11 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÁI NGUYÊN VŨ DUY TÂN TỔNG QUAN VỀ PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ THAY KHỚP HÁNG BÁN PHẦN Chuyên đề kết thúc học phần : Ngoại Chấn thương – chỉnh hình Lớp Bác sĩ nội trú Ngoại K10 THÁI NGUYÊN – 2017 22 CHỮ VIẾT TẮT CXĐ : Cổ xương đùi HDPE : Polyethylen mật độ cao KHX : Kết hợp xương TKHBP : Thay khớp háng bán phần TKHTP : Thay khớp háng toàn phần UHMWPE : Polyethylen trọng lượng phân tử siêu cao THKH : Thoái hoá khớp háng 33 MỤC LỤC DANH MỤC HÌNH ẢNH Hình Minh họa thành phần khớp háng [29] Hình Minh hoạ đầu xương đùi [29] Hình Hệ thống bè xương đầu xương đùi [9], [30] Hình Hệ thống mạch máu cổ chỏm xương đùi [29] Hình Sơ đồ minh hoạ hệ thống dây chằng khớp háng [29] Hình Phân độ gãy cổ xương đùi theo Pauwels [30]…………… Hình Gẫy cổ xương đùi phân loại theo Garden [16]……………… Hình Các lực tác động lên khớp háng [21] Hình Lập lại cân sinh học khớp háng A1B1 = B1X [21] Hình 10 Tầm vận động liên quan đường kính chỏm [21] Hình 11 Mơ tả chi [21] Hình 12 Các loại ổ cối [21] ĐẶT VẤN ĐỀ Gãy cổ xương đùi bệnh phổ biến người cao tuổi, theo thống kê Thụy sĩ 100.000 người 55 tuổi có 55 người gãy cổ xương đùi với tỷ lệ nam/nữ 1/1,68 Ở Mỹ 100.000 người có 91 người gãy cổ xương đùi với tỷ lệ nam/nữ 1/2,3 Ở Việt Nam chưa có thống kê vấn đề [2][5] Trước có nhiều phương pháp điều trị bảo tồn, kết hợp xương nẹp vít để lại nhiều di chứng, biến chứng loét mục, nhiễm trùng hô hấp, tiết niệu, khớp giả…hoặc tử vong [1][3] Thay khớp phẫu thuật cắt bỏ phần khớp hư hỏng thay vào khớp nhân tạo, nhằm mục đích phục hồi chức vốn có khớp, định thay cho khớp hỏng thực khớp lý chắn hỏng Phẫu thuật thay khớp nói chung phẫu thuật thay khớp háng nói riêng thành tựu lớn y học, chun ngành chấn thương chỉnh hình Nhờ có phẫu thuật mà trường hợp khớp háng bị tổn thương nặng chấn thương bệnh lý khơng khả điều trị bảo tồn, trước thường chịu tàn phế, có điều kiện phục hồi lại chức vận động Thay khớp háng bán phần thực từ năm 1950 cải tiến cấu tạo chât lượng chỏm xương đùi Chỏm đơn cực ( Unipolar) điển hình chỏm Moore năm 1939 đạt nhiều thành công có nhược điểm lỏng cán, mòn ổ cối, chịu lực tỳ đè [2] Năm 1969 Christiansen, Giliberty, Bateman 1974 sáng tạo chỏm lưỡng cực (Bipolar ) khắc phục nhược điểm [2] Ở Việt Nam thay khớp háng nhân tạo thực từ năm 1960, người tiên phong Nguyễn Văn Nhân, Ngơ bảo Khang, Đặng Kim Châu, Đồn Lê Dân Chỏm lưỡng cực áp dụng khoảng gần 20 năm nay[1] Cho đến phẫu thuật thay khớp háng bán phần thực phát triển nhiều nước giới Ở nước ta phẫu thuật ý áp dụng đường phát triển Kỹ thuật thay khớp háng bán phần Charnley đề xuất thực từ năm 1958 đến kỹ thuật áp dụng rộng rãi tồn giới với mục đích: làm bệnh nhân không đau, tăng tầm hoạt động khớp sửa chữa lại biến dạng Tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên thay khớp