PHÂN TÍCH CA LÂM SÀNG HỘI CHỨNG THẬN HƯ Người viên thực hiện: TS.BS Nguyễn Minh Nguyệt Trường Đại học Y Hà Nội Thông tin bệnh nhân  BN: Trần Văn X, 19 tuổi  Cân nặng: 44kg  Vào viện ngày: 6/10/2017  TÓM TẮT BỆNH ÁN Tiền sử  tuổi: chẩn đoán mắc HCTH, nhiều lần vào viện, uống prednisolon thường Lí vào viện: xuyên, ngừng thuốc gây phù + Phù tồn thân, tiểu  Cách tuần: BN phù mặt, tay chân, tiểu 1-2l / ngày  Cách 3-4 ngày: BN phù nhiều hơn, phù toàn thân, tăng 14kg/1 tuần (từ 30kg lên 44 kg), mệt mỏi nhiều => vào viện  2/2017: điều trị15 ngày với chẩn đoán HCTH phụ thuộc corticoid  Sau khơng tái khám, tự mua thuốc uống (dùng prednisolon v/ngày), dừng thuốc 10 ngày TÓM TẮT BỆNH ÁN Thăm khám lâm sàng  Mạch: 60 lần/phút;  o Nhiệt độ: 37 C;  Huyết áp: 120mmHg/70mmHg;  Nhịp thở: 20 lần/phút  Phù tồn thân, bụng báng căng Khó thở nằm, chậm phát triển chiều cao, tiểu 1-2 lần/ngày TĨM TẮT BỆNH ÁN Cận lâm sàng     Sinh hóa máu: Siêu âm bụng:  Bilan lipide:  • Cholesterol TP: 12,39 () Nước tiểu: • HDL-C: 0,89; LDL-C: 16,07 (  Protein niệu: 150mg/dl ( • TG: 10,33 (  Protein niệu định lượng: 1,768 g/l  Protein: 32,7mg/dl (, Al: 12,3g/l  Glucose niệu: 100mg/dl (  Glucose: 100mg/dl (  Creatinin: 70 (bt)  + + - 2+ Điện giải đồ: K , Na , Cl , Ca : bt Bệnh lí chủ mơ thận bên, tràn dịch đa màng NỘI DUNG Tổng quan Hội chứng thận hư Định nghĩa HCTH, dịch tễ học nguyên nhân Phân tích ca lâm sàng T THUỐC – ĐIỀU TRỊ I TƯƠNG TÁC THUỐC D THUỐC – LIỀU DÙNG Cơ chế bệnh sinh, triệu chứng chẩn đoán Điều trị biến chứng THUỐC – THỜI ĐIỂM DÙNG T TỔNG QUAN HỘI CHỨNG THẬN HƯ ĐỊNH NGHĨA HCTH tập hợp triệu chứng bệnh cầu thận mạn tính, đặc trưng tình trạng:  Phù  Protein niệu cao  Protein máu giảm  Rối loạn lipide máu đái mỡ HCTH nguyên phát (các bệnh lý cầu thận) thứ phát nhiều nguyên nhân gây HỘI CHỨNG THẬN HƯ HỘI CHỨNG THẬN HƯ NGUYÊN PHÁT Bệnh cầu thận thay đổi tối thiểu: nguyên nhân thường gặp trẻ em NGUYÊN NHÂN Viêm cầu thận màng: thường gặp người trưởng thành nước phát triển Viêm cầu thận tăng sinh màng, tăng sinh gian mạch, tăng sinh ngoại mạch Xơ hóa cầu thận ổ- cục bộ, bệnh thận IgA HỘI CHỨNG THẬN HƯ THỨ PHÁT Do thuốc: muối vàng, thủy ngân, penicillin, probenecid, captopril, NSAID,… NGUYÊN NHÂN Nhiễm trùng, bệnh hệ thống: lupus ban đỏ hệ thống, ban Scholein- Henoch, viêm mach,… Bệnh di truyền chuyển hóa: HCTH bẩm sinh, ĐTĐ, nhược giáp,… Nguyên nhân khác: tiền sản giật, xơ hóa thận, tăng áp đm thận, hẹp đm thận,… HỘI CHỨNG THẬN HƯ DỊCH TỄ HỌC Theo số liệu thống kê tổ chức nghiên cứu bệnh thận trẻ em Theo thống kê nhà dịch tễ học Mỹ, (ISKDC):   Đối với người trưởng thành tần suất mắc HCTH Dưới 16 tuổi: tần suất 20-50/1triệu trẻ/ năm khoảng 3/1 triệu người/ năm  Tần suất mắc bệnh chung : 155/1 triệu người  Tỷ lệ tử vong biến chứng dao động: 15-50% sau thời điểm khởi phát 20 năm Ở Việt Nam, chưa có số liệu thống kê bệnh lí PHÂN TÍCH CASE LÂM SÀNG CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ Ngày dùng thuốc STT Ngày dùng thuốc Tên thuốc 6/10 10 11 12 Prednisolone 5mg 6 6 6 Lansoprazole 30mg 0 2 2 Rosuvastatin 20mg 1 2 2 Fenofibrate 145mg 0 1 1 Furosemide 40mg 1 0 Kalium 1 2 Calcihasan 1 1 1 STT Tên thuốc 10 11 12 2 Ceftizoxime 0 Paracetamol 500mg 0  0  