Tổng quan về kỹ thuật gây tê tủy sống TRÌNH BÀY : VŨ DUY TÂN LỚP : BSNT NGOẠI K10 Tổng quan  Trong hiện tại và tương lai vô cảm không chỉ là giảm đau để mổ  Nhiều nghiên cứu trong những năm gần đây cho thấy gây tê vùng có nhiều ưu điểm  Gây tê tuỷ sống (TTS) là phương pháp gây tê vùng, được thực hiện bằng cách tiêm thuốc tê vào trong dịch não tuỷ  Các thuốc dùng trong gây tê tuỷ sống có nhiều loại như: lidocain, bupivacain, mepivacain, pethidin…  Để hạn chế tác dụng phụ trên, gần đây người ta đã phối hợp bupivacain với các thuốc có tác dụng hiệp đồng như: clonidine, fentanyl, morphin ketamin Mục tiêu  Ở Việt Nam, việc gây tê vùng đặc biệt là gây tê tủy sống ngày càng đựơc phát triển theo xu hướng chung của thế giới 1 Nắm được các chỉ định, chống chỉ định và kỹ thuật tiến hành gây tê tủy sống 2 Đánh giá được các ưu nhược điểm và nêu ra được các biến chứng của gây tê tủy sốn Lịch sử gây tê tủy sống  Lần đầu tiên được phát hiện vào năm 1885  Năm 1877, Brown đã trộn adrenalin vào cocain để GTTS  Năm 1943 phát hiện ra lidocain  Năm 1963 phát hiện ra bupivacaine  Năm 1900, Alfred Barker đã nêu vai trò của TL thuốc tê và chiều cong sinh lý của CS  Năm 1935, Sise đưa kỹ thuật chọc tuỷ sống có kim dẫn đường  Năm 1977, Yaksh báo cáo về tác dụng giảm đau bằng morphin khi dùng GTTS cho chuột  Năm 1991, ringler dựa trên ý tưởng của Dean (năm 1907) đã sử dụng các microcathethers để gây tê tuỷ sống liên tục Nhắc lại giải phẫu   Cột sống  Các điểm cong nhất là chỗ dễ chọc kim khi gây tê  Mỏm gai gần như nằm ngang ở đoạn thắt lưng Các dây chằng và màng não  Dây chằng vàng  Các khoang  Dịch não tủy  Tủy sống Sinh lý chi phối cảm giác đau trong và ngoài tủy sống  Chi phối cảm giác, vận động và thần kinh thực vật phụ thuộc vào mức đốt sống tuỷ tương ứng -> khái niệm khoang tủy chi phối và điểm chọc kim  Thông thường có sự khác nhau giữa khoanh tuỷ chi phối vùng mổ và điểm chọc kim   Có 3 loại cảm giác  Cảm giác nhận biết  Cảm giác nóng lạnh  Cảm giác đau do kẹp Chỉ định CHỈ ĐỊNH  Phẫu thuật bụng dưới: Ngang rốn trở xuống ví dụ như cắt ruột thừa   Các phẫu thuật sản phụ khoa: Cắt tử cung, cắt u nang buồng trứng, thông vòi trứng, mổ lấy thai  Các phẫu thuật chi dưới: Chỉnh hình, mạch máu, cắt cụt, ghép da  Các phẫu thuật tiết niệu: Cắt nội soi u xơ tiền liệt tuyến qua niệu đạo, sỏi bàng quang, sỏi niệu quản, ngay cả sỏi thận  Các phẫu thuật tầng sinh môn trực tràng: Nang tuyến Bartholin, nứt hậu môn,trĩ Chống chỉ định Chống chỉ định tuyệt đối   Bệnh nhân từ chối  Thiếu khối lượng tuần hoàn chưa bù đủ, sốc.   Rối loạn đông máu hoặc đang dùng thuốc chống đông.   Nhiễm trùng tại chỗ chọc, nhiễm khuẩn huyết  Bất thường giải phẫu mà không thể chọc tuỷ sống được  Bệnh tim nặng  Tăng áp lực nội sọ  Dị ứng thuốc tê Chống chỉ định tương đối   Ðau đầu và cột sống.   Viêm xương khớp, ung thư di căn vào xương  Bệnh mạch vành, nhồi máu cơ tim  Xơ mạch máu não   Cao huyết áp nặng hoặc huyết áp quá thấp  Trẻ em quá nhỏ khó thực hiện Cơ chế tác dụng  Thời gian để thuốc tê ngấm vào tổ chức thần kinh xảy ra nhanh và đạt được tối đa cũng nhanh trong vòng 5 đến 10 phút đầu sau khi tiêm thuốc  Nếu cho 2ml lidocaine 5% pha vào 120 - 140ml dịch não tuỷ sẽ tạo thành dung dịch 1/10000 thì thuốc tê không có tác dụng Một số yếu tố dược lý ảnh hưởng  Định nghĩa trọng lượng, trọng lương riêng, tỷ trọng  Các yếu tố ảnh hưởng đến thời gian khởi phát tác dụng   Các yếu tố ảnh hưởng đến thời gian gây tê  Các yếu tố ảnh hưởng đến sự phân bố thuốc tê  Đặc điểm bệnh nhân: Tuổi, giới tính, cân nặng, chiều cao, hình dạng cột sống  Kỹ thuật: Vị trí chọc, hướng