háng bán phần chỏm lưỡng cực thực nhiều năm Kết bước đầu khả quan, góp phần cải thiện chất lượng sống cho người bệnh người cao tuổi Để tìm hiểu cách tổng quan phương pháp ưu nhược điểm phẫu thuật, em lựa chọn chuyên đề “ Tổng quan phương pháp điều trị thay khớp hang bán phần ” với hai mục tiêu: Hiểu nắm kỹ thuật phẫu thuật thay khớp háng bán phần Nhận xét ưu nhược diểm định, tai biến biến chứng phẫu thuật thay khớp háng bán phần NỘI DUNG Đặc điểm giải phẫu sinh lý khớp háng Khớp háng khớp chỏm cầu lớn thể tiếp nối đầu xương đùi với ổ cối Cấu tạo gồm có thành phần sau: ổ cối, đầu xương đùi, bao khớp, dây chằng, mạch máu thần kinh xung quanh [8], [17] 1.1 Ổ cối Ổ cối hình lõm 2/5 khối cầu phần xương chậu, xương mu, xương ngồi sụn viền tạo thành Ổ cối hướng xuống trước Bờ ổ cối vát tạo thành vành khuyết ổ cối, nơi xuất phát dây chằng tròn [8], [17] Ổ cối gồm phần: phần tiếp khớp với chỏm đùi gọi diện nguyệt có sụn bao bọc, phần lại hố ổ cối chứa tổ chức mỡ, mạch máu… quanh ổ cối xương nhô lên thành viền ổ cối, phía viền ổ cối có khuyết ổ cối [17] + Sụn ổ cối: lót bên ổ cối trừ hố ổ cối, bề dày sụn ≈ 6% đường kính chỏm thường dày thành trên, sụn có cấu trúc đặc biệt cho phép chịu lực lớn Có khoảng trống ổ cố khơng có lớp sụn, hố dây chằng tròn [28] + Sụn viền ổ cối: vòng sợi bám vào viền ổ cối làm sâu thêm ổ cối để ôm lấy chỏm đùi, phần sụn viền vắt ngang qua khuyết ổ cối gọi dây chằng ổ cối Hình Minh họa thành phần khớp háng [29] 1.2 Chỏm đùi Hình 2/3 khối cầu hướng lên vào trước, chỏm có sụn che phủ, dày trung tâm Phía sau đỉnh chỏm có chỗ lõm khơng có lớp sụn bao phủ gọi hố dây chằng tròn nơi bám dây chằng tròn Đường kính chỏm xương đùi từ 38-60 mm Nhìn từ phía trước Nhìn từ phía sau Hình Minh hoạ đầu xương đùi [29] 1.3 Cổ xương đùi Cổ xương đùi phần tiếp nối chỏm xương đùi khối mấu chuyển có hình ống dẹt trước sau hướng lên trên, vào trong, dài khoảng 30 40mm [5], [6] + Góc nghiêng góc hợp trục cổ xương đùi trục thân xương đùi (góc cổ thân), bình thường 125-130o + Góc xiên: góc hợp trục cổ xương đùi mặt phẳng qua hai lồi cầu đùi, bình thường khoảng 10-15 o có tới 30o Hiểu rõ góc nghiêng, góc xiên giúp cho việc thực kỹ thuật thay khớp háng cách xác [17], [29] Cổ xương đùi nơi chuyển tiếp lực từ chỏm tới thân xương đùi có cấu trúc đặc biệt: + Cấu tạo vùng CXĐ: - Vùng CXĐ cấu tạo hai hệ thống xương hệ thống bè xương hệ thống vỏ xương đặc + Lớp vỏ xương cứng từ thân xương phát triển lên mở rộng giống hình lọ hoa, vỏ xương cứng dày vòng cung cổ xương gọi vòng cung Ađam Lớp vỏ xương cứng phía trước, phía phía sau mỏng, phía dày + Lớp xương xốp có cấu trúc gồm nhóm bè xương: - Nhóm bè chịu lực Ðp xuất phát từ phía cung Ađam hướng thẳng đứng lên chỏm xương đùi kết thúc trước hố dây chằng tròn, bè dày, sít vng góc với lực chống đỡ chỏm - Nhóm bè phụ chịu lực Ðp từ vòng cung Ađam tỏa phía mấu