0  3 10 Kacerin (Cetirizine)  0  0  0 0  1 11 Griseofulvin 500mg 0  0  0  0  0  2 12 Mykezol               THUỐC – CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ PHÂN TÍCH CASE LÂM SÀNG Điều trị đặc hiệu Hội chứng thận hư  Giảm albumin máu  Tăng protein niệu ADR: Điều trị đặc hiệu: Prednisolone - Loét dày- tá tràng Hạ Ca2+, K+ Điều trị triệu chứng  Phù, tiểu Lợi tiểu: ADR: Furosemide Mất K+, Ca2+ Điều trị tăng lipide:  Rối loạn lipid máu Rosuvastatin, Fenofibrate THUỐC – CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ PHÂN TÍCH CASE LÂM SÀNG Mục đích kết hợp thuốc Tên thuốc Tác dụng Prednisolone 5mg • Thuốc điều trị đặc hiệu cho bệnh thận hư Lansoprazole 30mg • Giảm tiết acid  bảo vệ dày sử dụng prednisolon Rosuvastatin 20mg • Điều trị tăng lipid máu • Tình trạng bệnh nhân: Fenofibrate 145mg RL lipid nghiêm trọng: Cholesterol 21,29mmol/l; TG 10.33; HDL 0.89; LDL 16.07 Furosemide 40mg • Lợi tiểu ( Tình trạng BN: tiểu ít, 1-2lần/ngày x 0.5-0.7lit/ ngày) Kalium Bổ sung K+ Furosemid Prednisolone gây giảm K+ Calcihasan Bổ sung Canxi Prednisolon Furosemide gây Canxi ???? THUỐC - ĐIỀU TRỊ PHÂN TÍCH CASE LÂM SÀNG Phác đồ điều trị rối loạn lipid ( Cập nhật ESC/EAS rối loạn lipit 2016) Tình trạng bệnh Điều trị tăng cholesterol máu thuốc Khuyến cáo MĐKC MĐCC I A IIa B IIb B Statin fibrate làm tăng HDL-C với mức độ tương tự thuốc xem xét IIb B Hiệu fibrate làm tăng HDL-C bị giảm bệnh nhân đái tháo đường típ IIb Kê đơn statin đến liều cao theo khuyến cáo liều cao dung nạp để đạt mục tiêu Điều trị thuốc nên xem xét bệnh nhân nguy cao với triglyceride > 2,3 mmol/L (200 mg/dL) Điều trị tăng triglyceride máu Điều trị statin xem xét thuốc đầu tay để giảm nguy bệnh tim mạch người tăng triglyceride máu nguy cao Điều trị HDL-C thấp B   THUỐC - ĐIỀU TRỊ PHÂN TÍCH CASE LÂM SÀNG KẾT HỢP THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ RL LIPIDE   Sinh hóa máu bệnh nhân:  Phác đồ điều trị rối loạn lipid Bilan lipide: • Cholesterol TP: 12,39 () • HDL-C: 0,89; LDL-C: 16,07 ( • TG: 10,33 ( ( Cập nhật ESC/EAS rối loạn lipit 2016) Có thể kết hợp Statin Fibrate để điều trị rối loạn lipide máu cho bệnh nhân THUỐC - ĐIỀU TRỊ PHÂN TÍCH CASE LÂM SÀNG Kết hợp Rosuvastatin Fenofibrate ??? THUỐC - ĐIỀU TRỊTRỊ RL LIPIDE KẾT HỢP THUỐC TRONG ĐIỀU PHÂN TÍCH CASE LÂM SÀNG Fibrat sử dụng: bezafibrate, ciprofibrate, fenofibrate gemibrozil  Statin sử dụng: Atorvastatin, rosuvastatin, fluvastatin, pravastatin, rosuvastatin, simvastatin Gemibrozil làm tăng đáng kể nồng độ statin máu thông qua tương tác hệ enzym glucutonide hóa => tăng ADR statin   Pravastatin rosuvastatin khơng bị chuyển hóa mạnh qua CYP450 Fenofibrate: chuyển hóa bới enzyme glucuronide hóa khác => có tương tác đáng kể với statin Là thuốc điều trị đầu tay TG>10mmol/l, HDL thấp  (1) Fenofibrate tác nhân (-) CYP2C9 Kết hợp rosuvastatin fenofibrate hợp lí TƯƠNG TÁC THUỐC CẦN CHÚ Ý ST T Thuốc Cephalosporin ( Bệnh nhân: Ceftizoxime) Thuốc PHÂN TÍCH CASE LÂM SÀNG Mức độ Furosemide Trung bình Furosemide Prednisolone Trung bình Furosemide Lansoprazole Trung bình Tương tác thuốc Tăng nguy độc thận => tổn thương thận cấp có chứng Cephalothin cephaloridine Tăng nguy hạ Kali máu Tăng nguy hạ Magie