mũi vát của kim, tốc độ bơm, tư thế bệnh nhân  Dịch não tuỷ: Thành phần, tuần hoàn, thể tích, áp lực, trọng lượng  Dung  Yếu dịch thuốc tê: Tỷ trọng, liều lượng, thể tích tố quan trọng nhất là tỷ trọng thuốc tê Chuẩn bị bệnh nhân và thuốc   Chuẩn bị bệnh nhân  Tinh thần  Truyền dịch trước gây tê Các phương tiện hồi sức cấp cứu   Bóng ambu, mặt nạ thở oxy, đèn đặt nội khí quản, ống nội khí quản các số, canuyn Guedel, máy theo dõi, máy thở (nếu có điều kiện) Chuẩn bị thuốc  Các thuốc cấp cứu: Atropine, éphédrine, dimedron, adrenaline, dopamine  Các thuốc gây mê: Thuốc mê, giãn cơ, giảm đau  Các thuốc gây tê: Xylocaine 5%, péthidine, marcaine 0.5%, fentanyl  Các dịch truyền: Dung dịch tinh thể, dung dịch keo Chuẩn bị dụng cụ  Khay vô trùng gồm: Săng lỗ, bơm tiêm các cỡ, kẹp sát trùng, cồn iode 0.5% - 1%, cồn trắng hoặc betadin, povidine  Kim chọc tuỷ sống các số 25G, 27G, 29G Kim càng nhỏ thì càng hạn chế được tổn thương tổ chức và mất dịch não tuỷ Các kim từ 27G – 29G phải có kim dẫn đường Tư thế và cách xác định mốc chọc  Thường có 2 tư thế:  Tư thế ngồi : Ðể bệnh nhân ngồi cong lưng, cằm tì vào đầu gối  Tư thế nằm nghiêng cong lưng : Hai đầu gối áp sát vào bụng cằm tì vào ngực  Cách xác định vị trí chọc  Thường chọc vào khe giữa 2 đốt sống do vậy vị trí chọc sẽ phụ thuộc vào phẫu thuật cao hay thấp Chọc tủy sống  Sát trùng :Dùng cồn sát trùng tại vùng chọc kim 2 đến 3 lần  Người chọc tủy sống: Có hai đường chọc: Đường chọc giữa và đường chọc bên: Vị trí chọc cách đường giữa 1,5 - 2cm, hướng kim vào đường giữa, lên trên, ra trước  Dùng kim 18G dẫn đường, chọc sâu từ 1 - 2cm  Dùng kim tuỷ sống luồn qua kim dẫn đường 3 5cm rút nòng kim nếu thấy dịch não tuỷ chảy ra tức là kim đã ở trong khoang dưới nhện  Tốc độ bơm thuốc 5-10 giây cho mỗi mililit dung dịch thuốc tê  Khi dùng kim 25G chọc tuỷ sống thì không cần dùng kim dẫn đường Các biến chứng   Biến chứng khi chọc tuỷ sống  Thất bại  Chọc vào các rễ thần kinh  Chọc vào mạch máu Sau khi chọc tuỷ sống  Tụt huyết áp và mạch chậm  Buồn nôn và nôn  Nhức đầu  Bí tiểu  Ðau chỗ chọc vùng lưng  Các biến chứng thần kinh Kỹ thuật gây tê tủy sống đường bên trên với những bệnh nhân lớn tuổi Ưu điểm  Đường kim đi vát, xiên 45độ so với mặt phẳng lưng  Hướng kim đi gần song song với đường đi của rễ thần kinh  Hiệu quả chọc tủy sống cao  Đường chọc đi vào theo lỗ giải phẫu (khe liên hợp)  Hạn chế tổn thương rễ thần kinh ( do kim gần song song với rễ)  Tránh làm tổn thương các giây chằng tủy sống Kết luận  Phương pháp gây tê tủy sống là phương pháp vô cảm được sử dụng phổ biến trong phẫu thuật hiện nay và có nhiều ưu điểm  Phương pháp gây tê sống có kỹ thuật đơn giản có thể thực hiện ở các bệnh viện tuyến huyện, có thời gian tác dụng nhanh  Tác dụng gây tê tủy sống phụ thuộc và nhiều yếu tố, thầy thuốc gây mê hồi sức cần có sự am hiểu và thuốc và áp dụng từng trường hợp bệnh nhân  Trên người cao tuổi nên áp dục đường chọc tủy sống trước bên  Em xin chân thành cám ơn quý thầy cô và các bạn đã lắng nghe! ... việc gây tê vùng đặc biệt gây tê tủy sống ngày đựơc phát triển theo xu hướng chung giới Nắm định, chống định kỹ thuật tiến hành gây tê tủy sống Đánh giá ưu nhược điểm nêu biến chứng gây tê tủy. .. làm tổn thương giây chằng tủy sống Kết luận  Phương pháp gây tê tủy sống phương pháp vô cảm sử dụng phổ biến phẫu thuật có nhiều ưu điểm  Phương pháp gây tê sống có kỹ thuật đơn giản thực bệnh.. .Tổng quan  Trong tương lai vô cảm không giảm đau để mổ  Nhiều nghiên cứu năm gần cho thấy gây tê vùng có nhiều ưu điểm  Gây tê tuỷ sống (TTS) phương pháp gây tê vùng, thực cách