TIẾP CẬN CA LÂM SÀNG DƯỚI GÓC ĐỘ DƯỢC LÝ Nguyễn Hồng Anh Bộ mơn Dược lực – ĐH Dược Hà nội "HIT HARD & HIT FAST“: nguyên tắc 4D 4D = chọn kháng sinh theo phổ tác dụng vị trí nhiễm khuẩn, phối hợp kháng sinh hợp lý, liều dùng/chế độ liều phù hợp (PK/PD), xuống thang lúc cách Denny KJ et al Expert Opin Drug Saf 2016; 15: 667-678 Lựa chọn kháng sinh kinh nghiệm: điểm cần cân nhắc Vi khuẩn - Độ nhạy cảm với kháng sinh - Tần suất đề kháng Kháng sinh Người bệnh - PK: xâm nhập KS vào vị trí nhiễm khuẩn - Sinh lý: trẻ em, người già, PN có thai, cho bú - Liên quan PK/PD - Độc tính, tương tác thuốc - Bệnh lý: suy gan, suy thận, suy giảm miễn dịch, tiền sử dị ứng, thiếu hụt G6DP, yếu cơ… - Giá thành - Tình trạng nhiễm khuẩn TIẾP CẬN CA LÂM SÀNG DƯỚI GÓC ĐỘ DƯỢC LÝ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI TẠI CỘNG ĐỒNG Ca lâm sàng  Bệnh nhân nam, 65 tuổi, vào khoa Cấp cứu  Triệu chứng: khó thở, đờm nhiều, thở nhanh, cảm giác dao đâm ngực ho/thở  Tiền sử: viêm phế quản mạn (10 năm), nghiện thuốc (45 năm), suy thận mạn (5 năm), điều trị amoxicillin 500 mg x lần/ngày x 10 ngày, không đỡ  vào viện  Khám: sốt (39oC), thở nhanh (33 lần/phút), gõ đục + rale ẩm phổi phải  X-quang: thâm nhiễm phổi phải  Xét nghiệm: BC  (16.000); BC ĐNTT  (90%); thải creatinin (35 ml/phút), khí máu bt  Lấy bệnh phẩm đờm  chuyển Vi sinh Viêm phổi mắc phải cộng đồng (CAP) Ca lâm sàng Phác đồ điều trị kháng sinh kinh nghiệm cho bệnh nhân CAP?  Vi khuẩn gây bệnh/dược động học đường hô hấp KS  Đặc điểm dược lực (phổ tác dụng), dược động học kháng sinh phác đồ điều trị kinh nghiệm?  Ceftriaxon  Azithromycin  Levofloxacin/Moxifloxacin Vi khuẩn thường gặp CAP: mô tả theo y văn (IDSA/ATS 2007) Liệu có áp dụng với châu Á Việt nam? Ca lâm sàng Phác đồ điều trị kháng sinh kinh nghiệm cho bệnh nhân CAP? Sanford guide to antimicrobial therapy 2010 Ca lâm sàng Phác đồ điều trị kháng sinh kinh nghiệm cho bệnh nhân Ceftriaxon g, lần/ngày + amikacin mg/kg x lần/ngày  Liều dùng, chế độ liều kháng sinh  Lợi ích/cơ chế phối hợp kháng sinh beta lactam với aminosid "HIT HARD & HIT FAST”: tối ưu hóa sử dụng kháng sinh dựa PK/PD Abdul-Aziz MH, Lipman J, Mouton JW et al Semin Resp Crit Care Med 2015; 36: 136-153 PK/PD TỐI ƯU CHẾ ĐỘ LIỀU LEVOFLOXACIN TĂNG LIỀU VÀ HIỆU CHỈNH THEO CHỨC NĂNG THẬN: ÁP DỤNG VỚI LEVOFLOXACIN Thanh thải levofloxacin tỷ lệ với thải creatinin: kết 20 BN ICU dùng LVX 500 mg IV 30 phút Tayab ZR et al, Int J Clin Pharmacol Ther 2006; 44: 262-269 PK/PD TỐI ƯU HÓA CHẾ ĐỘ LIỀU LEVOFLOXACIN LEVOFLOXACIN: chế độ liều phê duyệt châu Âu cho bệnh nhân suy thận Ca lâm sàng Levofloxacin truyền TM 30 phút 500 mg x lần/ngày Sau ngày, hết sốt, triệu chứng giảm  Cân nhắc đổi IV/PO  Ưu điểm việc chuyển đổi  Điều kiện chuyển đổi: bệnh nhân/kháng sinh Chuyển đường tiêm/đường uống: sở lý thuyết Yêu cầu lựa chọn kháng sinh đường uống  Kháng sinh: - Có hoạt tính cao