Đang tải... (xem toàn văn)
Bài kế hoạch chăm sóc bệnh nhân sau mổ cắt túi mật giúp các bạn sinh viên có tài liệu tham khảo trong qúa trình làm kế hoạch chăm sóc. bài báo cáo này đã có sực chỉnh sửa từ phía thầy cô giảng dạy và được làm thực tế trên bệnh nhân có thật
Trường ĐH QT HỒNG BÀNG Bệnh Viện Thống Nhất Khoa Ngoại Tổng Qt QUY TRÌNH CHĂM SĨC BỆNH NHÂN CẮT TÚI MẬT NỌI SOI I THU THẬP DỮ LIỆU Hành chánh : Họ tên : TRỊNH THỊ THANH - Giới tính : Nữ Sinh năm : 1954 Dân tộc: Kinh Nghề nghiệp: Dịch vụ Địa chỉ: 196/31/8, đường Tân Sơn Nhì,P.Tân Sơn Nhì,Q Tân Phú, HCM Điện thoại: 0949060195 Vào viện lúc: 08giờ 10 phút, 28/06/2017 khoa khám bệnh Vào khoa Ngoại Tổng Quát : 09giờ 00 28/06/2017 Lý vào viện : Đau bụng hạ sườn phải N1 Chẩn đoán : Ban đầu khoa khám bệnh: Sỏi túi mât Hiện khoa Ngoại tiêu hóa : Hậu phẩu N5, nội soi cắt túi mật Bệnh sử : Cách nhập viện 07 ngày người bệnh than đau bụng vùng thượng vị, hạ sườn phải từ sáng (28/06), đau quặn khoảng 30 phút không lan, đau sau bữa ăn, không sốt, khơng nơn ói, tiêu tiểu bình thường, bụng mềm , Đau ngày tăng có sử dụng thuốc không rõ loại => Nhập viện Tiền sử Bản thân : Người bệnh có điều trị nội khoa bệnh sỏi túi mật cách tháng Bệnh viện Thống Nhất, hướng dẫn cảm thấy đau nhiều nhập viện Tăng huyết áp BN dị ứng với thuốc chưa rõ loại Gia đình : Chưa phát bệnh lý bất thường Tình trạng tại: ngày 05/07/2017, người bệnh hậu phẫu N5 Bài kế hoạch chăm sóc Tổng trạng : Cân nặng : 65 kg , Chiều cao : 1,58 m = > BMI = 26 Kết luận : người bệnh thừa cân Tri giác: Tỉnh, tiếp xúc tốt Da niêm hồng nhạt, môi hồng, không phù, không vàng mắt vàng da Dấu sinh hiệu: • Mạch : 78 lần/phút • Nhịp thở : 19 lần/phút • Nhiệt độ : 370 3C • Huyết áp : 140 /80 mmHg Hơ hấp : phổi khơng ran Tuần hồn : tim đều, rõ Tiêu hóa : bụng mềm, khơng chướng, Murphy âm tính Dinh dưỡng : chế độ ăn, sáng: chén cháo thịt, trưa: ăn cơm thịt kho tiêu, tối: ăn ½ chén hủ tíu Thận – Tiết niệu – Sinh dục : chạm thận âm tính, cầu bang quang âm tính Tiểu bình thường , tiểu khoảng 1800ml/24 , nước tiểu màu vàng trong, người bệnh tiêu ngày lần Bài kế hoạch chăm sóc Thần kinh : khơng đau TK định vị Cơ – xương- khớp : tầm vận động khớp giới hạn bình thường Người bệnh vận động lại xung quanh phòng Tai- mũi- họng : chưa ghi nhận bất thường Vệ sinh cá nhân tốt Người bệnh than đau vết mổ sau phẫu thuật khoảng 3-4điểm Vết mổ khô ( lỗ trocar :1 rốn, hạ vị, sườn phải), người bệnh rút ống dẫn lưu, băng chân dẫn lưu có thấm dịch hồng Người bệnh ngủ khoảng giờ/ ngày Tâm lí : người bệnh lo lắng bệnh Cách