể Với diacerein, quan Quản lý dƣợc châu Âu có khuyến cáo khơng nên định thuốc cho ngƣời bệnh 65 tuổi, liều khởi đầu 50 mg/ngày thay 100 mg/ngày nhƣ trƣớc Đồng thời, nên ngƣng sử dụng thuốc có dấu hiệu tiêu chảy, bác sĩ không kê thuốc cho bệnh nhân có bệnh gan kèm theo, có tiền sử bệnh gan cần giám sát chức gan suốt trình điều trị [28],[32] Và năm 2015, Cục Quản lý dƣợc có yêu cầu sở kinh doanh, nhập thuốc ba tháng phải cập nhật cảnh báo hƣớng dẫn sử dụng thuốc, định, chống định, liều dùng, khuyến cáo an toàn Tuy nhiên, thực tế điều trị thối hóa khớp 57 bệnh viện lớn nƣớc ta diacerein đƣợc định theo Hƣớng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh xƣơng khớp Bộ Y tế năm 2014 Chính vậy, việc sử dụng có theo dõi kiểm sốt chặt chẽ thuốc diacerein điều trị thối hóa khớp cần thiết Bệnh thối hóa khớp đƣợc chia làm nhiều loại bệnh thối hóa theo vị trí khớp bị thối hóa nhƣ bệnh thối hóa khớp gối, thối hóa cột sống thắt lƣng, thối hóa cột sống cổ, thối hóa đa khớp… Việc sử dụng nhóm thuốc điều trị triệu chứng tác dụng chậm phải dựa loại bệnh, bệnh nhân để có định xác nhất, nhằm đạt đƣợc hiệu điều trị nhƣ mong muốn Và hợp lý lựa chọn thuốc, hợp lý liều dùng, nhịp đƣa thuốc có ý nghĩa lớn, góp phần giảm tác dụng không muốn thuốc cho bệnh nhân, đồng thời tiết kiệm chi phí nâng cao hiệu điều trị bệnh 58 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ KẾT LUẬN Từ kết nghiên cứu rút số kết luận nhƣ sau: Kết khảo sát đặc điểm sử dụng thuốc điều trị bệnh thối hóa khớp mẫu nghiên cứu - Tỷ lệ phụ nữ mắc bệnh thối hóa khớp (67,8%) nhiều nam giới (32,2%) - Tỷ lệ bệnh nhân 60 tuổi (74,3%) có nguy mắc bệnh thối hóa khớp nhiều so với bệnh nhân dƣới 60 tuổi (25,7%) - nhóm bệnh thối hóa khớp, tỷ lệ bệnh nhân bị thối hóa khớp gối cao, chiếm 66,3% 30,2% bệnh nhân bị thối hóa đa khớp - Tỷ lệ bệnh nhân có bệnh mắc kèm cao, chiếm 62,4%, chủ yếu mắc kèm bệnh (39,6%) Bệnh tăng huyết áp (39,8%) bệnh có tần số gặp cao mẫu nghiên cứu Bên cạnh đó, số bệnh thƣờng gặp khác loãng xƣơng (16,4%), đái tháo đƣờng (13,4%), rối loạn lipid máu (7,6%) - Đa số bệnh nhân mẫu nghiên cứu sử dụng thuốc chống viêm không steroid (94,1%) với nhiều hoạt chất dạng thuốc khác Trong đó, meloxicam đƣợc sử dụng nhiều (55,4%) dạng uống dạng tiêm với 38,5% dạng thuốc uống 16,9% dạng thuốc tiêm Etoricoxib thuốc đƣợc sử dụng với tần suất cao thứ 2, chiếm 25,4% - Nhóm thuốc chống viêm glucocorticoid đƣợc sử dụng mẫu nghiên cứu với tỷ lệ cao (73,8%) Trong đó, hoạt chất đƣợc sử dụng toàn mẫu nghiên cứu methylprednisolon với đa số dạng thuốc tiêm, chiếm (98,0%) - Nhóm thuốc điều trị triệu chứng tác dụng chậm đƣợc sử dụng với tần suất cao (87,1%), tỷ lệ bệnh nhân sử dụng thuốc nhóm 59 chiếm tỷ lệ cao (37,1%) Glucosamin thuốc đƣợc sử dụng nhiều nhóm với 46,3%, tiếp diacerein với 31,6% Kết phân tích tính hợp lý việc sử dụng thuốc điều trị bệnh thối hóa khớp theo Hƣớng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh xƣơng khớp Bộ Y tế năm 2014 - Nhóm thuốc giảm đau hồn tồn hợp lý lựa chọn thuốc, liều dùng nhịp đƣa thuốc - Nhóm thuốc chống viêm khơng steroid đa số phù hợp với Hƣớng dẫn Bộ Y tế, chiếm 96,5%, có 3,5% khơng phù hợp với khuyến cáo - Nhóm thuốc chống viêm glucocorticoid cho kết 100% phù hợp lựa chọn thuốc, liều dùng nhịp đƣa thuốc - Nhóm thuốc điều trị triệu chứng tác dụng chậm đƣợc lựa chọn thuốc phù hợp với khuyến cáo Bộ Y tế Về liều dùng nhịp đƣa thuốc đƣợc định giống nhƣ khuyến cáo tài liệu