BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHẠM HUY TẦN NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐỊNH LƯỢNG NỒNG ĐỘ EBV-DNA HUYẾT TƯƠNG TRONG UNG THƯ VÒM MŨI HỌNG Chuyên ngành : Tai – Mũi – Họng Mã số : 62720155 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2018 CƠNG TRÌNH ĐƯỢC HỒN THÀNH TẠI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS TRẦN VÂN KHÁNH GS.TS NGUYỄN ĐÌNH PHÚC Phản biện 1: Phản biện 2: Phản biện 3: Luận án bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án Tiến sỹ cấp Trường họp Trường Đại học Y Hà Nội Vào hồi ngày tháng năm 2018 Có thể tìm hiểu luận án tại: - Thư viện Quốc gia Việt Nam - Thư viện Trường Đại học Y Hà Nội DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CƠNG BỐ CĨ LIÊN QUAN ĐẾN ḶN ÁN Phạm Huy Tần, Trần Huy Thịnh, Trần Thị Thúy Hằng, Nguyễn Đình Phúc, Trần Vân Khánh (2015) Nồng độ EBV - DNA huyết tương bệnh nhân ung thư vòm mũi họng mối tương quan với chẩn đốn giai đoạn TNM (tumor nodes metastasis) Tạp chí nghiên cứu y học, 95(3), 24-31 Phạm Huy Tần, Trần Huy Thịnh, Trịnh Lê Huy, Phạm Thị Bích Đào, Nguyễn Đình Phúc, Trần Vân Khánh (2017) Khảo sát nồng độ EBV-DNA huyết tương sau điều trị bệnh nhân ung thư vòm mũi họng mối liên quan với mức độ đáp ứng Tạp chí y học thực hành,1044(6), 26-29 Phạm Huy Tần, Trần Huy Thịnh, Nguyễn Thị Thu Hiền, Phạm Thị Bích Đào, Hồ Thị Kim Thanh, Trần Vân Khánh (2017) Sự thay đổi nồng độ EBV-DNA huyết tương bệnh nhân ung thư vòm mũi họng trước sau điều trị Tạp chí nghiên cứu y học, 108(3),104-110 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư vòm mũi họng (UTVMH) ung thư thường gặp vùng đầu cổ mang tính khu vực Ở Việt Nam, UTVMH loại ung thư hay gặp ung thư vùng tai mũi họng đứng hàng thứ 10 loại ung thư phổ biến UTVMH có liên quan đến nhiều yếu tố, đặc biệt vai trò sinh bệnh học Epstein Barr Virus (EBV) UTVMH Nhiều cơng trình nghiên cứu giới khẳng định có mối liên quan nồng độ EBV-DNA huyết tương với đáp ứng điều trị tiên lượng bệnh Ở Việt Nam, có nghiên cứu thực ung thư vòm EBV, nhiêncòn nhiều hạn chế Chính chúng tơi thực đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng định lượng nồng độ EBV-DNA huyết tương ung thư vòm mũi họng” với mục tiêu chính: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung thư vòm mũi họng Định lượng nồng độEBV-DNA huyết tương trước sau điều trị, đánh giá mối liên quan với số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị ung thư vòm mũi họng Những đóng góp Luận án: Nghiên cứu xác định nồng độ EBV-DNA trung bình bệnh nhân UTVMH Việt Nam Nghiên cứu tiến hành theo dõi nồng độ EBV-DNA bệnh nhân UTVMH ở trước sau điều trị để tìm thay đổi nồng độ EBV-DNA ở bệnh nhân ung thư vòm