tính Blan Hướng điều trị : Nội khoa: Bồi hoàn dịch sau phẫu thuật Kháng sinh chống nhiễm trùng Giảm đau Ngoại khoa: Tường trình phẫu thuật: lúc 13h20 ngày 30/06/2017 Bài kế hoạch chăm sóc - Phương pháp gây mê : Nội khí quản - Vào bụng lỗ Trocar 10-10-5-5 ổ bụng , gan hồng , ống mật chu3khong6 dãn, tĩnh mạch thành không đều, bám sát bụng túi mật viêm to, dày mạc nối + tá tràng dính vào - Tiến hành gỡ dính, hút dịch mật đen đục - Cắt túi mật từ đáy xuống đến cổ - kẹp chíp, đun túi mật – cột cổ túi mật + kẹp chíp, cắt cầm máu Túi mật có sỏi kẹt cổ # 50 viên, đk # 0,1 cm, lấy túi mật qua lỗ Trocar - Rửa + dẫn lưu gan - Khâu lại vết mổ Các Y lệnh chăm sóc : ngày 07/07/2017 lúc 08 Y lệnh thuốc : Ceftacin 1g lọ x TMC 8giờ – 20giờ Amikacin 0,5g ống x TB 8giờ -20giờ Omeprazone Stada 40mg lọ x TMC 8giờ – 20giờ Mobic 7,5 mg viên x2 uống 8giờ - 20giờ Vitamin C 0,5g viên x uống 8giờ – 20 Alphachymotrypsine - Choay viên x uống Y lệnh chăm sóc : Bài kế hoạch chăm sóc Thay băng vết mổ, chân dẫn lưu Theo dõi màu sắc, số lượng, tính chất dịch chân dẫn lưu Thực y lệnh thuốc ngày 05/07/2017 Phân cấp điều dưỡng: Cấp II II BỆNH HỌC : A Cơ chế sinh bệnh : Sự hình thành sỏi túi mật: - Mật tiết từ tế bào gan, theo vi quản mật đổ vào ống gan phải trái, khỏi gan vào ống gan chung, gặp ống túi mật hợp thành ống mật chủ đổ trực tiếp vào tá tràng theo ống túi mật vào chứa túi mật Mật chất lỏng giúp hệ thống tiêu hóa phá vỡ phân hủy chất béo thể, tạo thành từ cholesterol, nước, chất béo, muối mật bilirubin, có tác dụng hòa tan cholesterol béo để vận chuyển chúng qua ống dẫn Bệnh nhân mắc bệnh sỏi mật có nhiều cholesterol, biliburin muối mật, khiến mật bị thiếu nước Điều dẫn đến xơ cứng hình thành sỏi mật Sỏi mật chất dạng sỏi tìm thấy túi mật Có hai loại sỏi mật, sỏi cholesterol sỏi sắc tố Cơn đau quặn mật: - Một đau quặn mật điển hình thường kéo dài 0105 hầu hết vùng thượng vị - hạ sườn phải Sự kích thích phúc mạc tiếp xúc trực tiếp với túi mật làm đau khu trú hạ sườn phải đau Bài kế hoạch chăm sóc dội âm ỉ, khơng tăng khơng giảm, lan lên vùng bả vai sau lưng Cơn đau thường xảy sau bữa ăn nhiều dầu mỡ B Triệu chứng lâm sàng : Triệu chứng kinh điển Triệu chứng thực tế Nhận xét - Đau hạ sườn phải, đau sau lưng lan lên bả vai - Người bệnh than đau hạ sườn phải - Đau âm ỉ dội, - Người bệnh đau đau sau ăn no giàu chất dội sau ăn béo gây buồn nôn trưa đau tăng nôn dần - Khởi phát thường đột - Người bệnh đau ngột, kéo dài nhiều kéo dài ngày giờ(12 giờ- 24 giờ) trước nhập viện - Sờ thấy: Túi mật to, gồ - sờ thấy túi mật