chuẩn KIẾN NGHỊ Từ kết nghiên cứu, chúng tơi có vài đề xuất nhƣ sau: Bệnh viện Trung ƣơng Quân đội 108 nên xây dựng phác đồ điều trị bệnh thối hóa khớp riêng phù hợp với mơ hình bệnh tật bệnh viện dựa sở phác đồ điều trị Bộ Y tế Cần thống kê đầy đủ tác dụng không mong muốn thuốc xảy trình điều trị, đặc biệt thuốc chống viêm không steroid thuốc chống viêm glucocorticoid Một số thuốc sử dụng để điều trị bệnh thối hóa khớp mẫu nghiên cứu cần phải điều chỉnh liều bệnh nhân suy gan, suy thận Vì vậy, cần xác định đầy đủ thông tin bệnh nhân để đánh giá đƣợc chức gan, thận, từ lựa chọn thuốc điều chỉnh liều hợp lý Khai thác tiền sử bệnh lý bệnh nhân để lựa chọn thuốc điều trị hợp lý, hạn chế tác dụng không mong muốn 60 TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt Bộ Y tế (2012), Dược thư Quốc gia Việt Nam NXB Y học Bộ Y tế (2013), Vidal NXB Y học Bộ Y tế (2014), "Hƣớng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh xƣơng khớp " Bộ Y tế (2014), "Hƣớng dẫn sử dụng thuốc giảm đau", tr.202-204 Bộ Y tế (2014), "Hƣớng dẫn sử dụng thuốc nhóm glucocoriticoid", tr 205-206 Nguyễn Ngọc Châu (2012), "Nghiên cứu mật độ khoáng xƣơng, IL-1β, TNF-α bệnh nhân thối hóa khớp", Luận án Tiến sỹ Y học( Học viện Quân Y, Bộ Quốc phòng) Đồn Văn Đệ (2004), "Cơ chế bệnh sinh thối hóa khớp", Hội nghị khoa học Chun đề Bệnh thối hóa khớp cột sống, Hội Thấp khớp học Việt Nam, tr 7-12 Đinh Thị Diệu Hằng, Vũ Đình Chính Nguyễn Thị Nga (2009), Nghiên cứu thực trạng bệnh THK gối số yếu tố liên quan người ≥ 40 tuổi số vùng nơng thơn tỉnh Hải Dương, Tạp chí Nội khoa, số 4, tr.102-111 Vũ Thị Thanh Huyền, Nguyễn Thị Tâm Phạm Thắng (2012), "Đặc điểm thối hóa khớp gối bệnh nhân đái tháo đƣờng cao tuổi", Tạp chí nghiên cứu Y học 80(3):19-24 10 Nguyễn Phú Kháng, Đoàn Văn Đệ Đỗ Thị Minh Thìn (2008), Thối hóa khớp Bệnh học nội khoa: bệnh khớp - nội tiết, NXB Quân đội Nhân dân, tr.53-59 11 Nguyễn Thị Ngọc Lan (2008), “Đau cột sống thắt lưng đau thần kinh tọa thoát vị đĩa đệm”, Bệnh học Nội khoa, NXB Y học, tập 2, tr.343-354 12 Nguyễn Thị Ngọc Lan, Nguyễn Vĩnh Ngọc Nguyễn Văn Hùng (2011), Thối hóa khớp, Bệnh học xương khớp nội khoa, NXB Giáo dục Việt Nam, tr.140-153 13 Nguyễn Thị Ngọc Lan Nguyễn Vĩnh Ngọc (2007), "Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân thối hóa khớp gối đƣợc chẩn đoán theo tiêu chuẩn ACR 1991", Y học lâm sàng Số đặc san, 68-73 14 Trƣờng Đại học Dƣợc Hà Nội (2014), Dược lâm sàng NXB Y học, tr 426-432 15 Nguyễn Thị Mộng Trang Lê Thị Anh Thƣ (2004), "Tình hình thối hóa khớp khoa nội xƣơng khớp Bệnh viện Chợ Rẫy năm (2/2001-2/2004)", Báo cáo khoa học hội thấp khớp học lần thứ Hội thấp khớp học Việt Nam, tr 13-18 16 Nguyễn Văn Triệu, K Yudoh Trần Ngọc Ân (2004), "Cơ chế phân tử Oxidative stress hoạt hóa MMPs tế bào sụn khớp bệnh nhân thối hóa khớp.", Hội nghị khoa học Chun đề Bệnh thối hóa khớp cột sống, Hội Thấp khớp học Việt Nam, tr 48-49 17 Nguyễn Văn Triệu, K Yudoh Trần Ngọc Ân (2004), "Cơ chế phân tử thiếu hụt oxy hoạt hóa HIF-1 tế bào sụn khớp bệnh nhân thối hóa khớp.", Hội nghị khoa học Chun đề Bệnh thối hóa khớp cột sống, Hội Thấp khớp học Việt Nam, tr 46-47 Tiếng Anh 18 Aggaarwal Anita et al (2003), "A.H injection for knee osteoarthritis", Canadian family physician, pp 133-135 19 Altman R.D et al (1991), Criteria for classification of clinical osteoarthritis J Rheumatol, Suppl 27, pp.10-12 20 Arrol B et al (2004), "Corticosteroid injection for osteoarthritis