mũi họng Nghiên cứu chứng minh mối liên quan nồng độ EBV-DNA huyết tương với giai đoạn bệnh theo T, N tổng hợp giai đoạn theo TNM, nồng độ EBV-DNA yếu tố đóng vai trò quan trọng việc xác lập thể tích điều trị xạ trị Nghiên cứu chứng minh mối liên quan nồng độ EBV-DNA huyết tương với đáp ứng điều trị tiên lượng bệnh nhân ung thư vòm mũi họng Việt Nam Việc xác định nồng độ EBV-DNA huyết tương đóng góp vào hệ thống phân loại chẩn đoán TNM Bố cục Luận án: Luận án có 118 trang, bao gồm phần: đặt vấn đề (2 trang), tổng quan (37 trang), đối tượng phương pháp nghiên cứu (14 trang), kết (30 trang), bàn luận (32 trang), kết luận (2 trang), kiến nghị (1 trang) Luận án có 49 bảng, 19 hình 123 tài liệu tham khảo có tài liệu tiếng Việt, tài liệu tiếng Anh Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1.Giải phẫu vòm họng hạch vùng cổ 1.1.1 Sơ lược giải phẫu vòm họng 1.1.2 Giải phẫu hạch cổ 1.2 Dịch tễ học ung thư vòm mũi họng 1.2.1 Tỉ lệ mắc bệnh 1.2.2 Yếu tố nguy 1.3 Chẩn đoán ung thư vòm mũi họng 1.3.1 Chẩn đốn lâm sàng 1.3.1.1 Triệu chứng  Các dấu hiệu sớm Thường nghèo nàn, bệnh nhân thường không để ý, dễ bỏ qua  Các dấu hiệu muộn Do khối u phát triển chỗ xâm lấn lan rộng gây ra: Triệu chứng hạch cổ; Triệu chứng mũi; Triệu chứng tai; Triệu chứng mắt; Triệu chứng thần kinh sọ não 1.3.1.2.Thăm khám lâm sàng * Nội soi tai mũi họng: Nội soi tai mũi họng kết hợp sinh thiết đóng vai trò to lớn chẩn đốn UTVMH * Thăm khám hạch cổ *Thăm khám dây thần kinh sọ * Thăm khám toàn trạng 1.3.2 Chẩn đoán cận lâm sàng 1.3.2.1 Chẩn đoán hình ảnh * X-quang quy ước * Chụp cắt lớp vi tính sọ não; Chụp cợng hưởng tư: Giúp đánh giá xác vị trí, kích thước, mức độ xâm lấn khối ung thư vòm Ngồi giúp đánh giá tổn thương di xa ở phổi, não, gan * Siêu âm vùng cổ: Phát tổn thương hạch vùng cổ hướng dẫn chọc dò sinh thiết hạch * Chụp SPECT, PET/CT: Giúp phát thay đổi bệnh học ở mức độ chuyển hóa phân tử * Các xét nghiệm khác 1.3.2.2 Chẩn đoán EBV: Định liều tải lượng virus huyết thanh: 1.3.2.3 Chẩn đoán giải phẫu bệnh lý: Hay gặp ung thư biểu mơ khơng biệt hóa 1.3.3 Chẩn đốn xác định dựa vào kết mơ bệnh học 1.3.4 Chẩn đốn giai đoạn Chẩn đoán giai đoạn theo phân loại AJCC7th 2010 1.4 Nguyên tắc điều trị Điều trị UTVMH giống bệnh ung thư khác điều trị đa mô thức tùy thuộc vào giai đoạn bệnh  Giai đoạn sớm: Xạ trị phương pháp điều trị  Giai đoạn trung gian giai đoạn tiến triển: phác đồ hóa xạ trị đồng thời  Giai đoạn di căn: Điều trị hóa chất tồn thân 1.5 Virus EBV ung thư vòm mũi họng 1.5.1 Cấu tạo virus EBV EBV virus nhóm gammaherpesvirus, cấu trúc gồm phần (nhân chứa vật chất di truyền; vỏ protein; vỏ trung gian; vỏ ngoài) 1.5.2 Giả thuyết chế bệnh sinh EBV UTVMH 1.5.2.1 