lên hình lê bờ căng to, ấn đau hạ sườn phải, di động tức theo nhịp thở, sờ nắn đau tức - Có sốt hay khơng sốt - Ấn hạ sườn phải đau tức, viêm có phản ứng thành bụng - Nghiệm pháp Murphy (+): Khi viêm túi sỏi, Bài kế hoạch chăm sóc - Khơng sốt - Ấn đau hạ sườn phải -Nghiệm pháp Murphy (+) túi mật không căng to C Cận lâm sàng : TỔNG PHÂN TÍCH KẾT QUẢ TẾ BÀO MÁU TRỊ SỐ BÌNH THƯỜNG ( 14:14 20/12/13) WBC 9.64 4.6 – 10.2 K/uL NEU 6,23 2,0 – 6,9 k/ul EOS O,431 0,0 – 0,7 k/ul BASO 0,145 0,0 – 0,2 k/ul LYM 2,05 0,6 – 3,4 k/ul MONO 0,774 0,0 – 0,9 k/ul NEU% 64,7 37,0 – 80,0 % EOS% 4,47 0, – 7,0 % BASO% 1,51 0,0 – 2,5 % LYM% 21,3 10,0 - 50,0 % Bài kế hoạch chăm sóc NHẬN XÉT MONO% 8,03 0,0 – 12,0 % 5,50 4,04 – 6,13 M/uL HGB 11,1 12,2 – 18,1 g/dL HCT 37,4 37,7 – 53,7 % MCV 68,1 80,0 – 97,0 fL Giảm thiếu máu hồng cầu nhỏ MCH 20,1 27,0 – 31,2 pg Giảm thiếu máu hồng cầu nhược sắc MCHC 29,5 31,8 – 35,4 g/dL Giảm thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc RDW 13,2 11,6 – 14,8 % 285 142 – 424 K/uL 8,04 5,0 – 10,0 fL RBC PLT MPV Bài kế hoạch chăm sóc Giảm nhẹ thiếu máu Thời gian máu chảy – phút Thời gian máu đơng -10 phút Nhóm máu hệ ABO / Rh O+ Đông máu Thời gian Prothrombin ( PT,TQ) thời gian Quick/ tỉ lệ Prothrombin/ INR TQ ( thời gian Quick) 14,3 10 -15 giây TL Prothrombin 82 70 – 100 % INR 1,14 0,9 – 1,3 Billirubin toàn phần 11,2 < = 17 µmol/L Billirubin trực tiếp 2,5 < = 4,3 µmol/L Sinh hóa : Bài kế hoạch chăm sóc mmol/L Canci tồn phần máu 2,54 Amylase 67 2,15 – 2,6 mmol/L < = 220 U/L – 370 C Chuẩn đốn hình ảnh – điện tim Siêu Âm: 30/06/2017 Kết luận: Sỏi túi mật Túi mật căng to Siêu âm 05/07/2017 Kết luận : Hiện echo bụng chưa phát bất thường Điện tâm đồ 30/06/2017 Nhịp xoang có tần số # 67 lần / phút Giải phẫu bệnh sinh thiết 30/06/2017 a Nhận xét đại thể : Túi mật có kích thước 10 x cm xẻ bên không thấy sỏi, niêm mạc trơn láng,thành dày Bài kế hoạch chăm sóc b.Nhận xét vi thể : Túi mật có tượng tăng sản sợi, thành túi dày, mạch máu có thành dày Các tế bào viêm mạn limpho bào, bào tương thấm nhập rải rác Lớp niêm mạc thoái hóa, teo đét c Chuẩn đốn giải phẫu bệnh : Viêm túi mật hoại tử C Điều dưỡng thuốc : Tên thuốc Liều dùng Ceftacin lọ x (Cefmetaz TMC ol) 1g (8h-20h) Bài kế hoạch chăm sóc Tác dụng Chỉ định: -Có tác dụng diệt khuẩn với số vi khuẩn kỵ khí khí -Viêm đường mật, Điều duỡng thuốc Theo dõi tình trạng tiêu hóa người bệnh viêm túi mật, viêm phúc mạc Chống định: -Có tiền sử dị ứng với thuốc -Bệnh nhân có rối loạn chức thận Tác dụng phụ: -Sốc, phản ứng mẫn, tiêm đau -Nôn, buồn