of the knee: meta-analysis", BMJ 328(7444):869 21 Bellamy N et al (2006), "Viscosupplementation for the treatment of osteoarthritis of the knee", Cochrane Database of Syst Rev (2),CD005321 22 Braun H.J et al (2012), "Diagnosis of osteoarthritis: imaging", Bone 51(2):278-288 23 Bruyere et al (2007), "Glucosamine and chondroitin sulfate as therapeutic agents for knee and hip osteoarthritis", Drug Aginh 24(7):573-80 24 Dieppe P et al (2000), "Osteoarthritis and related disorders; Disroders of bone, cartilage and connective tissue; Rheumatology, 2nd Edition", Mosby 25 Hunter D.J et al (2009), "The symptoms of osteoarthritis and the genesis of pain", Med Clin North Am 93(1):83-100 26 Kazam J.K et al (2011), "Sonographic evaluation of femoral trochlear cartilage in patient with knee pain", J Ultrasoud Med 30(6):797-802 27 Kellgren J.H et al (1957), "Radiological assessment of osteoarthritis", Ann Rheum Dis 16(4):494-502 28 Kerel Pavelka et al (2016), "Diacerein: benefits, risks and place in the management of osteoarthritis An opinion -based report from the ESCEO", Drug Aging 33(2):75-85 29 Liu A et al (2014), "The relationship between knee pain characteristics and symptom state acceptability in people with knee osteoarthritis", Osteoarthritis Cartilage 22(2):178-183 30 Maheu E et al (2014), "Randomised, controlled trial of avocado - soy bean unsaponifiable (piascledine) effect on structure modification in hip osteoarthritis: the ERADIAS study", Ann Rheum Dis 73(2):376-84 31 Ohtosi Seiji et al (2013), "Efficacy of combination of Meloxicam and Pregabalin for pain in knee osteoarthritis", Yonsei Med J 54(5):12531258 32 Panova E et al (2015), "Benefit - rish assessment of diacerein in treatment of osteoarthritis", Drug Saf 38(3):245-52 33 Patel A.J et al (2013), "Sonographic assessment of hyaline cartilage thickness in the knee at different views from the standard view with the knee fully flexed", Abstracts/ Osteoarthritis and Cartilage 21(S195) 34 Pavelka K et al (2010), "Efficacy and safety of piascledine 300 versus chondroitin sulfate in a month treatment plus months observation in patient with osteoarthritis of the knee", Clin Rheumatol 29(6):659-70 35 Puljak K et al (2017), "Celecoxib for osteoarthritis", Cochrane Database of Syst Rev 5:CD009865 36 Saarakkala S et al (2012), " Diagnostic performance of knee ultrasonography for detecting degenerative changes of articular cartilage", Osteoarthritis Cartilage 20(5):376-381 37 Spannow A.H et al (2010), "Utrasonographic measurement of joint cartilage thickness in healthy children: age and sex-related standard reference values", J Rheumatol 37(12):2595-2601 38 Yves Henrotin et al (2014), "What is the current status of chondroitin sulfat and glucosamin for the treatment of knee osteoarthritis?", The maturity 79(4):487 ... từ tình hình thực tế thực đề tài: Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị bệnh thối hóa khớp khoa Thận khớp bệnh viện Trung ương Quân đội 108 với mục tiêu sau: Khảo sát tình hình sử dụng thuốc. .. HỌC DƢỢC HÀ NỘI NGUYỄN THỊ TUYẾT KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH THỐI HĨA KHỚP TẠI KHOA NỘI THẬN KHỚP BỆNH VIỆN TRUNG ƢƠNG QUÂN ĐỘI 108 LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I... 59 Kết khảo sát đặc điểm sử dụng thuốc điều trị bệnh thối hóa khớp mẫu nghiên cứu 59 Kết phân tích tính hợp lý việc sử dụng thuốc điều trị bệnh thoái hóa khớp theo Hƣớng