DƢỢC LÝ LÂM SÀNG TRONG TỐI ƢU HÓA SỬ DỤNG KHÁNG SINH FLUOROQUINOLON Nguyễn Hoàng Anh - Trung tâm Quốc gia Thông tin thuốc Theo dõi ADR - Bộ môn Dược lý, Trường Đại học Dược Hà nội Thế kỷ 21: Thiếu kháng sinh điều trị vi khuẩn đa kháng thuốc Kháng vancomycin Kháng methicillin Vi khuẩn MDR, XDR Tiết ESBL/KPC/NDM-1 Thế kỷ 21: kỷ thiếu kháng sinh Khơng có kháng sinh mới, cần có cách tiếp cận (lựa chọn, sử dụng) Số kháng sinh đƣợc phê duyệt đƣa vào sử dụng lâm sàng Điều trị nhiễm trùng bệnh nhân nặng: phác đồ kháng sinh kinh nghiệm đóng vai trò định Lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm không phù hợp làm tăng tỷ lệ tử vong bệnh nhân viêm phổi bệnh viện Mục tiêu điều trị nhiễm trùng BN nặng: làm khuẩn để tránh chọn lọc đề kháng thích nghi mắc phải Sanders CC et al JID 1986; 154: 792-800 "HIT HARD & HIT FAST" Pea F, Viale P Clin Infect Dis 2006; 42: 1764-1771 Thay đổi sinh lý bệnh liên quan đến Dƣợc động học (PK) kháng sinh bệnh nhân nặng Thể tích phân bố (Vd) thải thận (ClR) yếu tố ảnh hƣởng lớn đến nồng độ máu kháng sinh thân nƣớc Blot SI et al Adv Drug Dev Rev 2014; 77: 3-11 Thay đổi sinh lý bệnh liên quan đến Dƣợc động học (PK) kháng sinh bệnh nhân nặng  Kháng sinh chịu ảnh hưởng: thân nước (beta-lactam, vancomycin, aminosid, colistin)  Vd nhỏ, thải trừ chủ yếu qua thận dạng ngun vẹn hoạt tính Jamal JA et al Curr Opin Crit Care 2012; 18: 460-471 Nồng độ kháng sinh máu: biến thiên lớn cá thể bệnh nhân nặng Ciprofloxacin Biến thiên lớn bệnh nhân ICU PK ciprofloxacin Van Zanten AR et al, J Crit Care 2008; 23: 422-430 Conil JM et al, Int J Antimicrob Agents 2008; 32: 505-510 Nồng độ kháng sinh mô - tác dụng: biến thiên lớn cá thể bệnh nhân nặng Levofloxacin Biến thiên nồng độ levofloxacin huyết tƣơng mô làm thay đổi hiệu diệt khuẩn kháng sinh (trên P aeruginosa) Zeitlinger MA et al, Antimicrob Agents Chemother 2003; 47: 3548-3553 Phối hợp kháng sinh: tăng hiệu điều trị HR = 0,44 (95% CI: 0,20-0,98, p = 0,044) Phối hợp beta-lactam quinolon nhiễm trùng huyết vi khuẩn Gram (-) làm giảm tỷ lệ tử vong vòng 28 ngày bệnh nhân nặng có điểm nhiễm trùng huyết Pitt < Al-Hasan MN et al Antimicrob Agents Chemother 2009; 53: 1386-1394 Phối hợp kháng sinh:giảm/ngăn ngừa kháng thuốc Phối hợp ciprofloxacin (400mg q12h) với meropenem (1g q8h) VAP làm tăng tỷ lệ điều trị kinh nghiệm hợp lý tỷ lệ khỏi vi sinh bệnh nhân nặng nhiễm PA, AB VK Gram (-) MDR Heyland DK et al Crit Care Med 2008; 36: 737-744 Bất lợi phối hợp kháng sinh: tác dụng KMM Sử dụng kháng sinh fluoroquinolon yếu tố nguy tiêu chảy Clostridium difficile: nghiên cứu Quebec (Canada) Pepin J et al Clin Infect Dis 2005; 41:1254-1260 Thất bại điều trị với phối hợp colistin/CIP BN nhiễm trùng huyết MDR P aeruginosa Phát triển đột biến kháng thuốc trình điều trị - Case: BN sốt giảm bạch cầu, có nhiễm trùng da/mơ mềm MDR PA Điều trị cefepim  meropenem  kháng carbapenem nhạy cảm với CIP (isolate 1)  colistin (150 mg q12h) + ciprofloxacin (400 mg q12h)  xuất đề kháng CIP vào ngày 10 (isolate 2)/ tăng biểu gen mexF  colistin + tobramycin - Note: liều thấp colistin ciprofloxacin yếu tố thuận lợi phát triển đề kháng Cho SY et al, Int J Antimicrob Agents 2014; 43: 391-393 ỨNG DỤNG PK/PD CHUYỂN ĐƢỜNG TIÊM – ĐƢỜNG UỐNG VỚI KHÁNG SINH