chuyển lớn Nhóm bè mảnh thưa nhóm bè [17], [29] 6.2 Chống định - Bệnh nhân có bệnh lý mãn tính như: suy thận, suy gan, suy tim + Da vùng phẫu thuật bị nhiễm khuẩn + Các bệnh nhiễm khuẩn khớp háng + Bệnh nhân không đồng ý phẫu thuật - Các tiêu chuẩn cần phải xem xét kỹ lưỡng trước định phẫu thuật Một số đường mổ Anderson Lewis D nhấn mạnh "chẳng có đường mổ vào khớp háng để thay khớp háng tốt trường hợp, việc lựa chọn đường mổ phải tùy điều kiện người bệnh" [30] Có nhiều đường mổ vào khớp háng để TKHTP đường mổ Smith - Petersen, Ollier, Watson - Jones, Harris, Gibson, Marcy (cải biên Gibson), Moore Mỗi đường mổ có ưu, nhược điểm riêng, giới thiệu vài đường mổ kỹ thuật tiêu biểu * Đường mổ bên sau Gibson: Hình 13 Đường mổ Gibson [52] - Ưu điểm:  Đường mổ cho phép đặt chỏm dễ, quan sát rõ thay đổi cấu trúc ổ cối  Trong trường hợp viêm khớp làm cho bao hoạt dịch dầy lên đường mổ cho phép cắt bỏ hoạt dịch dễ dàng  Qua đường mổ tạo hình, kéo dài chi (trong trường hợp ngắn chi) cách di chuyển mÊu chuyển lớn xa  Ýt làm tổn thương phần mềm, Ýt máu * Đường mổ bên ngồi Watson - Jone Hình 14 Đường mổ bên Watson - Jone [49] - Ưu điểm:  Đường mổ cho phép tiếp cận phía trước khớp háng, quan sát rõ cổ xương đùi đầu xương đùi  Có thể giải phần co háng biến dạng co háng từ sau gẫy CXĐ * Đường mổ phía trước Smith Peterson Hình 15 Đường mổ phía trước Smith Peterson [49] - Ưu điểm:  Đường mổ rộng rãi áp dụng hầu hết phẫu thuật khớp háng  Với thay khớp háng đường giải tốt tượng co háng trước mổ, kể biến dạng co háng 20o  Tránh biến chứng trật khớp sau khơng làm tổn thương bao khớp phía sau  Qua đường mổ cắt bỏ bao khớp quan sát rõ cấu trúc ổ cối - Nhược điểm  Làm tổn thương nhiều phần mềm  Mất nhiều máu Một số biến chứng hay gặp sau mổ 8.1 Biến chứng mổ - Tử vong - Tắc mạch - Vỡ nứt thủng thân xương đùi khoan, doa - Thủng ổ cối doa - Tụt huyết áp nhẹ gắn xi măng 8.2 Biến chứng sớm sau mổ - Trật khớp - Nhiễm khuẩn - Liệt thần kinh hơng to 8.3 Biến chứng xa sau mổ - Mòn ổ cối - Lỏng cán chỏm, lỏng hóm khớp - Nhiễm khuẩn - Đau khớp háng, đau dọc xương đùi KẾT LUẬN Hiện nay, khớp háng bán phần nhân tạo cải tiến gồm nhiều phần cấu trúc (module) liên kết với nhau, giúp cho bệnh nhân vận động linh hoạt không bị hạn chế Hình thức phổ biến khớp háng nhân tạo bán phần khớp lưỡng cực Tỉ lệ biến chứng lỏng khớp sau thay khớp háng cao chưa có thống hiệu phương pháp Cần theo dõi chăm sóc bệnh nhân sau phẫu thuật tốt tránh xảy biến chứng đáng tiếc can thiệp kịp thời TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt Trần Ngọc Ân (1991), "Các bệnh lý xương khớp người lớn tuổi", Bài giảng Nội khoa sau đại học, Học viện Quân Y, tập 1, tr 289-300 Nguyễn Tiến Bình (2001), "Nhận xét tổn thương giải phẫu bệnh lý chỏm xương đùi bệnh lý hư khớp háng phẫu thuật thay khớp háng tồn phần", Tạp chí Thơng tin Y dược, sè 9, tr 13-15 