nôn,chán ăn Acinstad (Amikaci n) 0,5g - Theo dõi ống x Chỉ định: tình trạng da TB (8h- -Trong nhiễm khuẩn người 20h) nặng bệnh -Phối hợp với kháng sinh khác Chống định: -Mẫn cảm với thành phần thuốc -Bệnh nhược Tác dụng phụ: -Có thể gặp phản ứng dị ứng nhẹ (phát ban, mề đay) tự khỏi ngưng điều trị Bài kế hoạch chăm sóc Mobic 7,5mg viên x uống (8h-20h) Bài kế hoạch chăm sóc Chỉ định: -Là thuốc chống viêm khơng stesoid, có tác dụng chống viêm, giảm đau, hạ nhiệt Chống định: -Chảy máu đuờng tiêu hóa -Tiền sử thủng loét đuờng tiêu hóa -Suy gan, thận nặng Tác dụng phụ: -Loét dày, thủng dày -Tăng huyết áp,đỏ bừng mặt -Sốc phản vệ - Hướng dẫn người bệnh uống thuốc sau bữa ăn - Thận trọng với người loét dày tá tràng - Theo dõi huyết áp người bệnh 4.Alphachym viên x otrypsine_ch uống oay (8h-20h) Chỉ định: -Điều trị chống phù nề kháng viêm dạng men sau phẫu thuật hay sau chấn thuơng Chống định: -Dị ứng với thành phần cuả thuốc -Không sử dụng bệnh nhân COPD, khí thủng hội chứng thận hư Tác dụng phụ: -Hướng dẫn người bệnh uống thuốc với nhiều nước -Sử dụng vitamin muối khoáng để gia tăng hoạt tính cuả chymotrypsi n -Khơng sử dụng chymotrypsin vơí acetyloystin -Chymotrypsin đuợc dung nạp tốt khơng gây tác dụng phụ đáng kể Omeprazo 1lọ x l Stada (TMC) 40mg 8h- 20h Bài kế hoạch chăm sóc Chỉ định: -Viêm, trào ngược dày –tá tràng -Loét dày- tá tràng Chống định: - Theo dõi phát sớm tình trạng tiêu hóa -Mẫn cảm với thành phần cuả thuốc Tác dụng phụ: -Hay gặp nhức đầu, chóng mặt, buồn ngủ, rối loạn tiêu hoá Vitamin C 1viên x Chỉ định: 0.5g uống (8h-Phòng điều trị bệnh 20h) thiếu C -Phòng cúm, chống liền vết thương Chống định: -Thiếu hụt G6PD -Bệnh sỏi thận, thalassemie Tác dụng phụ: -Buồn nơn, nơn, ợ nóng, nhức đầu Bài kế hoạch chăm sóc người bệnh - Giải thích cho người bệnh biết tác dụng phụ thuốc như: nhức đầu, chóng mặt… để người bệnh yên tâm - Không dùng thuốc vào buổi tối gây kích thích khó ngủ - Theo dõi chức tiêu hóa người bệnh III CHẨN ĐOÁN ĐIỀU DƯỠNG - CAN THIỆP ĐIỀU DƯỠNG: CHẨN ĐOÁN ĐIỀU DƯỠNG A Trước mắt : Người bệnh than đau vết mổ sau phẫu thuật Hướng can thiệp: Giảm đau cho BN Người bệnh có chân dẫn lưu gan thấm dịch hồng nhạt Hướng can thiệp: Thay bang choBN Người bệnh lo lắng bệnh hạn chế kiến thức Hướng can thiệp: Cung cấp kiến thức bệnh cho BN người nhà BN B Lâu dài : Xuất huyết nội - Hướng can thiệp: Hướng dẫn người bệnh vận động nhẹ nhàng, sinh hoạt, thể dục bình thường sau phẩu thuật ổn định Thực thuốc theo y lệnh tái khám hẹn Tổn thương đường mật Bài kế hoạch chăm sóc Hướng