EBV một yếu tố phát sinh phát triển UTVMH 1.5.2.2 Nhiễm EBV tế bào biểu mô 1.5.2.3 Biểu lợ EBV ở khối u vòm họng 1.5.2.4 Sinh học phân tử xếp gen EBV UTVMH 1.5.3 Các kỹ thuật sinh học phân tử xác định EBV 1.5.3.1 Kỹ thuật PCR (Polymerase Chain Reaction) Nguyên tắc phản ứng PCR dựa sở tính chất biến tính, hồi tính DNA nguyên lý tổng hợp DNA nhờ hoạt tính DNA polymerase 1.5.3.2 Kỹ thuật PCR định lượng (Realtime-PCR) Kỹ thuật PCR định lượng (real-time PCR) phản ứng khuếch đại gen mà sản phẩm khuếch đại phản ứng hiển thị xác định q trình phản ứng thơng qua hệ thống nhận biết máy 1.5.4 Ứng dụng chẩn đoán điều trị dựa mối liên quan EBV UTVMH 1.5.4.1 Ứng dụng chẩn đoán Các nghiên cứu gần giới hy vọng dùng test để sàng lọc phát sớm ung thư vòm mũi họng thơng qua test với EBV 1.5.4.2 Ứng dụng điều trị bệnh a) Nồng độ EBV yếu tố tiên lượng trước điều trị b) Nồng độ EBV trước, sau điều trị c) Điều trị miễn dịch dựa EBV Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu gồm 119 bệnh nhân chẩn đốn điều trị Ung thư vòm mũi họng bệnh viện K, Bệnh viện Đại Học Y Hà nội trung tâm Gen Protein Trường Đại học Y Hà Nội 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 10 + Có chẩn đốn xác định dựa vào tiêu chuẩn vàng chẩn đốn mơ bệnh học ung thư vòm mũi họng + Có chẩn đốn tổn thương vòm lan tràn rộng khối u phim chụp CT scan MRI vòm mũi họng theo quy chuẩn + Có chẩn đốn lâm sàng qua nội soi vòm mũi họng, sinh thiết vòm nội soi, thăm khám hạch cổ, thần kinh sọ toàn thân + Chẩn đốn phát di xa qua siêu âm, hình ảnh PET-CT + Định lượng nồng độ EBV-DNA huyết tương truớc sau điều trị + Được phân loại giai đoạn bệnh theo TNM - AJCC 2010 + Điều trị đầy đủ theo phác đồ Bệnh viện K giai đoạn 2013-2016 + Được theo dõi thăm khám đánh giá kết đáp ứng sau trình điều trị 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ + Điều trị khác với phác đồ kể trên, điều trị ở bệnh viện khác + Hồ sơ bệnh án thiếu tiêu chí lâm sàng, hình ảnh mơ bệnh học + Các bệnh nhân không tuân thủ hết liệu trình điều trị + Bệnh nhân khơng đồng ý tham gia nghiên cứu 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu Mơ tả chùm bệnh có theo dõi dọc 2.2.2 Cỡ mẫu 16 3.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng đối tượng nghiên cứu 3.1.3.1 Đặc điểm khối u qua MRI, CT scanner Bảng 3.4 Khối u khu trú vòm lan tràn ngồi vòm theo MRI CTscaner (n=119) Khối u vòm Tổng số bệnh nhân n % Khu trú 30 25,2 Lan tràn 89 74,8 Tổng 119 100,0 *Đa số bệnh nhân tham gia vào nghiên cứu có kết MRI, CTscaner trước điều trị đa số u vòm lan rộng, xâm lấn sọ tổ chức lân cận (74,8%) 3.1.3.2 Đặc điểm hạch cổ qua siêu âm Bảng 3.5 Đặc điểm hạch cổ qua thăm khám siêu âm (n=89) Số lượng bệnh nhân Đặc điểm