với vi khuẩn gây bệnh/nghi ngờ - Có SKD cao, đạt nồng độ gần tương đương với tiêm TM - Có khả sinh đề kháng thấp với vi khuẩn gây bệnh/nghi ngờ gây bệnh - Dung nạp tốt  Người bệnh - Thời gian mong muốn đạt nồng độ tác dụng > 1h - Có khả hấp thu/hấp thu qua đường tiêu hóa khơng bị tổn thương Chuyển đường tiêm/đường uống: sở lý thuyết Hướng tiếp cận điều trị nhiễm khuẩn bệnh viện Chuyển đường tiêm/đường uống: sở lý thuyết Tiêu chí chuyển đường tiêm/đường uống: Viêm phổi mắc phải cộng đồng Chuyển đường tiêm/đường uống: sở lý thuyết Tiêu chí chuyển đường tiêm/đường uống: Thuốc có dạng tiêm uống phù hợp cho chuyển đường dùng Nguồn: J Hosp Infect 2001; 48: 249-257 Chuyển đường tiêm/đường uống: sở lý thuyết Phác đồ chuyển đường tiêm/đường uống: Viêm phổi mắc phải cộng đồng Nguồn: Drugs 2002; 62: 309-317 Chuyển đường tiêm/đường uống: sở lý thuyết Phác đồ chuyển đường tiêm/đường uống: Viêm phổi mắc phải cộng đồng Nguồn: Drugs 2002; 62: 309-317 Chuyển đường tiêm/đường uống Lợi ích kinh tế chuyển kháng sinh đường tiêm/đường uống: viêm phổi mắc phải cộng đồng 801 US$ tổng cộng Chuyển đường tiêm/đường uống: lợi ích  Lợi ích cho BN - Thích hợp - Ít tác dụng KMM liên quan đến tiêm TM - Quay lại hoạt động bình thường sớm – nguy huyết khối - Thời gian nằm viện ngắn hơn, nguy nhiễm chéo nhiễm khuẩn mắc phải BV thấp  Lợi ích kinh tế cho bệnh viện - Giảm vật tư y tế tiêu hao cho trình tiêm - Giảm rác thải y tế cần xử lý - Giá thành đường uống rẻ - Giảm giá thành cho tồn trữ thuốc kho - Giảm khối lượng công việc cán y tế - Giảm thời gian nằm điều trị BN Ca lâm sàng Levofloxacin uống 500 mg x lần/ngày Bệnh nhân có cảm giác ợ nóng, bỏng rát vùng thượng vị  Phosphalugel gói uống lúc có triệu chứng Sau ngày, triệu chứng khó thở, tăng tiết đờm lại xuất trở lại + đau gân Archille Kết cấy đờm: phế cầu kháng levofloxacin Nguyên nhân  Thất bại điều trị với levofloxacin  Đau gân Archille PK/PD TỐI ƯU HÓA CHẾ ĐỘ LIỀU FLUOROQUINOLON Chú ý tương tác thuốc giảm hấp thu quinolon 30% số đơn có levofloxacin (uống) dùng đồng thời với ion kim loại hóa trị hóa trị Barton et al Control Hosp Epidemiol 2005; 26: 93-99 Ảnh hưởng antacid lên sinh khả dụng ciprofloxacin Nguồn: Frost et al Antimicrob Agents Chemother 1992; 36: 830 - 832 Lựa chọn kháng sinh điều trị Khơng học thuật Mà nghệ thuật ... od vs 750 mg od (trái) BN CAP nặng có thở máy liều 500 mg od vs 500 mg bid (phải) Gotfried MH, Chest 20 01; 119: 1114-1 122 Boselli E et al Crit Care Med 20 05; 33: 104 -109 ... lập  Kháng sinh sử dụng theo kết KSĐ Đề kháng chéo beta-lactam với nhóm kháng sinh khác phế cầu Ca lâm sàng Lựa chọn kháng sinh theo kết kháng sinh đồ  Tiêu chí lựa chọn kháng sinh FQ  Đặc... Moxifloxacin 400 mg IV q24h  Chuyển IV PO điều kiện lâm sàng cho phép BTS guidelines Thorax 20 09; 64 (suppl 3): iii 1-55 ATS/IDSA guidelines Clin Infect Dis 20 07; 44 (Suppl 2) : S27- 72 ERS/ESCMID guidelines