can thiệp: Viêm phúc mạc mật Hướng can thiệp CAN THIỆP ĐIỀU DƯỠNG Người bệnh than đau vết mổ Mục tiêu chăm sóc : người bệnh giảm đau Can thiệp điều dưỡng : - Hướng dẫn người bệnh ngồi dậy xoay trở nhẹ nhàng, lại thường xuyên từ đến nhiều - Giải thích cho người bệnh biết lợi ích việc vận động - Hướng dẫn người bệnh nằm tư giảm đau đầu cao 30° - Tránh cử động mạnh - Thực thuốc giảm đau theo y lệnh Người bệnh có chân dẫn lưu gan thấm dịch hồng nhạt Mục tiêu chăm sóc : chân dẫn lưu sạch, khô, không rơm lỡ Can thiệp điều dưỡng : - Thay băng chân ống dẫn lưu thấm ướt dịch Bài kế hoạch chăm sóc - Chăm sóc vết mổ chân ống dẫn lưu ngun tắc vơ khuẩn trình tự kỹ thuật - Quan sát da quanh chân dẫn lưu tình trạng dịch chân dẫn lưu - Thực kháng sinh theo y lệnh Người bệnh lo lắng bệnh hạn chế kiến thức Mục tiêu chăm sóc : người bệnh có kiến thức theo dõi chăm sóc bệnh Can thiệp điều dưỡng : - Giúp người bệnh giảm lo âu, thoải mái, an tâm điều trị - Hướng dẫn người nhà theo dõi dấu hiệu bất thường : sốt, đau bụng nhiều - Giải thích tình trạng bệnh giới hạn cho phép Người bệnh có nguy xảy biến chứng sau mổ : xuất huyết nội, vàng da tắc mật, viêm phúc mạc mật Mục tiêu chăm sóc : người bệnh đề phòng khả xảy biến chứng Can thiệp điều dưỡng : - Hướng dẫn người bệnh vận động nhẹ nhàng, sinh hoạt, thể dục bình thường sau phẩu thuật ổn định Bài kế hoạch chăm sóc - Thực thuốc theo y lệnh tái khám hẹn - Hướng dẫn người bệnh nhận biết dấu hiêu bất thường : sốt cao, đau bụng , vàng da, bí trung đại tiện… IV GIÁO DỤC SỨC KHỎE : + Tại Bệnh viện: - Hướng dẫn người bệnh thân nhân tuân thủ nội quy điều trị - Giải thích cho người bệnh biết tình trạng bệnh diễn tiến bệnh giới hạn cho phép - Hướng dẫn chế độ ăn cơm Ăn từ lỏng đến đặc, ăn nhiều thức ăn có nhiều protid thịt, cá, bổ sung vitamin,tránh ăn thức ăn có nhiều dầu mỡ, khuyên người bệnh uống nhiều nước, uống nước đun sôi - Hướng dẫn người bệnh phát dấu hiệu nguy hiểm : đau bụng nhiều , mệt nhiều , màu sắc dịch bất thường để người bệnh phát báo kịp thời nhân viên y tế - Giữ gìn vệ sinh cá nhân thật tốt để tránh bội nhiễm - Tập thở sâu, tập ho, tập cử động chân, tay sớm để tránh biến chứng + Khi nhà: Bài kế hoạch chăm sóc - Hướng dẫn người bệnh uống thuốc theo toa bác sĩ tái khám hẹn - Nếu phát dấu hiệu bất thường : đau bụng, vàng da, sốt cao khám - Hướng dẫn người bệnh cắt bỏ túi mật khơng có nghĩa khơng bị sỏi đường mật viêm nhiễm đường mật nên cần thực chế độ ăn hợp lý Sau cắt túi mật thời gian tiêu hóa trở lai bình thường - Hướng dẫn cho người bệnh nên ăn thức