Nguyễn Tiến Bình (2002), "Đánh giá kết bước đầu thay khớp háng tồn phần khơng xi măng", Hội thảo khớp háng gối, Bệnh viện E Hà Nội Nguyễn Tiến Bình (2004), "Những tiến kỹ thuật ứng dụng phẫu thuật thay khớp háng", Tạp chí Thơng tin Y dược học, sè 3, tr 6-7 Trần Đình Chiến (2002), "Một số nhận xét qua trường hợp thay khớp háng khoa Chấn thương chỉnh hình Bệnh viện 103", Hội thảo khớp háng - gối, Bệnh viện E Hà Nội Thái Văn Dy (1997), "Số đường vào khớp háng", Bài giảng đại cương chấn thương, tập 1, Đại học Quân y, tr 151-153 Trần Lê Đồng (1999), Đánh giá kết thay chỏm xương đùi chỏm kim loại, Luận văn thạc sỹ y học, Học viện Quân y Đỗ Xuân Hợp (1972), "Giải phẫu khớp háng", Giải phẫu thực dụng ngoại khoa chi trên, chi dưới, Nhà xuất Y học, tr 315-319 Nguyễn Văn Hoạt (2004), Đánh giá kết thay khớp háng bán phần cho bệnh nhân gãy cổ xương đùi chấn thương, Luận văn thạc sĩ y học, Trường Đại học Y Hà Nội, tr 67 10 Ngô Bảo Khang (1978), "Thay khớp háng tồn khớp nhân tạo", Tạp chí Ngoại khoa Việt Nam, tập 6, sè 5, tr 129-136 11 Ngô Bảo Khang (1978-1980), "Kết bước đầu phẫu thuật thay khớp háng", Một số cơng trình nghiên cứu khoa học, Trường Đại học Y Hà Nội, tr 74-79 12 Ngô Bảo Khang (2000), "Thay khớp háng nhân tạo toàn phần bán phần", Hội nghị Việt - Pháp lần thứ thay khớp nội soi khớp, Thành phố Hồ Chí Minh, tr 32-39 13 Huỳnh Văn Khoa (2002), "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng hoại tử chỏm xương đùi người lớn", Hội thảo khớp háng gối Bệnh viện E Hà Nội 14 L.Boởhler (1976), Kỹ thuật điều trị gãy xương, tập 3, Nhà xuất Y học, (sách dịch), tr 36-37, 75-137 15 Đỗ Lợi, Nguyễn Hữu Ngọc (1992), "Gãy cổ xương đùi", Bài giảng chấn thương chỉnh hình, Học viện Quân y, tr 165-175 16 Nguyễn Quang Long (1987), "Đại cương kỹ thuật khám vận động", Bài giảng Triệu chứng học ngoại khoa, tập 2, Hội Y dược học Thành phố Hồ Chí Minh, tr 168-174 17 Trịnh Văn Minh (1998), Giải phẫu người, tập 1, Nhà xuất Y học, tr 238-264, 277-291, 304-310 18 Bùi Tuấn Ngọc (2005), Đánh giá kết phẫu thuật thay khớp háng tồn phần có xi măng, Luận văn bác sĩ chuyên khoa II, Học viện Quân Y, tr 56-60 19 Nguyễn Đắc Nghĩa, Vũ Song Linh (2003), "Thay khớp háng người 50 tuổi", Hội nghị khoa học Hội chấn thương chỉnh hình tồn quốc lần thứ ba 20 Nguyễn Văn Nhân, Nguyễn Xuân Liên (1988), Kết bước đầu tạo lại khớp háng toàn phần kiểu Sivach, Đề tài nghiên cứu khoa học, Viện Quân Y 109, tập 1, tr 45-49 21 Lê Phóc (2000), Khớp háng toàn phần -những vấn đề bản, Trường Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, tr 2-12 22 Lê Phóc (2000), Phẫu thuật thay khớp vấn đề bản, Trường Đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh 23 Lê Phóc (2006), Chấn thương học vùng háng, Nhà xuất Y học, tr 22-37 24 Nguyễn Đức Phúc (2000), "Gãy cổ xương đùi", Giáo trình ngoại khoa phần chấn thương chỉnh hình, tập 3, tr 