máu => run, co giật, tetani, RL QT,… gặp sử dụng PPIs tháng Đề xuất Theo dõi chức thận Theo dõi nồng độ K+ Theo dõi THUỐC – LIỀU DÙNG STT Tên thuốc Rosuvastatin 20mg   PHÂN TÍCH CASE LÂM SÀNG Liều dùng BN 1-2 viên/ ngày Liều khuyến cáo Khởi đầu: 10-20mg/ngày Duy trì: 5-40mg/ ngày Fibrate 145mg viên/ ngày Khởi đầu: 40-160mg/ngày (Lipanthyl tablet) ( 145mg/ ngày) Duy trì: 120-160mg/ ngày 1-2 viên/ngày Khởi đầu: 20-80mg/ ngày  tăng thêm 20 40mg sau 6-8h không đạt mục tiêu điều trị (40-80mg/ngày) Duy trì: trì liều điều chỉnh 1-2 lần / ngày Furosemide 40mg Lansoprazole 30mg Calci Hasan 500mg (sủi) viên/ngày (60mg/ ngày) viên/ngày (ngày đầu viên) Phân tích Phù hợp Phù hợp Phù hợp Phòng loét dày NSAIDs: 15mg/ngày Phù hợp ?? ???   Tác dụng nhanh: 325mg-1g/ 4-6h Maximum: 1g/1 lần 4g/ 24h Paracetamol 500mg 2-3 viên/ngày Tác dụng kéo dài: Phù hợp 1.3g 8h Maximum 3.9g/24h Cetirizine 10mg viên/ ngày Khởi đầu: 5-10mg/ngày (10mg/ngày) Tối đa: 10mg/ngày Phù hợp THUỐC – LIỀU DÙNG PHÂN TÍCH CASE LÂM SÀNG Prednisolone 5mg Khuyến cáo Giai đoạn khởi đầu:  1-2mg/kg/ngày 60mg/m /ngày trẻ em ( không 80mg/ ngày) Uống lần vào buối sáng chia lần vòng 4-8 tuần đầu THUỐC – LIỀU DÙNG PHÂN TÍCH CASE LÂM SÀNG Bệnh nhân 19t, 44kg Prednisolone 5mg Theo khuyến cáo: 44 x 1-2 mg/ngày = 44-88mg/ ngày Chỉ định thực tế viên/ ngày  30mg/ngày  Nhỏ liều khuyến cáo Đề xuất Tăng liều: viên (5mg)/ ngày  40mg/ngày THUỐC – LIỀU DÙNG PHÂN TÍCH CASE LÂM SÀNG Griseofulvin 500mg Khuyến cáo Nấm thân: 500mg/ ngày lần chia Bệnh nhân viên/ ngày  Quá liều Đề xuất Giảm liều: viên (500mg)/ ngày) THỜI ĐIỂM DÙNG THUỐC PHÂN TÍCH CASE LÂM SÀNG STT Tên thuốc Cách dùng Giải thích Prednisolone 5mg Uống sau ăn sáng Phù hợp với nhịp sinh học tiết corticoid thể Rosuvastatin 20mg Uống 20h Quá trình tổng hợp cholesterol nội sinh xảy mạnh vào buổi tối Calcihasan Uống 8h Lansoprazole 30mg Uống trước ăn 30’ Kacerin (Cetirizine) Uống 20h * Do vitamin D thể tổng hợp tác dụng UV làm tăng hấp thu calci Thuốc có tác dụng vào lúc dịch vị tiết nhiều Thuốc có tác dụng phụ gây buồn ngủ => hạn chế ảnh hưởng ADR lên sinh hoạt THANK FOR YOUR ATTENTION Tài liệu tham khảo Thông tin thuốc https://thongtinthuoc.com/tin_tuc/nhung-thuoc-lam-giam-lipid-non-statin.html drugs.com Which Statin Is Right for My Patient? Darrell Hulisz, PharmD Medscape Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh thận tiết niệu _ BYT_ 2015 Bệnh học nội khoa_ ĐH Y Dược thành phố Hồ Chí Minh Bệnh học nội khoa_ ĐH Y Dược Hà Nội Cập nhật ESC/EAS rối loạn lipit 2016 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11485144 ... niệu cao  Protein máu giảm  Rối loạn lipide máu đái mỡ HCTH nguyên phát (các bệnh lý cầu thận) thứ phát nhiều nguyên nhân gây HỘI CHỨNG THẬN HƯ HỘI CHỨNG THẬN HƯ NGUYÊN PHÁT Bệnh cầu thận thay... biến chứng dao động: 15-50% sau thời điểm khởi phát 20 năm Ở Việt Nam, chưa có số liệu thống kê bệnh lí CƠ CHẾ BỆNH SINH HỘI CHỨNG THẬN HƯ Tăng tính thấm màng đáy cầu thận với HỘI CHỨNG THẬN HƯ... Tiểu máu tăng huyết áp (ít gặp)  Mệt mỏi, chán ăn, triệu chứng hội chứng Lupus, Scholein- Henoch, TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG HỘI CHỨNG THẬN HƯ  XN nước tiểu: protein niệu, cặn lắng, trụ mỡ,…  XN