ăn nấu chín, uống nước đun sôi, ăn cá, thịt nạc, ăn đủ chất xơ, ăn nhiều đậu vừng…hạn chế mỡ, đồ chiên, không ăn thức ăn chứa nhiều cholesterol: phủ tạng động vật, lòng đỏ trứng, vừa ăn vừa thăm dò khơng thấy xuất khó chịu ăn uống bình thường - Hướng dẫn người bệnh uống thuốc tẩy giun 06 tháng/ lần V KẾ HOẠCH CHĂM SÓC : Chẩn đoán điều dưỡng Người bệnh than Mục tiêu chăm sóc Người bệnh giảm đau Bài kế hoạch chăm sóc Kế hoạch chăm sóc - Giải thích cho người bệnh hiểu lợi ích việc vận động Lý Lượng giá - Giúp người bệnh yên tâm hợp tác điều trị, Người bệnh giảm đau nhiều khoảng đau vết mổ sau phẫu thuật Bài kế hoạch chăm sóc - An ủi, động viên, - Phát điểm giải thích cho sớm tình người bệnh biết trạng nặng diễn tiến bệnh, thêm đau giảm dần bệnh xử theo tiến trình lành trí kịp thời vết thương - Hướng dẫn biện pháp giảm đau không dùng thuốc: tư nằm đầu cao 30°, tránh cử động mạnh - Đánh giá đau theo thang điểm đau - Theo dõi tình trạng vết mổ đau, dịch tiết - Theo dõi đau: tính chất, cường độ, vị trí - Theo dõi dấu sinh hiệu lần/ngày, ý mạch, nhiệt độ - Thực thuốc giảm đau theo y lệnh Người bệnh có chân dẫn lưu gan thấm dịch hồng nhạt Chân dẫn lưu khô, sạch, không rơm lỡ - Thay băng chân Ngăn ngừa dẫn lưu thấm ướt bội nhiễm, dịch giúp vết thương mau - Theo dõi tình trạng lành bụng: đau, chướng… - Theo dõi dấu sinh hiệu lần/ ngày, ý nhiệt độ - Theo dõi tình trạng vết mổ: sưng, nóng,đỏ, đau - Chăm sóc vết mổ chân ống dẫn lưu nguyên tắc vô khuẩn trình tự kỹ thuật - Quan sát da quanh chân dẫn lưu tình trạng dịch chân dẫn lưu - Thực kháng sinh theo y lệnh Bài kế hoạch chăm sóc Chân dẫn lưu khơ lành tốt, khơng dịch Người bệnh lo lắng bệnh hạn chế kiến thức Giúp người bệnh có kiến thức theo dõi chăm sóc bệnh Giải thích cho người bệnh diễn tiến bệnh giới hạn cho phép - Giúp người bệnh hiểu kiến thức bệnh biết -Khuyến khích cách chăm người bệnh tuân thủ sóc chế độ điều trị chăm sóc -Ăn uống, dinh dưỡng đầy đủ -Đến khám sở y tế có dấu hiệu : chán ăn, chậm tiêu, ngứa, sốt 380C, vết mổ sưng đỏ… Người bệnh biết cách tự chăm sóc nhận biết dấu hiệu bất thường Người bệnh có nguy xảy biến chứng : xuất huyết nội, vàng da tắc - Giúp người bệnh đề phòng khả xảy biến chứng - Hướng dẫn người - Nhằm kịp bệnh thường xuyên thời xử lý vận động trường hợp bất -Thực thuốc thường theo y lệnh tái khám hẹn - Người bệnh tránh biền chứng sau mổ sỏi túi mật Bài kế hoạch chăm sóc -Hướng dẫn người bệnh nhận biết dấu hiêu bất thường : sốt cao, đau mật, viêm phúc mạc mật Bài kế hoạch chăm sóc bụng, vàng da, bí trung đại tiện…