71-78 25 Đồn Việt Qn (2003), "Tình hình thay toàn khớp háng phục hồi chức sau mổ", Hội nghị khoa học Hội chấn thương Chỉnh hình tồn quốc lần thứ 3, tr 196-208 NguyễnGiải Quang Quyền 26 (1997), phẫu học, tập 1, Thành phố Hồ Chí Minh, tr 119-126, 139142 27 Đỗ Hữu Thắng cộng (2000), "133 trường hợp điều trị phẫu thuật thay khớp háng toàn phần khoa Chi - Trung tâm Phẫu thuật chỉnh hình thành phố Hồ Chí Minh từ 1/1995 - 12/1999", Tạp chí Y học, Thành phố Hồ Chí Minh, sè 4, tập 4, tr 230-235 28 Võ Quốc Trung (2002), Thay khớp háng tồn phần cho hoại tử vơ trùng chỏm xương đùi giai đoạn muộn người lớn, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa II, Trường Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh Tiếng Anh 29 Agur M.R Anne (1991), "Hip joint", Atlas of Anatomy, Nineth Edition, pp 287-294 30 Anderson D Lewis, Hamsa William, Waring L Thomas (1964), "Femoral head prothesis", The Journal of Bone and Joint Surgery, Vol 46-4, No 5, pp 1049-1065 31 Arlet J (1992), "Non traumatic avascular necrosis of the femoral head", Clinical Orthopeadics and related research, No 277, pp 12-18 32 Bowdich M., Villar K (2001), "Is tatinium so bad?", The Journal of Bone and Joint Surgery, Vol 83-13, No 5, pp 680-685 33 Calandneccio R.A (1987), "Campbell's operative orthopeadics", The C.V, Mosby Company 7th Edition, pp 1213-1504 34 Calandruccio R.A (1987), "Campbell's Operative orthopeadics", The C.V Morby company 7th edition, pp 1213-1501 35 Carola Robert, Harley John P., Noback Charles R (1990), "Hip joint", Human anatomy and physiology 36 Chiu K.Y, Ng Tp, Poon Kc, Ho Wy, Yau W.P (1998), "Primary total hip replacement in Hong Kong chinese A reuew of 647 hips", HK Journal of Orthop sury, pp 114-119 37 Delee J.C (1996), Fracture of the neck of the femur fracture in adult, Vol 2, Chapter 26, pp 1659-1670 38 Delle J.C (1996), "Fracture of the neck of the femur", The management of fractures and dislocations, Vol 2, pp 619-645 39 Delle Sesse C (1990), Fracture and dislocations of the hip fractures in adult, pp 1481-1506 40 Delle Jees C (1990), "Fractures and disloscations of the Hip", Fractures in Adult, pp 1515 -1538 41 Eng C.A et al (1994), "The clinical results of the AML stem series implanted befobe 1985", Clin Ortho, pp 298 42 Evarts C Mc Collister, Gringras B Martin (1977), "Cemented versus noucemented endoprostheses", The Hip Society, pp 75-85 43 Frabalese L (1994), "Total hip replacement in fracture neck of femur", Total hip keplacement in the patient, pp 117-121 44 Fran K.H (1989), "Hip joint", Atlas of Human anatomy, pp 458 45 Grenshaw A.H (1999), "Hip arthroplasty", Campbell's Operative orthopeadics, Seven Edition, pp 1213-1502 46 Gringas B., Martin, Clarke John C Macollister (1980), "Prothetic replacement in femoral neck fractures", Clinical orthopaedics and Related Research, No 152, pp 