hạch cổ n % Khơng hạch 30 25,2 Phát hạch Có hạch 89 74,8 cổ qua siêu âm Tổng số 119 100,0 1-2 hạch 62 69,6 3-4 hạch 18 20,1 Số lượng hạch ≥5 hạch 10,3 Tổng số 89 100,0 Cùng bên 50 56,2 Cùng bên – đối Đối bên 39 43,8 bên Tổng số 89 100,0 * Theo kết siêu âm cho 119 ĐTNC có 89 bệnh nhân có triệu chứng hạch cổ chiếm 74,8% Trong số bệnh nhân có hạch cổ, đa số có 1-2 hạch cổ (69,6%) hạch cổ nằm bên (56,2%) 17 3.1.3.3 Mơ bệnh học Bảng 3.6 Chẩn đốn mơ bệnh học khối u ngun phát vòm mũi họng Loại mơ học Số lượng bệnh nhân n % Type III(Ung thư biểu mơ khơng biệt hóa) 113 95 Tổng 119 100,0 Type I(Ung thư biểu mơ dạng biểu bì sừng hóa), Type II(Ung thư biểu mơ dạng biểu bì khơng sừng hóa) *Đa số loại mơ bệnh học bệnh nhân UTVMH tham gia vào nghiên cứu Ung thư biểu mơ khơng biệt hố (type III) (95,0%) Type I,II chiếm có 5% 18 3.1.4 Chẩn đốn TNM đối tượng nghiên cứu Hình 3.1.Chẩn đốn giai đoạn bệnh TNM *Đa số bệnh nhân UTVMH tham gia vào nghiên cứu ở giai đoạn IV (39,5%) giai đoạn II (32,8%) bệnh theo chẩn đoán TNM 3.1.5 Các phương pháp điều trị áp dụng cho đối tượng nghiên cứu Bảng 3.7 Phương pháp điều trị áp dụng cho đối tượng nghiên cứu Phương pháp điều trị Hóa xạ trị Hóa xạ trị đồng thời với cisplatin Hóa chất tân bổ trợ kết hợp với xạ trị Hóa chất tân bổ trợ kết hợp với hóa xạ trị đồng thời Xạ trị đơn Tổng Số lượng bệnh nhân n % 39 32,8 10 8,4 16 13,4 54 119 45,4 100 *Phương pháp điều trị phổ biến cho đối tượng nghiên cứu hóa xạ trị chiếm (54,6%) xạ trị đơn (45,4%) 19 3.1.6 Kết điều trị đối tượng nghiên cứu Bảng 3.8 Kết điều trị đối tượng nghiên cứu Kết điều trị n Tỷ lệ % Đáp ứng hoàn toàn 88 74 Đáp ứng phần 28 23,5 Không đáp ứng 2,5 Tổng 119 100 *Đa số bệnh nhân đáp ứng hoàn toàn với điều trị (74,0%), có 23,5% bệnh nhân đáp ứng phần chỉ có 2,5% bệnh nhân khơng đáp ứng với điều trị 3.2.Định lượng nồng độ EBV-DNA huyết tương trước sau điều trị, đánh giá mối liên quan với số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị ung thư Vòm Mũi Họng 3.2.1 Nồng độ EBV-DNA huyết tương trước sau điều trị 3.2.1.2 So sánh nồng độ EBV-DNA huyết tương trước sau điều trị Bảng 3.9 So sánh nồng độ EBV-DNA huyết tương trước sau điều trị Nồng độ EBV-DNA huyết tương ≥ 300 copies/ ml < 300 copies/ ml Tổng Trung bình( copies/ ml) Trung vị Trước điều trị n % 88 74 31 26 119 100 143084,1± 298768,2 copies/ml 34000 Sau điều trị n % 20 16,8 99 83,2 119 100 51580± 80806,0 copies ml 16250 Trước điều trị có 74,0% bệnh nhân có nồng độ EBV-DNA huyết tương ≥ 300 copies/ ml, sau điều trị giảm xuống 16,8%, nồng độ EBV-DNA huyết tương trung bình trước điều trị 143084,1 ± 298768,2 copies/ml, sau điều trị giảm xuống 51580± 80806,0 copies/ ml Sự 20 khác biệt có ý nghĩa thống kê (p