QUINOLON Chuyển đƣờng tiêm/đƣờng uống: sở lý thuyết Yêu cầu lựa chọn kháng sinh đƣờng uống  Kháng sinh: - Có hoạt tính cao với vi khuẩn gây bệnh/nghi ngờ - Có SKD cao, đạt nồng độ gần tương đương với tiêm TM - Có khả sinh đề kháng thấp với vi khuẩn gây bệnh/nghi ngờ gây bệnh - Dung nạp tốt  Người bệnh - Thời gian mong muốn đạt nồng độ tác dụng > 1h - Có khả hấp thu/hấp thu qua đường tiêu hóa khơng bị tổn thương Chuyển đƣờng tiêm/đƣờng uống: sở lý thuyết Hƣớng tiếp cận điều trị nhiễm khuẩn bệnh viện Chuyển đƣờng tiêm/đƣờng uống: sở lý thuyết Tiêu chí chuyển đƣờng tiêm/đƣờng uống: Viêm phổi mắc phải cộng đồng  Khơng có định lâm sàng cần tiếp tục dùng dạng tiêm  Hấp thu qua đường tiêu hóa bình thường  Nhiệt độ bình thường  Các triệu chứng liên quan đến nhiễm trùng (ho, suy hô hấp) giải  Bạch cầu công thức BC trở bình thường  Giá trị CRP bình thường  BN khơng có vấn đề nuốt Nguồn: Drugs 2002; 62: 309-317 Chuyển đƣờng tiêm/đƣờng uống: sở lý thuyết Tiêu chí chuyển đƣờng tiêm/đƣờng uống: Thuốc có dạng tiêm uống phù hợp cho chuyển đƣờng dùng Nguồn: J Hosp Infect 2001; 48: 249-257 Chuyển đƣờng tiêm/đƣờng uống: sở lý thuyết Phác đồ chuyển đƣờng tiêm/đƣờng uống: Viêm phổi mắc phải cộng đồng Nguồn: Drugs 2002; 62: 309-317 Chuyển đƣờng tiêm/đƣờng uống: sở lý thuyết Phác đồ chuyển đƣờng tiêm/đƣờng uống: Viêm phổi mắc phải cộng đồng Nguồn: Drugs 2002; 62: 309-317 Chuyển đƣờng tiêm/đƣờng uống Lợi ích kinh tế chuyển kháng sinh đƣờng tiêm/đƣờng uống: viêm phổi mắc phải cộng đồng 801 US$ tổng cộng Chuyển đƣờng tiêm/đƣờng uống: lợi ích  Lợi ích cho BN - Thích hợp - Ít tác dụng KMM liên quan đến tiêm TM - Quay lại hoạt động bình thường sớm – nguy huyết khối - Thời gian nằm viện ngắn hơn, nguy nhiễm chéo nhiễm khuẩn mắc phải BV thấp  Lợi ích kinh tế cho bệnh viện - Giảm vật tư y tế tiêu hao cho trình tiêm - Giảm rác thải y tế cần xử lý - Giá thành đường uống rẻ - Giảm giá thành cho tồn trữ thuốc kho - Giảm khối lượng công việc cán y tế - Giảm thời gian nằm điều trị BN Kết luận  Kháng sinh fluoroquinolon lựa chọn quan trọng điều trị nhiễm trùng bệnh viện vi khuẩn Gram âm, Gram dƣơng vi khuẩn kỵ khí  Áp dụng PK/PD tối ƣu hóa sử dụng chế độ liều kháng sinh quinolon  Lựa chọn: ciprofloxacin nghi ngờ nhiễm vi khuẩn Gram (-) theo kháng sinh đồ (tiêu chuẩn EUCAST CLSI cập nhật nhất), moxifloxacin nghi nhiễm phế cầu nhiễm hỗn hợp vi khuẩn kỵ khí; cân nhắc levofloxacin lựa chọn thay  Ưu tiên sử dụng liều cao 400 mg q12h 400 mg q8h với ciprofloxacin, 750 mg với levofloxacin nhiễm trùng nặng Cân nhắc chuyển đường tiêm – đường uống diễn biến lâm sàng thuận lợi  Nên phối hợp với kháng sinh khác để giảm thiểu kháng thuốc ... Phối hợp kháng sinh LỰA CHỌN KHÁNG SINH FLUOROQUINOLON TRONG THỰC HÀNH PHÁT TRIỂN NHÓM KHÁNG SINH FLUOROQUINOLON VK yếm khí VỊ TRÍ CỦA KHÁNG SINH QUINOLON TRONG ĐIỀU TRỊ NHIỄM TRÙNG BỆNH VIỆN... chọn/liều dùng kháng sinh kinh nghiệm điều trị HAP Bộ Y tế, Hƣớng dẫn điều trị kháng sinh, 2015 ATS guidelines 2 005; AJRCCM 171: 388-416 MOXIFLOXACIN TRONG ĐIỀU TRỊ cIAI MOXIFLOXACIN TRONG ĐIỀU TRỊ... MOXIFLOXACIN TRONG ĐIỀU TRỊ cIAI ỨNG DỤNG PK/PD TỐI ƢU CHẾ ĐỘ LIỀU CỦA FLUOROQUINOLON TRONG THỰC HÀNH "HIT HARD & HIT FAST ?" "Inadequate dosing of antibiotics is probably an important reason for misuse