147-157 47 Kaufman Kentou K., Chao Ednumd Y.S et al (1996), "Biomechanics", Reconstructive surgery of the joint, Vol 2, pp 911-925 48 Latz C Feffrey, Hayes C Wilson (1990), "The use of quantitative computed tomography to estimate risk of fracture of the hip from falls", The journal of bone and joint surgery, Vol 72-A, No 5, pp 689-699 49 Lippincott, J.B Company (1984), "Surgical Exposures in Orthopaedics", pp 316 - 348 50 Lowel J.D (1980), "Result and complication of femoral neck fracture", Clinical orthopeadics and related research, No 152, pp 162-171 51 Manley M.T et al (1998), "Fixation of acelabular cups wihout cement in total hip arthoplasty", The fournal, vol 80-A, No pp 206 - 241 52 Michael W Chapman, M.D (2001), "Chapman's orthopaedic surgery", Vo 3, pp 2797 - 2833 53 Mulliken B.D et al (1996), "A Taperd titanium femoral stem inserted without cement", Joint Surgery, vol 78-A, No pp 125 - 140 54 Oishi C.S (1994), "The femoral component in total hip arthroplasty", The Journal Bone and Joint surgery, Vol 76-A, p 1130-1137 55 Reckling F.W (1977), "The bone cement interface temperature during total Hip replacement", The Journal bone and joint surgery, Vol 59-A, No 1, pp 80-82 56 Spencer J.D and Booker M (1980), "Avascular necrosis and the blood supply of the femoral head", Clinical orthropeadics and related research, No 152, pp 3-4 57 Sterry Canale, M.D, Kay Daugherty and Linda Jones, Barry Burns (2003), "Campbell's operative orthopaedics", Vo pp 315 - 318 58 Sterry Canale, M.D, Kay Daugherty and Linda Jones, Barry Burns (2003), "Campbell's operative orthopaedics", Vo pp 400 - 406 59 Sterry Canale, M.D, Kay Daugherty and Linda Jones, Barry Burns (2003), "Campbell's operative orthopaedics", Vo pp 416 - 426 60 Walker P.S, Salvati E and Hotzler R.K (1984), "The wear on removed Mck- farrar total hip prothesis", The journal bone and joint surgery, Vol 66-A, pp 443 61 Wesley W Parke (1992), The anatomy of the hip, p 3-21 62 Xenos J.S et al (1999), "The porous coated anatomic total Hip prothesis, in serted without cement", The Journal of Bone and Joint surgery, Vol 81-A, No pp 534 - 562 Zuckeman Joseph "Femoral neck fractures", Comprehensive care of Othopaedic in JuviesD.in(1990), the elderly, pp 42-68 ... : Thay khớp háng bán phần TKHTP : Thay khớp háng toàn phần UHMWPE : Polyethylen trọng lượng phân tử siêu cao THKH : Thoái hoá khớp háng 33 MỤC LỤC DANH MỤC HÌNH ẢNH Hình Minh họa thành phần khớp. .. dụng rộng rãi khớp háng toàn phần khơng xi măng theo ngun lí tự chốt sinh học [59] 5.2 Tình hình thay khớp háng bán phần Việt Nam Năm 1973, Trần Ngọc Ninh phẫu thuật thay khớp háng bán phần cho bệnh... cắt bỏ phần khớp hư hỏng thay vào khớp nhân tạo, nhằm mục đích phục hồi chức vốn có khớp, định thay cho khớp hỏng thực khớp lý chắn hỏng Phẫu thuật thay khớp nói chung phẫu thuật thay khớp háng